白血病病人的護理

關(guān)于白血病病人的護理學習目標知識目標了解白血病的概念及分類；掌握急性白血病的臨床表現(xiàn)、治療要點、護理及健康教育。能力目標能對白血病做好化療的護理；對化療藥物不良反應能實施預防與護理；能向患者介紹本病知識及預防出血、感染的誘因；第2頁,共75頁，2024年2月25日，星期天學習重點學習難點白血病的致病因素、身體狀況、護理診斷及護理措施。白血病的輔助檢查、治療要點。

在學習過程中應注重急慢性白血病臨床表現(xiàn)特點，化療不良反應的觀察與處理。第3頁,共75頁，2024年2月25日，星期天一、疾病概述是一類造血干細胞的克隆性惡性疾病其特點是在骨髓和其他造血組織中白血病細胞廣泛而無控制地增生，并侵潤、破壞全身各組織器官。正常造血功能受抑制，外周血出現(xiàn)幼稚細胞。臨床上常有貧血、發(fā)熱、出血和肝脾淋巴結(jié)不同程度腫大等表現(xiàn)造血系統(tǒng)障礙白血病細胞浸潤第4頁,共75頁，2024年2月25日，星期天5

造血干細胞

原始白細胞原始紅細胞原始巨核細胞

早幼白細胞中幼白細胞晚幼白細胞

成熟白細胞成熟紅細胞成熟血小板急性慢性根據(jù)白血病細胞分化成熟程度，白血病可分為急性和慢性兩大類。第5頁,共75頁，2024年2月25日，星期天白血病分類

急性白血病慢性白血病慢性淋巴細胞性白血病慢性單和細胞性白血病按自然病程和白血病細胞的成熟度分為：

按白細胞計數(shù)分為

白細胞增多性白血病白細胞不增多性白血病

急性非淋巴細胞白血病急性淋巴細胞白血病慢性粒細胞性白血病較多見急淋兒童多見急粒成人多見慢粒中年多見慢淋老年多見第6頁,共75頁，2024年2月25日，星期天二、流行病學情況發(fā)病率(我國)：2.76/10萬惡性腫瘤死亡率：男為第6位,女為第8位,兒童和35歲以下成人中為第1位。急性﹥慢性(5.5:1)男性發(fā)病率高于女性（1.81：1）第7頁,共75頁，2024年2月25日，星期天電離輻射化學毒物或藥物遺傳病毒感染三、病因及發(fā)病機制第8頁,共75頁，2024年2月25日，星期天人類白血病的病因尚不完全明確（一）生物因素主要是病毒和免疫功能異常機制：1.病毒潛伏于宿主體內(nèi)，在某些理化因素下被激活而誘發(fā)白血病2.外界傳播感染，直接致病。3.部分免疫功能異常者患病危險度增加。人類T淋巴細胞病毒I型、EB病毒、HIV病毒第9頁,共75頁，2024年2月25日，星期天（二）化學因素化學物質(zhì)：苯及其衍生物、亞硝胺類物質(zhì)藥物：保泰松及其衍生物、氯霉素抗腫瘤的細胞毒藥物：氮芥、環(huán)磷酰胺、甲基芐肼、依托泊苷等第10頁,共75頁，2024年2月25日，星期天（三）物理因素X射線、γ射線及電離輻射

1911年首次報道放射工作者發(fā)生白血病的病例；1929-1942年放射科醫(yī)生白血病發(fā)病率是其他醫(yī)生的10倍。第11頁,共75頁，2024年2月25日，星期天（四）遺傳因素家族性白血病約占白血病的7/1000，單卵孿生者中如一個患白血病，另一個發(fā)生率為1/5～1/4，比雙卵孿生者高12倍。第12頁,共75頁，2024年2月25日，星期天病毒感染電離輻射化學物質(zhì)遺傳因素其他血液病◆染色體畸變◆機體免疫功能缺陷惡性細胞繁殖白血病第13頁,共75頁，2024年2月25日，星期天四、臨床表現(xiàn)1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)2、與白血病浸潤有關(guān)（一）急性白血病

