急診科一季度護理查房課件

急診分診與護理評估昆明市第二人民醫(yī)院急診醫(yī)學科束婧2016年3月16日急診科一季度護理查房內(nèi)容簡介分診概念、目的1分診的原則與程序2病情分級與區(qū)域劃分3群發(fā)傷的分類4急診科一季度護理查房分診的概念?分診急診科一季度護理查房分診的概念分診來源于戰(zhàn)爭

“我們將從受傷最重的開始，無論他的級別和他的官銜急診科一季度護理查房分診的概念分診（Triage）起源：一戰(zhàn)時分選傷員50-60年代美國

普遍實現(xiàn)分診80年代成為必備服務(wù)急診科一季度護理查房分診的概念急診科一季度護理查房分診的概念

急診分診是指對病情種類和嚴重程度進行簡單、快速地評估與分類，確定就診的優(yōu)先次序，使患者因為恰當?shù)脑蛟谇‘數(shù)臅r間、恰當?shù)闹委焻^(qū)獲得恰當?shù)闹委熍c護理的過程，亦稱分流。

目標：正確的時間、正確的地點對正確的患者實施正確的醫(yī)療幫助。急診科一季度護理查房分診目的急診科一季度護理查房分診處的設(shè)置◆1、地理位置：最明顯（一般在急診科的最外端）急診科一季度護理查房分診處的設(shè)置◆2、物品設(shè)置

基本評估用品：體溫計、血壓計、聽診器等

辦公用品：電話、記錄表格

轉(zhuǎn)運工具：輪椅、平車

其他物品：手套、口罩、紙杯、洗手液等◆3、人員設(shè)置：分診護士急診科一季度護理查房分診原則

護士必須熟悉分診原則，堅守工作崗位，責任心強。◆1.熱情接待，簡單了解病情，重點觀察體征，測量并記錄生命體征，進行必要的檢查和初步判斷。急診科一季度護理查房分診原則◆2.根據(jù)病情輕、重、緩、急合理安排病人就診，對需搶救的危重病人開放綠色通道，并立即通知有關(guān)醫(yī)生進行急診處理，病情穩(wěn)定后再進行付費。綠色通道：1、特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者2、群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況3、特殊病種：急性呼吸衰竭、急性心力衰竭、急性創(chuàng)傷等急診科一季度護理查房分診原則急診科一季度護理查房分診原則急診科一季度護理查房急診綠色通道流程..\急診分診\“急診綠色通道”制度.docx..\急診分診\急救綠色通道流程.docx急診科一季度護理查房分診原則◆3.對危重病人，在醫(yī)生到來之前，護士應(yīng)酌情予以急救處理，如吸氧、人工呼吸、胸外按壓、吸痰、止血包扎等。急診科一季度護理查房分診流程接診病情評估急診科一季度護理查房分診流程急診科一季度護理查房護理評估

分診護士的評估具有高度的靈活性評估內(nèi)容：初步評估進一步評估◆1.初步評估的重點：（1）氣道通暢情況（2）呼吸情況（3）循環(huán)情況◆2.進一步評估：主要包括收集主觀資料和客觀資料主觀：主訴，現(xiàn)病史，既往史，過敏史客觀：生命體征，視、觸、叩、聽。急診科一季度護理查房分診臨床評估觀察：患者的面色，有無蒼白、發(fā)紺頸靜脈有無怒張觸診：脈搏了解心律、心率變化辨別：是否有異常呼吸氣味，如酒精味，呼吸的酸味，化膿性傷口的氣味等。聽診：呼吸、咳嗽，有無異常雜音和短促呼吸誘導問診：可能得到最有價值的主訴，誘導的基礎(chǔ)在于觀察。急診科一季度護理查房分析與判斷病情分級急診科一季度護理查房國內(nèi)急診患者病情分級◆分級依據(jù)-參照衛(wèi)生部《急診病人病情分級試點指導原則（征求意見稿）》

