肺結(jié)核第八版

關(guān)于肺結(jié)核第八版1、全球疫情全球有1/3的人口感染結(jié)核分枝桿菌，有肺結(jié)核患者2000萬，每年新發(fā)病例800萬WHO將印度、中國、俄羅斯、南非等22個(gè)國家列為結(jié)核病的高負(fù)擔(dān)、高危險(xiǎn)性國家。流行病學(xué)第2頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共68頁，2024年2月25日，星期天我國疫情1、高感染率2、高患病率3、高耐藥率4、死亡人數(shù)多5、患病率遞減率低6、患病率地區(qū)差異大流行病學(xué)第6頁,共68頁，2024年2月25日，星期天肺結(jié)核的流行環(huán)節(jié)1、傳染源繼發(fā)性肺結(jié)核大量排菌：直接涂片法查出微量排菌：直接涂片法陰性，培養(yǎng)陽性第7頁,共68頁，2024年2月25日，星期天肺結(jié)核的流行環(huán)節(jié)2、傳播途徑飛沫傳播：通過咳嗽、噴嚏、大笑、大聲談話產(chǎn)生微滴排到空氣中傳播第8頁,共68頁，2024年2月25日，星期天肺結(jié)核的流行環(huán)節(jié)3、易感人群自然抵抗力：與遺傳因素、生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良有關(guān)。嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者易患。獲得性特異性抵抗力：來自自然或人工感染。山區(qū)及農(nóng)村居民移居城市易感。第9頁,共68頁，2024年2月25日，星期天（一）病原學(xué)（二）人體的反應(yīng)病因和發(fā)病機(jī)制第10頁,共68頁，2024年2月25日，星期天(一)結(jié)核桿菌

結(jié)核桿菌屬放線菌目，分枝桿菌科的分枝桿菌屬。分型：人型、牛型、鼠型人型為主要致病菌，牛型目前很少見，主要通過飲用未消毒的牛乳引起腸道結(jié)核。第11頁,共68頁，2024年2月25日，星期天結(jié)核桿菌電鏡照片第12頁,共68頁，2024年2月25日，星期天(一)結(jié)核桿菌形態(tài)：細(xì)長、略彎、大小3～4×0.3～0.4um

無莢膜，芽胞及鞭毛。涂片染色具有抗酸性——又稱抗酸桿菌第13頁,共68頁，2024年2月25日，星期天(一)結(jié)核桿菌滅菌方法烈日曝曬2h70%酒精2min紫外線30min煮沸5min5～12%來蘇水24h痰吐于紙上燒掉是最簡便方法第14頁,共68頁，2024年2月25日，星期天（二）人體反應(yīng)1、免疫與變態(tài)反應(yīng)結(jié)核病免疫致敏淋巴細(xì)胞→淋巴因子→CD4+T淋巴細(xì)胞分化為Th1→激活巨噬細(xì)胞→巨噬細(xì)胞聚集→吞噬殺滅細(xì)菌（細(xì)胞變大、扁平成類上皮細(xì)胞和郎罕氏細(xì)胞）→巨噬細(xì)胞分泌IL1、IL6、TNF→周圍淋巴細(xì)胞聚集→結(jié)核結(jié)節(jié)→病變局限化主要是細(xì)胞免疫，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞致敏和細(xì)胞吞噬作用增強(qiáng)。第15頁,共68頁，2024年2月25日，星期天1、免疫與變態(tài)反應(yīng)結(jié)核病變態(tài)反應(yīng)機(jī)體對(duì)結(jié)核菌或其代謝產(chǎn)物(結(jié)核蛋白)發(fā)生Ⅳ型（遲發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)。強(qiáng)烈灶反應(yīng)――滲出、干酪壞死全身反應(yīng)――Tb中毒癥狀其他表現(xiàn)――多發(fā)關(guān)節(jié)炎、皮膚結(jié)節(jié)紅斑、

皰疹角膜炎第16頁,共68頁，2024年2月25日，星期天2、初次感染與再次感染Koch現(xiàn)象（機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌再感染和初感染表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象）

