藥物配伍禁忌與相互作用

關(guān)于藥物配伍禁忌與相互作用

目前，臨床用藥幾乎不存在一次只用一種藥物的情況，合并用藥的核心是增強(qiáng)藥效，減少用量以及不良反應(yīng)，降低副作用。但隨著多種藥物合用病例數(shù)的增加，藥物不良反應(yīng)率也在迅速上升，其中藥物相互作用是藥物不良反應(yīng)和毒性反應(yīng)的重要原因。近年來(lái)由于新藥不斷出現(xiàn)和臨床治療上的需要，在輸液中添加其他注射劑合并使用的機(jī)會(huì)日益增多，幾種注射劑合用的情況也越來(lái)越多。注射劑的配伍變化問(wèn)題也就顯得更為突出。因此，熟悉藥物配伍、相互作用與安全用藥對(duì)安全用藥更有指導(dǎo)意義。第2頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、藥物配伍基礎(chǔ)知識(shí)第3頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天定義：藥物配伍：在藥劑制造或用藥過(guò)程中，將兩種或兩種以上藥物混合在一起稱為配伍。藥物配伍類型：體外——配伍變化：在配伍時(shí)發(fā)生不利于質(zhì)量或治療的變化則稱配伍禁忌。體內(nèi)——藥物相互作用：指兩種或兩種以上的藥物同時(shí)應(yīng)用或先后使用時(shí)所發(fā)生的藥效變化。藥物配伍變化可分為物理的、化學(xué)的和藥理的3個(gè)方面。第4頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥效變化：產(chǎn)生協(xié)同（增效）、相加（增加）、拮抗（減效）作用。合理的藥物相互作用可以增強(qiáng)療效或降低藥物不良反應(yīng)，反之可導(dǎo)致療效降低或毒性增加，還可能發(fā)生一些異常反應(yīng)，干擾治療，加重病情。作用增加稱為藥效的協(xié)同或相加。作用減弱稱為藥效的拮抗，亦稱謂“配伍禁忌”。第5頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物相互作用的分類根據(jù)不同的分類方式，藥物相互作用的分類是不同的。1、按發(fā)生機(jī)理分類：藥劑學(xué)相互作用、藥動(dòng)學(xué)相互作用、藥效學(xué)相互作用、病理性禁忌癥。2、按嚴(yán)重程度分類：輕度藥物相互作用（如對(duì)乙酰氨基酚能減弱呋塞米的利尿作用，但并不會(huì)顯著影響臨床療效，也無(wú)需改變劑量。）、中度藥物相互作用（如異煙肼與利福平合用能夠增加中毒性肝炎的發(fā)生率，但這一聯(lián)合用藥仍是臨床上常用的抗結(jié)核化療方案。）、重度藥物相互作用（如特非那定與酮康唑合用可引起致死性心律失常，需停用其中的一個(gè)聯(lián)用藥物。）。第6頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、按發(fā)生的概率大小可分為：肯定、很可能、可能、可疑、不可能等幾個(gè)等級(jí)。4、藥劑學(xué)相互作用：是指合用的藥物發(fā)生直接的物理或化學(xué)反應(yīng)，導(dǎo)致藥物作用改變，即一般所稱化學(xué)或物理配伍禁忌，多發(fā)生于液體物制劑，常表現(xiàn)為體外容器中出現(xiàn)沉淀，或藥物被氧化、分解出現(xiàn)色澤變化等，注意存在無(wú)外觀變化的配伍禁忌。第7頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天聯(lián)合用藥同時(shí)或間隔一定時(shí)間使用兩種或兩種以上的藥物聯(lián)合用藥的目的提高療效減輕副作用減緩耐受性延緩耐藥性治療多種或復(fù)雜的病癥第8頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天相互作用：能夠引起藥物效應(yīng)變化的兩個(gè)藥物。目標(biāo)藥物：在聯(lián)合用藥中，藥效發(fā)生變化的藥物。相互作用藥物，促發(fā)藥物：在聯(lián)合用藥中，引起其他藥物發(fā)生變化的藥物。雙向相互作用：兩藥互相影響，各自都兼具“目標(biāo)藥”和“相互作用藥”的性質(zhì)相關(guān)概念第9頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物相互作用的結(jié)果藥效增強(qiáng)或減弱毒副作用增加或減輕藥物理化性質(zhì)變化出現(xiàn)始料不及的不良反應(yīng)有利于臨床治療的相互作用不利于臨床治療的相互作用兩者兼有的相互作用第10頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天體內(nèi)的藥物相互作用遠(yuǎn)比體外隱蔽；間隔較長(zhǎng)時(shí)間用藥引起的相互作用，更易被人忽略；盲目雜亂地并用藥物越多，不良反應(yīng)的幾率越高；病人自行添用藥物或同時(shí)接受幾位互不聯(lián)系的醫(yī)生的治療，不良反應(yīng)發(fā)生的機(jī)會(huì)增加體內(nèi)藥物相互作用的特點(diǎn)第11頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天