急診病人病情的嚴重程度：決定病人就診及處置的優(yōu)先次序。急診病人占用急診醫(yī)療資源多少。急診科一季度護理查房國內(nèi)急診病人病情分級◆1級：瀕危病人病情可能隨時危及病人生命，需立即采取挽救生命的干預措施，急診科應(yīng)合理分配人力和醫(yī)療資源進行搶救。◆下列情況要考慮為瀕危病人：氣管插管病人無呼吸/無脈搏病人急性意識障礙病人其他需要采取挽救生命干預措施病人立即送入急診搶救室！急診科一季度護理查房國內(nèi)急診病人病情分級◆2級：危重病人呼吸循環(huán)狀況尚穩(wěn)定，但其癥狀的嚴重性需要很早就引起重視，病情有可能在短時間內(nèi)進展至1級，或可能導致嚴重致殘者，應(yīng)盡快安排接診，并給與病人相應(yīng)處置及治療。◆下列情況要考慮為危重病人：急性意識模糊/定向力障礙復合傷心絞痛等嚴重影響病人自身舒適感的主訴，如嚴重疼痛（疼痛評分≥7/10）立即提供平車和必要的監(jiān)護設(shè)備！急診科一季度護理查房國內(nèi)急診病人病情分級◆

3級：急癥病人病人目前明確沒有在短時間內(nèi)危及生命或嚴重致殘的征象，應(yīng)在一定的時間段內(nèi)安排病人就診。病人病情進展為嚴重疾病和出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的可能性很低，也無嚴重影響病人舒適性的不適，但需要急診處理緩解病人癥狀。在留觀和候診過程中出現(xiàn)生命體征異常者，病情分級應(yīng)考慮上調(diào)一級。急診科一季度護理查房國內(nèi)急診病人病情分級◆

4級：非急癥病人病人目前沒有急性發(fā)病癥狀，無或很少不適主訴，且臨床判斷需要很少急診醫(yī)療資源（≤1個）的病人。如需要急診醫(yī)療資源≥2個，病情分級上調(diào)1級，定為3級。

..\急診分診\急診病人的病情分級.docx..\急診分診\就診患者病情分診指導.docx急診科一季度護理查房急診診治區(qū)域劃分◆紅區(qū)即搶救監(jiān)護區(qū)適用于一級和二級病人處置。急診科一季度護理查房急診診治區(qū)域劃分◆黃區(qū)即密切觀察診療區(qū)適用于二級、三級病人，原則上按照時間順序處置病人，當出現(xiàn)病情變化或分診護士認為有必要時可考慮提前應(yīng)診，病情惡化的病人應(yīng)被立即送入紅區(qū)。急診科一季度護理查房急診診治區(qū)域劃分◆綠區(qū)即四級病人診療區(qū)。急診科一季度護理查房76歲的男性，他被發(fā)現(xiàn)躺在浴室地板上。當聽到浴室里傳來一聲巨大的倒地聲家屬就打了120?；颊弑话l(fā)現(xiàn)只穿著內(nèi)衣，便池里充滿了咖啡色的液體?；颊叩竭_時的基礎(chǔ)生命體征：

血壓（BP）：70/0mmHg

心率（HR）：128次/分

呼吸（RR）：40次/分。案例分析（一）急診科一季度護理查房答案：1級:需要立即的治療和處置。患者因為消化道出血處于失血性休克。血壓70/0mmHg，心率128次/分，呼吸40次/分，是失血的代償表現(xiàn)?？赡芤驗榉款澐萌A法林，需要立即建立靜脈通道，給予輸液、輸血及藥物治療。案例分析（一）急診科一季度護理查房一個7歲小孩的媽媽說：“他今晨叫醒我，說他胃痛。通常他都是起床后下樓看卡通片，但今天沒有。這個可憐的小家伙把醫(yī)生辦公室吐的到處都是?！北＝♂t(yī)生認為可能是急性闌尾炎?；純旱幕A(chǔ)生命體征：T：37.5℃

