經(jīng)皮冠脈內(nèi)血栓清除技術(shù)

關(guān)于經(jīng)皮冠脈內(nèi)血栓清除技術(shù)1977年9月，Gruentzig進(jìn)行了世界上第1例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)，開創(chuàng)了介入心臟病學(xué)的新紀(jì)元。

1983年Hartzler等首次報(bào)道對(duì)急性心肌梗死病人實(shí)施直接PTCA獲得良好結(jié)果。

目前急診PCI已得到普遍公認(rèn)和廣泛應(yīng)用，從根本上改變了急性心肌梗死的治療理念和結(jié)果，改善了眾多急性心肌梗死患者的臨床進(jìn)程。第2頁,共28頁，2024年2月25日，星期天然而，隨著急診PCI在AMI中的逐步應(yīng)用，越來越多的臨床觀察顯示冠脈內(nèi)血栓性病變是介入治療中最危險(xiǎn)和最難以處理的難題，同時(shí)也是影響冠脈介入治療效果的重要因素。因此，如何處理冠脈內(nèi)血栓性病變，減少無復(fù)流現(xiàn)象是一個(gè)棘手的問題！第3頁,共28頁，2024年2月25日，星期天有實(shí)驗(yàn)表明*，在冠脈造影時(shí)呈現(xiàn)“慢血流”或“無復(fù)流”，與術(shù)后心功能恢復(fù)及預(yù)后成正相關(guān)。PCI術(shù)中微血栓或小斑塊的脫落至遠(yuǎn)端栓塞是導(dǎo)致此現(xiàn)象的至關(guān)重要的原因。*EeckhoutE．KernMJ．Thecoronaryno—reflowphenomenon：areviewofinechanismsandtherapies．EurHeartJ，2001，22(9)：729—739第4頁,共28頁，2024年2月25日，星期天因此，有學(xué)者設(shè)想，若在支架置入前清除血栓，可能會(huì)進(jìn)一步提高支架置入術(shù)治療AMI的療效。遠(yuǎn)端血管保護(hù)裝置血栓抽吸裝置第5頁,共28頁，2024年2月25日，星期天遠(yuǎn)端血管保護(hù)裝置遠(yuǎn)端血管保護(hù)裝置分類:(1)球囊堵塞抽吸系統(tǒng)，以美敦力公司生產(chǎn)的Guardwire（Percusurge）為代表。(2)導(dǎo)管連接的濾網(wǎng)，以Cordis公司生產(chǎn)的Angioguard，及波士頓公司生產(chǎn)的Filterwire為代表。第6頁,共28頁，2024年2月25日，星期天球囊堵塞抽吸系統(tǒng)Guardwire系統(tǒng)由AVEMedtronic公司生產(chǎn)，該系統(tǒng)由一頭端帶有球囊的空心導(dǎo)絲、Ez充盈器、MicrosealTM接合器和抽吸導(dǎo)管組成。

第7頁,共28頁，2024年2月25日，星期天Guardwire系統(tǒng)操作步驟(1)首先將一頭端帶有球囊的空心導(dǎo)絲送至靶病變的遠(yuǎn)端，連接MicrosealTM接合器，根據(jù)遠(yuǎn)端血管的管徑充盈球囊；

(2)注射少量造影劑確定血管被完全堵塞，該球囊的理想位置應(yīng)距病變2cm處；

(3)再用PTCA球囊或支架進(jìn)行介入治療；

(4)送入抽吸導(dǎo)管進(jìn)行抽吸。第8頁,共28頁，2024年2月25日，星期天濾網(wǎng)系統(tǒng)

1．FilterWire系統(tǒng)由波士頓公司生產(chǎn)，該系統(tǒng)由0．014英寸導(dǎo)引鋼絲、卵圓性的套圈和濾網(wǎng)（80μm）以及輸送導(dǎo)管組成，導(dǎo)引鋼絲在輸送導(dǎo)管內(nèi)可以隨意轉(zhuǎn)動(dòng)。將該系統(tǒng)通過病變至遠(yuǎn)端，后撤輸送導(dǎo)管濾網(wǎng)張開。球囊擴(kuò)張和置入支架完成后，通過輸送導(dǎo)管回收濾網(wǎng)。2.AngiogardXP

由Cordis公司生產(chǎn)，一根300cm長的0.014英寸導(dǎo)引鋼絲、帶孔的網(wǎng)籃（100um）以及輸送導(dǎo)管組成。網(wǎng)籃的直徑為4mm、5mm、6mm、7mm、8mm，需要8F導(dǎo)引導(dǎo)管。操作同上。第9頁,共28頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共28頁，2024年2月25日，星期天兩類遠(yuǎn)端保護(hù)裝置基本特點(diǎn)的比較

