護(hù)理文書書寫規(guī)范課件15

護(hù)理文書書寫規(guī)范永州市中心醫(yī)院何遠(yuǎn)艷

護(hù)理文書書寫規(guī)范-_1體溫單的填寫內(nèi)容：體溫、脈搏、呼吸、其他情況格式：表格式內(nèi)容：患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛評(píng)估、大便次數(shù)、小便次數(shù)或量、出入液量、體重、身高、過敏藥物等要求：及時(shí)、準(zhǔn)確、清晰形式：點(diǎn)圓線直、點(diǎn)線分明、顏色深淺一致護(hù)理文書書寫規(guī)范-_1入院日期的記錄格式：年-月-日（例如：2010-03-20）日期欄每頁第1日填寫“月-日”（例如：10–20），其余6天只需填寫日。如遇到新的月份或新的年份，則分別填寫相應(yīng)的“月-日”或“年-月-日”

住院日數(shù)自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。護(hù)理文書書寫規(guī)范-_15、手術(shù)后日數(shù)記錄手術(shù)當(dāng)日用紅筆40°C~42°C相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫手術(shù)（不寫時(shí)間）；手術(shù)次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫7日。如在7日內(nèi)患者行第二次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。護(hù)理文書書寫規(guī)范-_16、40°C~42°C體溫欄的內(nèi)容記錄紅筆縱向頂格填寫“入院”、“出院”、“轉(zhuǎn)科”、“手術(shù)”、“分娩”、“死亡”等（電子病歷除外）。除“手術(shù)”不寫時(shí)間外，其余均應(yīng)當(dāng)用漢字書寫相應(yīng)時(shí)間并具體到分鐘?；颊呔芙^測(cè)量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間以“死亡于×?xí)r×分”的方式表述。護(hù)理文書書寫規(guī)范-_17、體溫的記錄（1）體溫每格為0.1°C，用藍(lán)筆繪畫于體溫單35°C~42°C，口溫為“●”、肛溫“○”、腋溫“×”。（2）相鄰兩次體溫之間用藍(lán)筆連線。（3）物理降溫后的體溫繪制對(duì)高熱患者行物理降溫后，一般30分鐘后復(fù)測(cè)體溫，復(fù)測(cè)體溫用紅圈“○”表示，記錄在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下一次體溫與物理降溫前的體溫相連。如患者高熱行反復(fù)物理降溫后體溫仍未降，應(yīng)將復(fù)測(cè)的體溫記錄于護(hù)理記錄單上。（4）體溫不升者，用藍(lán)筆在35°C處頂格用“↓”表示。“↓”占2~3小格。（5）患者因故外出，回病房后補(bǔ)測(cè)的體溫繪制于相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。（較常見的問題是發(fā)熱病人缺體溫觀察記錄）護(hù)理文書書寫規(guī)范-_1每小格為2次。脈搏以紅圓點(diǎn)“●”繪制，相鄰兩次脈搏用紅線相連。體溫與脈搏重疊時(shí)，在口溫“●”或腋溫“×”外以紅圈“○”表示，在肛溫“○”內(nèi)畫紅點(diǎn)。脈搏短絀時(shí)，以紅圈表示心率（心尖搏動(dòng)），紅點(diǎn)表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。

脈搏的記錄護(hù)理文書書寫規(guī)范-_1記錄患者自主呼吸的次數(shù)，用數(shù)字記錄，相鄰兩次上下錯(cuò)開，先上后下。使用呼吸機(jī)的患者的呼吸以“?”表示，填寫在呼吸欄內(nèi)。呼吸的記錄護(hù)理文書書寫規(guī)范-_1體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測(cè)量并記錄，7歲以下的患兒在一般情況下可只記錄體溫。

疼痛評(píng)估應(yīng)根據(jù)采取的疼痛量表的類別評(píng)估后的得分準(zhǔn)確的進(jìn)行記錄?？崭駲趦?nèi)大便、小便、體重、血壓、總出入量用藍(lán)黑墨水或碳素墨水記錄。體重單位為“kg”，血壓?jiǎn)挝粸椤癿mHg”,出、入水量單位為“ml”。填寫時(shí)，只需填寫數(shù)字。護(hù)理文書書寫規(guī)范-_1記錄的時(shí)間段晝夜連續(xù)24小時(shí)小便記錄的標(biāo)示

“+”已解腎造瘺、膀胱造瘺、導(dǎo)尿等引流出尿液

“0”未解

“※”失禁小便量的記錄用數(shù)字記錄，計(jì)量單位為ml。小便記錄護(hù)理文書書寫規(guī)范-_1大便填寫次數(shù)“0”未解“※”大便失禁、腸瘺“☆”人工肛門用“E”清潔灌腸“0/E”清潔灌腸后無大便“1/E”清潔灌腸后排大便一次“1,2/E”清潔灌腸前排大便一次，清潔灌腸后排大便二次“※/E”清潔灌腸后排大便多次。大便記錄護(hù)理文書書寫規(guī)范-_1出入量應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑記錄24小時(shí)出入總量，將24小時(shí)出入總量填寫在相應(yīng)的日期欄里，每隔24小時(shí)填寫一次。醫(yī)囑當(dāng)日未滿24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間計(jì)出入量，須標(biāo)明實(shí)際計(jì)量時(shí)間。