直腸穿孔的護(hù)理查房

關(guān)于直腸穿孔的護(hù)理查房匯報(bào)內(nèi)容Outlines

1、直腸穿孔概述summaryofrectalperforation2、病史匯報(bào)medicalhistoryreport3、護(hù)理診斷nursingdiagnosis4、健康教育healtheducation第2頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天直腸的解剖直腸為大腸的未段，長(zhǎng)約15-16cm，位于小骨盆內(nèi)。上端平第3骶椎處接續(xù)乙狀結(jié)腸，沿骶骨和尾骨的前面下行，穿過盆膈，下端以肛門而終。直腸與小骨盆腔臟器的毗鄰關(guān)系男女不同，男性直腸的前面有直腸膀胱凹，精囊，輸精管壺腹，前列腺，輸尿管盆部；女性則有子宮和陰道，陰道后穹，直腸子宮凹，子宮陰道隔。因此，臨床指診時(shí)，經(jīng)肛門可觸查前列腺和精囊腺或子宮和陰道等。第3頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天直腸穿孔第4頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天直腸穿孔的定義指直腸由于不同的誘因?qū)е聝?nèi)容物外溢至腹膜腔而引起化學(xué)性腹膜炎。第5頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天直腸穿孔的原因長(zhǎng)期慢性便秘，被認(rèn)為是最常見的因素。便秘患者腸內(nèi)壓增高，使腸壁肌層明顯變薄。大腸缺血性病變，如動(dòng)脈粥樣硬化或缺血性腸炎。自主神經(jīng)平衡失調(diào)，產(chǎn)生急性假性腸梗阻，使腸管擴(kuò)張、缺血、壞死。使用某些藥物，如長(zhǎng)期服用激素、抗酸劑、非甾體類抗炎藥物及三環(huán)類抗抑郁藥等。少見病因：菜籽、雞骨等異物壓迫腸壁致穿孔。第6頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天直腸穿孔的分類1急性穿孔：多自上腹開始迅速蔓延至全腹，腹肌強(qiáng)直，有明顯壓痛和反跳痛，肝濁音區(qū)消失，腸鳴音減弱或消失，部分病人出現(xiàn)休克2亞急性穿孔：癥狀較急性穿孔輕且體征較局限3慢性穿孔：癥狀較急性穿孔輕且體征較局限第7頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天直腸穿孔的治療應(yīng)常規(guī)作直腸指檢，如診斷有懷疑時(shí)，可作直腸鏡檢查。腹膜反折以上破裂，應(yīng)剖腹探查。破口小，污染輕可行修補(bǔ)，近端乙狀結(jié)腸造瘺或術(shù)后肛管排氣;破口大，行直腸切除吻合，同時(shí)行乙狀結(jié)腸造瘺為宜。腹膜反析以下破裂，充分引流直腸周圍間隙，行乙狀結(jié)腸造瘺，待結(jié)直腸傷口愈合后關(guān)瘺。第8頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天病史匯報(bào)第9頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天

姓名：房玉龍性別：男年齡：62歲職業(yè)：無一般資料

婚姻：已婚民族：漢族籍貫：安徽銅陵文化程度：文盲第10頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天現(xiàn)病史

患者于2014年8月16日10：25因全腹部疼痛不適4小時(shí)入院，生命體征：T37℃、P78次/分、R20次/分、BP140/80mmhg,步入病房，來時(shí)神清，精神萎，痛苦貌，醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理，禁食，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，急診手術(shù)治療。第11頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天既往史既往體健否認(rèn)食物藥物過敏史否認(rèn)手術(shù)、外傷史否認(rèn)傳染病病史第12頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天病情介紹8月16日11：30行腹腔穿刺，抽出膿血性液體約3毫升。13：00遵醫(yī)囑予以胃腸減壓。14：18在全麻下行遠(yuǎn)端部乙狀結(jié)腸切除術(shù)+結(jié)腸造瘺術(shù)。17：40安返病房，術(shù)后予以心電血氧飽和度監(jiān)測(cè)，吸氧，胃管，傷口引流管，導(dǎo)尿管，頸靜脈各一根。8月18日3:10翻身時(shí)心率突然加快至149次/分，未訴心慌不適，床邊心電圖示：快速室率房顫伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)或室性早搏。予以速尿20mg靜推。第13頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天病情介紹8月18日4：00心率160次/分，速尿靜推無改善，請(qǐng)內(nèi)二科急會(huì)診。予以5%GS20ml+胺碘酮15mg靜推。4:15分心率138次/分。8月18日9:00遵醫(yī)囑予以停尿管，記24小時(shí)尿量，拔出尿管后患者小便能自解。11:20分遵醫(yī)囑輸A型血漿400ml。14:00心率98次/分。8月19日遵醫(yī)囑予以輸A型血漿400ml，停胃腸減壓，停心電血氧飽和度監(jiān)測(cè)，改流質(zhì)飲食，患者造瘺口開放。8月22日遵醫(yī)囑拔出傷口引流管，停記24小時(shí)尿量。8月25日10：00患者體溫39℃，予以物理降溫后體溫波動(dòng)在37.7-38.6℃。第14頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查