貧血發(fā)熱出血第14頁,共75頁，2024年2月25日，星期天貧血往往是首發(fā)癥狀，且呈進行性，主要是由于正常紅細胞生成減少。其特點為：①約半數(shù)病人就診時已有重度貧血；②呈正細胞正色素性貧血，進行性加重

返回貧血第15頁,共75頁，2024年2月25日，星期天表現(xiàn)：為持續(xù)低至中度發(fā)熱，可有高熱，最常見癥狀原因：主要為成熟粒細胞減少或缺乏，免疫功能降低所致的感染高熱往往提示繼發(fā)感染，口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見；肺部感染、肛周炎、肛旁膿腫亦常見感染（發(fā)熱）返回第16頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共75頁，2024年2月25日，星期天原因：血小板減少引起，凝血機制障礙特點：①近40%患者以出血為早期表現(xiàn)；②部位：全身各部，以皮膚粘膜、牙齦、鼻腔出血，月經(jīng)過多為主；嚴重者可致眼底出血和顱內(nèi)出血③急早粒易并發(fā)DIC多數(shù)急淋死于出血，其中多為顱內(nèi)出血出血第18頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共75頁，2024年2月25日，星期天其他睪丸中樞神經(jīng)口腔皮膚骨骼關(guān)節(jié)肝脾淋巴結(jié)浸潤第20頁,共75頁，2024年2月25日，星期天21▲肝、脾及淋巴結(jié)腫大：多見于急淋病人，多為輕中度腫大。▲骨骼和關(guān)節(jié)疼痛：胸骨下端局部壓痛對白血病的診斷有一定的價值。▲眼部：粒細胞肉瘤或綠色瘤，可引起復視、眼球突出或失明?！つw、黏膜浸潤：皮下結(jié)節(jié)、牙齦腫脹等。(2)白血病細胞組織器官浸潤第21頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共75頁，2024年2月25日，星期天原因：化學藥物難以通過血腦屏障，隱藏在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白血病細胞不能被有效殺滅表現(xiàn)：輕者表現(xiàn)為頭痛、頭暈，重者可有嘔吐、視乳頭水腫、視力模糊、面癱、頸項強直、抽搐、昏迷等。是白血病髓外復發(fā)的主要根源中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病CNSL第23頁,共75頁，2024年2月25日，星期天24五、輔助檢查1、外周血象WBC：多數(shù)↑，也有正常或↓,多數(shù)可見數(shù)量不等的原始和/或幼稚細胞;

RBC:↓,多數(shù)為正常細胞性貧血，少數(shù)可找到幼紅細胞PLT:↓，約50％≤60×109/L晚期極度↓（＜20×109/L）第24頁,共75頁，2024年2月25日，星期天急性髓母細胞性白血病涂片第25頁,共75頁，2024年2月25日，星期天涂片：急性淋巴細胞性白血病第26頁,共75頁，2024年2月25日，星期天272、骨髓象診斷AL的主要依據(jù)和必做檢查需要特殊注意的幾個問題：原始細胞/全部骨髓有核細胞（ANC）≥30％為AL的診斷標準“裂孔”現(xiàn)象；Auer小體僅見于急非淋細胞，有獨立診斷意義第27頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共75頁，2024年2月25日，星期天Auer小體第29頁,共75頁，2024年2月25日，星期天治療要點支持對癥治療化療CNLS的防治造血干細胞移植細胞因子治療老年急性白血病的治療最主要最有效第30頁,共75頁，2024年2月25日，星期天高白細胞血癥的緊急處理防治感染

改善貧血防治出血防治尿酸性腎病

糾正水電酸堿平衡失調(diào)

支持對癥治療第31頁,共75頁，2024年2月25日，星期天吸氧、輸濃縮紅細胞，維持Hb＞80g/L改善貧血血小板低者可輸濃縮血小板懸液，保持血小板＞20×109/L。防治出血

