精神分裂癥及其他精神病

關(guān)于精神分裂癥及其他精神病第一節(jié)精神分裂癥

精神分裂癥（Schizophrenia）是一組病因未明的精神疾病，具有思維、情感、行為等多方面的障礙，以精神活動(dòng)和環(huán)境不協(xié)調(diào)為特征。意識(shí)清楚，智能尚好，可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害。多起病于青壯年，緩慢起病，，病程遷延，有慢性化傾向和衰退的可能，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈。隨著生物技術(shù)的進(jìn)步，腦科學(xué)研究的進(jìn)展，精神分裂癥已成為分子遺傳學(xué)、神經(jīng)病理學(xué)、神經(jīng)生化、神經(jīng)免疫學(xué)的研究焦點(diǎn)。第2頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天一流行病學(xué)成年人口中，終生患病率1%左右發(fā)展中國(guó)家平均患病率低于發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病高峰集中在成年早期（15～25歲）慢性病程導(dǎo)致患者逐步脫離正常生活軌道，生活陷入痛苦和混亂10%的人最終死于自殺。精神分裂癥遭受意外傷害的幾率高于常人，平均壽命縮短。我國(guó)目前有近700萬(wàn)患精神分裂癥，每年造成的醫(yī)療費(fèi)用支出，病人本人及家屬的勞動(dòng)生產(chǎn)力損失是十分驚人的。

第3頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天二病因及發(fā)病機(jī)制1.遺傳因素血緣關(guān)系越近發(fā)病率越高，雙生子研究同卵雙生的同病率是異卵雙生的4～6倍。寄養(yǎng)子研究精神分裂癥母親生的小孩，寄養(yǎng)在正常家庭環(huán)境中患病率仍較高。

2.神經(jīng)病理學(xué)及大腦結(jié)構(gòu)的異常尸解研究中前顳葉（海馬、嗅外皮質(zhì)、海馬旁回）、額葉存在腦萎縮

CT腦室擴(kuò)大和溝回增寬

PET（正電子發(fā)射成像）提供了在活體身上研究大腦功能活動(dòng)的手段威斯康星卡片歸類(lèi)測(cè)試示額葉功能低下第4頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天二病因及發(fā)病機(jī)制3.神經(jīng)生化方面的異常⑴多巴胺（DA）假說(shuō)：

20世紀(jì)60年代提出精神分裂癥患者中樞DA功能亢進(jìn)苯丙胺、可卡因可升高大腦神經(jīng)突觸間多巴胺水平，會(huì)使之精神病遺傳背景的人產(chǎn)生幻覺(jué)與妄想。阻斷多巴胺D2受體的藥物可治療精神分裂癥陽(yáng)性癥狀精神分裂癥患者血清高香苯酸（HVA，DA代謝產(chǎn)物）增高尸檢腦組織中DA或HVA高于對(duì)照組

PET發(fā)現(xiàn)患者紋狀體D2受體數(shù)量增加經(jīng)典抗精神病藥物通過(guò)阻斷DA受體發(fā)揮治療作用第5頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天二病因及發(fā)病機(jī)制⑵氨基酸類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō)：中樞谷氨酸功能不足可能是病因之一放射配基結(jié)合法及磁共振波譜技術(shù)發(fā)現(xiàn)大腦谷氨酸受體亞型的結(jié)合力，有顯著變化。谷氨酸受體拮抗劑苯環(huán)己哌啶（PCP）可引起幻覺(jué)妄想，導(dǎo)致情感淡漠、退縮，抗精神病藥的作用就是增加中樞谷氨酸的功能。

第6頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天二病因及發(fā)病機(jī)制⑶5-羥色胺（5-HT）假說(shuō)：

1954年Wolley提出精神分裂癥與5-HT有關(guān)非典型抗精神病藥物，對(duì)DA受體與5-HT2A受體均有很強(qiáng)的拮抗作用。

5-HT2A受體與情感、行為控制及DA調(diào)節(jié)釋放有關(guān)