8.16電解質(zhì)血糖示：葡萄糖8.86（正常值3.89-6.11mmol/L）鉀2.99（正常值3.50-5.50mmol/L）8.16腹腔積液鏡檢示：RBC+++,膿球++++。8.17電解質(zhì)血糖示：葡萄糖7.25mmol/L，尿酸126.5（正常值140.00-420.00umol/L）,鈣1.95(正常值2.03-2.80mmol/L)8.19超敏C反應(yīng)蛋白189.903（正常值<10.000）8.19大生化示：總膽紅素25.3umol/L（正常值1.7-21umol/L）,葡萄糖7.93mmol/L，肌酸激酶350.2U/L（正常值20-190U/L），鉀3.35mmol/L8.19血常規(guī)示:白細(xì)胞13.7×109/L,紅細(xì)胞3.48×1012/L8.16電解質(zhì)示：鉀3.15mmol/L第15頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天8.16B超示：腹腔積液。8.16CT示：1、提示消化道穿孔并腹腔內(nèi)滲出及少量積液。2、左腎囊腫可能大。8.18床邊心電圖示：快速室率房顫伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)或室性早搏，非特異性ST-T異常。8.22病理示：結(jié)腸慢性潰瘍伴局部穿孔，切緣凈。8.25X片示：肺紋理增粗。8.25CT示：1、直腸穿孔及左下腹造口術(shù)后病例：腹壁切口區(qū)部分脂肪層模糊；部分腸腔積氣。2、左腎囊腫可能大。輔助檢查

第16頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理斷診第17頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)前護(hù)理診斷疼痛-與消化道穿孔后消化液對(duì)腹膜的強(qiáng)烈刺激有關(guān)焦慮與恐懼-與病人對(duì)疾病的恐懼，擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)

第18頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天疼痛-與消化道穿孔后消化液對(duì)腹膜的強(qiáng)烈刺激有關(guān)(8月16日10：25)目標(biāo)：病人疼痛得到緩解或消失措施：1禁食水，持續(xù)胃腸減壓減少胃腸內(nèi)容物流入腹腔2與人交談、聽音樂分散其注意力3為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人充足的休息和睡眠評(píng)價(jià)：患者急診行手術(shù)治療（8月16日14：00）第19頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天焦慮與恐懼-與病人對(duì)疾病的恐懼，擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)(8月16日10：25)

目標(biāo)：患者焦慮與恐懼得到緩解，情緒基本穩(wěn)定措施：1理解和關(guān)心病人，告知病人疾病和術(shù)后的相關(guān)知識(shí)2鼓勵(lì)病人表達(dá)自身感受和自我放松的方法3和病人家屬多溝通，家屬和朋友給與關(guān)心與支持使其積極配合治療

評(píng)價(jià)：病人焦慮與恐懼程度減輕，情緒基本穩(wěn)定（8月16日14：00）第20頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理診斷疼痛-與手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉作用消失有關(guān)體液不足-與消化道穿孔后消化液大量丟失以及術(shù)后禁食水有關(guān)舒適的改變-與手術(shù)、疼痛、留置尿管有關(guān)清理呼吸道低效：與傷口疼痛、咳嗽無力、痰粘稠有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)-與腹腔內(nèi)殘余膿腫于消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎及留置導(dǎo)管有關(guān)自我形態(tài)的紊亂-與術(shù)后造瘺有關(guān)潛在并發(fā)癥-術(shù)后內(nèi)出血，黏連性腸梗阻第21頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天疼痛-與手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉作用消失有關(guān)

(8月16日17：40)

目標(biāo)：病人疼痛得到緩解或消失措施：創(chuàng)造安靜休養(yǎng)環(huán)境．調(diào)節(jié)光線，減少噪聲，去除異味，注意保持適宜的溫度和濕度。保持良好的體位姿勢(shì)．根據(jù)手術(shù)傷口部位指導(dǎo)患者選擇能降低切口張力的體位，定時(shí)更換臥位，盡量保持舒適。分散注意力：可通過軀體或精神上的活動(dòng)．如播放患者喜愛的音樂或戲曲或與親近的家屬、朋友進(jìn)行輕松愉快的對(duì)話等，使患者轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的注意力。指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)按壓切口，減輕腹壁切口的張力。協(xié)助翻身、拍背。評(píng)價(jià)：患者主訴切口疼痛，但疼痛能忍。（8月18日14：00）第22頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天體液不足-與消化道穿孔后消化液大量丟失以及術(shù)后禁食水有關(guān)(8月16日17：40)