防治尿酸性腎病

原因：由于白血病細胞的大量破壞，尿酸水平的明顯升高，積聚于腎小管，導致病人出現(xiàn)少尿甚至急性腎功能衰竭。處理：應囑病人多飲水或通過靜脈補液等，保證足夠尿量，并應堿化尿液和同時口服別嘌醇。第32頁,共75頁，2024年2月25日，星期天1、急性白血病臨床表現(xiàn)2、急性白血病分類及好發(fā)人群3、急性白血病治療要點復習提問第33頁,共75頁，2024年2月25日，星期天（二）化療目的：迅速大量殺傷白血病細胞，達到完全緩解并延長生存期。階段：誘導緩解緩解后治療鞏固強化維持治療原則：早期、足量、聯(lián)合、間歇、階段、個體化。第34頁,共75頁，2024年2月25日，星期天35（1）誘導緩解治療階段從化療開始到完全緩解（CR）的階段。方法：化療CR：白血病的癥狀、體征消失，無器官浸潤現(xiàn)療程：每一療程化療需持續(xù)7～10天，間歇2周再用緩解后治療第35頁,共75頁，2024年2月25日，星期天36急淋白血病化療VP方案:長春新堿+潑尼松VDP方案:長春新堿+潑尼松+柔紅霉素VLP方案:長春新堿+潑尼松+門冬酰胺酶VLDP方案:四種藥物共同組成化療方案第36頁,共75頁，2024年2月25日，星期天37急非淋白血病化療：DA方案:柔紅霉素或阿霉素+阿糖胞苷HA方案:三尖杉酯堿+阿糖胞苷HOAP方案:加入長春新堿及潑尼松第37頁,共75頁，2024年2月25日，星期天38（2）緩解后治療階段目標：繼續(xù)消滅體內(nèi)殘存的白血病細胞，爭取痊愈方法：化療和造血干細胞移植療程：誘導緩解治療達到完全緩解，鞏固強化治療4-6個療程，每月強化治療1次，隨后開始維持治療ALL一般3年，AML2-3年第38頁,共75頁，2024年2月25日，星期天39▲骨髓抑制：是化療最嚴重的不良反應?；?～14天，骨髓抑制最明顯?！改c道反應：表現(xiàn)為厭食、嘔吐等?！谇谎祝憾嘤诨?周后出現(xiàn)。3.化療副作用監(jiān)測血象、骨髓象飲食護理口腔護理第39頁,共75頁，2024年2月25日，星期天40▲毛發(fā)脫落：因化療藥本身毒性所致。▲尿酸升高：白細胞增多性白血病更常見?！文I功能：大多數(shù)化療藥對肝腎功能有影響?！渌洪L春新堿→→末梢神經(jīng)炎；柔紅霉素、高三尖杉酯堿→→心肌、心臟傳導損害；甲氨蝶呤→→口腔潰瘍；環(huán)磷酰胺→→脫發(fā)、出血性膀胱炎多飲水、堿化尿液第40頁,共75頁，2024年2月25日，星期天是減少急性白血病復發(fā)的關(guān)鍵。方法：鞘內(nèi)注射：甲氨蝶呤MTX、阿糖胞苷等可加用地塞米松：防治急性化學性蛛網(wǎng)膜炎顱部放射線照射和脊髓照射中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（CNSL）的防治第41頁,共75頁，2024年2月25日，星期天造血干細胞移植第42頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

【護理診斷及合作性問題】

與正常粒細胞減少及化療有關(guān)有感染的危險

與治療效果差，死亡率高有關(guān)預感性悲哀

與血小板減少，白血病細胞浸潤等有關(guān)有損傷的危險-出血

疲乏無力與貧血、發(fā)熱、化療有關(guān)活動無耐力

腦白、化療藥物不良反應潛在并發(fā)癥第43頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

（一）一般護理

1．休息與活動

2．飲食護理（二）病情觀察（三）對癥護理

1．感染的護理2．搶救危重出血

3．嚴重貧血的護理（四）用藥護理

1.常用化療藥物不良反應

【護理措施】

第44頁,共75頁，2024年2月25日，星期天45血象低護理放療、化療時、化療后，每周查血象1-2次WBC<3×109／L時給予生白藥（鯊肝醇、利血生），WBC<1X109／L時行保護性隔離。保護性隔離有條件住層流帳、層流室，無條件應置病人于單人病房。接觸病人時一律帶口罩，嚴格洗手。1、預防和控制感染第45頁,共75頁，2024年2月25日，星期天層流帳層流病房第46頁,共75頁，2024年2月25日，星期天★化療藥物的不良反應