Tb菌鼠局部紅腫、潰爛全身播散死亡（無免疫力）

Tb菌鼠

局部紅腫、局部紅腫、

淺表潰爛愈合(無播散)(具有免疫力)初感染

10~14D

2~3D再感染第17頁,共68頁，2024年2月25日，星期天3、原發(fā)性和繼發(fā)性結(jié)核1、原發(fā)感染——原發(fā)性肺結(jié)核(primarytuberculosis)初次感染發(fā)病---多為小孩---缺乏免疫力、變態(tài)反應(yīng)---反應(yīng)輕、短暫Tb菌易沿淋巴、血行播散。2、繼發(fā)肺結(jié)核受過Tb菌感染成年人具有免疫力、變態(tài)反應(yīng)病灶反應(yīng)強(qiáng)烈(干酪、壞死、空洞)Tb菌一般不沿淋巴、血行播散第18頁,共68頁，2024年2月25日，星期天（一）結(jié)核病的基本病變1、滲出白細(xì)胞浸潤、組織充血、水腫病理改變第19頁,共68頁，2024年2月25日，星期天2、增生

大單核巨噬細(xì)胞吞噬Tb菌→類上皮細(xì)胞、郞漢斯細(xì)胞、周圍淋巴細(xì)胞聚集→結(jié)核結(jié)節(jié)epithelioidcells

Langhansgiantcells

Lymphocytes

fibroblastcells

第20頁,共68頁，2024年2月25日，星期天3、變質(zhì)為主的病變

表現(xiàn)為干酪樣壞死菌量多，毒力強(qiáng)或變態(tài)反應(yīng)過強(qiáng)→干酪壞死→空洞形成第21頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

（二）基本病變的轉(zhuǎn)歸1、好轉(zhuǎn)，痊愈

1）消散吸收2）纖維化3）鈣化、骨化4）空洞的轉(zhuǎn)歸2、惡化的進(jìn)展

1）干酪樣壞死2）擴(kuò)散3）重新活動(dòng)第22頁,共68頁，2024年2月25日，星期天(一)全身表現(xiàn)

發(fā)熱、多為長期低熱，伴夜間盜汗(二)呼吸系統(tǒng)癥狀

1）咳嗽，咳痰2）咯血：1/3-1/2病人3）胸痛4）氣急

臨床表現(xiàn)第23頁,共68頁，2024年2月25日，星期天病變范圍小、深---無體征病變范圍大,浸潤性肺結(jié)核或干酪肺炎---實(shí)變征慢性纖維空洞性肺結(jié)核---類似實(shí)變征（實(shí)變征+胸廓畸形+氣管移位）體征無特異性，多在上肺部(好發(fā):雙上肺尖后段、下葉背段)體征第24頁,共68頁，2024年2月25日，星期天(一)痰結(jié)核菌檢查1、痰涂片檢查2、痰結(jié)核菌培養(yǎng)3、其他檢測方法：PCR、核酸探針檢測結(jié)核菌地DNA片段等。實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查第25頁,共68頁，2024年2月25日，星期天結(jié)核菌素試驗(yàn)OT（oldtuberculin）——結(jié)核菌代謝產(chǎn)物粗提取劑，主要含結(jié)核蛋白PPD（PurifiedProteinDerivative）提純的結(jié)核蛋白衍生物常用濃度：OT5IU0.1mlPPD1:10000實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查第26頁,共68頁，2024年2月25日，星期天結(jié)核菌素試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)：48-72h看皮膚硬結(jié)直徑（橫徑+縱徑/2）<5mm（—）

5－9mm弱陽性（+）10-19mm陽性（++）20+mm或皮膚水泡、淋巴管炎強(qiáng)陽性（+++）第27頁,共68頁，2024年2月25日，星期天結(jié)核菌素試驗(yàn)臨床意義：

5IU陽性,成年人表示曾受結(jié)核菌感染,不一定患病,(我國成年人70+%陽性)＜3歲兒童,提示有活動(dòng)性結(jié)核高稀釋度(1IU)強(qiáng)陽性(+++),代表有活動(dòng)結(jié)核5IU(－),一周后重復(fù)(增強(qiáng))試驗(yàn)仍(－)或100IU(－)大多可除外結(jié)核感染。第28頁,共68頁，2024年2月25日，星期天結(jié)核菌素試驗(yàn)臨床意義：下列情況可出現(xiàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性：①受結(jié)核菌感染小于四周②重癥結(jié)核病或嚴(yán)重營養(yǎng)不良③使用免疫抑制劑（激素時(shí)）④免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV、糖尿病等）第29頁,共68頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查1、胸部X線檢查部位：肺上葉尖后段、下葉背段、后基底段形態(tài)：多種形態(tài)，滲出、增殖、纖維化、干酪樣和鈣化樣病灶等2、胸部CT檢查利于發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽的結(jié)核病灶利于與其他原因引起的肺部病變的鑒別利于肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大的發(fā)現(xiàn)第30頁,共68頁，2024年2月25日，星期天支氣管鏡檢查直接鏡下觀察刷檢、沖洗行結(jié)核菌檢查取病灶組織病檢適合痰菌陰性和臨床診斷困難的患者第31頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共68頁，2024年2月25日，星期天（一）診斷程序（二）臨床分型及診斷要點(diǎn)（三）不典型肺結(jié)核（四）肺結(jié)核診斷記錄方法診斷第33頁,共68頁，2024年2月25日，星期天（一）診斷程序（1）可疑癥狀者篩選：痰菌及x線檢查（2）x線異常陰影：系統(tǒng)檢查，確定是否為肺結(jié)核（3）確定有無活動(dòng)性結(jié)核：x線是否有炎性成分，有無癥狀（4）是否排菌：查痰第34頁,共68頁，2024年2月25日，星期天（二）結(jié)核病的分類和診斷要點(diǎn)1999年中華結(jié)核病分會(huì)，結(jié)核病分型：