目標(biāo)：病人主訴無心慌口干出冷汗現(xiàn)象、生命體征正常無電解質(zhì)紊亂。措施：

1.迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液，立即配血，做好輸血準(zhǔn)備

2.監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、尿量情況

3.加強(qiáng)觀察病人神志變化皮膚和甲床顏色、肢體是否溫暖。

4.準(zhǔn)確記錄尿量和黑便的量、次數(shù)。

5.提供舒適臥位評(píng)價(jià)：患者住院期間及時(shí)補(bǔ)充所需體液，主訴無心慌口干出冷汗現(xiàn)象、生命體征正常無電解質(zhì)紊亂。（8月19日9：00）第23頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天舒適的改變-與手術(shù)、疼痛、留置尿管有關(guān)

(8月16日17：40)

目標(biāo)：患者自覺舒適感增加。措施：（1）向患者講解疾病的知識(shí)及引起疼痛的原因，做好患者的心理護(hù)理，采取舒適的體位，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物治療。（2）保持病區(qū)環(huán)境安靜整潔，保持床單元整潔干燥。（3）指導(dǎo)患者全麻清醒后取舒適臥位，在床上主動(dòng)活動(dòng)翻身。

(4)保持引流管的通暢，妥善固定引流管避免滑脫。評(píng)價(jià)：患者未訴明顯疼痛，舒適感增加。（8月19日14：00）第24頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天清理呼吸道低效：與傷口疼痛、咳嗽無力、痰粘稠有關(guān)。(8月18日10：00)

目標(biāo)：患者能夠有效咳嗽排痰措施：（1）指導(dǎo)病人掌握正確的咳嗽排痰的技巧：病人取半臥位或坐位，先進(jìn)行深呼吸，然后深吸氣，按壓傷口或使用腹帶包扎傷口的同時(shí)用力進(jìn)行幾次短促的咳嗽，將痰從深部咳出，必要時(shí)給予示范。（2）協(xié)助病人翻身，給予拍背幫助排痰?？人詴r(shí)按壓傷口，以減輕疼痛和防止傷口崩裂。（3）保持室溫在18-22℃，濕度在50%-60%.（4）痰稠時(shí)遵醫(yī)囑給予霧化吸入，每天2次。（5）妥善固定胃管，防止咳嗽時(shí)脫出。評(píng)價(jià)：患者掌握深呼吸和有效咳嗽的方法，有效咳嗽排痰（8月25日14：00）第25頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天有感染的危險(xiǎn)

-與腹腔內(nèi)殘余膿腫于消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎及留置導(dǎo)管有關(guān)(8月16日17：40)

目標(biāo)：病人住院期間無感染發(fā)生措施：1體位：全麻清醒后取半臥位，以利于漏出的消化液積聚于盆腔最低位和引流，同時(shí)也減少毒素的吸收。2遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，控制感染。3保持腹腔內(nèi)引流通暢：妥善固定引流管：病人臥床時(shí)引流管固定于床旁，起床時(shí)固定于衣服上;引流管的長(zhǎng)度要適宜。保持引流通暢:確保有效的負(fù)壓吸引，要防止引流管被血細(xì)胞凝集塊堵塞；避免引流管受壓、扭曲和折疊。觀察和記錄引流液的量、色和性質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。嚴(yán)格無菌操作，定期更換引流袋，防止感染。評(píng)價(jià)：病人未發(fā)生感染（8月26日14：00）第26頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天自我形態(tài)的紊亂-與術(shù)后造瘺有關(guān)

(8月19日10：00)

目標(biāo)：患者能正確面對(duì)自身形象的改變.

措施：1給予患者心理支持，告知造瘺口的護(hù)理措施及注意事項(xiàng).2鼓勵(lì)患者積極參加社交活動(dòng)，提高自信心。評(píng)價(jià)：患者能積極與人溝通，未見自卑心理（8月25日14：00）第27頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天潛在并發(fā)癥-術(shù)后內(nèi)出血，黏連性腸梗阻

(8月16日17：40)

目標(biāo)：患者無并發(fā)癥發(fā)生措施：1、嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄引流液的色、質(zhì)、量。2、觀察患者神志和腹部體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的變化。