全科醫(yī)生與高血壓患者的社區(qū)管理

全科醫(yī)生與高血壓患者的社區(qū)管理高血壓的社區(qū)綜合干預已成為當前高血壓防控的廣泛共識，基層全科醫(yī)生團隊是管理的主題，但在在高血壓的社區(qū)管理中仍存在一些突出問題，勢必影響高血壓患者的管理效果，本文提出幾點供全科醫(yī)生在工作中參考的建議。標簽：全科醫(yī)生；高血壓社區(qū)管理高血壓是全球、也是我國最常見的慢性病之一［1］，2010年對162個國家疾病檢測點18歲及以上居民進行的高血壓患病率調查結果顯示我國成人高血壓患病率為33.5%［2］，其發(fā)病率隨年齡增長而升高［3-4］，60歲以上人群高血壓患病率為49.1%［5］，75歲以上患病率達72.8%［2］。其發(fā)病率高、病程長，是導致腦卒中、冠心病和腎功能衰竭的重要危險因素。但高血壓知曉率、治療率、和控制率仍分別低于50%、40%和10%［6］。由于大多數(shù)高血壓患者很少需要住院治療，其診斷、治療及療效監(jiān)測多在基層社區(qū)，而全科醫(yī)師是社區(qū)居民健康的守門人，是高血壓等慢病管理的基層中堅力量，更應該重視高血壓的社區(qū)長期預防和規(guī)范管理，而不僅僅滿足于對高血壓患者的治療質量，因此，如何在社區(qū)高血壓的管理過程中更好地降低高血壓的發(fā)病率、提高高血壓的控制率及減少高血壓并發(fā)癥，使得高血壓患者最終受益，本文幾點建議供全科醫(yī)生在實際工作中參考。高血壓社區(qū)管理的適宜性技術高血壓的社區(qū)管理是一項適宜性技術、是一個系統(tǒng)工程，應當有一個統(tǒng)一的適用性技術規(guī)范。而現(xiàn)狀是各地涌現(xiàn)出各具特色的管理和服務模式，即使是同一地市也很難有統(tǒng)一實施的技術層面管理的標準和規(guī)范，筆者走訪過不同區(qū)域多個社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科團隊（包括社區(qū)衛(wèi)生服務站和農(nóng)村社區(qū)的村衛(wèi)生室），當問及管理高血壓的理論依據(jù)時答案各異，有的甚至根本不知道。2009年12月原衛(wèi)生部疾病預防控制局、國家心血管病中心和中國高血壓聯(lián)盟共同制定了基層版的《中國高血壓防治指南》正式發(fā)布，是我國第一部面向基層的國家級實用性高血壓防治指南，也是基層醫(yī)生培訓的統(tǒng)一教材［7］，我國先后制定了1999年版、2005年版和2010年版《中國高血壓防治指南》，但研究表明這些指南在基層醫(yī)療機構和醫(yī)師中的掌握和應用情況一直不理想［8-9］。而2009年基層板的《中國高血壓防治指南》簡明扼要，強調實用性和可操作性，更易為廣大基層醫(yī)生掌握和應用［10］。以往國內(nèi)的臨床和相關研究多選用140/90mmHg作為控制達標的標準［11］，根據(jù)基層指南，不同高血壓人群的血壓達標應有所區(qū)別，從而實現(xiàn)真正意義上的血壓達標獲益。因此，全科醫(yī)師團隊在進行社區(qū)高血壓管理前技術培訓均應該以此基層版指南為理論和操作依據(jù)，高血壓的社區(qū)管理是區(qū)域化管理，區(qū)域范圍內(nèi)全科醫(yī)師實施高血壓管理的適宜性操作技術的理論依據(jù)上也應當是統(tǒng)一的，便于客觀評價管理效果。高血壓患者的發(fā)現(xiàn)和血壓的測量隨著我國覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的逐步建立，各地社區(qū)衛(wèi)生服務機構都在積極開展慢病管理等基本公共衛(wèi)生服務，特別是在社區(qū)衛(wèi)生服務機構施行的首診測血壓、為轄區(qū)居民建立居民健康檔案，為診斷和發(fā)現(xiàn)高血壓患者提供了制度保障，另外、患者在各級醫(yī)療機構隨機就診、單位組織的員工年度體檢也是發(fā)現(xiàn)高血壓患者的重要途徑之一?