兩種或兩種以上的藥物制劑可以發(fā)生物理、化學(xué)反應(yīng)(沉淀)

有時(shí)沉淀不易察覺(jué)

20%磺胺嘧啶鈉注射液(pH9.5~11.0)與10%葡萄糖注射液(pH3.2~5.5)混合后，pH值改變，磺胺嘧啶結(jié)晶析出，進(jìn)入微血管后引起栓塞，導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭藥劑學(xué)的相互作用第12頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天

有的藥物溶解度很小，在制作注射劑時(shí)需加增溶劑，加入其它注射液后，使增溶劑被稀釋氫化可的松注射劑含50%乙醇，如與其它水溶性注射劑混合，乙醇被稀釋，氫化可的松的溶解度降低，發(fā)生不易覺(jué)察的沉淀，引起不良反應(yīng)藥劑學(xué)作用第13頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天配伍變化的類型

療效學(xué)配伍變化、物理學(xué)配伍變化物理化學(xué)的配伍變化

配伍后，藥物的物理狀態(tài)、溶解性能、物理穩(wěn)定性及化學(xué)穩(wěn)定性發(fā)生的變化藥劑學(xué)作用第14頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天物理配伍變化

藥物配伍時(shí)發(fā)生了物理性質(zhì)的改變含樹(shù)脂的醇性制劑在水性制劑中析出樹(shù)脂吸附性較強(qiáng)的固體粉末(如活性炭、白掏土)與劑量較小的生物堿配伍時(shí)，因后者被吸附而在機(jī)體中不完全釋放物理配伍變化一般屬于外觀上的變化，如果條件改變還可能恢復(fù)制劑的原來(lái)形式藥劑學(xué)作用第15頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天化學(xué)配伍變化

藥物之間發(fā)生了化學(xué)反應(yīng)，使藥物產(chǎn)生了不同程度的質(zhì)變化而失效化學(xué)作用可產(chǎn)生沉淀、氣體、爆炸或燃燒等現(xiàn)象；有許多藥物的分解、取代、聚合、加成等化學(xué)反應(yīng)難以從外觀看出來(lái)許多藥物配伍制成某些劑型后，在貯存及應(yīng)用過(guò)程中發(fā)生物理或化學(xué)變化，穩(wěn)定性降低藥劑學(xué)作用第16頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天不合理配伍情況分析類型輸液卡數(shù)占不合理數(shù)典型輸液卡配伍不當(dāng)3269%5%G.S500ml,vitk120mg,vitc2g溶媒選擇不當(dāng)613%20%甘露醇250ml地塞米松10mg5%G.S500ml,青霉素鈉500萬(wàn)U

稀釋濃度不當(dāng)37%0.9%NS100ml氨芐青霉素6g0.9%NS50ml慶大霉素8萬(wàn)U

其他—禁止靜脈注射等

511%0.9%NS500ml撲爾敏針20mg5%GS500ml,維生素B110mg

第17頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、西藥注射劑配伍問(wèn)題第18頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、注射液的配伍變化

目前藥物治療上廣泛采用注射給藥，而且常常多種注射液配伍在一起注射。注射液中產(chǎn)生配伍變化的因素很多，其中主要有以下四個(gè)方面：

(1)輸液的組成；

(2)輸液與添加注射液間的相互作用；

(3)注射液之間的相互作用；

(4)影響配伍變化的其它因素。第19頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天注射劑配伍變化的主要原因有（12個(gè)方面）：溶劑組成改變、pH值改變、緩沖容量、離子作用、直接反應(yīng)、鹽析作用、配合量、混合的順序、反應(yīng)時(shí)間、成分的純度、氧與二氧化碳的影響、光敏感性。第20頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天輸液的組成

常用的輸液有5%葡萄糖注射液、等滲氯化鈉注射液、復(fù)方氯化鈉注射液、葡萄糖氯化鈉注射液、右旋糖酐注射液。轉(zhuǎn)化糖注射液及各種含乳酸鈉的制劑等，這些單糖、鹽、高分子化合物的溶液一般都比較穩(wěn)定，常與注射液配伍。有些輸液由于它的特出性質(zhì)，而不適于某些注射液的配伍。如：血液制品（白蛋白、丙種球蛋白）、甘露醇、靜脈注射用脂肪乳等。第21頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天輸液與添加注射液間的相互作用

