糖尿病社區(qū)管理

關(guān)于糖尿病社區(qū)管理一、糖尿病的定義第2頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共90頁，2024年2月25日，星期天二、糖尿病的診斷和分型第5頁,共90頁，2024年2月25日，星期天糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO1999）第6頁,共90頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的分型1型糖尿病

A免疫介導(dǎo)性B特發(fā)性2型糖尿病其他特殊類型糖尿病妊娠糖尿病繼發(fā)性糖尿?。ㄒ认偈中g(shù)等）第7頁,共90頁，2024年2月25日，星期天三、糖尿病流行病學(xué)第8頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共90頁，2024年2月25日，星期天我國(guó)糖尿病的流行特點(diǎn)表型特點(diǎn)

─肥胖程度低于西方：我國(guó)T2DM患者BMI平均25kg/m2，白種人超過30kg/m2─餐后高血糖比例高，在新診斷的糖尿病中，單純餐后血糖升高占近50%第15頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共90頁，2024年2月25日，星期天四、糖尿病癥狀

及

慢性并發(fā)癥第17頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共90頁，2024年2月25日，星期天五、糖尿病社區(qū)管理內(nèi)容第29頁,共90頁，2024年2月25日，星期天一、糖尿病病人的篩查

二、糖尿病病人初診、隨訪

的管理

三、糖尿病病人的教育

四、糖尿病病人冶療措施

五、社區(qū)隨訪及雙向轉(zhuǎn)診

第30頁,共90頁，2024年2月25日，星期天一、糖尿病病人的篩查對(duì)糖尿病高危人群進(jìn)行篩查推薦采用OGTT（空腹血糖和糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖）進(jìn)行OGTT有困難的情況下可僅篩查空腹血糖

□有漏診的可能性第31頁,共90頁，2024年2月25日，星期天高危人群的定義1、有糖調(diào)節(jié)受損史2、年齡≥45歲3、超重、肥胖（BMI≥24kg/m2，男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）4、2型糖尿病者的一級(jí)親屬5、高危種族6、有巨大兒（出生體重≥4kg）生產(chǎn)史7、高血壓（血壓≥140/90mmHg）或正接受降壓治療8、血脂異常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl)或正接受調(diào)脂治療9、心腦血管疾病患者10、有一過性糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病病史者11、BMI≥28kg/m2的多卵巢綜合癥（PCOS）患者12、嚴(yán)重精神病和（或）長(zhǎng)期接受抗抑郁癥藥物治療的患者13、靜坐生活方式第32頁,共90頁，2024年2月25日，星期天2型糖尿病的危險(xiǎn)因素不可改變因素可改變因素年齡IGT或合并IFG（極高危）家族史或遺傳傾向代謝性綜合癥或合并IFG（高危人群）種群超重肥胖與體力活動(dòng)減少妊娠糖尿?。℅DM）史或巨大兒生產(chǎn)史飲食因素與抑郁多卵巢綜合癥（PCOS）可增加糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的藥物宮內(nèi)發(fā)育遲緩或早產(chǎn)致肥胖或糖尿病的社會(huì)環(huán)境第33頁,共90頁，2024年2月25日，星期天二、糖尿病病人初診、隨診的管理初診確定個(gè)體化治療目標(biāo)