；颊叩臋z出需特別注意在未服抗高血壓藥物的情況下，經(jīng)過至少3次不同日血壓測量，均達到診斷標準，方可診斷為高血壓患者［12］。2005年初，美國心臟學會（AHA）發(fā)布了“人和實驗動物血壓測量的建議”，該建議再次肯定了水銀汞柱血壓計、袖帶聽診法是目前間接血壓測量法的“金標準”，該法雖有100余年的臨床應用經(jīng)驗，然而建議明確指出：血壓測量是執(zhí)行的“最不準確”的測量之一［13］，故全科醫(yī)師在發(fā)現(xiàn)和檢出新患者時一定要嚴格按照技術規(guī)范操作，準確獲取血壓值，研究顯示，如果高血壓診斷中收縮壓從140mmHg調高至141mmHg，將使患病率由25.9%降至13.3%［14］，可見血壓值的獲取準確與否，哪怕是1mmHg都將極大影響高血壓的患病率和診斷分級，同時也影響了高血壓患者治療決策和療效判定。因此全科醫(yī)師應加強對高血壓的測量和記錄的質控意識，指式或腕式血壓計可能不準確，應避免使用［15］，建議使用水銀汞柱血壓計，并注意定期監(jiān)測和更換老舊的血壓計，對肥胖的測量對象使用加寬加長袖帶血壓計，應當認識到為血壓計配備多種規(guī)格的袖帶的緊迫性，以盡量減少袖帶規(guī)格不當帶來的血壓測值誤差［13］，記錄血壓值時盡可能避免血壓值尾數(shù)偏好的發(fā)生［16］，鼓勵動態(tài)測壓和家庭自測血壓，減少白大衣高血壓被納入慢病管理。篩查中對疑似繼發(fā)性高血壓患者應及時轉診至專科醫(yī)院進一步明確診斷。高血壓患者的社區(qū)群組干預高血壓的社區(qū)管理是一項長期而系統(tǒng)的工作［17］。傳統(tǒng)的高血壓三級管理模式存在臨床與預防分離，管理不連續(xù)，患者缺乏主動性，未能充分利用社區(qū)資源，使得高血壓的管理效果受到嚴重影響。2009年我國全面實施城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生逐步均等化服務項目，高血壓是該項目中重點管理的慢性病之一，社區(qū)衛(wèi)生服務機構已不局限于六位一體的工作職能，各地相繼開展了形式多樣的高血壓社區(qū)綜合管理模式，國內(nèi)外實踐表明，在社區(qū)進行規(guī)范化管理能夠顯著改善高血壓的控制情況，降低高血壓引起的心腦血管疾病的發(fā)生率和死亡率［18-19］。組建全科醫(yī)生團隊進行群組干預管理以及實行家庭醫(yī)師簽約制服務是目前有益的探索和實踐，是一種集高血壓診療與管理、群體健康教育和個體化治療為一體的新模式，是對傳統(tǒng)的臨床藥理學、護理、公共衛(wèi)生等條線分塊式的工作模式的梳理和整合，有利于同一管理小組成員就高血壓管理中遇到的問題進行溝通交流和學習，相互支撐，群組干預管理也強調了患者的主體意識，通過注重以技能培訓為主的健康教育和行為指導，使患者積極地參與對自身疾病的管理，使高血壓管理由被動變主動，進而提高參與者的自我效能［20］。更能體現(xiàn)效率和效益優(yōu)先。同時這種群體健康教育和個體隨訪管理相結合的綜合干預模式大大提高了高血壓患者的健康教育效果和依從性［21］。為了提高高血壓管理的控制率，美國的慢病保健模式不斷發(fā)展和完善，目前美國高血壓控制率已達50%，美國的管理群組由家庭醫(yī)生、護士、臨床藥師或其他保健人員組成［22］。我國慢病管理群組大多由全科醫(yī)師、社區(qū)護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師及全科醫(yī)師助理（社區(qū)義務社工）組成全科醫(yī)生團隊，實行網(wǎng)格化管理［23］。因此，全科醫(yī)生團隊和患者都是社區(qū)高血壓管理的主體，全科醫(yī)生在管理高血壓患者過程中要充分調動高血壓患者及其家庭成員的主動性和積極性，才能更好地提高依從性，利于管理和干預，管理才能更有效率和效果。