溶媒組成的改變：注射劑有時(shí)為了有利于藥物溶解、穩(wěn)定而采用非水性溶媒如乙醇、丙二醇、甘油等。當(dāng)這些非水性溶媒的注射劑加入輸液（水溶液）中時(shí)，會(huì)由于溶媒組成的改變而析出藥物。

溶媒改變：安定、氯霉素、復(fù)方丹參被稀釋時(shí)容易出現(xiàn)沉淀、析出結(jié)晶。

鹽析：兩性霉素B、乳糖酸紅霉素、胰島素、血漿蛋白等與強(qiáng)電解質(zhì)注射液如氯化鈉、氯化鉀、乳酸鈉、鈣劑可析出沉淀。第22頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天

pH的改變：注射液pH值是一個(gè)重要因素，在不適當(dāng)?shù)膒H下，有些藥物會(huì)產(chǎn)生沉淀或加速分解。許多抗生素類藥物在不同pH條件下其分解速度不同。如乳糖酸紅霉素在等滲氯化鈉中（pH約6.45）24小時(shí)分解3%，若在糖鹽水中（pH約5.5）24小時(shí)則分解32.5%。輸液本身pH是直接影響混合后pH的因素之一。而各種輸液有不同的pH值范圍，而且所規(guī)定的pH范圍較大。例如葡萄糖注射液的pH規(guī)定為3.2~5.5，如pH為3.2則與酸不穩(wěn)定的抗生素配伍時(shí)會(huì)引起分解失效的百分?jǐn)?shù)較大。如青霉素G在pH值為4.5的溶液中在4小時(shí)內(nèi)損失10%，而在pH3.6時(shí)，1小時(shí)即損失10%；4小時(shí)損失40%的效價(jià)。pH對(duì)藥物穩(wěn)定性影響極大。第23頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天

緩沖容量：pH是受注射中所含成分的緩沖能力決定的。有些輸液中含有陰離子如乳酸根等，它們有一定緩沖容量。在酸性溶液中沉淀的藥物，在含有緩沖能力的弱酸溶液中常會(huì)出現(xiàn)沉淀。如5%硫噴妥鈉10ml加入生理鹽水或林格液（500ml）中不產(chǎn)生變化，若加入5%葡萄糖或含乳酸鹽的葡萄糖液中則析出沉淀。

如20%磺胺嘧啶鈉注射劑(pH約為9.5～11)與10%的葡萄糖注射劑(pH約為3.2～

5.5)混合后，pH改變，使前者結(jié)晶析出。第24頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天

離子作用：有些離子能加速某些藥物的水解反應(yīng)。如乳酸根離子能加速氨芐青霉素的分解。直接反應(yīng)：某些藥物可直接與輸液中一種成分反應(yīng)。如頭孢曲松與含鈣鹽的輸液在中性或堿性下，由于形成螯合物而產(chǎn)生沉淀。電解質(zhì)的鹽析作用：例如兩性霉素B在水中不溶，在強(qiáng)酸性及強(qiáng)堿性溶液中能溶解（1mg/ml），本品的注射用水的溶液為膠體分散，只能加在5%葡萄糖注射液中靜滴。如果在大量電解的輸液中則能被電解質(zhì)鹽析出來(lái)，以致膠體粒子凝集而產(chǎn)生沉淀。第25頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天

聚合反應(yīng)：有些藥物在溶液中可能形成聚合物。有人認(rèn)為青霉素的變態(tài)反應(yīng)與形成聚合物有關(guān)。聚合物形成過(guò)程與時(shí)間及溫度均有關(guān)。藥物與機(jī)體中某些成分的結(jié)合：某藥物如青霉素與蛋白質(zhì)能結(jié)合。這種結(jié)合可能會(huì)增加變態(tài)反應(yīng)，所以這種物質(zhì)加入蛋白質(zhì)類輸液中使用是不妥當(dāng)?shù)?。?6頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天注射液之間的相互作用兩種注射液混合后的藥物濃度變化大，因而更容易出問(wèn)題。這方面的配伍變化，大部分是由于pH改變的影響。由于兩種注射液的pH穩(wěn)定范圍差較大，所以在混合溶液產(chǎn)生配伍變化。第27頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天有的藥物本身的溶解度很小，在做成注射劑時(shí)需加增溶劑，此注射劑加入其他靜脈輸注用液體，使增溶劑實(shí)際上被稀釋。如氫化可的松注射劑可作成50%乙醇的溶液，如與其他水溶性注射劑混合，乙醇被稀釋，氫化可的松的溶解度降低可發(fā)生不易覺(jué)察的沉淀，引起不良反應(yīng)。第28頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天

