痙攣與肌張力的評定

關(guān)于痙攣與肌張力的評定【知識教學(xué)目標(biāo)】掌握肌張力的概念、分類與特征及痙攣與肌張力的臨床評定意義。熟悉痙攣與肌張力的評定方法。了解痙攣的臨床意義。第2頁,共76頁，2024年2月25日，星期天【能力培養(yǎng)目標(biāo)】具有通曉和運用痙攣與肌張力的基本知識分析臨床肌張力異常的能力。能夠初步運用常用的痙攣與肌張力的評定方法進(jìn)行評定操作。第3頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

第一節(jié)概述一、基本概念肌張力（muscletone）是指人體在安靜休息的情況下，肌肉保持一定緊張狀態(tài)的能力。在檢查和評定過程中，評定者通過被動活動評定對象肢體而感到的阻力被視為肌張力。第4頁,共76頁，2024年2月25日，星期天定義：是指肌肉在靜息狀態(tài)下的緊張度，表現(xiàn)為肌肉組織微小而持續(xù)不斷的收縮，臨床表現(xiàn)為肌肉被動拉長或牽伸時的阻力第5頁,共76頁，2024年2月25日，星期天思考：肌力與肌張力的區(qū)別？肌力：肌肉收縮時的最大力量。是否可以這樣認(rèn)為：肌力是大腦主動意識下的產(chǎn)物，即需要意識主動參與，而肌張力是即使人本身沒有主動意識也會存在？一般肌張力降低的同時肌力也會下降。（下運動神經(jīng)元損傷）第6頁,共76頁，2024年2月25日，星期天肌張力（muscletone）的實質(zhì)是一種牽張反射

牽張反射：有神經(jīng)支配的骨骼肌，當(dāng)其受到外力牽拉而伸長時，能反射性地引起該肌肉收縮，這稱為牽張反射。它分為肌緊張和腱反射兩種類型。第7頁,共76頁，2024年2月25日，星期天思考如果是一塊切下來的肉，是否會有牽張反射？死人會不會有肌張力？有沒有肌張力消失的說法？第8頁,共76頁，2024年2月25日，星期天正常的肌張力依賴于完整的神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)機制、肌肉組織本身的物理特性、肌肉或結(jié)締組織內(nèi)部的彈性和延展性以及肌肉的收縮能力等因素。第9頁,共76頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)系統(tǒng)對運動控制的調(diào)節(jié)第10頁,共76頁，2024年2月25日，星期天脊髓的運動神經(jīng)元和運動單位第11頁,共76頁，2024年2月25日，星期天骨骼肌的牽張反射

第12頁,共76頁，2024年2月25日，星期天必要的肌張力是維持肢體位置，支撐體重所必需的;

是保證肢體運動制控能力，空間位置，進(jìn)行各種復(fù)雜運動所必要的條件。第13頁,共76頁，2024年2月25日，星期天二、肌張力分類靜止性肌張力肌肉處于不活動狀態(tài)下所具有的緊張度（彈性、抵抗）