但目前我國各地社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展不均衡，相當?shù)霓r(nóng)村社區(qū)高血壓等慢病管理仍有村醫(yī)承擔，如何彌合城鄉(xiāng)高血壓管理中的短板，進一步擴大干預范圍，整合資源，形成新型更富成效的管理模式的長效機制仍是進一步研究和探索的方向。4高血壓患者的社區(qū)治療就我國高血壓防治現(xiàn)狀而言，90%的高血壓患者在基層就診，有些衛(wèi)生行政部門和疾病預防控制機構制定了對高血壓實施規(guī)范化管理的標準，并提出了高血壓的管理率、控制率的相關指標，而社區(qū)醫(yī)生在實際管理過程中也存在一些問題，比如急于達標凸顯出的不合理用藥、降壓過急過快、短期不達標盲目轉診等問題。應從循證醫(yī)學角度出發(fā)、最大限度地減少或避免由于過度治療或治療不足引發(fā)的心腦腎等血管事件、讓高血壓患者最大受益而非一味盲從達標率，是全科醫(yī)師在指導高血壓患者合理用藥的根本出發(fā)點。對確診的高血壓患者納入慢病管理系統(tǒng)，進行風險評估，制定個體化的綜合干預方案并進行系統(tǒng)化的管理。全科醫(yī)師要注意到：在藥物干預過程中，無論那一種類型的高血壓，無論用什么藥物降低血壓，低鹽飲食，加強運動，控制體重等改變生活方式都是有效治療的基礎和根本［24-25］。研究顯示，若膳食鈉平均減少77mmol/d可使收縮壓下降1.9mmHg（1mmHg=0.133kPa）、舒張壓下降1.1mmHg,長期限制食鹽攝入，可使高血壓腦卒中死亡下降14%、冠心病死亡下降9%，使血壓正常的患者分別下降6%、4%［26］,說服管理對象日控制食鹽量在6g以下（普通啤酒瓶蓋去掉膠墊后，1平蓋的食鹽量約是6g）。通過運動和科學飲食控制體重，力求將體重指數(shù)（MBI）控制在24kg/m2以下，體重每增加10%收縮壓將增加6.5mmHg，血壓和體重指數(shù)直接相關［27］，體重每減輕1kg，收縮壓可降低1.0?2.4mmHg［28］。鼓勵高血壓患者進行并堅持體力運動，體力活動自然、易行、成本低，已成為控制高血壓的有效措施之一，早在1933年，就有人注意到經(jīng)常運動者的靜息血壓低于不經(jīng)常運動者，收縮壓約低3mmHg，以后證實，在中度和臨界性高血壓患者，體力活動科室收縮壓和舒張壓分別降低6?7mmHg［29］，由此可見高血壓患者藥的非藥物干預有非常重要的意義。上述高血壓相關危險因子調節(jié)，高血壓基層實用規(guī)范和高血壓基層版指南都做出了明確描述，是很好的參照，全科醫(yī)生團隊更要對不同年齡段、受教育程度、職業(yè)特點、生活環(huán)境不同的高血壓患者實施門診、隨訪時的或群組的有針對性的健康教育，實現(xiàn)有效地知信行相統(tǒng)一。對于非藥物干預不能達標的高血壓患者，要本著小劑量開始、優(yōu)先選擇長效制劑、聯(lián)合及個體化的原則指導患者用藥。選擇藥物干預要綜合考慮患者全身及其他情況，比如與患者在服治療其他病癥藥物之間互相作用，長期用藥可能出現(xiàn)的不良反應；特別應當注意到有些患者同時服用的非常規(guī)降壓藥物的降壓作用，比如他汀類貝特類調酯藥、硝酸酯類等［30］；針對單純收縮期高血壓（ISH）二氫吡啶類鈣拮抗劑是首選藥物之一，與硝酸酯類合用可進一步降低收縮壓（SBP）而不降低舒張壓（DBP），而單純舒張期高血壓（IDH）多見于年輕肥胖高血壓患者，應選擇直接擴張外周血管的二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（CCB）、a受體阻滯劑，除非心率快者一般不選擇增加外周阻力的P受體阻滯劑［24］；老齡高血壓患者應考慮藥物經(jīng)濟學和該藥能否改善其預后及減少心血管事件的發(fā)生，利尿劑和ACEI均符合合理選