酸堿反應(yīng)：磺胺嘧啶鈉——氯化鈣注射液；鹽酸氯丙嗪——氨茶堿、苯妥英鈉、肝素鈉、氨芐西林鈉；頭孢哌酮——5%葡萄糖。

水解反應(yīng)：鹽酸普魯卡因、氯化琥珀酰膽堿、青霉素類。

氧化反應(yīng)：鹽酸腎上腺素、維B6、維C、奧美拉唑、酚磺乙胺（變紅）。第29頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天影響配伍變化的其它因素配合量：配合量的多少影響到濃度，藥物在一定濃度下才出現(xiàn)沉淀。如阿拉明注射液與氫化可的松琥珀酸鈉注射液，在等滲氯化鈉或5%葡萄糖注射液中各為100mg/L時(shí)，觀察不到變化。但濃度為300mg/L氫化可的松琥珀酸鈉與200mg/L阿拉明時(shí)則出現(xiàn)沉淀?；旌系捻樞颍河行┧幬锘旌蠒r(shí)產(chǎn)生沉淀現(xiàn)象可用改變混合順序的方法來(lái)克服。如有些藥物混合時(shí)可先稀釋再混合，則不會(huì)析出沉淀。第30頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天反應(yīng)時(shí)間：許多藥物在溶液中的反應(yīng)有時(shí)很慢，個(gè)別注射液混合數(shù)小時(shí)才出現(xiàn)沉淀，所以在短時(shí)間內(nèi)使用完是可以的。輸液一般在4小時(shí)內(nèi)應(yīng)輸完。如需要的量較大時(shí)，可分為幾次輸入，每次重新配合，這樣還可減少注射液被污染的機(jī)會(huì)。溫度：反應(yīng)速度受溫度影響很大，一般每升高10?C反應(yīng)速度增加2~3倍。所以如將粉末或凍干的粉針劑制成貯備溶液時(shí)，此濃溶液應(yīng)貯存于冷暗處，以防止因溫度過(guò)高或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而變質(zhì)。第31頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天氧與二氧化碳的影響：有些藥物制成注射液須在安瓿內(nèi)充填惰性氣體（N2等），以防止藥物藥物被氧化。光敏感性：有些藥物對(duì)光是敏感的，如兩性霉素B、尼莫地平、呋喃妥因鈉、磺胺嘧啶鈉、核黃素，四環(huán)素、氟羅沙星等藥物。兩性霉素B的液體應(yīng)以黑紙遮好，避免強(qiáng)光照射。第32頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天

成分的純度：有些制劑在配伍時(shí)發(fā)生的異?，F(xiàn)象，并不是由于成分本身而是由于原輔料含有雜質(zhì)所引起。此外注射劑中常常加有各種附加劑，如緩沖劑，助溶劑、抗氧劑等，它們之間或它們與藥物之間往往會(huì)發(fā)生反應(yīng)而出現(xiàn)配伍變化。注射液中有極小一部分為油性溶液混懸液，由于油水不相混溶，所以這些注射液與水性溶液配伍后一般情況下得不到均勻的分散體系，通常不宜配伍使用。

第33頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、西藥注射劑的嚴(yán)重不良用藥事件第34頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭孢哌酮鈉舒巴坦不合理配伍分析