5-HT2A受體激動(dòng)劑可促進(jìn)DA合成與釋放，

5-HT2A受體拮抗劑可使A10DA神經(jīng)原放電減少，減少中腦皮層及中腦邊緣系統(tǒng)DA的釋放第7頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天二病因及發(fā)病機(jī)制4.子宮內(nèi)感染與產(chǎn)傷孕期感染，產(chǎn)科并發(fā)癥高的新生兒，精神分裂癥發(fā)病高于對(duì)照組.5.神經(jīng)發(fā)育病因?qū)W假說(shuō)：英國(guó)兒童成長(zhǎng)追蹤回顧，發(fā)現(xiàn)說(shuō)話、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力晚于正常兒童。與同伴比，智商較低，游戲活動(dòng)中更愿獨(dú)處，回避與其他兒童交往。

D.Weinberger：由于遺傳和母孕期、圍生期損傷，在胚胎期大腦發(fā)育過(guò)程就出現(xiàn)了某種神經(jīng)病理改變，主要是新皮質(zhì)形成期神經(jīng)細(xì)胞以大腦深處向皮層遷移過(guò)程中出現(xiàn)了紊亂，導(dǎo)致心理整和功能異常。

第8頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天二病因及發(fā)病機(jī)制6.社會(huì)心理因素病前性格，內(nèi)向，孤僻，敏感多疑可追溯病前6個(gè)月的生活事件，占40%～80%有誘發(fā)作用。第9頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天二臨床表現(xiàn)㈠感知覺(jué)障礙幻覺(jué)尤幻聽(tīng)最常見(jiàn)，評(píng)議性、爭(zhēng)論性、命令性、思維鳴想。其次幻視，幻觸。常在幻覺(jué)支配下作出違背常理，違背本性的舉動(dòng)。第10頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天二臨床表現(xiàn)㈡思維及思維聯(lián)想障礙

1.妄想被害妄想關(guān)系妄想

2.被動(dòng)體驗(yàn)思考和行動(dòng)受人控制，身不由己

3.思維聯(lián)想障礙交談“費(fèi)勁”、文字材料不知所云，重者支離破碎，無(wú)法交談。

4.思維貧乏語(yǔ)量貧乏，內(nèi)容概括，信息量十分有限。第11頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天二臨床表現(xiàn)㈢情感障礙情感遲鈍或平淡，情感倒錯(cuò)㈣意志與行為障礙

1.意志減退堅(jiān)持工作，完成學(xué)業(yè)，料理家務(wù)困難，對(duì)前途毫不關(guān)心，無(wú)任何打算.2.緊張綜合征緊張性木僵緊張性興奮第12頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天二臨床表現(xiàn)3.青春型青春期發(fā)病，起病急，進(jìn)展快，以情感改變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)，情感膚淺，不協(xié)調(diào)，給人傻氣的感覺(jué)，思維破裂，進(jìn)展迅速，預(yù)后欠佳。

4.單純型起病緩慢，早期類(lèi)似“精神衰弱”，漸出現(xiàn)日益加重的孤僻退縮，情感淡漠，懶散，喪失興趣，社交活動(dòng)貧乏，生活竟無(wú)目的。常誤認(rèn)為“不求上進(jìn)”“不開(kāi)朗”“受到打擊后消沉”往往多年后才就診，預(yù)后差。第13頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天五.診斷與鑒別診斷㈠診斷中須考慮的因素：