球囊阻塞保護(hù)裝置濾網(wǎng)保護(hù)裝置血管內(nèi)的血流需要暫阻斷濾網(wǎng)張開時(shí)保持血流灌注介入干預(yù)過程中栓子和斑塊碎片仍然在血管內(nèi)當(dāng)濾網(wǎng)受緊可以將栓子和斑塊碎片抽出需要一個(gè)吸引導(dǎo)管將栓子碎片吸出在回抽過程中，小的碎片仍然可能穿過濾網(wǎng)或經(jīng)濾網(wǎng)周圍的碎片第11頁,共28頁，2024年2月25日，星期天遠(yuǎn)端血管保護(hù)裝置局限性(1)無法保護(hù)近端分支血管和治療已發(fā)生的遠(yuǎn)端血栓(2)遠(yuǎn)端血管保護(hù)裝置阻塞前向血流，部分患者可能不能耐受球囊臨時(shí)阻塞所造成的遠(yuǎn)端缺血；(3)球囊充盈時(shí)難以進(jìn)行造影，不利于評(píng)價(jià)球囊擴(kuò)張和支架置入后的效果第12頁,共28頁，2024年2月25日，星期天血栓抽吸裝置

血栓抽吸裝置是用于冠狀動(dòng)脈介入治療過程中直接將冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓成份通過特殊的導(dǎo)管抽出體外的方法。第13頁,共28頁，2024年2月25日，星期天血栓抽吸裝置及器械的種類①單純負(fù)壓血栓抽吸導(dǎo)管：使血栓通過抽吸導(dǎo)管抽吸到血管外的血栓抽吸導(dǎo)管;(Zeek血栓抽吸管,DiverCE等)②血栓切除導(dǎo)管系統(tǒng)：利用導(dǎo)管前端的螺旋切刀將血栓旋割并通過抽吸將血凝塊抽出體外的;(X-Sizer血栓切除導(dǎo)管系統(tǒng),等)③流體溶血栓吸引系統(tǒng)：利用加壓生理鹽水噴射將血栓破碎并通過抽吸將血栓碎塊抽出體外;(AngiojetRheolytic取血栓系統(tǒng),等)第14頁,共28頁，2024年2月25日，星期天由于單純負(fù)壓血栓抽吸導(dǎo)管具有系統(tǒng)構(gòu)造簡單，不需要復(fù)雜的機(jī)械裝置，臨床操作簡便、快捷、實(shí)用等特點(diǎn)，因此被認(rèn)為最適合用于AMI的介入性再灌注治療。現(xiàn)在具有代表性的血栓抽吸導(dǎo)管：ZEEK血栓抽吸導(dǎo)管，ZEONMedical公司DiverCE，Invatec公司第15頁,共28頁，2024年2月25日，星期天ZEEK，DIVER血栓抽吸導(dǎo)管為單軌（monorail）導(dǎo)引型導(dǎo)管。導(dǎo)管前端設(shè)計(jì)有導(dǎo)絲腔，血栓抽吸導(dǎo)管通過0.014英寸PTCA導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)入冠狀動(dòng)脈內(nèi)。血栓抽吸導(dǎo)管的抽吸管腔為單腔導(dǎo)管，后端手柄處接口與抽吸用注射器相連接利用抽吸用注射器所產(chǎn)生的負(fù)壓進(jìn)行冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓抽吸。第16頁,共28頁，2024年2月25日，星期天TAPAS研究2008年EuroPCR會(huì)議報(bào)告的TAPAS研究是第一項(xiàng)證實(shí)血栓抽吸能夠顯著改善STEMI患者心肌灌注和預(yù)后較大規(guī)模的臨床隨機(jī)對(duì)照研究。共入選1071例發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的STEMI患者，在行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前隨機(jī)分為血栓抽吸組（535例）和單純PCI組（536例）。血栓抽吸組患者先行血栓抽吸（Export血栓抽吸導(dǎo)管）再行PCI。兩組患者基線時(shí)的臨床和造影特點(diǎn)無顯著差異。第17頁,共28頁，2024年2月25日，星期天TAPAS研究結(jié)果顯示