1：原發(fā)型肺結(jié)核2：血行播散型肺結(jié)核3：繼發(fā)型肺結(jié)核4：結(jié)核性胸膜炎5：肺外結(jié)核6：菌陰肺結(jié)核第35頁,共68頁，2024年2月25日，星期天1、原發(fā)性肺結(jié)核包括原發(fā)綜合征、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核；原發(fā)綜合征：肺部原發(fā)灶、引流淋巴管炎、腫大的肺門淋巴結(jié)X線表現(xiàn)為：啞鈴形。肺內(nèi)原發(fā)病灶表現(xiàn)為急性滲出性實(shí)變，呈邊界模糊，云絮狀影淋巴管炎呈條索狀致密影，肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大第36頁,共68頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)綜合征第37頁,共68頁，2024年2月25日，星期天2、血行播散型肺結(jié)核

急性血行播散性（粟粒性）肺結(jié)核亞急性血行播散性肺結(jié)核慢性血行播散性肺結(jié)核第38頁,共68頁，2024年2月25日，星期天血行播散性肺結(jié)核

第39頁,共68頁，2024年2月25日，星期天亞急性、慢性粟粒型肺結(jié)核第40頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共68頁，2024年2月25日，星期天3、繼發(fā)型肺結(jié)核以浸潤病灶、干酪肺炎、纖維空洞、纖維硬結(jié)鈣化為主病變。包括浸潤型肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪性肺炎、慢性纖維空洞性肺結(jié)核第42頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第43頁,共68頁，2024年2月25日，星期天慢性纖維空洞型肺結(jié)核第44頁,共68頁，2024年2月25日，星期天結(jié)核球第45頁,共68頁，2024年2月25日，星期天干酪性肺炎第46頁,共68頁，2024年2月25日，星期天4.結(jié)核性胸膜炎干性結(jié)核性胸膜炎滲出性結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性膿胸第47頁,共68頁，2024年2月25日，星期天結(jié)核性胸膜炎第48頁,共68頁，2024年2月25日，星期天5、其他肺結(jié)核按部位及臟器命名：如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腎臟結(jié)核、膀胱結(jié)核等第49頁,共68頁，2024年2月25日，星期天6、菌陰肺結(jié)核1、典型結(jié)核癥狀x線表現(xiàn)2、抗結(jié)核治療有效3、臨床排除其它非結(jié)核疾病4、PPD強(qiáng)陽性、Tb－抗體（＋）診斷標(biāo)準(zhǔn)第50頁,共68頁，2024年2月25日，星期天6、菌陰肺結(jié)核5、PCR和探針檢測（＋）6、肺外組織病理證實(shí)Tb7、BAL液檢出抗酸菌8、支氣管或肺組織病檢（＋）具備1-6中三項(xiàng)，或7-8中一項(xiàng)可確診。診斷標(biāo)準(zhǔn)第51頁,共68頁，2024年2月25日，星期天（三）不典型肺結(jié)核1、免疫損害者2、免疫損害的肺結(jié)核3、極度免疫功能低下4、愛滋病合并肺結(jié)核5、糖尿病合并結(jié)核6、支氣管結(jié)核第52頁,共68頁，2024年2月25日，星期天（四）肺結(jié)核的記錄格式

痰菌結(jié)果涂（+）（－）集（+）（－）培（+）（－）未查無痰按結(jié)核病的分類病變的部位范圍痰菌情況化療史化療史初治：既往未用抗結(jié)核前治療，或用藥時(shí)間＜1月新發(fā)病例。