擇的要求［31］，筆者工作中注意到，有些高齡記憶力差或者自理能力不足的高血壓患者藥物治療過程中有重復或漏服抗高血壓藥的風險，選擇長效控釋藥物劑型、固定時間點服藥以及取得監(jiān)護人配合是切實可行的；在治療高血壓患者的同時要重視那些血壓達標但脈壓增寬的人群，在正常血壓和高血壓患者中，寬脈是冠心病的獨立危險因子［32］；對于2級及以上的高血壓、高于目標血壓20/10mmHg并伴多種危險因素的高危人群，為了達到目標血壓水平，許多高血壓患者需要2種及2種以上的抗高血壓藥物，聯(lián)合用藥已成為降壓治療的基本方法［33］；在高血壓的隨訪和治療過程中，全科醫(yī)生還應當警惕那些血壓明顯升高且有癥狀的患者，極有可能為高血壓急癥，要加強監(jiān)測，必要時及時安排轉診，若發(fā)現(xiàn)降壓后腎功能惡化者要考慮腎動脈狹窄的可能，高血壓患者出現(xiàn)胸痛合并無脈要考慮夾層動脈瘤的可能性，高血壓患者合并低鉀血癥除了考慮是否使用利尿劑以外，還要考慮甲狀腺機能亢進癥、庫欣綜合征、嗜鉻細胞瘤、原發(fā)醛固酮增多癥，低鉀血癥是這類疾病的特點也是診斷依據(jù)之一［25］，此外還要留心睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者中有45%合并高血壓且降壓藥物治療效果不佳［34］；對于初診的高血壓患者合并嚴重臨床情況活靶器官損壞、妊娠及哺乳期婦女、頸部及腹部有大血管雜音、可能有白大衣高血壓需明確診斷等情況的應向上級醫(yī)院轉診，隨訪患者中規(guī)律藥物治療2?3個月，降壓效果不好、血壓平穩(wěn)后再度波動且難以控制、出現(xiàn)新的嚴重臨床癥狀或靶器官損壞、出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應應及時向上級醫(yī)院轉診，對于高血壓急癥或高血壓合并急危重癥的患者應現(xiàn)場邊做緊急處理邊聯(lián)系轉診。5關注社區(qū)失訪漏管的高血壓患者由于我國經(jīng)濟、政治體制改革的不斷深化以及近幾年來城市化進程快速發(fā)展，流動人口高血壓管理問題越來越成為突出問題。據(jù)國家統(tǒng)計局發(fā)布的2010年全國第六次人口普查數(shù)據(jù)1號公報指出：居住地與戶口登記地所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道不一致且離開戶口登記地半年以上的人口為2.6億人，其中市轄區(qū)內(nèi)人戶分離的人口接近0.4億人。這部分人口多以青壯年短期居住為主，居留顯著特征之一就是人員流動性大，且管理并未真正納入政府行為的管理軌道，國家基本公共衛(wèi)生服務項目資金也是按照居住地戶籍人口數(shù)補助，加上現(xiàn)階段居民醫(yī)保異地結算渠道仍不通暢，各地居民健康檔案信息系統(tǒng)仍不能互聯(lián)互通，居民健康檔案編號如同個人身份證編碼，具有唯一性，不可異地重復新建等，這部分人群中的高血壓患者成為高血壓管理失訪或漏管最主要因素之一，還有不乏因疑慮基層衛(wèi)生服務服務能力而拒絕全科醫(yī)生者、特殊職業(yè)群體如船民等也是社區(qū)高血壓漏管或失訪的關鍵因素。因此全科醫(yī)生更要本著高度重視的職業(yè)責任感，關注這些失訪或漏管的高血壓患者，如何做到失訪不失管，是各級各部門值得關注的問題，全科醫(yī)生要將此作為問題積極向上級主管部門反映并爭取相關政策的支持，以及盡快實現(xiàn)網(wǎng)絡信息平臺的互聯(lián)互通。利用盡可能的通訊方式交代流出的高血壓患者如何異地管理血壓，對于同區(qū)域內(nèi)流動的高血壓患者要積極做好慢病檔案的遷出、遷入交接。按要求管理好外來人口的高血壓患者也是全科醫(yī)生義不容辭的責任。6管理好高血壓，全科醫(yī)生要加強繼續(xù)教育學習我國全科醫(yī)生的培養(yǎng)工作起步較晚，目前合格的全科醫(yī)生數(shù)量極少［35］。