姿勢性肌張力人體在維持一種姿勢時

肌肉所產(chǎn)生的張力（翻身）運動性肌張力肌肉在運動過程中的張力

第14頁,共76頁，2024年2月25日，星期天二、肌張力分類1、靜止性肌張力2、姿勢性肌張力3、運動性肌張力靜止?fàn)顟B(tài)下表現(xiàn)出來的肌張力特征變換姿勢時表現(xiàn)出來的肌張力特征完成某一動作過程中表現(xiàn)出來的肌張力特征第15頁,共76頁，2024年2月25日，星期天三、正常肌張力的特征1．關(guān)節(jié)近端的肌肉可以進(jìn)行有效的同步運動。2．具有完全抵抗肢體重力和外來阻力的運動能力。3．將肢體被動地置于空間某一位置時，具有保持該姿勢不變的能力。4．能夠維持原動肌和拮抗肌之間的平衡。第16頁,共76頁，2024年2月25日，星期天三、正常肌張力的特征5．具有隨意使肢體由固定到運動和在運動過程中轉(zhuǎn)換為固定姿勢的能力。6．需要時，具有選擇性地完成某一肌群協(xié)同運動或某一肌肉單獨運動的能力。7．被動運動時，具有一定的彈性和輕度的抵抗感。第17頁,共76頁，2024年2月25日，星期天四、影響肌張力的因素1．體位的影響2．精神因素的影響3．并發(fā)癥的影響4．神經(jīng)狀態(tài)的影響5．局部壓力改變的影響6．疾病的影響7．藥物的影響8．外界環(huán)境的影響9．主觀因素的影響第18頁,共76頁，2024年2月25日，星期天五、肌張力異常（一）肌張力增高：痙攣僵硬（二）肌張力馳緩（三）肌張力障礙第19頁,共76頁，2024年2月25日，星期天五、肌張力異常肌張力增高1、痙攣定義：是由牽張反射高興奮性所致，以速度依賴的緊張性牽張反射增強并伴有腱反射亢進(jìn)為特征的運動障礙表現(xiàn)：巴彬斯基（+）、折刀反射（+）、踝陣攣（+）、

去腦強直和去皮質(zhì)強直（+）、原因：上運動神經(jīng)元的病變第20頁,共76頁，2024年2月25日，星期天思考：提示了什么？1、肌張力檢查時，有速度要求的。2、做被動運動時，速度宜慢。？第21頁,共76頁，2024年2月25日，星期天痙攣的部位分類全身性區(qū)域性局灶性第22頁,共76頁，2024年2月25日，星期天全身性General第23頁,共76頁，2024年2月25日，星期天區(qū)域性Regional第24頁,共76頁，2024年2月25日，星期天局灶性Focal第25頁,共76頁，2024年2月25日，星期天痙攣模式腦外傷(TBI)多發(fā)性硬化(MS)脊髓損傷(SCI)腦卒中(Stroke)第26頁,共76頁，2024年2月25日，星期天被動:個人自理障礙治療前治療后小指、中指嚴(yán)重屈曲，難以清潔手掌和手指屈指肌BOTOX注射后癥狀改善第27頁,共76頁，2024年2月25日，星期天被動:體位體位:進(jìn)食坐睡第28頁,共76頁，2024年2月25日，星期天主動:運動控制障礙上肢取抓移動放開治療前治療后第29頁,共76頁，2024年2月25日，星期天膀胱/直腸護(hù)理第30頁,共76頁，2024年2月25日，星期天UMNS動態(tài)和靜態(tài)肌力失衡的表現(xiàn)

