維持性血液透析患者合并導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)后的危險因素分析

對照研究，選擇2020年1月至2023年5月在甘肅省人民醫(yī)院腎病科因非住院期間預(yù)后情況。根據(jù)住院期間的治療結(jié)果將患者分為預(yù)后不良組(14例)和預(yù)后良好組(20例),采用單因素和多因素Logistic回歸分析影響患者預(yù)后的危險因素，并繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)評估其對預(yù)后的預(yù)測價值。結(jié)果 34例患者中共分離出28株病原菌，其中革蘭陽性菌25株，葡萄球菌屬為最多見病原菌，占總數(shù)的82.15%,金黃色葡萄球菌16株(57.15%),包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)6株(21.43%),表皮葡萄球菌7株(25.00%),包括耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)3株(10.71%);革蘭陰性菌3株，銅綠SI患者預(yù)后不良組發(fā)熱時間比預(yù)后良好組明顯延長〔d:8.50(3.75,45.00)比2.50(1.00,4.75),P<0.01〕,血清紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白4.98比56.95±35.65,CRP(mg/L):123.45±74.10比67.35±55.22,GLU(mmol/L):8.74±3.66比6.42±1.95,均P<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示，血清CRP為MHD合并CRBSI患者預(yù)后不良的獨立危險因素(優(yōu)勢比(0R)=1.020,95%可信區(qū)間(95%CI)為1.002～1.038,P=0.025〕。ROC曲線分析顯示，血清CRP預(yù)測MHD合并CRBSI患者預(yù)后不良的曲線下面積(AUC)為0.711;最佳截斷值為104.65mg/L時，敏感度64.3%,特異度為85.0%,說明其慢性腎衰竭患者需要腎臟替代治療(renalreplacementthera來維持生命，而血液透析(hemodialysis,HD)是常見的RR創(chuàng)建和維護血管通路對于實現(xiàn)安全有效的HD至關(guān)重要。在最新的指南中，美國國家腎臟基金會腎臟病預(yù)后與生存工作組(NationalKidneyFondation-KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative,NKF中心靜脈導(dǎo)管進行HD,但中心靜脈導(dǎo)管是一種有創(chuàng)手術(shù)，常常會伴隨著臨床相關(guān)并發(fā)癥，如靜脈血栓形成、中心靜脈狹窄和感染等[2]。心血管疾病是維持性血液透析(maintainedhemodialysis,MHD)患者最常見的死亡原因[3]。據(jù)報道，終末期腎衰竭患者感染病死率達12%～22%,其中75%為CRBSI易造成診斷延誤[5],若感染不能得到及時有效控制，可能會逐漸發(fā)展為感染性心內(nèi)膜炎、菌血癥、腦膿腫等并發(fā)癥[6],嚴(yán)重威脅患者生命。既往研究多采用住院期間行中心靜脈置管術(shù)后醫(yī)院獲得性CRBSI與非感染1對象與方法1.1研究對象：選取2020年1月至2023年5月在甘肅省人民醫(yī)院腎病科因CRBSI收治的34例以半永久導(dǎo)管為通路進行MHD的患者。1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：住院前已排除其他感染性疾病且符合CRBSI診斷[7];1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的心臟、肝臟和肺部疾??；合并自身免疫性疾委員會審核、批準(zhǔn)后實施(審批號：2023-366)。eukin-6,IL-6)、降鈣素血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、血小板計數(shù)(bloodplatel紅細(xì)胞體積分布寬度(redcellvolumedistribution甲狀旁腺激素(parathyroidhormmon血肌酐(serumcreatinine,SCr)①預(yù)后良好：病情好轉(zhuǎn)；②預(yù)后不良：拔管、-Wilk法檢驗正態(tài)性，若符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±用獨立樣本t檢驗；若不符合正態(tài)分布則以中位數(shù)(四分位數(shù))(M(QL,QU))表示，組間比較用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以率、構(gòu)成比表示，curve,ROC曲線),并計算曲線下面積(areaunderthe2結(jié)果患者的病原學(xué)特征(表1):34例MHD合并CRBSI患者中共分離出28株病原菌，革蘭陽性菌25株，葡萄球菌屬為最多見病原菌，占總數(shù)的82.15%(23/28),其中金黃色葡萄球菌16株(57.15%),包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resis株(21.43%);表皮葡萄球菌7株(25.00%),包括耐甲氧西林表皮葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusepidermidis,MRSE)3株(10.71%)。革蘭陰性菌3株，其中銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌各1株。