第35頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天兒童超劑量用藥，抗菌藥加激素伍用

典型病例：患兒，男性，3歲，體重16公斤。因急性氣管炎就診，給予注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0克、地塞米松2mg溶于0.9%生理鹽水靜脈滴注，約五分鐘后，患兒突然出現(xiàn)呼吸困難、面色紫紺、神志喪失，立即停藥，給予生理鹽水維護(hù)通路，腎上腺素0.5mg、地塞米松5mg、納酪酮0.4mg靜推，經(jīng)吸氧、心肺復(fù)蘇，5分鐘后仍無(wú)心跳、呼吸。又連續(xù)兩次給予腎上腺素0.5mg靜推，呼吸心跳仍未恢復(fù)，搶救無(wú)效死亡。第36頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天分析嚴(yán)重病例報(bào)告中，14歲以下兒童占15%以上。其中學(xué)齡前兒童（6歲以內(nèi)）占14歲以下兒童的65%以上。盡管說(shuō)明書(shū)在“用法用量”部分都標(biāo)注了兒童每日推薦劑量，并同時(shí)說(shuō)明應(yīng)將每日推薦劑量“分成等量，每6～12小時(shí)注射一次”。但兒童患者仍存在不同程度的超劑量用藥、尤其是一次用藥劑量過(guò)大的問(wèn)題。嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)規(guī)定的用法用量給藥，注意將每日推薦劑量等量分次應(yīng)用，尤其是兒童患者不得一次性超劑量、高濃度應(yīng)用。用藥期間密切觀察，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)停藥，并及時(shí)采取救治措施。頭孢哌酮舒巴坦鈉加地塞米松靜脈滴注，可減輕皮疹，但可能掩蓋嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，地塞米松同樣可引起過(guò)敏反應(yīng)，搶救再用地塞米松欠妥。第37頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天禁忌癥用藥，搶救用藥欠妥典型病例：患者，男性，28歲，既往有青霉素過(guò)敏史。因上呼吸道感染就診，給予注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉4.0g溶于0.9%生理鹽水250ml靜脈滴注。大約2分鐘后，患者出現(xiàn)頭、面及全身大片紅斑，瘙癢、頭痛、腹脹，視物模糊，繼而下肢麻木，大汗淋漓。立即停止輸液，測(cè)BP60/40mmhg，HR65次/分。給予靜注氫化可的松琥珀酸鈉，靜滴維生素和地塞米松，半小時(shí)后癥狀緩解。第38頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天分析絕大多數(shù)生產(chǎn)企業(yè)的注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉說(shuō)明書(shū)的[禁忌]項(xiàng)中指出：“已知對(duì)青霉素類、舒巴坦、頭孢哌酮及其他頭孢菌素類抗生素過(guò)敏者禁用”。國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫(kù)分析顯示，存在過(guò)敏體質(zhì)或?qū)η嗝顾?、頭孢菌素類抗生素等過(guò)敏者用藥的情況，并導(dǎo)致患者死亡的嚴(yán)重后果。醫(yī)護(hù)人員用藥前仔細(xì)詢問(wèn)患者的過(guò)敏史，對(duì)使用該產(chǎn)品曾發(fā)生過(guò)不良反應(yīng)的患者、過(guò)敏體質(zhì)的患者（包括對(duì)其他藥品易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的患者），不宜使用該產(chǎn)品治療。本例用氫化可的松琥珀酸鈉搶救欠妥（含乙醇成分）。第39頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天配伍禁忌用藥典型病例：患者，男性，14歲，因上呼吸道感染及扁桃體炎就診。給予復(fù)方氨基比林1支肌注，并順次靜滴三組液體，分別是甲硝唑100ml；利巴韋林1.0g、阿米卡星0.4g、5％葡萄糖250ml；注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0g、地塞米松5mg、0.9％生理鹽水250ml。在輸注第三組液體約5分鐘時(shí)，患者出現(xiàn)胸悶、胸痛、四肢痙攣、口唇發(fā)紺、昏迷。立即停藥，給予吸氧、肌注腎上腺素、靜滴葡萄糖酸鈣、地塞米松，癥狀無(wú)明顯改善，繼續(xù)搶救無(wú)效，患者死亡。第40頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天分析：多數(shù)生產(chǎn)企業(yè)的注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉說(shuō)明書(shū)[藥物相互作用]項(xiàng)中指出：“本品與氨基糖苷類抗生素之間有物理性配伍禁忌”、“本品與阿米卡星、慶大霉素、卡那霉素B、多西環(huán)素、氯酯醒、阿馬靈、苯海拉明、門冬酸鉀鎂不能混合以免發(fā)生沉淀”、“本品與安太樂(lè)、普魯卡因胺、氨茶堿、丙氯拉嗪、細(xì)胞色素C、鎮(zhèn)痛新、抑肽酶混合后6小時(shí)發(fā)生外觀變化”、“本品與酸制劑、含胺、胺堿制劑配合發(fā)生沉淀”。但國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫(kù)分析顯示，仍存在注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉與上述藥品合并用藥時(shí)使用同一輸液器滴注，且中間無(wú)其他液體間隔的情況。建議靜脈給藥時(shí)，注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉單獨(dú)使用，禁忌與其他藥品混合配伍。謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合其他藥品時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)謹(jǐn)慎考慮與注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的時(shí)間間隔以及藥物相互作用等因素。頭孢哌酮舒巴坦鈉加地塞米松靜脈滴注，可減輕皮疹，但可能掩蓋嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，地塞米松同樣可引起過(guò)敏反應(yīng)，搶救再用地塞米松欠妥。第41頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭孢曲松鈉不合理配伍分析第42頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天配伍禁忌用藥典型病例1：患者，女性，60歲，因上呼吸道感染，咳嗽，胸悶，全身疼痛去當(dāng)?shù)卮逍l(wèi)生所就診，給予頭孢曲松鈉4g、地塞米松5mg、利巴韋林600mg加入0.9％氯化鈉注射液500ml中混合靜脈滴注。約20分鐘后突感呼吸困難，心慌，胸悶，四肢、口唇紫紺，言語(yǔ)不清，神志恍惚，繼而四肢厥冷，心跳停止，立即給予腎上腺素、多巴胺、西地蘭等抗過(guò)敏、抗休克、強(qiáng)心等治療后，搶救八小時(shí)無(wú)效，患者死亡。