上肢肩內(nèi)收、內(nèi)旋屈肘前臂旋前屈腕握拳拇指在拳內(nèi)下肢屈髖大腿內(nèi)收屈膝膝僵硬足下垂/足內(nèi)翻大拇趾背伸第31頁,共76頁，2024年2月25日，星期天屈肘/握拳第32頁,共76頁，2024年2月25日，星期天拇指內(nèi)收第33頁,共76頁，2024年2月25日，星期天大腿內(nèi)收/足下垂第34頁,共76頁，2024年2月25日，星期天拇趾背伸第35頁,共76頁，2024年2月25日，星期天肌肉痙攣的利弊利維持靜態(tài)姿勢避免肌肉萎縮減少靜脈血栓弊影響肢體隨意運動影響生活自理、體位、護(hù)理疼痛攣縮畸形第36頁,共76頁，2024年2月25日，星期天康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域常見痙攣相關(guān)的疾病腦卒中腦外傷缺氧性腦病脊髓損傷腦癱運動神經(jīng)元病第37頁,共76頁，2024年2月25日，星期天肌張力增高2、僵硬定義：是一種原動肌和拮抗肌的阻力一致性增加，使身體相應(yīng)部位活動不變和固定不動的現(xiàn)象表現(xiàn)：鉛管樣僵硬或齒輪樣僵硬原因：椎體外系受損第38頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共76頁，2024年2月25日，星期天肌張力低下定義：是指肌張力低于正常水平，被動運動相關(guān)肢體時抵抗明顯減弱甚至消失。表現(xiàn)：肌肉松弛軟弱，牽張反射減弱，觸診可見肌腹柔軟，彈性減小，關(guān)節(jié)活動范圍增大原因：周圍神經(jīng)損傷、肌病、上運動元損傷的休克期第40頁,共76頁，2024年2月25日，星期天肌張力障礙定義：是一種以肌張力損害、持續(xù)和扭曲的不自主運動為特征的運動功能亢進(jìn)性障礙表現(xiàn)：肌肉收縮或快或慢，且表現(xiàn)為重復(fù)模式化，肌張力以不可預(yù)料的形式由低到高原因：椎體外系受損（舞蹈病）、其他神經(jīng)退行性疾患（肝豆?fàn)詈俗冃裕┑鹊?1頁,共76頁，2024年2月25日，星期天上述異常肌張力中，最重要的是痙攣問題。第42頁,共76頁，2024年2月25日，星期天六、痙攣的臨床意義（1）益處：借助伸肌痙攣可以幫助患者站立行走在無承重和廢用的情況下預(yù)防骨質(zhì)疏松降低麻痹肢體的水腫充當(dāng)靜脈肌肉泵，降低靜脈血栓的發(fā)生可相對保持肌肉容積活動過強的牽張反射可促進(jìn)等長和離心自主收縮的肌力，但向心收縮力弱。第43頁,共76頁，2024年2月25日，星期天六、痙攣的臨床意義（2）弊處：陣攣、髖內(nèi)收或屈肌痙攣而損害站立平衡伸肌痙攣和陣攣損害步態(tài)的擺動期導(dǎo)致緩慢的自主運動增加骨折和異位骨化的危險有發(fā)生攣縮的危險皮膚應(yīng)力增加自發(fā)性痙攣導(dǎo)致睡眠障礙干擾駕駛輪椅、助動車影響會陰清潔、損害性功能持續(xù)性屈肌痙攣可導(dǎo)致疼痛第44頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)肌張力評定一、肌張力檢查（一）肌張力降低（二）肌張力增高（三）影響肌張力異常的臨床檢查因素第45頁,共76頁，2024年2月25日，星期天一、肌張力檢查1、視診2、觸診3、反射觀察肢體或軀體的異常姿態(tài)肌張力高：觸之硬肌張力低：觸之軟0-4級評分：0：無反射，1：反射減退，2：正常，3：活躍，4：陣攣腱反射、屈肌回撤反射第46頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（一）肌張力降低評定者拉伸評定對象肌群時幾乎感受不到阻力評定對象不能自己抬起肢體，或當(dāng)肢體運動時可感到柔軟、沉重感當(dāng)肢體下落時，肢體即向重力方向下落，無法保持原有姿勢肌張力顯著降低時，肌肉不能保持正常的肌形與彈性，呈現(xiàn)松弛軟弱第47頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（二）肌張力增高肌腹豐滿，硬度增高評定對象在肢體放松的狀態(tài)下評定者以不同速度對其關(guān)節(jié)做被動運動時，感覺有明顯阻力，甚至無法進(jìn)行被動活動評定者松開手時，肢體被拉向肌張力增高一側(cè)長時間肌張力增高可能會引起局部肌肉、肌腱攣縮，影響肢體運動痙攣肢體的腱反射常表現(xiàn)為亢進(jìn)第48頁,共76頁，2024年2月25日，星期天1.體位和肢體位置2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)的狀態(tài)3.不良心理因素：緊張焦慮4.患者對運動的主觀作用5.藥物的作用6.評定對象的整體健康水平7.環(huán)境溫度8.合并問題的存在:膀胱狀態(tài)發(fā)熱與感染代謝及電解質(zhì)紊亂（三）影響肌張力異常的臨床檢查因素第49頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（五）肌張力評定的注意事項1、選擇恰當(dāng)?shù)脑u定環(huán)境2、取得醫(yī)患合作，避免緊張3、實施正確的檢查方法，避免引起損傷4、進(jìn)行全面的結(jié)果分析5、注意體位的擺放6、被動活動肢體要有一定的速度室溫22~24度第50頁,共76頁，2024年2月25日，星期天二、肌張力分級（一）肌張力減低（二）肌痙攣（三）神經(jīng)科分級第51頁,共76頁，2024年2月25日，星期天肌張力低下的評定量表級別評定標(biāo)準(zhǔn)輕度肌張力降低，肌力低下，肢體放在下垂的位置上只有短暫的抗重力能力，能完成一定的功能性動作中度到肌張力明顯下降或消失，MMT檢查為0級或1級，將肢體放在重度抗重力的位置上，肢體迅速下落，不能完成功能性運動第52頁,共76頁，2024年2月25日，星期天臨床痙攣指數(shù)（clinicspasticityindexCSI）結(jié)果判斷：0~6分：無痙攣；7~9分：輕度痙攣10~12分：中度痙攣；13~16分：重度痙攣分值肌張力腱反射陣攣0分無阻力無反射1分反射減弱無陣攣2分阻力降低反射正常陣攣1~2次3分反射活躍陣攣2次以上4分正常阻力反射亢進(jìn)持續(xù)陣攣超過30秒6分阻力輕到中度增加8分阻力重度增加第53頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第54頁,共76頁，2024年2月25日，星期天肌張力的神經(jīng)科分級評定法肌張力級別評定標(biāo)準(zhǔn)0級肌張力降低