HR：94次/分，RR：20次/分BP：88/62mmHg。案例分析（二）急診科一季度護理查房答案：3級:需要兩個或更多處理措施。兒科醫(yī)生查體，建議家屬送他到急診科做進一步的檢查和治療，為了到達好的處理效果他至少需要做實驗室檢查、靜脈輸液和其他的診斷性檢查。案例分析（二）急診科一季度護理查房案例分析（三）◆四個病人同時來到急診室評估：主觀和客觀資料病人1：60歲，男性，建筑工人，主訴急性后腰疼痛；病人彎著腰，捂著背，直不起腰來。病人2：16歲，男性，主訴踝部疼痛。由朋友攙扶來急診室，一腳著地。他的踝部紅腫。初步的神經(jīng)血管檢查正常。病人1：II級

病情穩(wěn)定，但是伴有劇烈疼痛。病人2：Ⅳ級病情穩(wěn)定，沒有神經(jīng)血管損傷。急診科一季度護理查房案例分析（三）◆四個病人同時來到急診室評估：主觀和客觀資料病人3：男性，27歲，病人呼吸驟停，由救護車送來急診室。心電監(jiān)測顯示：竇性心動過速，144次/分。病人4：女性，76歲，病人主訴再加嘔血，并感到頭暈。病人面色蒼白，BP：10.7/6.67kPa（80/50mmHg），HR：130次/分，R：24次/分。、病人3：I級立即就診，有生命危險。病人4：I級病情緊急；可能變成有生命危險的情況。必須假定病人仍然有活動性出血急診科一季度護理查房群發(fā)傷分診◆同一致病因素引起的三人以上同時受傷或中毒即稱為群發(fā)傷。◆特點：突發(fā)性強損傷人員多損傷的種類和性質(zhì)復雜急診科一季度護理查房群發(fā)傷分類輕度：1次傷病亡5人，或死亡2人以上，無特殊危重情況中度：

1次傷病亡6--19人，或死亡3--9人，事故有進一步發(fā)展趨勢或死亡人數(shù)可能增加重度：

1次傷病亡20--49人，或死亡10--19人，事故還有發(fā)展趨勢，傷亡還在增加急診科一季度護理查房急救現(xiàn)場流程管理1.切實做好檢傷分類工作，盡量區(qū)分三類2.危重傷員（紅），必須火速搶救3.重傷員（黃），主要做好術(shù)前準備和防止休克的發(fā)生，預防感染等4.輕傷員（綠），多能行走，等待處理與觀察對傷員的及時處理急診科一季度護理查房群發(fā)傷分診時需要采取的搶救措施1.體位安置:對于輕癥或中重癥患者在不影響急救處理的情況下，協(xié)助患者處于舒適臥位，對于危重患者應(yīng)予平臥位，頭偏向一側(cè)（懷疑頸椎損傷者除外）急診科一季度護理查房群發(fā)傷分診時需要采取的搶救措施2.暢通呼吸道：觀察口腔和咽喉部有無異物、舌后墜，及時解除梗阻。開放氣道的方法有三種：（1）仰頭抬頜法（2）托頸法（3）托下頜法急診科一季度護理查房群發(fā)傷分診時需要采取的搶救措施3.維持呼吸功能：觀察呼吸的頻率、幅度節(jié)律，有無呼吸困能，檢查局部有無創(chuàng)傷。呼吸正常者給以鼻導管或面罩吸氧，若呼吸不佳或無呼吸者，可酌情選用口咽通氣道、面罩、氣管插管或氣管切開予以呼吸支持，給予血氧飽和度監(jiān)測。急診科一季度護理查房群發(fā)傷分診時需要采取的搶救措施4.建立有效循環(huán)：觀察脈搏、血壓、皮膚色澤、無脈搏者、立即行基礎(chǔ)生命支持、循環(huán)功能衰竭時，應(yīng)立即建立快速有效的靜脈通路，積極查找病因或出血來源，注意控制嚴重的出血。急診科一季度護理查房群發(fā)傷分診時需要采取的搶救措施5.簡單的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，觀察意