1.起病青春期～30歲之間其病多較隱襲。

2.前驅(qū)期癥狀在典型癥狀出現(xiàn)時(shí)，常有不尋常的行為方式，態(tài)度變化。第14頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天五.診斷與鑒別診斷3.癥狀學(xué)Schneider一級(jí)癥狀：①爭(zhēng)論性幻聽(tīng)②評(píng)論性幻聽(tīng)③思維鳴想或思維回響④思維被擴(kuò)散⑤思維被撤走⑥思維阻塞⑦思維插入⑧軀體被動(dòng)體驗(yàn)⑨情感被動(dòng)體驗(yàn)⑩沖動(dòng)被動(dòng)體驗(yàn)及妄想知覺(jué)。第15頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天五.診斷與鑒別診斷㈡CCMD-3精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.癥狀標(biāo)準(zhǔn)：至少有下列2項(xiàng)，并非繼發(fā)于意識(shí)障礙，智能障礙，情感高漲或低落，單純型精神分裂癥另規(guī)定：⑴反復(fù)出現(xiàn)的言語(yǔ)性幻聽(tīng)⑵明顯的思維松弛，思維破裂，言語(yǔ)不連貫或思維貧乏⑶妄想被插入，被撤走，被播散，思維中斷或強(qiáng)制性思維⑷被動(dòng)，被控制或被洞悉體驗(yàn)⑸原發(fā)性妄想（包括妄想知覺(jué)，妄想心境）⑹思維邏輯倒錯(cuò)，病理性象征性思維或語(yǔ)詞新做⑺情感倒錯(cuò)或明顯的情感淡漠⑻緊張綜合征，怪異行為或愚蠢行為⑼明顯的意志減退或缺乏。第16頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天五.診斷與鑒別診斷2.嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：自知力障礙，并有社會(huì)功能?chē)?yán)重受損，無(wú)法有限交談。3.病程標(biāo)準(zhǔn)⑴符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少持續(xù)一個(gè)月，單純型另定。⑵若同時(shí)符合精神分裂癥和心境障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，但情感癥狀減輕到不能滿(mǎn)足心境障礙癥狀標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，分裂癥狀需繼續(xù)滿(mǎn)足精神分裂癥癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少2周以上，方可診斷為精神分裂癥。4.排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙。第17頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天五.診斷與鑒別診斷㈢鑒別診斷：精神分裂癥依靠排除法作出的診斷。1.腦器質(zhì)性及軀體疾病所致精神障礙同時(shí)伴意識(shí)障礙，癥狀晝輕夜重，有臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查證據(jù)。精神癥狀在軀體病基礎(chǔ)發(fā)生，軀體病改善帶來(lái)精神癥狀的好轉(zhuǎn)。第18頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天五.診斷與鑒別診斷2.心境障礙精神癥狀在情感高漲或抑制的背景下產(chǎn)生，有心境協(xié)調(diào)。3.神經(jīng)癥對(duì)不適感到痛苦，求治欲望強(qiáng)烈。第19頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天六病程及預(yù)后大約1/3病人可獲臨床痊愈，不再存有精神癥狀。