復(fù)治：既往抗結(jié)核1月以上新發(fā)病例、復(fù)發(fā)病例、初治失敗病例記錄舉例：繼發(fā)型肺結(jié)核雙上涂（＋）復(fù)治第53頁,共68頁，2024年2月25日，星期天慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張肺炎肺膿腫肺癌淋巴瘤結(jié)節(jié)病發(fā)熱?。▊?、敗血癥、白血?。╄b別診斷第54頁,共68頁，2024年2月25日，星期天1、支氣管擴(kuò)張2、慢性阻塞性肺疾病和肺源性心臟病3、肺外播散并發(fā)癥第55頁,共68頁，2024年2月25日，星期天化學(xué)治療

對(duì)癥治療手術(shù)治療治療第56頁,共68頁，2024年2月25日，星期天化學(xué)治療適應(yīng)癥：活動(dòng)性肺結(jié)核原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程。目的（作用）：殺菌、滅菌、防止耐藥菌產(chǎn)生。第57頁,共68頁，2024年2月25日，星期天化學(xué)治療殺菌劑：血藥濃度達(dá)到mic10倍為殺菌劑INH、RFP——對(duì)細(xì)胞內(nèi)外、生長或近乎靜止Tb菌均可殺滅（全殺菌劑）SM——對(duì)細(xì)胞外Tb菌有殺滅作用PZA——對(duì)細(xì)胞內(nèi)Tb菌有殺滅作用抑菌劑：EMB、PSA等半殺菌劑第58頁,共68頁，2024年2月25日，星期天化學(xué)治療毒副作用神經(jīng)系統(tǒng)：INH（神經(jīng)炎）、EMB（視神經(jīng)炎）、SM、KM（前庭、聽神經(jīng)）消化道反應(yīng)：RFP、PZA、PAS

肝臟損害：INH、RFP、PZA腎臟損害：SM、KM第59頁,共68頁，2024年2月25日，星期天表2-5-1常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)藥名縮寫每日劑量間歇療法一制菌作主要不良反應(yīng)(g)日劑量(g)用機(jī)制異煙肼H，INH0.30.6~0.8DNA合成周圍神經(jīng)炎、偶有肝功能損害利福平R，RFP0.45~0.6＊

0.6~0.9mRNA合成肝功能損害、過敏反應(yīng)鏈霉素S，SM0.75~1.0△0.75~1.0蛋白合成聽力障礙、眩暈、腎功能損害吡嗪酰胺Z，PZA1.5~2.02~3吡嗪酸抑菌胃腸不適、肝功能損害、高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛乙胺丁醇E，ENB0.75~1.0＊

＊1.5~2.0RNA合成視神經(jīng)炎對(duì)氨基水P，PAS8~12＊＊＊10~12中間代謝胃腸不適，過敏反應(yīng)、肝功能損楊酸鈉害丙硫異煙胺132lTh0.5~0.750.5~1.0蛋白合成胃腸不適、肝功能損害卡那霉素K，KM0.75~1.00.75~1.0△蛋白合成聽力障礙、眩暈、腎功能損害卷曲霉素Cp,CPM0.75~1.00.75~1.0△蛋白合成聽力障礙、眩暈、腎功能損害

注：＊體重＜50kg用0.45，≥50kg用0.6；S、Z、Th用量亦按體重調(diào)節(jié)；△老年人每次0.75g；＊

＊前2月25mg/kg；其后減至15mg/kg；＊＊＊每日分2次服用(其它藥均為每日一次)。第60頁,共68頁，2024年2月25日，星期天化學(xué)治療首選——INH（異煙肼H）、RFP（利福平R）、SM（鏈霉素S）、PZA（吡嗪酰胺Z）次選藥——EMB（乙胺丁醇E）、PAS（對(duì)氨水楊酸鈉P）、Tb1（氨硫脲）KM（卡那K）、1314TH、1321TH（乙、丙硫異菸胺）、CPM（卷須霉素）、環(huán)丙、氧氟、司帕沙星第61頁,共68頁，2024年2月25日，星期天化學(xué)治療不同藥物對(duì)不同代謝及部位菌群療效：A群快速繁殖量多――INH、RFP、SM有效（INH＞SM＞RFP＞EMB）B群細(xì)胞內(nèi)半靜止――PZA易殺滅（PZA＞RFP＞INH）C群半靜止，偶然繁殖（短暫間歇）

――RFP可殺滅（RFP＞INH）D群休眠菌，量少，無致病力――細(xì)胞逐漸吞噬殺死，藥