就慢病管理而言，高血壓發(fā)病隱匿、危險因素復雜多變、病程遷延和需終身綜合干預等特點決定其防治必須以基層為陣地、以社區(qū)醫(yī)生為“主力軍”，而目前社區(qū)醫(yī)生隊伍總體業(yè)務素質不高、技術水平偏低、慢病防治知識和實際診治能力存在不足［36］，研究發(fā)現(xiàn)，僅有不到1/3的社區(qū)醫(yī)生知曉高血壓的危險因素和高血壓分級，僅有27.4%的社區(qū)醫(yī)生能對高血壓患者規(guī)范應用降壓藥治療，尤其令人堪憂的是超過50%的社區(qū)醫(yī)生不清楚5類常用降壓藥的主要不良反應［37-38］，相當?shù)幕鶎俞t(yī)生還不清楚兒童等特殊人群的高血壓特點和診斷標準，這樣的現(xiàn)狀無疑會嚴重影響基層高血壓規(guī)范管理，也會制約高血壓患者主動配合干預的依從性?？上驳氖?，近幾年來國家出臺了針對農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科醫(yī)生培訓計劃并正在付諸實施，有些省份制定了二級及以上專家定期對口支援基層醫(yī)療機構等相關政策，有的地區(qū)利用現(xiàn)代化信息網(wǎng)絡系統(tǒng)，發(fā)揮三級醫(yī)院專家的優(yōu)勢，實施專家對社區(qū)醫(yī)生的長期跟蹤指導［37］。因此全科醫(yī)生要緊抓契機不斷加強繼續(xù)教育學習，還可以充分利用專業(yè)期刊、學術會議、網(wǎng)絡平臺等其他多種途徑獲取更多的適宜的專業(yè)技術和醫(yī)學進展，花費更多的精力學習新技術新方法，熟練掌握血壓測量技巧、高危人群的識別、心血管危險因素綜合防治能力，掌握老年人和兒童等特殊人群的高血壓特點，更有利于全科醫(yī)生對處于各生命周期的人群提供規(guī)范的連續(xù)性的健康照顧，以更加適應社區(qū)居民的健康需求。全科醫(yī)生還要看到，凡是深受社區(qū)居民喜歡的，往往就是那些具備一個醫(yī)生的基本能力，人品好、情商高、有愛心和責任心、具有奉獻精神的全科醫(yī)師，而不一定是醫(yī)術高超的專家。醫(yī)術高超的專家在大醫(yī)院具有不可替代的作用，全科醫(yī)生在社區(qū)也有不可替代的作用，是一個分工協(xié)作的服務體系。全科醫(yī)生只有在不斷工作、學習、實踐的過程中才能把自己磨練成有理想、有追求的服務團隊，反之社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)是很難成功的［39］，高血壓的社區(qū)管理也就很難取得顯著成效。參考文獻［1］王洪國，陳紅敬，錢軍程，等.我國慢性病流行趨勢及應對策略［J］.中國健康教育，2011，27（5）：390-392.［2］王增武.知曉高血壓從規(guī)范測量開始［J］.中國醫(yī)學論壇報（全科醫(yī)學周刊），2014，4（16）：6-7.［3］LawesCM，VanderHoornS，RodgersA.Globalburdenofbloodpressure-relateddisease，2001［J］.Lancet，2008，371（9623）：1513-1518.［4］李立明，饒克勤，孔靈芝，等.中國居民2002年營養(yǎng)與健康狀況調查［J］.中華流行病學雜志，2005，26（7）：418-484.［5］中華人民共和國衛(wèi)生部.2010年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2010.［6］李瑞杰.中國高血壓防治指南2010要點介紹［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2012，11（1）：8-10.［7］王文.對2009年基層版《中國高血壓防治指南》的解讀［J］.