2/3病人呈發(fā)作病程，復(fù)發(fā)與社會(huì)心理因素有關(guān)，與心境障礙不同的是，發(fā)作與終止無(wú)突然的轉(zhuǎn)變與明顯的界限。小部分病人病程為漸進(jìn)性發(fā)展，每次發(fā)作人格進(jìn)一步衰退與瓦解。有利于預(yù)后的因素：起病年齡較晚，急性起病，明顯的情感癥狀，人格正常。病前社交與適應(yīng)能力良好，病情發(fā)作與心因關(guān)系密切，女性好于男性。第20頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天七治療與康復(fù)㈠藥物治療經(jīng)典抗精神病藥：主要通過(guò)阻斷D2受體抗幻覺(jué)，妄想。↑高效價(jià)，低劑量氟哌啶醇心肝毒副反應(yīng)小錐體外系副反應(yīng)大鎮(zhèn)靜弱↓低效價(jià)，高劑量氯丙嗪心肝毒副反應(yīng)大錐體外系副反應(yīng)小鎮(zhèn)靜強(qiáng)非經(jīng)典抗精神病藥物：通過(guò)平衡阻滯5-HT，D2受體起治療作用，對(duì)陰陽(yáng)性癥狀均有效，代表藥：利培酮，奧氮平，奎硫平，氯氮平等第21頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天七治療與康復(fù)藥物治療原則：強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)而規(guī)范，早期，足量，足療程。急性期治療劑量為2個(gè)月，門(mén)診劑量低于住院。維持治療一般1-3年，第二次復(fù)發(fā)主張終生用藥。主張單一用藥，作用機(jī)制相同的藥原則上不合用。第22頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天七治療與康復(fù)㈡心理治療必須成為精神分裂癥治療的一部分，意義：改善精神癥狀，增加治療依從性，恢復(fù)自知力，改善家庭成員及社會(huì)的人際關(guān)系。第23頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天七治療與康復(fù)㈢心理與社會(huì)康復(fù)恢復(fù)原有的工作或?qū)W習(xí)能力，重建恰當(dāng)穩(wěn)定的人際關(guān)系。鼓勵(lì)參加社會(huì)活動(dòng)從事力所能及的工作。普及精神分裂癥基本知識(shí)，減少對(duì)患者過(guò)多的指責(zé)，過(guò)高的期望。多一些關(guān)懷，少一些歧視與孤獨(dú)。第24頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天第二節(jié)偏執(zhí)性精神障礙是一組以妄想為突出特征的精神病性障礙。一.病因?qū)W病因不明。起病約在30歲以后，女性未婚多見(jiàn)，病前性格固執(zhí)，主觀，敏感，猜疑，好強(qiáng)。常有個(gè)性缺陷基礎(chǔ)上受刺激后誘發(fā)。老人感官功能缺陷失聰，失明也易伴發(fā)妄想癥狀。第25頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天第二節(jié)偏執(zhí)性精神障礙二臨床表現(xiàn)發(fā)病緩慢，不易為人察覺(jué)，逐漸發(fā)展為一整套相互關(guān)聯(lián)的妄想，如被害，嫉妒，訴訟，鐘情，夸大，疑病等。妄想多持久，很少幻覺(jué)。被害妄想常與訴訟妄想伴隨，嫉妒妄想多見(jiàn)于男性，鐘情妄想見(jiàn)于中年未婚女性。第26頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天第二節(jié)偏執(zhí)性精神障礙三診斷與鑒別診斷以系統(tǒng)妄想為主要癥狀，妄想內(nèi)容前后相聯(lián)系，結(jié)構(gòu)緊密，邏輯性強(qiáng)，內(nèi)容固定，具現(xiàn)實(shí)性，社會(huì)功能受損，病程三月以上。主要與精神分裂癥鑒別：不具備精分典型癥狀，情感完好，不涉及妄想內(nèi)容時(shí)，行為言語(yǔ)正常。第27頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天第二節(jié)偏執(zhí)性精神障礙四治療與預(yù)后抗精神病藥物：鎮(zhèn)靜，緩解妄想心理治療作用不佳病程持續(xù)，可終生不愈，老年后因體力精力減退，癥狀可緩解。第28頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天第三節(jié)急性短暫性精神病特點(diǎn)：①起病急②以精神癥狀為主③多數(shù)病人可緩解或基本緩解。病程不超過(guò)一月，可診斷為分裂樣精神病。有的患者在路途中發(fā)病，病前有明顯的精神應(yīng)激：過(guò)度疲勞，過(guò)分擁擠，慢性缺氧，缺乏睡眠，營(yíng)養(yǎng)水分缺乏。常有意識(shí)障礙，片段妄想，幻覺(jué)，行為紊亂，停止旅行和充分休息補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液體后，數(shù)小時(shí)或數(shù)周內(nèi)自行緩解。第29頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天第八章心境障礙（mooddisorder）是以顯著而持久的情感或心境改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病。主要表現(xiàn)為情感高漲或低落，伴相應(yīng)的認(rèn)知和行為改變，可有精神病性癥狀（幻覺(jué)，妄想）大多有反復(fù)發(fā)作傾向，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。心境障礙包括雙相障礙，躁狂癥，抑郁癥。第30頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天一患病率西方國(guó)家心境障礙終生患病率3%～25%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于我國(guó)。第31頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天二病因和發(fā)病機(jī)制㈠遺傳因素家系研究有家族史者為30%～41.8%血緣關(guān)系越近，患病率越高。雙生子，寄養(yǎng)子研究單卵雙生同病率56.7%患有心境障礙寄養(yǎng)子親生父母患病率31%

分子遺傳學(xué)研究有待進(jìn)一步證實(shí)。第32頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天二病因和發(fā)病機(jī)制㈡神經(jīng)生化改變

1.5-HT假說(shuō)：

5-HT活動(dòng)降低可引起心境抑郁，食少，眠差，活動(dòng)少，性功能障礙。

SSRIs阻滯5-HT回收，增強(qiáng)5-HT活動(dòng)功能，起抗抑郁作用。單胺氧化酶抑制劑（MAOI）能抑制5-HT降解，具抗抑郁作用利血平可耗竭5-HT，導(dǎo)致抑郁。第33頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天二病因和發(fā)病機(jī)制2.去甲腎上腺素（NE）假說(shuō)：抑郁患者尿中NE代謝產(chǎn)物3-甲氧基-4羥基-苯乙二醇（MHPG）較對(duì)照組明顯↓，轉(zhuǎn)躁狂時(shí)MHPG含量↑。三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥抑制NE回收，可治療抑郁癥。利血平耗竭NE，導(dǎo)致抑郁。第34頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天二病因和發(fā)病機(jī)制3.多巴胺（DA）假說(shuō)：抑郁癥腦內(nèi)DA功能↓，躁狂癥DA功能↑。多巴胺的主要降解產(chǎn)物高香苯酸（HVA），抑郁時(shí)尿中HVA↓