血壓、體重按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測(cè)量并記錄，每周至少一次。入院時(shí)或住院期間因病情或特殊原因不能測(cè)量體重時(shí)，分別用“平車”或“臥床”表示。入院當(dāng)日有血壓、體重的記錄。醫(yī)囑每日測(cè)一次血壓記錄在日期對(duì)應(yīng)的欄目?jī)?nèi)。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注，一般情況下7歲以下兒童不測(cè)量血壓。護(hù)理文書書寫規(guī)范-_1身高：入院當(dāng)日視病情測(cè)量身高并記錄，單位：厘米（cm）。藥物過敏：如有藥物過敏史，應(yīng)在體溫單首頁相應(yīng)欄內(nèi)用紅筆填寫過敏藥物名稱；多種藥物過敏時(shí)，可依次填寫。入院后藥物過敏（含皮試陽性）時(shí)在相應(yīng)日期欄內(nèi)填寫藥名?？崭駲冢鹤鳛樾柙黾拥挠^察內(nèi)容和項(xiàng)目，如導(dǎo)管情況。HIS系統(tǒng)中建立有可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)欄中予以體現(xiàn)。計(jì)算機(jī)繪制和打?。悍残杓t筆、藍(lán)筆記錄的內(nèi)容可以用黑色打印。護(hù)理文書書寫規(guī)范-_1長(zhǎng)期醫(yī)囑單：是記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑的記錄單，它是由醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達(dá)的按時(shí)間反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑。長(zhǎng)期醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時(shí)間由醫(yī)師開在電子長(zhǎng)期醫(yī)囑單上。醫(yī)師開出分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動(dòng)停止。醫(yī)師開出醫(yī)囑后，處理醫(yī)囑的護(hù)士核對(duì)確認(rèn)后簽名。長(zhǎng)期醫(yī)囑單的填寫及要求護(hù)理文書書寫規(guī)范-_1醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡后核對(duì)者簽名。護(hù)士每日?qǐng)?zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。醫(yī)囑需取消時(shí)，在護(hù)士處理醫(yī)囑后，治療護(hù)士未執(zhí)行之前，由醫(yī)師在電子長(zhǎng)期醫(yī)囑單上注明停止使用時(shí)間，并在簽名處簽名。長(zhǎng)期醫(yī)囑單的填寫及要求護(hù)理文書書寫規(guī)范-_1臨時(shí)醫(yī)囑單：是記錄臨時(shí)醫(yī)囑的記錄單，它是由醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達(dá)的、有效時(shí)間在24小時(shí)之內(nèi)的書面醫(yī)囑。部分醫(yī)囑則有限定執(zhí)行的時(shí)間，如手術(shù)、檢查、X線攝片等。醫(yī)囑由醫(yī)師開在電子臨時(shí)醫(yī)囑單上，處理醫(yī)囑的護(hù)士核對(duì)確認(rèn)后簽名。護(hù)士處理醫(yī)囑打印各種執(zhí)行卡后由核對(duì)者核對(duì)并簽名。要求立即執(zhí)行的“ST”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。醫(yī)生在開醫(yī)囑時(shí)要避免使用PRN、TID、BID長(zhǎng)期醫(yī)囑使用頻次。臨時(shí)醫(yī)囑單的填寫及要求護(hù)理文書書寫規(guī)范-_1臨時(shí)備用的“SOS”醫(yī)囑，僅在12小時(shí)內(nèi)有效。若在12小時(shí)內(nèi)未使用，則由護(hù)士在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名。今晚、明晨禁食等醫(yī)囑的執(zhí)行簽名為負(fù)責(zé)通知患者的護(hù)士簽名，執(zhí)行時(shí)間為通知患者的時(shí)間。各種藥物過敏試驗(yàn)，如青霉素等過敏試驗(yàn)，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用小括號(hào)加標(biāo)示符號(hào)表示，其執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)簽做皮試的時(shí)間。陽性結(jié)果記錄為“[+]”，并在三測(cè)單上標(biāo)記；陰性結(jié)果記錄為“[—]”。臨時(shí)醫(yī)囑單的填寫及要求護(hù)理文書書寫規(guī)范-_1因故（如缺藥、拒絕執(zhí)行等）未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)標(biāo)明“未執(zhí)行”，在簽名欄內(nèi)簽名，其原因在護(hù)理記錄單中注明。輸血及血液制品需要兩人核對(duì)后方可執(zhí)行，兩名核對(duì)者均在簽名欄內(nèi)簽名。