1級肌張力正常

2級肌張力稍高但肢體活動未受限

3級肌張力高肢體活動受限

4級肌肉僵硬，肢體被動活動困難或不能第55頁,共76頁，2024年2月25日，星期天三、反射檢查常采取的反射檢查1．肱二頭肌反射2．肱三頭肌反射3.橈骨膜反射4．膝反射5．踝反射（跟腱反射）第56頁,共76頁，2024年2月25日，星期天反射檢查評分

反射級別評定標(biāo)準(zhǔn)0級無反應(yīng)

1+級反射減退

2+級正常反射

3+級陣攣性張力過強、反射逾常

4+級陣攣第57頁,共76頁，2024年2月25日，星期天四、被動運動評定（一）評分標(biāo)準(zhǔn)１、神經(jīng)科分級方法２、其它的等級評分法。（二）注意事項1．要求患者盡量放松，由評定者支持和移動肢體。2．所有的運動均應(yīng)予以評定，且特別要注意在初始視診時被確定為有問題的部位。3．評定者應(yīng)保持固定形式和持續(xù)的徒手接觸，并以恒定的速度移動患者肢體。4．若欲與攣縮鑒別，可加用拮抗肌的肌電圖檢查。5．在評定過程中，評定者應(yīng)熟悉正常反應(yīng)的范圍，以便建立估價異常反應(yīng)的恰當(dāng)參考。6．在局部或單側(cè)功能障礙（如偏癱）時，注意不宜將非受累側(cè)作為“正常”肢體進(jìn)行比較。第58頁,共76頁，2024年2月25日，星期天肌張力的神經(jīng)科分級評定法肌張力級別評定標(biāo)準(zhǔn)0級肌張力降低

1級肌張力正常

2級肌張力稍高但肢體活動未受限

3級肌張力高肢體活動受限

4級肌肉僵硬，肢體被動活動困難或不能第59頁,共76頁，2024年2月25日，星期天五、主動運動評定通過主動運動評定可進(jìn)一步鑒別肌張力異常的情況。例如伴隨拮抗肌收縮的緩慢運動可能預(yù)示拮抗肌痙攣或協(xié)同收縮；不伴隨拮抗肌收縮的緩慢運動可能預(yù)示原動肌力弱。自主肌力的評定方法可采用常用的徒手肌力評定方法。第60頁,共76頁，2024年2月25日，星期天六、功能評定功能評定可以對痙攣或肌張力異常是否干擾坐或站立平衡及移行等功能以及日常生活活動能力進(jìn)行評定。具體可以包括是否有床上活動、轉(zhuǎn)移、行走和生活自理能力的損害及其程度等。第61頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