多巴胺激動(dòng)劑溴隱亭有抗抑郁作用。第35頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天二病因和發(fā)病機(jī)制4.γ氨基丁酸（GABA）假說(shuō)：

GABA是中樞主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，抗癲癇藥具有抗躁狂抑郁作用，與調(diào)節(jié)腦內(nèi)GABA含量有關(guān)，雙相障礙者GABA水平↓。

第36頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天二病因和發(fā)病機(jī)制㈢神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常：下丘腦-垂體-腎上腺軸心境障礙下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能異常下丘腦-垂體-生長(zhǎng)素軸抑郁者，血象皮質(zhì)醇濃度增高，無(wú)晚間自發(fā)性分泌抑制.

重癥抑郁者，腦脊液促皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）↑第37頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天二病因和發(fā)病機(jī)制㈣腦電生理改變

30%有EEG異常，抑郁低α頻率躁狂高α頻率㈤神經(jīng)影象變化

1.結(jié)構(gòu)性影象學(xué)研究

CT多數(shù)顯示腦室較正常為大。

2.功能性影象學(xué)研究左額葉面部腦血流量（γCBF）↓，降低程度與病情程度呈正相關(guān)。第38頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天二病因和發(fā)病機(jī)制㈥心理社會(huì)因素應(yīng)激事件與心境障礙關(guān)系密切，以抑郁癥更顯著。抑郁癥病前92%有促發(fā)生活事件，精神分裂癥僅為53%

女性應(yīng)付應(yīng)激事件能力低于男性，更易患本病。第39頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天三臨床表現(xiàn)㈠躁狂發(fā)作

三高：情感高漲，思維奔逸，活動(dòng)增多。

1.情感高漲：主觀體驗(yàn)特好，整天興高采烈，得意洋洋，具有一定感染力，但情緒不穩(wěn)定，變幻莫測(cè)。部分人以憤怒，易激惹，敵意為特征，甚至出現(xiàn)破壞攻擊行為。情緒高漲時(shí)，自我評(píng)價(jià)過(guò)高，自命不凡，不可一世，出現(xiàn)夸大妄想或富貴妄想。第40頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天三臨床表現(xiàn)2.思維奔逸：聯(lián)想加快，自覺(jué)思維敏捷，舌頭與思想賽跑，言語(yǔ)跟不上思維速度，言語(yǔ)增多，滔滔不絕，講的口干舌燥，聲音嘶啞，也不停講，可出現(xiàn)音聯(lián)意聯(lián)，隨境轉(zhuǎn)移。

3.活動(dòng)增多：精力旺盛，活動(dòng)明顯增多，整天忙碌，虎頭蛇尾，有始無(wú)終，一事無(wú)成。愛(ài)管閑事，對(duì)行為缺乏正確判斷，花錢(qián)大方，揮霍錢(qián)財(cái)。注意打扮，但不得體，嚴(yán)重時(shí)，自控力↓，有沖動(dòng)毀物行為。第41頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天三臨床表現(xiàn)4.軀體癥狀：很少有軀體不適主訴，因極度興奮，體力過(guò)度消耗，食欲↑。性欲亢進(jìn)，少眠，甚至不眠。

5.其他癥狀：片段幻覺(jué)，行為思維紊亂。

第42頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天三臨床表現(xiàn)㈡抑郁發(fā)作

三低：情感低落，思維遲緩，意志活動(dòng)減退。第43頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天三臨床表現(xiàn)1.情感低落：顯著而持久的情感低落，抑郁悲觀，感到“高興不起來(lái)”，對(duì)任何事都無(wú)興趣，重者痛不欲生，度日如年，生不如死，活得沒(méi)有意思。部分人伴焦慮，激越癥狀，尤更年期和老年抑郁癥者。有晨重夜輕特點(diǎn)，自殺常出現(xiàn)者凌晨。自我評(píng)價(jià)低，自責(zé)，自罪。重者有罪惡妄想，還可以出現(xiàn)疑病觀念，被害，關(guān)系妄想，部分人可有幻覺(jué)，以幻聽(tīng)常見(jiàn)。第44頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天三臨床表現(xiàn)2.思維遲緩：聯(lián)想緩慢，反映遲鈍，自覺(jué)“腦子好象生了銹一樣”，語(yǔ)速減慢，語(yǔ)音低微，思考問(wèn)題，工作學(xué)習(xí)能力↓。