在分離出的25株革蘭陽性菌中，預(yù)后不良組與預(yù)后良好組耐甲氧西林菌分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔45.45%(5/11)比28.57%(4/14),P=0.434〕;預(yù)后不良組與義〔81.82%(9/11)比58.33%(7/12),18.18%(2/11)比41.67%(5/12),P株數(shù)構(gòu)成比病原菌病原菌株數(shù)構(gòu)成比(株)(%)革蘭陰性菌銅綠假單胞菌大腸埃希菌革蘭陽性菌3111表皮葡萄球菌藤黃微球菌草綠色鏈球菌64311 注：MHD為維持性血液透析，CRBSI為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，MRSA為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，MRSE為耐甲氧西林表皮葡2.2患者一般資料(表2):34例MHD合并CRBSI患者中預(yù)后不良14例(41.18%),包括12例(35.29%)拔管，2例(5.88%)因治療效果欠佳自動出院；預(yù)后良好20例(58.82%)。兩組患者年齡、性別、BMI比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意年齡(歲，x±s)46.64±16.3757.40±16.11-1.9040.066病程〔年，M(Q,Qu)〕4.00(1.73,8.50)6.00(3.00,7.75)0發(fā)熱時間導(dǎo)管位置〔例(%)〕導(dǎo)管留置時間〔月，M(Q,Q)〕24.0(4.2,69.0)24.0(2.2,58.透析時間(月，x±s)透析醫(yī)院〔例(%)〕外院2.3MHD合并CRBSI患者預(yù)后危險因素分析：將可能影響MHD合并CRBSI預(yù)后的危險因素進行單因素分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱時間、ESR、CRP、GLU與MHD合并CRBSI患者預(yù)后有關(guān)(均P<0.05;表2～3)。進一步以患者預(yù)后為因變量(預(yù)后不良=1,預(yù)后良好=0),以發(fā)熱時間、ESR、CRP、GLU為自變量，進行多因素Logistic回歸分析顯示，CRP是MHD合并CRBSI患者預(yù)后不良的獨立危險因值值TP〔g/L,M(Q?,Q)〕62.20(58.73,72.64)64.01(58.07,7Hh(g/L,x+g93.50±28.1292.35±21.680.1350.894鈣(mmol/L,x±s)2.14±0.252.18±0.23-0.4480.657磷(mmol/L,x±s)1.00±0.441.39±0.65-1.9350.062RDW(%,x±s)48.42±5.1948.21±3.420.1430.887鈉(mmol/L,x±s)136.00±3.32135.76±3.54CRP(mg/L,x±s)123.45±74.106ESR(mm/1h,x±s)82.36±24.9856.95±35.6SCr(μmol/L,x±s)741.70±WBC(×10°/L,x±s)8.03±2.817.57±4.690.3260.746多因素Logistic回歸分析發(fā)熱時間0.1142.4CRP預(yù)測CRBSI合并MHD患者預(yù)后的價值(圖1):ROC曲線分析顯示，血清CRP預(yù)測不良預(yù)后的AUC是0.711;最佳截斷值為104.65mg/L時，敏感度是64.3%,特異度是85.0%,具有良好的預(yù)測價值(P=0.039)。2.5不同血清CRP水平MHD合并CRBSI患者預(yù)后分析(表5):以ROC曲 表5不同血清CRP水平MHD合并3討論CRBSI是MHD患者以中心靜脈導(dǎo)管為通路進行HD的常見嚴(yán)重并發(fā)癥之一。相關(guān)研究表明，超過60%的HD患者在首次透析時以中心靜脈導(dǎo)管作為血管通路[8];HD患者CRBSI發(fā)生率為8.9%～41.8%[8],病死率為12%～25%[9]。短導(dǎo)管的使用壽命，還會嚴(yán)重威脅患者生命健康[10],因此尋找MHD合并CRB菌25株，葡萄球菌屬為最多見病原菌，占總數(shù)的82.15%,金黃色葡萄球菌16株(57.15%),包括MRSA6株(21.43%),表皮葡萄球菌7株(14.29%),包括MRSE3株(10.71%);革蘭陰性菌3株，銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌各1株，提示CRBSI患者以革蘭陽性菌感染為主，與邱敏和徐柯[11]及Diallo等[12]的研究結(jié)果一致。由于革蘭陽性菌是人體皮膚、鼻腔中及物體表面最常見的條件致病菌[3],在置管過程中、平時透析及護理時更容易經(jīng)導(dǎo)管口或穿刺點沿導(dǎo)管進入血管[13];另外，可能與大部分革蘭陽性球菌分泌壁，并具有一定的抗吞噬作用[4]。本研究中MHD合并CRBSI患者以革蘭陰性陰性菌均為院內(nèi)感染的常見致病菌[14],而本研究納入的患者均為非住院期間本研究結(jié)果顯示，合并CRBSI的MHD患者預(yù)后不良發(fā)生率為41使補體水平下降，免疫功能低下；同時，高血糖有利于致病菌繁殖[15],因此當(dāng)機體受到不良刺激后6h即可檢測到CRP異常表達，其為免疫急性反應(yīng)時相蛋白，既有致炎作用，又有抗炎作用[16]。CRP異常升高往往是各種炎癥反應(yīng)和組織損傷的最終結(jié)果，其對早期膿毒癥診斷的敏感度高、假陽性率低[17]。C等升高更早，更能反映療效及預(yù)測患者預(yù)后[19]。而透析導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生和發(fā)展與機體炎癥水平及免疫功能之間存在密切關(guān)聯(lián)[20]。王靜等[21]關(guān)。MHD可造成機體營養(yǎng)的大量丟失[22],且近年來研究也表明，炎癥反應(yīng)還免疫功能障礙，導(dǎo)致患者器官功能衰竭[23-24]。本研究顯示，血清CRP為MH感度為64.3%,特異度為85.0%,提示血清CRP水平對MHD合并CRBSI患者預(yù)后具有一定預(yù)測價值，可作為預(yù)測患者預(yù)后的血清學(xué)指標(biāo)。且以CRP最佳截斷值104.65mg/L為界點，將患者分為高危組和低危組，發(fā)現(xiàn)兩組患者預(yù)后差異有統(tǒng)bloodstreaminfectionsinpatientsundergoingouscatheterforhemodialysis:439.DOI:10.3760/121430-2[7]中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(200system2018annualdatareport:epidemiologyof [12]DialloK,Thillyysiscatheter-relatedbloodstreainghemodialysisonanemerge