(1)靜脈炎及組織壞死的防護：多數(shù)化療藥物對組織刺激性大多次注射常會引起靜脈周圍組織炎癥第47頁,共75頁，2024年2月25日，星期天防護措施①合理使用靜脈：反復多次給化療藥者，最好采用中心靜脈或深靜脈留置導管供注射用。如使用淺表靜脈，應選擇有彈性且直的大血管。避免在循環(huán)功能不良的肢體進行注射。第48頁,共75頁，2024年2月25日，星期天49靜脈穿刺注射生理鹽水注射化療藥１拔針注射化療藥２注射生理鹽水注射化療藥程序注射生理鹽水先用生理鹽水沖洗，確定在靜脈內(nèi)后方可注入藥物藥物輸注完畢再用生理鹽水10～20ml沖洗后拔針，以減輕其刺激。第49頁,共75頁，2024年2月25日，星期天③輸注時疑有或發(fā)生藥物外滲處理：立即停止注入，邊回抽邊退針，不宜立即拔針；局部用生理鹽水加地塞米松作多處皮下注射，范圍須大于滲漏區(qū)域；或遵醫(yī)囑選用相應的拮抗劑局部冷敷亦有一定的效果。發(fā)生靜脈炎癥時可采用紫外線照射，每天1次，每次30分鐘。第50頁,共75頁，2024年2月25日，星期天(2)骨髓抑制的防護：◆多數(shù)化療藥物抑制骨髓至最低點的時間為7～14天，恢復時間為之后的5～10天?！艋熎陂g遵醫(yī)囑定期檢查血象；并避免應用其他抑制骨髓的藥物。第51頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

(3)消化道反應的防護：惡心、嘔吐、納差等消化道反應出現(xiàn)的時間及反應程度除與化療藥物的種類有關(guān)外，常有較大的個體差異性病人一般第一次用藥時反應較強烈，以后逐漸減輕癥狀多出現(xiàn)在用藥后1～3小時，持續(xù)數(shù)小時到24小時不等，體弱者癥狀出現(xiàn)較早且較重。第52頁,共75頁，2024年2月25日，星期天防護措施

①環(huán)境：給病人提供一個安靜、舒適、通風良好的休息環(huán)境，避免不良刺激。第53頁,共75頁，2024年2月25日，星期天②飲食：◆一般避免在治療前后2小時；◆飲食以半流食物為主，富含高熱量、高蛋白、高維生素清淡易消化飲食，少量多餐，避免過甜、過油膩、產(chǎn)氣、辛辣和高脂食物◆進食后可依據(jù)病情適當活動，休息時取坐位和半臥位，避免飯后立即平臥。第54頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

(4)口腔潰瘍的護理：應行口腔護理，2次/天

①漱口液：

◆厭氧菌感染：可選用1%～3%過氧化氫溶液；

◆真菌感染：可選用1%～4％的碳酸氫鈉溶液、1∶2000的洗必泰溶液或口泰溶液。

◆每次含漱時間為15～20min，至少3次/天

◆潰瘍疼痛嚴重者可在漱口藥內(nèi)加入2%利多卡因止痛。第55頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

②口腔潰瘍常用藥：

◆碘甘油10ml加思密達1包加地塞米松5mg，調(diào)配成糊狀；◆此外可用潰瘍貼膜、錫類散、新霉素、金霉素甘油等?！粲盟幏椒ǎ喝秃蠹八坝檬谝汉螅瑢⑺幫坑跐兲?/p>

◆涂藥后2～3小時方可進食或飲水。

第56頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

(5)心臟毒性的防護：柔紅霉素、阿霉素、高三尖杉酯堿類藥物可引起心肌及心臟傳導損害用藥前、后要監(jiān)測病人心率、節(jié)律及血壓藥物要緩慢靜脈滴注，其速度<40滴／分注意觀察病人面色和心率，以病人無心悸為宜。