3.活動(dòng)減退：行動(dòng)緩慢，生活被動(dòng)，懶散，不愿和人接觸交往，不想上班，不愿外出，閉門(mén)謝客，回避社交，重者抑郁性木僵，伴焦慮者坐立不安，搓手頓腳，踱來(lái)踱去。嚴(yán)重者伴消極自殺觀念或行為，約15%抑郁癥最終死于自殺。第45頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天三臨床表現(xiàn)4.軀體癥狀：睡眠障礙，食欲↓，體重↓性欲↓，身體各部位疼痛不適。睡眠障礙主要表現(xiàn)為早醒，具特征性意義。

5.其他：可出現(xiàn)人格解體，現(xiàn)實(shí)解體，及強(qiáng)迫癥狀。老年抑郁常伴焦慮，易激惹，敵意，運(yùn)動(dòng)遲緩和軀體主訴較多，可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害，類(lèi)似癡呆表現(xiàn)，計(jì)算，記憶，理解和判斷力↓，----抑郁性假性癡呆。軀體不適易發(fā)展為疑病妄想。第46頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天三臨床表現(xiàn)㈢雙相障礙反復(fù)（至少二次）出現(xiàn)心境和活動(dòng)水平明顯紊亂的發(fā)作，抑郁與躁狂交替，發(fā)作間期完全緩解。混合發(fā)作是雙相障礙的亞型，指躁狂癥狀和抑郁癥狀一次發(fā)作中同時(shí)出現(xiàn)。躁狂發(fā)作者突然轉(zhuǎn)抑郁幾小時(shí)后再?gòu)?fù)躁狂，給人們“混合”的印象。因混合發(fā)作時(shí)躁狂、抑郁均不典型，易誤診為精神分裂癥或分裂情感障礙，快速循環(huán)發(fā)作指過(guò)去12個(gè)月中，至少有4次心境障礙發(fā)作。第47頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天三臨床表現(xiàn)㈣環(huán)性心境障礙指情感高漲與低落反復(fù)交替出現(xiàn)，但程度輕，不符合躁狂或抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)。其主要特征是持續(xù)性心境不穩(wěn)定，與生活應(yīng)激無(wú)關(guān)，與“環(huán)性人格”有關(guān)。第48頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天三臨床表現(xiàn)㈤惡劣心境指一種以持久的心境低落為主的輕度抑郁，不出現(xiàn)躁狂。時(shí)間2年以上。常伴焦慮，軀體不適，眠差，有求治欲，生活不受?chē)?yán)重影響。在CCMD-3中列為心境障礙的一個(gè)亞型。發(fā)作與生活事件，性格有較大關(guān)系，又稱(chēng)“神經(jīng)性抑郁”。第49頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天四病程和預(yù)后㈠躁狂發(fā)作大多急性或亞急性起病，好發(fā)季節(jié)春末夏初，90%以上起病于50歲之前，自然病程，平均約3月左右，顯著和完全緩解率達(dá)70%～80%。第50頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天四病程和預(yù)后㈡抑郁發(fā)作大多急性亞急性起病，好發(fā)季節(jié)秋冬季，單相抑郁較雙相障礙發(fā)病年齡晚，發(fā)作次數(shù)越多，病情越重，有3次復(fù)發(fā)者，100%復(fù)發(fā)。影響發(fā)病因素：①抗抑郁藥劑量及時(shí)間不足②生活事件和應(yīng)激，如人際關(guān)系緊張，喪失③適應(yīng)不良④慢性疾?、萑狈ι鐣?huì)家庭支持⑥有陽(yáng)性家族史⑦遺有殘留癥狀眠差，焦慮，性功能障礙。心境障礙預(yù)后一般較好，但反應(yīng)發(fā)作預(yù)后差。第51頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天四病程和預(yù)后