內(nèi)科急危重癥雜志，2010，16(3)：116-119.[8]曾澤淳，趙冬，曾澤淳，等.754名基層醫(yī)生高血壓病相關知識和實際診斷處理能力的研究[/.中華流行病學雜志，2003,24(12)：1086-1089.[9]吳顯儒，駱書秀，陳斌，等.村衛(wèi)生室醫(yī)師高血壓防治指南知識掌握及實施情況現(xiàn)狀[J].內(nèi)科，2009,4(6)：910-911.[10]馬淑平.《中國高血壓防治指南》(2009年基層版)對基層實踐的知道意義[J].中華高血壓雜志，2010，18(2)：109-110.[11]陳靜靜,侯春玲,曾趙娜安,等.北京市某農(nóng)村社區(qū)高血壓患者藥物應用現(xiàn)狀及效果評價[J].中華全科醫(yī)師雜志，2011，10(10)：13-16.[12]武陽豐，嚴曉偉，姚崇華，等.高血壓防治基層實用規(guī)范[M].北京：高血壓防治基層實用規(guī)范起草組，2005：4.[13]PickeringTG，HallJE，AppelLJ，etal.Recommmendationsforbloodpressuremeasurementinhumansandexperimentalanimalspart1：bloodpressuremeasurementinhumans[J].Hypertension，2005，25(3)：175-187.[14]WenSW，KramerMS，HoeyJ，etal.Terminaldigitpreference，randomerror，andbiasinroutineclinicalmeasurementofbloodpressure[J].JClinEpidemoil，1993，46(12)：1187-1193.[15]李儉春，周國寶.如何進行心血管疾病預防[J].中華全科醫(yī)師雜志，2013,12(1)：6-8.[16]顧杰，黃俏雯，祝墡珠.高血壓尾值數(shù)偏好的臨床意義[J].中華全科醫(yī)師雜志，2012，11(3)：205-207.[17]唐新華.高血壓的社區(qū)管理[J].中華全科醫(yī)師雜志，2009,8(4)：222-225.[18]王增武，郭瑞.高血壓患者的健康教育和管理[J].中華全科醫(yī)師雜志，2012,11(12)：900-901.[19]姜恒，白雅敏，邵瑞太.發(fā)達國家以社區(qū)為基礎的慢性病綜合干預經(jīng)驗[J].中國慢性病預防與控制,2002,12(5)：235-237.[20]吳克明,朱蘭,王劍波,等.高血壓患者群組干預管理的社區(qū)實施與評價[J].中華全科醫(yī)師雜志，2014，13(2)：102-106.[21]徐崇凱,季建隆,曹靜.以社區(qū)健康服務中心為主體的高血壓病管理模式的探索[J].中國全科醫(yī)學，2010，13(1A)：86-88.[22]姚崇華.美國高血壓管理新模式簡介及啟示[J].中華全科醫(yī)師雜志，2011,10（5）：299.[23]季暉，陶一眾.關于試行家庭醫(yī)生責任制服務模式的設想[J].社區(qū)衛(wèi)生保健，2008，7（6）：417-418.[24]梁俊.喀什市高血壓和糖尿病人群基線調查分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013,10（5）：115-116.[25]吳東，劉永太，陳嘉林.高血壓的診治[J].中華全科醫(yī)師雜志，2011，10（4）：252-253.[26]王增武，郭瑞.高血壓患者的飲食管理[J].中華全科醫(yī)師雜志，2012，11（11）：820-821.[27]CandalesA.MetaabolicsyndromeX：acomprehensiverevewofthepathophysiologyandrecommenedtherapy[J].CurrCardiolRep，1999，1（1）：233-2