痙攣（spasticity）是指在上運動神經(jīng)元損傷后，由于腦干和脊髓反射亢進(jìn)而使局部對被動運動的阻力增大的一種狀態(tài)。痙攣的評定，現(xiàn)在大多采用Ashworth痙攣量表（Ashworthscaleforspasticity，ASS）或改良Ashworth痙攣量表（modifiedAshworthscale，MAS）。第三節(jié)痙攣第62頁,共76頁，2024年2月25日，星期天二、痙攣的臨床意義（一）痙攣的益處

1．借助伸肌痙攣等幫助患者站立和行走。

2．活動過強的牽張反射可促進(jìn)等長和離心自主收縮的肌力，但向心收縮力弱。

3．可相對保持肌容積。

4．在無承重和廢用的情況下，可因此而預(yù)防骨質(zhì)疏松。

5．降低麻痹性肢體的依賴性水腫。

6．充當(dāng)靜脈肌肉泵，降低發(fā)生深靜脈血栓的危險性。第63頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（二）痙攣的弊端1．由于陣攣、髖內(nèi)收呈剪刀樣或屈肌痙攣而損害站立平衡。2．由于伸肌痙攣和陣攣損害步態(tài)的擺動期。3．導(dǎo)致緩慢的自主運動。4．由于屈肌痙攣導(dǎo)致皮膚應(yīng)力增加，這一現(xiàn)象也可發(fā)生在床位和輪椅體。5．由于緊張性牽張反射亢進(jìn)或屈肌痙攣造成的攣縮危險。6．自發(fā)性痙攣導(dǎo)致睡眠障礙。7．由于髖屈肌、內(nèi)收肌痙攣影響會陰清潔、損害性功能。8．由于痙攣或陣攣干擾駕駛輪椅、助動車等。9．雖然大部分痙攣可無疼痛，但持續(xù)的屈肌痙攣可導(dǎo)致疼痛。10．可增加骨折、異位骨化的危險性。第64頁,共76頁，2024年2月25日，星期天三、痙攣的評定量表（一）改良Ashworth分級法第65頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

改良的Ashworth法級別評定標(biāo)準(zhǔn)0級無肌張力增加1級肌張力略微增加：受累部分被動屈伸時，在ROM之末出現(xiàn)最小的阻力或突然卡住和釋放1+級肌張力輕度增加：在ROM后1/2出現(xiàn)突然卡住，在

ROM后1/2均有最小阻力2級肌張力較明顯增加：在ROM前1/2出現(xiàn)阻力，但受累部分能較容易被移動3級肌張力嚴(yán)重增加：被動運動困難4級僵直：受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動第66頁,共76頁，2024年2月25日，星期天思考：陣攣與痙攣的區(qū)別痙攣：一種牽張反射高興奮性所致的、速度依賴的緊張性牽張反射增強伴腱反射亢進(jìn)為特征的運動障礙。陣攣：當(dāng)反射高度亢進(jìn)，如突然強力牽引肌腱可引起肌肉的節(jié)律性收縮。同：都是肌張力增高的情況下才會出現(xiàn)，代步上運動神經(jīng)元的損傷異：只有肌張力增高到一定程度才能引發(fā)陣攣，且陣攣需要一定的刺激才能引出來。？第67頁,共76頁，2024年2月25日，星期天思考：MAS的缺陷0級的含義:無肌張力的增加級即包括正常和弛緩。對于弛緩型的病人如何分級？第68頁,共76頁，2024年2月25日，星期天四、痙攣評定量表應(yīng)用

注意事項（一）評定的影響因素１.痙攣的神經(jīng)性因素；２.痙攣的速度依賴３.患者的努力程度；４.精神因素的影響５.環(huán)境變化的影響；６.評定時患者的體位（二）評定紀(jì)錄需要記錄：測試的體位、是否存在異常反射、是否存在影響評定的外在因素、痙攣分布的部位、對患者ADL等功能活動的影響及所應(yīng)用的藥物、治療技術(shù)是否有效等第69頁,共76頁，2024年2月25日，星期天二、鐘擺試驗（一）評定方法患者坐位或仰臥位，膝關(guān)節(jié)于檢查床緣屈曲，小腿在床外下垂然后將患者膝關(guān)節(jié)抬高至充分伸展位，當(dāng)小腿自膝關(guān)