心肌灌注全因死亡率心源性死亡率再梗死率（心肌Blush分級(jí)的（ST段完全（隨訪1年）（隨訪1年）（隨訪1年）

0級(jí)和1級(jí)比例）回落比例）血栓抽吸組17%57%4.7%3.6%2.2%（535例）單純PCI組26%44%7.6%6.7%4.3%（536例）P值P<0.001P<0.001P=0.042P=0.02P=0.05（與對(duì)照組比較）

血栓抽吸組近90%的病例成功完成血栓抽吸，未發(fā)生血栓抽吸相關(guān)并發(fā)癥。第18頁,共28頁，2024年2月25日，星期天綜上所述，對(duì)于急性心肌梗死的患者先抽吸血栓再行PCI能夠明顯改善心肌灌注并降低死亡率和再梗死率！因此，2009ACC/AHA指南將血栓抽吸裝置在STEMI/PCI中的應(yīng)用列為Ⅱa級(jí)推薦，B類證據(jù)。第19頁,共28頁，2024年2月25日，星期天血栓抽吸后直接支架植入術(shù)TAPAS研究結(jié)果顯示：血栓抽吸組535例患者中，有295例患者采用直接支架植入術(shù)，而單純PCI組503例最終完成PCI患者中有497例需要用球囊預(yù)擴(kuò)張。

第20頁,共28頁，2024年2月25日，星期天血栓抽吸后直接支架植入術(shù)

有報(bào)道指出*：

68%的AMI患者血栓抽吸后“罪犯病變”狹窄程度小于50%。對(duì)此類病變，?？刹捎弥苯又Ъ苤踩胄g(shù)，既節(jié)省費(fèi)用，又避免反復(fù)球囊預(yù)擴(kuò)張引起血栓和粥樣斑塊碎屑脫落導(dǎo)致慢血流和無復(fù)流風(fēng)險(xiǎn)。

*BurzottaF，TraniC，RomagnoliEetal．Manualthrombus-aspirationimprovesmyocardialreperfusion：therandomizedevaluationoftheeffectofmechanicalreductionofdistalembolizationbythrombusaspirationinprimaryandrescueangio#asty(REMEDIA)trial．JAmCollCardiol200546(2)：371-376第21頁,共28頁，2024年2月25日，星期天因此，血栓抽吸后，不僅直接降低了無復(fù)流的風(fēng)險(xiǎn)，而且還通過減少不必要的球囊擴(kuò)張所引起的血栓碎片的脫落，間接地降低了無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生！第22頁,共28頁，2024年2月25日，星期天血栓抽吸聯(lián)合GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑

近年相關(guān)薈萃分析發(fā)現(xiàn)*，血栓抽吸聯(lián)合GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑可明顯改善心肌灌注及預(yù)后。其中死亡率在血栓抽吸聯(lián)合GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑組、單純血栓抽吸組以及單純GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑組分別為3.3%、4.8%和5.0%。

*MontaleacotG，BorcntainM，PayotL，etal.EarlyvslateadministrationofglycoproteinⅡb/ⅢainhibitioninprimarypercutaneouscoronaryinterventionofacuteST—segmentelevationmyocardialinfarction：ameta—analysis[J]．JAMA，2008，292(3)：362—366．第23頁,共28頁，2024年2月25日，星期天因此對(duì)于AMI血栓負(fù)荷較重的患者應(yīng)用血栓抽吸聯(lián)合GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑能有效的改善其預(yù)后，且降低患者死亡率！第24頁,共28頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管時(shí)需注意的要點(diǎn)

①抽吸導(dǎo)管頭端接近閉塞段時(shí)就需要開始負(fù)壓抽吸；②不僅在閉塞段，在其遠(yuǎn)段血管也要進(jìn)行血栓抽吸；③血栓抽吸要有足夠耐心，反復(fù)認(rèn)真抽吸，可間斷造影檢驗(yàn)“罪犯血管”血栓抽吸效果；④血栓抽吸過程中如停止回血或回血緩慢，常提示可能有較大血栓阻塞抽吸導(dǎo)管，需在負(fù)壓狀態(tài)下撤出導(dǎo)管，用肝素鹽水沖洗后再行血栓抽吸；⑤回撤抽吸導(dǎo)管時(shí)要保持負(fù)壓狀態(tài)，避免抽吸導(dǎo)管內(nèi)血栓脫落至閉塞血管段近端，甚至引起其他血管栓塞；⑥撤出抽吸導(dǎo)管后，要回吸導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)血液（有時(shí)會(huì)回吸出小的氣泡或血栓），避免可能出現(xiàn)的氣體或血栓栓塞；⑦血栓抽吸后需向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油，解除血管痙攣。第25頁,共28頁，2024年2月25日，星期天