?詳細(xì)詢問癥狀及病史?確診者做以下檢查體檢檢查化驗(yàn)檢查特殊檢查身高、體重、計(jì)算BMI、腰圍、血壓和足背動(dòng)脈搏動(dòng)空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、甘油三酯、總膽固醇、HDL-C、LDL-C、尿常規(guī)、肝功能、腎功能眼底檢查、心電圖和神經(jīng)病變相關(guān)檢查。若條件允許，應(yīng)檢測(cè)尿微量白蛋白和尿肌酐第34頁,共90頁，2024年2月25日，星期天制定初診治療方案確定個(gè)體化的血糖控制的最初目標(biāo)幫助患者制定飲食和運(yùn)動(dòng)的方案，肥胖者確定減輕體重的目標(biāo)建議患者戒煙、限酒處方合理的降糖藥物并指導(dǎo)藥物的使用教育患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)告訴患者下次隨診的時(shí)間及注意事項(xiàng)第35頁,共90頁，2024年2月25日，星期天隨診查看患者血糖記錄手冊(cè)，分析化驗(yàn)結(jié)果討論飲食及運(yùn)動(dòng)方案的實(shí)施情況，詢問藥物的使用劑量、方法及副作用確定下一步要達(dá)到的目標(biāo)和下一步治療方案對(duì)于血糖控制平穩(wěn)并達(dá)標(biāo)的患者建議HbA1c每年測(cè)定2次；對(duì)于治療方案改變或血糖控制沒能達(dá)標(biāo)的患者，建議HbA1c每季度測(cè)定1次對(duì)于高血壓的患者每次隨訪都要測(cè)定血壓，根據(jù)血壓水平調(diào)整治療方案，同時(shí)要注意降壓藥的副作用第36頁,共90頁，2024年2月25日，星期天三、糖尿病的教育目標(biāo)

■使患者充分認(rèn)識(shí)糖尿病

■掌握糖尿病的自我管理能力形式

■大課堂式

■

小組式

■

個(gè)體化指導(dǎo)

第37頁,共90頁，2024年2月25日，星期天教育管理的落實(shí)每個(gè)糖尿病管理單位

■一名糖尿病教育護(hù)士

■定期開設(shè)教育課程糖尿病管理團(tuán)隊(duì)

■主要成員：執(zhí)業(yè)醫(yī)師（普通醫(yī)師/?？漆t(yī)師）、糖尿病教員（教育護(hù)士）、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師、患者及其家屬