醫(yī)囑需取消時(shí)，在護(hù)士處理醫(yī)囑后，治療護(hù)士在未執(zhí)行之前，由醫(yī)師在在電腦臨時(shí)醫(yī)囑單上需要取消的醫(yī)囑的前端注明“[作廢]”，并在簽名處簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單的填寫及要求護(hù)理文書書寫規(guī)范-_1入院患者評(píng)估單的書寫說明1、楣欄填寫正確，記錄及時(shí)、完善，版面整潔。2、在患者入院的4小時(shí)內(nèi)完成對(duì)病人一般資料、健康的評(píng)估工作。家庭住址一欄必須詳細(xì)記錄，城鎮(zhèn)病人具體到市區(qū)鎮(zhèn)社區(qū)（街）門牌號(hào)；農(nóng)村病人具體到市區(qū)鎮(zhèn)村組門牌號(hào)。嗜好：有煙酒嗜好的要記錄具體的抽煙飲酒的量。護(hù)理文書書寫規(guī)范-_1肢體活動(dòng)：是自如還是障礙，如障礙要在備注欄記錄部位及相應(yīng)的狀況，如肌力幾級(jí)等。帶管情況：要求記錄管道的名稱及引流狀況.皮膚完整性：皮膚有皮損及壓瘡的要記錄部位、范圍及深度。如有其它特殊情況的可在備注欄內(nèi)進(jìn)行說明。評(píng)估審核簽名后及時(shí)打印，并要手寫簽名。較常見的問題是入院評(píng)估單上跌倒∕墜床評(píng)分、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與跌倒∕墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估告知單、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單評(píng)分不一致。護(hù)理文書模板（word版）\入院患者評(píng)估單.docx相關(guān)欄目填寫說明護(hù)理文書書寫規(guī)范-_1護(hù)理文書模板（word版）\壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單.docx護(hù)理文書模板（word版）\壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估告知書.docx護(hù)理文書模板（word版）\壓瘡評(píng)估、預(yù)防、監(jiān)控記錄單.docx護(hù)理文書模板（word版）\傷口處理記錄表.docx壓瘡.ppt壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單”的書寫說明護(hù)理文書書寫規(guī)范-_1楣欄填寫正確，記錄及時(shí)、完善，版面整潔。采用波頓評(píng)分表對(duì)昏迷、癱瘓、年老體弱消瘦且長(zhǎng)時(shí)間臥床、身體局部長(zhǎng)時(shí)間受壓、腫瘤惡病質(zhì)、長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱、水腫、大小便失禁、術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身等患者從病人的感覺、潮濕、活動(dòng)、移動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力及剪切力幾個(gè)方面中的項(xiàng)目及時(shí)進(jìn)行評(píng)分。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單”的書寫說明護(hù)理文書書寫規(guī)范-_1評(píng)估最高分為23分，15-18分為低危險(xiǎn)，13-14分為中危險(xiǎn)，10-12分為高危險(xiǎn)，<9分為非常危險(xiǎn)，要求13-18分應(yīng)每周評(píng)估，病情變化隨時(shí)評(píng)估；10-12分隔天評(píng)估；≤9分天每天評(píng)估。如評(píng)估≤18分時(shí)針對(duì)病人存在的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)及疾病特點(diǎn)制定出相應(yīng)的護(hù)理措施。評(píng)估護(hù)士簽名。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單”的書寫說明護(hù)理文書書寫規(guī)范-_1護(hù)理文書模板（word版）\住院病人跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及告知單.docx楣欄填寫正確，記錄及時(shí)、完善，版面整潔。病人入院或轉(zhuǎn)入24小時(shí)內(nèi)評(píng)估。根據(jù)危險(xiǎn)因子項(xiàng)目和病情的選項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分，在評(píng)估及告知記錄中逐項(xiàng)進(jìn)行填寫，危險(xiǎn)因子項(xiàng)目欄和告知內(nèi)容及預(yù)防措施項(xiàng)目欄只要填寫所選擇內(nèi)容的序號(hào)即可?；颊咴u(píng)分≥1分有跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)，需及時(shí)填寫評(píng)估告知并掛警示標(biāo)識(shí)。