第43頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天典型病例2:患者，男性，39歲，因扁桃體炎予以頭孢曲松鈉3g、利巴韋林600mg加入5％葡萄糖注射液250ml中混合靜脈滴注，約10分鐘患者出現(xiàn)嘔吐，伴有呼吸困難。立即停止靜脈滴注，給予肌注愛(ài)茂爾1支、地塞米松5mg、撲爾敏10mg?；颊甙Y狀逐漸消失。第44頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天分析：頭孢曲松鈉藥品說(shuō)明書(shū)中明確提示，由于可能會(huì)產(chǎn)生藥物間的不相容性，不能將本品與其他藥物混合使用，需聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)分開(kāi)使用。國(guó)家中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫(kù)顯示，嚴(yán)重病例中存在頭孢曲松鈉與其他藥品混合靜脈使用的問(wèn)題。其中以頭孢曲松鈉與地塞米松混合靜脈使用占大多數(shù)，其次是與利巴韋林等抗病毒藥物和/或中藥注射劑混合靜脈使用。少數(shù)病例一次混合使用藥品多達(dá)4種。第45頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天用藥期間飲酒，搶救用藥不當(dāng)?shù)湫筒±夯颊撸行裕?0歲，因上呼吸道感染給予頭孢曲松鈉3g加入0.9％氯化鈉注射液，靜脈滴注，每天一次。第三天上午患者飲酒后，突然出現(xiàn)呼吸困難、乏力、心悸、氣短、全身皮膚潮紅等雙硫侖樣反應(yīng)，立即給予地塞米松10mg靜脈注射、10％葡萄糖酸鈣20毫升靜脈注射、異丙嗪25亳克肌肉注射。第46頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天分析：頭孢曲松鈉可影響乙醇代謝，使血中乙酰醛濃度上升，出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)，表現(xiàn)為面部潮紅、頭痛、眩暈、腹痛、惡心、嘔吐、氣促、心率加快、血壓降低、嗜睡、幻覺(jué)等。故用藥期間及停藥后1周內(nèi)應(yīng)避免飲酒，也應(yīng)避免口服含乙醇類的藥物、飲料或靜脈輸入含乙醇的藥物。第47頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天搶救用藥不當(dāng)：注意：頭孢曲松鈉過(guò)敏反應(yīng)禁止使用鈣注射液搶救。處理：換用其它敏感抗菌藥物治療?；蛲Ｓ免}制劑，改用其它抗過(guò)敏藥物。⑴頭孢曲松與鈣離子生成頭孢曲松鈣沉淀。由于頭孢曲松具有良好通透性，在肝、膽、腦內(nèi)、腎組織中濃度高，使頭孢曲松鈣沉積于上述重要器官引起結(jié)石、血栓栓塞形成而導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。第48頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天⑵體外配伍禁忌：不能與頭孢曲松鈉溶于復(fù)方氯化鈉、復(fù)方乳酸鈉、葡萄糖酸鈣等含鈣注射液伍用?？稍诠艿乐谐霈F(xiàn)頭孢曲松鈣沉淀。因此，不得采取使用頭孢曲松鈉后用氯化鈉注射液沖管再用含鈣注射液的錯(cuò)誤做法。

⑶體內(nèi)相互作用：使用本品時(shí)停用一切含鈣制劑，不能在短時(shí)間內(nèi)（48小時(shí)內(nèi)）使用含鈣的藥物或食品補(bǔ)鈣，是因?yàn)槠浯嬖诟文c循環(huán)，半衰期長(zhǎng)的原因。第49頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天新生兒高膽紅素血癥用藥

典型病例：患兒，男性，9天，因新生兒高膽紅素血癥給予頭孢曲松鈉0.3g加入生理鹽水20ml、茵梔黃10m加入10％葡萄糖注射液20ml以及維生素C0.25g、維生素B625mg、ATP10mg、輔酶A25U加入10％葡萄糖60ml，靜脈滴注，每天一次。第三天上午8∶30，患兒出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸急促，查體：體溫38.4℃，呼吸72次/分，面色黃染，口周青紫，雙肺呼吸音粗，未聞及口羅音，心率:190次/分，律齊，心音有力，無(wú)雜音，腹平坦，肝脾無(wú)腫大。給予物理降溫。11∶45，患兒出現(xiàn)反應(yīng)差，皮膚濕冷，面色發(fā)灰，前囟門凹陷，呼吸36次/分，雙肺呼吸音粗，未聞及口羅音，心率120次/分，律齊，腹軟。立即給予氟美松1mg靜脈注射、吸氧，急查血離子，無(wú)電解質(zhì)紊亂?；純翰∏闊o(wú)緩解，12∶45分出現(xiàn)呼吸表淺，反應(yīng)差，皮膚濕冷，急予多巴胺0.9mg加入10％葡萄糖20ml、納絡(luò)酮0.2mg加入10％葡萄糖20ml，靜脈點(diǎn)滴。12∶55分患兒呼吸停止，心率降至20次/分，經(jīng)搶救無(wú)效，于14∶10分宣告臨床死亡。第50頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天分析頭孢曲松鈉說(shuō)明書(shū)中明確提示，頭孢曲松鈉可將膽紅素從血清白蛋白上置換下來(lái)，患有高膽紅素血癥的新生兒（尤其是早產(chǎn)兒）可能發(fā)展成核黃疸，應(yīng)慎用或避免使用本品。國(guó)家中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫(kù)資料顯示，臨床上存在新生兒高膽紅素血癥使用頭孢曲松鈉的情況。第51頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天阿昔洛韋不合理配伍分析