㈢雙相障礙大多發(fā)病在50歲以前，中年以后抑郁復(fù)發(fā)常見(jiàn)，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。第52頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天

五診斷與鑒別診斷㈠診斷要點(diǎn)

1.臨床診斷特征⑴三高在情感高漲背景上伴思維奔逸及意志活動(dòng)↑，三低在情感低落背景上伴思維遲緩及意志活動(dòng)↓，思維行為異常與高漲，低落的心境協(xié)調(diào)⑵可伴軀體不適。第53頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天

五診斷與鑒別診斷2.大多具發(fā)作病程，發(fā)作間歇期精神狀態(tài)可恢復(fù)到病前水平。

3.有陽(yáng)性家族史。第54頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天

五診斷與鑒別診斷㈡鑒別診斷

1.繼發(fā)性心境障礙腦器質(zhì)性疾病，軀體病，藥物和精神活性物質(zhì)依賴(lài)。鑒別診斷：①有明顯器質(zhì)性疾病，或服某藥或用精神活性物質(zhì)史，有陽(yáng)性體征，實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查有相應(yīng)指標(biāo)改變。②可出現(xiàn)意識(shí)障礙，智能↓，遺忘綜合征等。③癥狀隨原發(fā)病消長(zhǎng)波動(dòng)。④心境高漲不明顯，更多表現(xiàn)為激惹，焦慮，緊張，情緒不穩(wěn)。⑤既往無(wú)心境障礙發(fā)作史。第55頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天五診斷與鑒別診斷2.精神分裂癥鑒別診斷：①思維障礙，情感淡漠為原發(fā)癥狀，情感癥狀為繼發(fā)。②思維情感，意志行為不協(xié)調(diào)。③病程多發(fā)作進(jìn)展或持續(xù)進(jìn)展，緩解期常殘留精神癥狀或人格缺損。④病前性格，家族遺傳史，預(yù)后及藥療反應(yīng)有助鑒別。第56頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天五診斷與鑒別診斷3.心因性精神障礙鑒別要點(diǎn)：①常在嚴(yán)重、災(zāi)難性的、對(duì)生命有威脅的創(chuàng)傷事件后發(fā)生，②精神運(yùn)動(dòng)性遲緩不明顯，多為入睡困難，有與創(chuàng)傷有關(guān)的噩夢(mèng)，③常重新體驗(yàn)創(chuàng)傷事件，有反復(fù)的闖入性回憶。第57頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天五診斷與鑒別診斷4.抑郁癥與惡劣心境鑒別要點(diǎn)：①抑郁癥以?xún)?nèi)因?yàn)橹?，家族史明顯，惡劣心境以心因?yàn)橹?，家族史不明顯，②抑郁癥精神運(yùn)動(dòng)性遲緩癥狀明顯，有生物學(xué)癥狀，后者不明顯，③前者伴精神病癥狀，后者無(wú)，④前者自限性病程，后者病期冗長(zhǎng)，至少2年以上，⑤前者病前為循環(huán)性格或不一定，后者為抑郁多愁善感，內(nèi)向性格。第58頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天六治療及預(yù)防㈠雙相障礙的治療

1.常用心境穩(wěn)定劑指對(duì)躁狂，抑郁發(fā)作具治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的作用，且不引起轉(zhuǎn)相的藥物。①碳酸鋰首選治療躁狂發(fā)作?？傆行?0%

從加量開(kāi)始，3～5天增加至治療量，1.5/天，老年體弱酌減量。因治療量與中毒量接近，除觀察病情變化和治療反應(yīng)外，應(yīng)監(jiān)測(cè)血鋰濃度，急性期血鋰濃度0.8～1.2mmol/L，維持治療0.4～0.8mmol/L。躁狂控制前可合并抗精神病藥物或電休克治療。第59頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天六治療及預(yù)防②抗癲癇藥丙戊酸鈉小量開(kāi)始，每次0.2（T.I.D）最大劑量不超過(guò)1.8克/天白細(xì)胞減少及嚴(yán)重肝臟病者禁用。③其他拉莫三嗪托吡酯非典型抗精神病藥+Li鹽合用治療躁狂發(fā)作

2.電休克治療合并藥物者藥量應(yīng)減少。第60頁(yè),