第57頁,共75頁，2024年2月25日，星期天(6)肝功能損害的防護：巰嘌呤、甲氨蝶呤、門冬酰胺酶對肝功能有損害作用用藥期間應觀察病人有無黃疽，并定期監(jiān)測肝功能情況。(7)尿酸性腎病的防護：化療期間多飲水，每天飲水量3000ml以上，遵醫(yī)囑24h持續(xù)補液，保證尿量＞150ml/h預防性服用別嘌呤醇和碳酸氫鈉。第58頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

(8)鞘內(nèi)注射化療藥物的護理：協(xié)助病人采取頭低抱膝側(cè)臥位推注藥物速度宜慢拔針后局部予消毒方紗覆蓋、固定。操作完畢后，囑病人去枕平臥4～6h，注意觀察有無頭痛、嘔吐、發(fā)熱等化學性腦膜炎癥狀。第59頁,共75頁，2024年2月25日，星期天1、急性白血病的首發(fā)癥狀是A、發(fā)熱B、出血C、貧血D、肝脾腫大E、骨骼壓痛2、急性白血病患者易發(fā)生感染，最主要的原因是A、長期貧血B、廣泛出血C、成熟粒細胞減少D、白血病細胞廣泛浸潤E、紅細胞減少√√第60頁,共75頁，2024年2月25日，星期天3、急性白血病病人緩解期出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的主要原因是A、免疫功能低下B、多數(shù)化療藥不能通過血-腦脊液屏障C、療程不夠D、化療藥劑量不足E、對化療藥產(chǎn)生耐藥性√第61頁,共75頁，2024年2月25日，星期天4、治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的常用藥物是A、長春新堿B、甲氨蝶呤C、潑尼松D、阿糖胞苷E、環(huán)磷酰胺5、護士為患者靜脈推注化療藥物時不慎將藥液漏出血管外，下列處理措施中錯誤的是A、抬高患側(cè)肢體B、普魯卡因封閉C、熱敷D、50%的硫酸鎂濕敷E、皮下注射地塞米松√√第62頁,共75頁，2024年2月25日，星期天6、我國成人最多見的急性白血病是A、急性淋巴細胞性B、急性單核細胞性C、急性粒細胞性D、急性早幼粒細胞性E、急性粒單核細胞性7、診斷白血病最重要的依據(jù)是A、心電圖B、骨髓象C、貧血程度D、出血癥狀E、胸骨疼痛√√第63頁,共75頁，2024年2月25日，星期天8、白血病組織浸潤的表現(xiàn)不包括A、肝、脾大B、胸骨下段局部壓痛C、腹水D、視乳頭水腫E、牙齦增生9、有可能引起白血病的藥物是A、氯霉素B、青霉素C、羅紅霉素D、頭孢菌素E、慶大霉素√√第64頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10、急性白血病化療誘導緩解成功后應當A、不發(fā)熱B、無出血C、無貧血D、肝脾淋巴結(jié)不大E、癥狀體征均正常11、急性白血病化療誘導緩解后發(fā)生頭痛、嘔吐、視力障礙甚至癱瘓，是因為A、腦出血B、腦血栓形成C、蛛網(wǎng)膜下腔出血D、中樞神經(jīng)白血病E、腦膜炎√√第65頁,共75頁，2024年2月25日，星期天1、急性白血病臨床表現(xiàn)2、急淋和急粒最常見化療方案，以及常用4類藥物的不良反應（長春新堿、環(huán)磷酰胺、柔紅霉素、門冬酰胺酶）3、預防化療后靜脈炎的處理措施4、尿酸性腎病如何處理5、消化道反應如何護理第66頁,共75頁，2024年2月25日，星期天慢性白血病

起病緩，進展慢，自然病程可達數(shù)年我國慢粒多于慢淋中年最多見，男性多于女性慢粒分期①慢性期②加速期③急變期（一）概述第67頁,共75頁，2024年2月25日，星期天慢粒臨床表現(xiàn)慢性期（穩(wěn)定期）：1-4年起病緩慢，早期無明顯自覺癥狀多有胸骨下段壓痛，脾大為突出體征發(fā)展：乏力、低熱、多汗、消瘦等代謝亢進加速期（增殖期）：數(shù)月-數(shù)年發(fā)熱，骨、關(guān)節(jié)痛、貧血、出血加重，脾臟迅速腫大急性