第52頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天口服和靜脈注射兩種劑型聯(lián)合用藥——重復(fù)用藥典型病例：患者，男性，20歲，因左眼瞼病毒感染于2005年7月2日在武漢一診所靜脈滴注阿昔洛韋一次（具體用法用量不詳），同時(shí)口服阿昔洛韋片0.4g，日1次、局部外用阿昔洛韋軟膏及阿昔洛韋滴眼液。用藥5小時(shí)后出現(xiàn)上腹部及腰背部疼痛，為陣發(fā)性燒灼痛，并伴有頻繁劇烈惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，便意增多、黃稀便一次。停用注射和口服藥物，繼續(xù)使用外用和滴眼藥。7月3日中午有發(fā)熱（自測(cè)37.2℃）、畏寒、頭昏，去醫(yī)院就診，檢查尿常規(guī)：尿蛋白++、白細(xì)胞++，腹部B超提示“雙腎彌漫性病變”，腎功能提示Scr384μmol/L、BUN11.1mmol/L，考慮為急性腎衰，收入腎內(nèi)科，立即停用以上藥物。體檢：上腹部壓痛（+），雙腎區(qū)扣擊痛（+），其他未見(jiàn)異常。給予相關(guān)治療，7月7日查腎功能示：CRE105μmol/L、BUN4.6mmol/L，病情好轉(zhuǎn)。第53頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天存在配伍禁忌