■其它成員：眼科、心血管、腎病、血管外科、產(chǎn)科、足病和心理學(xué)醫(yī)師建立定期隨訪和評(píng)估系統(tǒng)第38頁,共90頁，2024年2月25日，星期天教育的內(nèi)容疾病的自然進(jìn)程糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的危害以及如何防治急慢性并發(fā)癥個(gè)體化的治療目標(biāo)個(gè)體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃規(guī)律運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)處方飲食、運(yùn)動(dòng)與口服藥、胰島素治療及規(guī)范的胰島素注射技術(shù)自我血糖監(jiān)測(cè)和尿糖監(jiān)測(cè)（當(dāng)血糖無法監(jiān)測(cè)時(shí)），血糖測(cè)定結(jié)果的意義和應(yīng)采取的相應(yīng)干預(yù)措施自我血糖監(jiān)測(cè)、尿糖監(jiān)測(cè)和胰島素注射等具體操作技巧口腔護(hù)理、足部護(hù)理、皮膚護(hù)理的具體技巧當(dāng)發(fā)生特殊情況時(shí)如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時(shí)的應(yīng)對(duì)措施糖尿病婦女受孕必須做到有計(jì)劃，并全程監(jiān)護(hù)第39頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共90頁，2024年2月25日，星期天1、飲食干預(yù)飲食量質(zhì)質(zhì)量調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)控制飲食總熱量第41頁,共90頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)學(xué)飲食干預(yù)總則糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療控制總能量的攝入，合理均衡分配各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)根據(jù)體重情況適當(dāng)減少總能量攝入，尤其是超重和肥胖者第42頁,共90頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)學(xué)飲食干預(yù)目標(biāo)達(dá)到并維持理想的血糖標(biāo)準(zhǔn)減少心血管疾病的危險(xiǎn)因素，包括控制血脂異常和高血壓提供均衡營(yíng)養(yǎng)膳食減輕胰島β細(xì)胞負(fù)荷維持合理體重：超重/肥胖患者減少體重的目標(biāo)是在3-6個(gè)月期間體重減輕5%-10%；消瘦患者應(yīng)通過均衡的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃恢復(fù)并長(zhǎng)期維持理想體重第43頁,共90頁，2024年2月25日，星期天營(yíng)養(yǎng)素（1）脂肪碳水化合物蛋白質(zhì)■供能不能超過飲食總能量的30%■飽和脂肪酸的攝入量不應(yīng)該超過飲食總能量的10%，不宜直接攝入反式脂肪酸■食物中膽固醇攝入量＜300mg/d■腎功能正常的糖尿病個(gè)體：推薦蛋白質(zhì)的攝入量占功能比的10%-15%■有顯性蛋白尿的患者：蛋白攝入量宜限制在每日每公斤體重0.8g，GFR下降者限制在每日每公斤體重0.6g■攝入蛋白質(zhì)不引起血糖升高，但可以增加胰島素的分泌反應(yīng)■供能應(yīng)占總能量的50%-60%■低血糖指數(shù)食物有利于血糖控制■蔗糖供能不應(yīng)超過總能量的10%■可適當(dāng)攝入糖醇和非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑■每日定時(shí)進(jìn)3餐，碳水化合物均勻分配第44頁,共90頁，2024年2月25日，星期天營(yíng)養(yǎng)素（2）飲酒膳食纖維鹽■不推薦糖尿病患者飲酒■每日不超過1-2份標(biāo)準(zhǔn)（一份標(biāo)準(zhǔn)為：啤酒285ml，紅酒100ml或白酒30ml，各約含酒精10g）■可能誘發(fā)使用磺脲類或胰島素治療的患者出現(xiàn)低血糖■推薦膳食纖維每日攝入量（14g/千卡）■食鹽攝入量限制在每天6g以內(nèi)■限制攝入含鹽量高的食物。如味精、醬油、加工食品、調(diào)味醬等第45頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第46頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第47頁,共90頁，2024年2月25日，星期天2、運(yùn)動(dòng)干預(yù)（1）合理正確的運(yùn)動(dòng)療法已逐步被人們所接受。運(yùn)動(dòng)能促進(jìn)肌肉對(duì)葡萄糖的攝取、利用和氧化，同時(shí)有助于改善和增強(qiáng)呼吸循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)功能。必須了解運(yùn)動(dòng)療法的適應(yīng)癥和禁忌癥，在運(yùn)動(dòng)前要做好各種檢查，如心電圖、心功能、血壓、血糖及肝腎功能檢查等，根據(jù)病情及有無并發(fā)癥等情況制定不同的運(yùn)動(dòng)處方。第48頁,共90頁，2024年2月25日，星期天運(yùn)動(dòng)干預(yù)（2）血糖＞14-16mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動(dòng)較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)頻率和時(shí)間為每周至少150分鐘，如一周運(yùn)動(dòng)5天，每次30分鐘。中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動(dòng)。較強(qiáng)體力活動(dòng)為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡。第49頁,共90頁，2024年2月25日，星期天運(yùn)動(dòng)干預(yù)（3）每周最好進(jìn)行2次肌肉運(yùn)動(dòng)如舉重訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)阻力為輕或中度。聯(lián)合進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)可獲得更大程度的代謝改善。運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目要和病人呢的年齡、病情、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化背景及體質(zhì)相適應(yīng)。養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將友益的體力活動(dòng)融入到日常生活中?；顒?dòng)量大或激烈活動(dòng)時(shí)應(yīng)建議糖尿病病人調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖。第50頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第51頁,共90頁，2024年2月25日，星期天3、心理干預(yù)糖尿病是一種慢性終身性疾病，給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。社區(qū)護(hù)士要了解患者的心理變化，適時(shí)疏導(dǎo)，指導(dǎo)病人如何疏泄情緒。采用自我放松技術(shù)自我調(diào)節(jié)，如聽舒緩柔和的音樂、深呼吸、轉(zhuǎn)移注意力等。保持良好的心境，微笑地面對(duì)生活。第52頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第53頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第54頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第55頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第56頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第57頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第58頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第59頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第60頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第61頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第62頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第63頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第64頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第65頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第66頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第67頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第68頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第69頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第70頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第71頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第72頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第73頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第74頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第75頁,共90頁，2024年2