住院病人跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及告知單的書寫說明護(hù)理文書書寫規(guī)范-_1住院病人跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及告知單的書寫說明患者評(píng)分≥4分提示為高危人群，應(yīng)重點(diǎn)防范。根據(jù)病情、用藥變化再次評(píng)估，在評(píng)估及告知記錄中逐項(xiàng)填寫，并要落實(shí)防范措施。評(píng)估及告知護(hù)士以及病人或家屬要手寫簽名。在病人出院時(shí)及時(shí)記錄病人的轉(zhuǎn)歸情況。護(hù)理文書書寫規(guī)范-_1危重患者風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估及防范措施表.docx楣欄填寫正確，記錄及時(shí)、完善，版面整潔。病?；颊咦愿娌∥：?小時(shí)進(jìn)行首次評(píng)估?；颊甙l(fā)生病情變化或防范措施進(jìn)行增加/減少時(shí)需重新進(jìn)行評(píng)估。在評(píng)估欄相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)因子及防范措施內(nèi)容序號(hào)上打“√”.如有其他風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)理防范措施，可以記錄在“其他”相應(yīng)的欄內(nèi)。停病?；虿∏榉€(wěn)定時(shí)及時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。評(píng)估護(hù)士簽名。危重患者風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估及防范措施表的書寫說明護(hù)理文書書寫規(guī)范-_1記錄單上的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。器械、敷料的清點(diǎn)由巡回護(hù)士和器械護(hù)士清點(diǎn)并簽名，分別在手術(shù)開始前，關(guān)閉腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮膚縫合前，關(guān)閉后3次仔細(xì)清點(diǎn)。術(shù)中追加敷料、器械及時(shí)記錄在“術(shù)中加數(shù)”欄內(nèi)。術(shù)前清點(diǎn)、術(shù)中加數(shù)及關(guān)體腔前后清點(diǎn)，寫明具體數(shù)量，不可用打“√”形式。手術(shù)清點(diǎn)記錄單填寫說明護(hù)理文書書寫規(guī)范-_1手術(shù)清點(diǎn)記錄單填寫說明術(shù)中體內(nèi)植入物（如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、股骨頭等）條形碼，手術(shù)所用的無菌效果監(jiān)測(cè)指示卡的標(biāo)識(shí)由護(hù)士粘貼于專欄內(nèi)。術(shù)畢，巡回護(hù)士及時(shí)將手術(shù)清點(diǎn)記錄歸入患者住院病歷。無器械護(hù)士參加的手術(shù)，由巡回護(hù)士和主刀醫(yī)師共同清點(diǎn)并簽名。護(hù)理文書書寫規(guī)范-_1手術(shù)安全核查記錄：是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)實(shí)施前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄；輸血的患者應(yīng)對(duì)血型、用血情況進(jìn)行核對(duì)，由麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士共同核對(duì)、確認(rèn)并簽名。手術(shù)安全核查表”填寫說明護(hù)理文書書寫規(guī)范-_1手術(shù)安全核查在麻醉實(shí)施前由麻醉醫(yī)師組織，在手術(shù)實(shí)施前由手術(shù)醫(yī)師組織，在手術(shù)結(jié)束后、患者離開手術(shù)室前由巡回護(hù)士組織。在患者離開手術(shù)室時(shí)，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)完善手術(shù)安全核查記錄，并將手術(shù)安全核查表歸入患者住院病歷。手術(shù)安全核查表填寫說明護(hù)理文書書寫規(guī)范-_1楣欄填寫正確，記錄及時(shí)、完善，版面整潔。要求手術(shù)患者的術(shù)前訪視在手術(shù)前一天完成并在宣教的選項(xiàng)上打“√”。要求手術(shù)患者的術(shù)后訪視在手術(shù)后三天內(nèi)完成并在宣教的選項(xiàng)上打“√”。要求訪視者以及接受訪視的病人或其家屬簽名。手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后護(hù)理訪視表的書寫要求護(hù)理文書書寫規(guī)范-_1適用范圍及要求護(hù)理記錄單用于醫(yī)囑下達(dá)病危、病重的患者，醫(yī)囑有具體監(jiān)測(cè)項(xiàng)目（血壓、出入水量、血糖等）的患者，病情發(fā)生變化，需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)的患者的相關(guān)病情記錄。臨床科室可根據(jù)?？铺攸c(diǎn)設(shè)定?？谱o(hù)理記錄單，?？谱o(hù)理記錄單在護(hù)理記錄單前加前綴（如產(chǎn)科護(hù)理記錄單）?