典型病例：患者，男性，41歲，因病毒性角膜炎，2004年5月7日給予阿昔洛韋1.0g靜點(diǎn)；日1次，復(fù)方新諾明2片口服，日2次。后出現(xiàn)上腹不適，惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，小便量減少，500-600ml/天，3天。5月9日查Scr594μmol/L，BUN16.9mmol/L。5月11日行血液透析治療1次后緩解。分析：阿昔洛韋說(shuō)明書(shū)中明確提示：與腎毒性藥物合用可加重腎毒性，特別是腎功能不全者更易發(fā)生。但國(guó)家中心數(shù)據(jù)庫(kù)資料顯示，臨床上存在阿昔洛韋和腎毒性藥物合用，最終導(dǎo)致急性腎衰的情況。第54頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、中藥注射劑配伍問(wèn)題第55頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）加強(qiáng)中藥注射劑臨床使用管理關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2008〕71號(hào)衛(wèi)生部國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局國(guó)家中醫(yī)藥管理局第56頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、加強(qiáng)中藥注射劑生產(chǎn)管理、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和召回工作（一）藥品生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)嚴(yán)格按照《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》組織生產(chǎn)，加強(qiáng)中藥注射劑生產(chǎn)全過(guò)程的質(zhì)量管理和檢驗(yàn)，確保中藥注射劑生產(chǎn)質(zhì)量；應(yīng)加強(qiáng)中藥注射劑銷售管理，必要時(shí)應(yīng)能及時(shí)全部召回售出藥品。（二）藥品生產(chǎn)企業(yè)要建立健全藥品不良反應(yīng)報(bào)告、調(diào)查、分析、評(píng)價(jià)和處理的規(guī)章制度。指定專門機(jī)構(gòu)或人員負(fù)責(zé)中藥注射劑不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)工作；對(duì)藥品質(zhì)量投訴和藥品不良反應(yīng)應(yīng)詳細(xì)記錄，并按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)向當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門報(bào)告；對(duì)收集的信息及時(shí)進(jìn)行分析、組織調(diào)查，發(fā)現(xiàn)存在安全隱患的，主動(dòng)召回。（三）藥品生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)制定藥品退貨和召回程序。因質(zhì)量原因退貨和召回的中藥注射劑，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定銷毀，并有記錄。第57頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、加強(qiáng)中藥注射劑臨床使用管理（一）中藥注射劑應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)憑醫(yī)師處方使用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定對(duì)過(guò)敏性休克等緊急情況進(jìn)行搶救的規(guī)程。第58頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)中藥注射劑采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、調(diào)劑的管理。藥學(xué)部門要嚴(yán)格執(zhí)行藥品進(jìn)貨檢查驗(yàn)收制度，建立真實(shí)完整的購(gòu)進(jìn)記錄，保證藥品來(lái)源可追溯，堅(jiān)決杜絕不合格藥品進(jìn)入臨床；要嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)中規(guī)定的藥品儲(chǔ)存條件儲(chǔ)存藥品；在發(fā)放藥品時(shí)嚴(yán)格按照《藥品管理法》、《處方管理辦法》進(jìn)行審核。第59頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)中藥注射劑臨床使用的管理。要求醫(yī)護(hù)人員按照《中藥注射劑臨床使用基本原則》（見(jiàn)附件），嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)使用，嚴(yán)格掌握功能主治和禁忌癥；加強(qiáng)用藥監(jiān)測(cè)，醫(yī)護(hù)人員使用中藥注射劑前，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行用藥查對(duì)制度，發(fā)現(xiàn)異常，立即停止使用，并按規(guī)定報(bào)告；臨床藥師要加強(qiáng)中藥注射劑臨床使用的指導(dǎo)，確保用藥安全。第60頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)中藥注射劑不良反應(yīng)（事件）的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作。要準(zhǔn)確掌握使用中藥注射劑患者的情況，做好臨床觀察和病歷記錄，發(fā)現(xiàn)可疑不良事件要及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施，對(duì)出現(xiàn)損害的患者及時(shí)救治，并按照規(guī)定報(bào)告；妥善保留相關(guān)藥品、患者使用后的殘存藥液及輸液器等，以備檢驗(yàn)。第61頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天（五）各級(jí)衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥安全的監(jiān)管，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好中藥注射劑相關(guān)不良事件的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作；各級(jí)藥監(jiān)部門、衛(wèi)生部門、中醫(yī)藥部門要密切配合，及時(shí)通報(bào)和溝通相關(guān)信息，發(fā)現(xiàn)不良事件果斷采取措施進(jìn)行處理；組織有關(guān)部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留存的相關(guān)樣品進(jìn)行必要的檢驗(yàn)。第62頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天（六）各級(jí)藥品監(jiān)管部門要加強(qiáng)對(duì)中藥注射劑的質(zhì)量監(jiān)督檢查；組織對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留存疑似不良反應(yīng)/事件相關(guān)樣品進(jìn)行必要的檢驗(yàn)；加強(qiáng)對(duì)中藥注射劑不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作，對(duì)監(jiān)測(cè)信息及時(shí)進(jìn)行研究分析，強(qiáng)化監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的應(yīng)急反應(yīng)功能，提高藥品安全性突發(fā)事件的預(yù)警和應(yīng)急處理能力，切實(shí)保障患者用藥安全。第63頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）中藥注射劑使用基本原則1、選用中藥注射劑應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選擇給藥途徑。能口服給藥的，不選用注射給藥；能肌內(nèi)注射給藥的，不選用靜脈注射或滴注給藥。必須選用靜脈注射或滴注給藥的應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。2、辨證施藥，嚴(yán)格掌握功能主治。臨床使用應(yīng)辨證用藥，嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的功能主治使用，禁止超功能主治用藥。第64頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、嚴(yán)格掌握用法用量及療程。按照藥品說(shuō)明書(shū)推薦劑量、調(diào)配要求、給藥速度、療程使用藥品。不超劑量、過(guò)快滴注和長(zhǎng)期連續(xù)用藥。4、嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥。中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，禁忌與其他藥品混合配伍使用。謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合使用其他藥品時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮與中藥注射劑的間隔時(shí)間以及藥物相互作用等問(wèn)題。第65頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天5、用藥前應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史，對(duì)過(guò)敏體質(zhì)者應(yīng)慎用。6、對(duì)老人、兒童、肝腎功能異?；颊叩忍厥馊巳汉统醮问褂弥兴幾⑸鋭┑幕颊邞?yīng)慎重使用，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。對(duì)長(zhǎng)期使用的在每療程間要有一定的時(shí)間間隔。7、加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)。用藥過(guò)程中，應(yīng)密切觀察用藥反應(yīng)，特別是開(kāi)始30分鐘。發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥，采用積極救治措施，救治患者。第66頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）中藥注射劑的嚴(yán)重不良用藥事件分析第67頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天清開(kāi)靈不合理配伍分析

配伍禁忌用藥典型病例：患兒，男，1歲，因急性扁桃體炎給予5％葡萄糖注射液250ml、清開(kāi)靈注射液10ml、頭孢唑林鈉0.5克靜脈