；颊咦o(hù)理記錄的頻次遵醫(yī)囑或視病情而定，病?；颊咧辽倜堪嘤涗浺淮?，病重患者至少每日記錄一次，所有患者病情發(fā)生變化或意外情況隨時(shí)記錄。記錄內(nèi)容包括病情觀察情況、護(hù)理措施及效果以及需要說明的特殊情況等。記錄應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)、簡(jiǎn)潔。護(hù)理記錄單填寫說明護(hù)理文書書寫規(guī)范-_1病情程度：記錄內(nèi)容為病危或病重。護(hù)理級(jí)別：記錄內(nèi)容為特、Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ。單位說明：體溫單位為“℃”，脈搏、呼吸、心率單位為“次∕分”，血壓?jiǎn)挝粸椤癿mHg”，氧飽和度單位為“％”，入、出量單位為“ml”，氧流量單位為“升∕分”。相關(guān)欄目填寫說明護(hù)理文書書寫規(guī)范-_1意識(shí)：根據(jù)患者狀態(tài)選擇文字填寫：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄。電子病歷標(biāo)記：“√”表示查體合作，對(duì)答切題，呼之能應(yīng)；“+”表示對(duì)答切題，很快再入睡；“++”表示呼之能醒，對(duì)答不切題；“+++”表示呼之不應(yīng)，壓眶反射、睫毛反射存在；“++++”表示呼之不應(yīng)，壓眶反射、睫毛反射消失；模糊和譫妄直接記錄在神志欄內(nèi)。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識(shí)狀態(tài)，可在備注欄內(nèi)記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。相關(guān)欄目填寫說明護(hù)理文書書寫規(guī)范-_1瞳孔：觀察大小和對(duì)光反射。記錄以患者解剖學(xué)位置的方向?yàn)闇?zhǔn)，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”,病人瞳孔的對(duì)光反射根據(jù)觀察到的情況，用“靈敏”、“遲鈍”和“消失”來表示，一側(cè)眼球摘除（如左側(cè)摘除）記錄為“缺如”。出入量：入量：?jiǎn)挝粸椤昂辽╩l）”,入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸液的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。如為輸液，記錄本組藥液中一種具有代表性的藥物名稱，將本組所有藥物的總量統(tǒng)計(jì)一起記錄在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)。因故停止或更換液體時(shí)，應(yīng)在入量欄內(nèi)注明丟棄量，在數(shù)字前加“—”，并在病情觀察欄內(nèi)說明原因。相關(guān)欄目填寫說明護(hù)理文書書寫規(guī)范-_1出量：?jiǎn)挝粸椤昂辽╩l）”。出量項(xiàng)目包括：大便、小便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)寫明顏色、性狀。大便的單位為“g”,水樣大便或便血時(shí)單位用“ml”。出入水量總結(jié)；在入量項(xiàng)目欄注明“日間小結(jié)”；或“24小時(shí)總結(jié)”?？?cè)肓坑涗浽谌肓繖趦?nèi)，總出量記錄在出量欄內(nèi)，在其總數(shù)下用紅筆標(biāo)識(shí)雙橫線，將總出入量記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。相關(guān)欄目填寫說明護(hù)理文書書寫規(guī)范-_1手術(shù)∕特檢：做手術(shù)或特檢的在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)記錄“√”，具體注意事項(xiàng)和觀察護(hù)理要點(diǎn)等在備注欄描述。傷口∕皮膚：根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等，“完好”在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)用“√”表示，其他用“×”表示，如存在有壓瘡、皮膚破損以及傷口敷料滲濕的，必須將壓瘡、皮膚破損的部位、范圍、深度以及傷口敷料滲濕的情況在備注欄內(nèi)進(jìn)行描述。相關(guān)欄目填寫說明護(hù)理文書書寫規(guī)范-_1吸氧∕流量：吸氧記錄采取的方式：“鼻塞”、“面罩”等，流量記錄氧流量。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≤18分時(shí)，要針對(duì)病人制定出相應(yīng)的護(hù)理措施并記錄。跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及告知單≥1分時(shí)，在護(hù)理記錄單“安全護(hù)理”處打“√”，并記錄相關(guān)護(hù)理措施。備注：簡(jiǎn)要、客觀、真實(shí)的記錄護(hù)士觀察患者病情的情況以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的治療及護(hù)理措施。相關(guān)欄目填寫說明護(hù)理文書書寫規(guī)范-_1相關(guān)?？谱o(hù)理記錄單按?？茣鴮懸筮M(jìn)行填寫。護(hù)理