診斷學(xué)全套課件

診斷學(xué)

第一章常見癥狀癥狀：主觀感覺到的不舒服或異常感覺稱為癥狀。體征：醫(yī)師或其他人能發(fā)現(xiàn)的異常表現(xiàn)稱為體征。第一節(jié)發(fā)熱體溫升高超過正常范圍稱為發(fā)熱正常體溫與生理變異：一般波動不超過1℃發(fā)病機(jī)制

A致熱源所致外源性致熱源激活血液中的中性、嗜酸粒細(xì)胞、單核細(xì)胞產(chǎn)生釋放內(nèi)源性致熱源。內(nèi)源性致熱源直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞引起發(fā)熱非致熱源所致●體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損●引起產(chǎn)熱過多的疾病●散熱減少的疾病感染性發(fā)熱▲無菌性壞死物質(zhì)的吸收；▲抗原—抗體反應(yīng)；▲內(nèi)分泌代謝障礙；▲皮膚散熱減少；▲體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常；▲自主神經(jīng)功能紊亂；臨床表現(xiàn)

發(fā)熱分度低熱37.3-38℃

中度發(fā)熱38.1-39℃

高熱39.1-41℃

超高熱41℃以上熱型及臨床意義

熱型：體溫曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型

常見熱型：★稽留熱；★弛張熱；★間歇熱；★波狀熱；★回歸熱；★不規(guī)則熱；第二節(jié)頭痛頭痛：指額、頂、顳、枕部的疼痛。概述：A顱腦病變感染；血管病變；占位性病變；顱腦外傷。B顱外病變顱骨；頸椎?。簧窠?jīng)痛（三叉）；五官。C全身性疾病感染；高血壓、心衰；中毒。臨床表現(xiàn)：A發(fā)病情況：發(fā)熱—頭痛感染不發(fā)熱—持續(xù)頭痛顱內(nèi)血管慢性進(jìn)行性—占位病變B頭痛部位：額部及整個頭部高血壓一側(cè)偏頭痛頭痛及頸痛蛛網(wǎng)膜下腔出血C頭痛性質(zhì)：三叉神經(jīng)痛、偏頭痛、腦膜刺激劇烈腦腫瘤中度-輕度神經(jīng)性頭痛電擊樣痛或刺痛高血壓、血管性、發(fā)熱性帶搏動性D出現(xiàn)的時間：占位病變往往清晨加劇女性偏頭痛常與月經(jīng)有關(guān)鼻竇炎常發(fā)生清晨和上午腦腫瘤的頭痛持續(xù)間有長短不等緩解E加重、減輕、激發(fā)的因素：

1咳嗽、打噴嚏、搖頭、俯身；可使顱內(nèi)高壓性頭痛、血管性頭痛、顱內(nèi)感染頭痛、腦腫瘤性頭痛可加劇。

2偏頭痛服麥角胺可緩解。第三節(jié)皮膚粘膜出血概述：1血管壁缺陷；2血小板數(shù)量和功能異常；3凝血因子缺乏或活性降低；4血液中抗凝物質(zhì)增多5纖維蛋白溶解亢進(jìn)臨床表現(xiàn)1出血點(diǎn)2紫癜3瘀斑4皮下血腫5鼻出血6牙齦出血第四節(jié)發(fā)紺發(fā)紺：是指皮膚和粘膜呈青紫色改變的一種表現(xiàn)。概述：脫氧血紅蛋白的絕對增加—基本原因，最多見。還原Hb超過50g/L。異常血紅蛋白所致發(fā)紺：高鐵Hb超過30g/L。硫化Hb超過5g/L。臨床表現(xiàn)血液中脫氧血紅蛋白增加A中心性發(fā)紺：全身性、皮膚是溫暖的；

1肺性發(fā)紺：由肺氧合作用不足所致，見于嚴(yán)重呼吸道疾病。

2心性混合性發(fā)紺：異常通道分流造成，未進(jìn)行氧合而入體循環(huán)。見于發(fā)紺性先心病如Fallot四聯(lián)癥。B周圍性發(fā)紺：末梢與下垂、皮膚是冷的，經(jīng)加溫可緩解。是由于周圍循環(huán)血流障礙所致。1體循環(huán)淤血如右心衰竭；2引起心排出量減少的疾病如休克、寒冷中；3局部血液循環(huán)障礙性疾病如血栓性靜脈炎；C混合性發(fā)紺：

血液中異常血紅蛋白所致發(fā)紺A高鐵血紅蛋白血癥：二價鐵被三價鐵所取代，導(dǎo)致失去與氧結(jié)合的能力。高鐵血紅蛋白達(dá)到30g/L?？沙霈F(xiàn)發(fā)紺。特點(diǎn)：急劇、氧療不改善，用亞甲藍(lán)或大量維生素C。常見的化學(xué)物質(zhì)：苯胺、硝基苯、亞硝酸鹽、磺胺等。B先天性高鐵血紅蛋白血癥：自幼即有發(fā)紺，無心、肺疾病。C特發(fā)性高鐵血紅蛋白血癥：發(fā)紺與月經(jīng)周期有關(guān)。D硫化血紅蛋白血癥：服用某些含硫藥物或化學(xué)品，使硫化血紅蛋白達(dá)到5g/L,即發(fā)生發(fā)紺。特點(diǎn)：持續(xù)時間長，血液呈藍(lán)褐色的，分光鏡檢有硫化血紅蛋白血癥。第五節(jié)黃疸概述：黃疸是指血液膽紅素升高超過34.2μmmol/L,皮膚粘膜及其他組織發(fā)黃的現(xiàn)象。17.1μmmol/L正常值；17.1~34.2μmmol/L,隱性黃疸；臨床表現(xiàn)：1溶血性黃疸：病因溶血性疾??；發(fā)病機(jī)制紅細(xì)胞破壞過多；臨床特點(diǎn)：▲淺黃色；▲急性：可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、貧血、血紅蛋白尿；腎衰?！裕贺氀?、脾腫大；2肝細(xì)胞性黃疸：病因各種肝細(xì)胞損害疾?。话l(fā)病機(jī)制肝細(xì)胞受損臨床特點(diǎn)：

▲淺至深黃，▲疲乏、厭油、出血▲肝功能損害膽汁淤積性黃疸：肝外性肝內(nèi)性臨床特點(diǎn)▲皮膚暗黃—黃綠色；▲尿深糞淺（白陶土色）；▲皮膚瘙癢、心動過緩；▲原發(fā)病的表現(xiàn)；三種黃疸的鑒別見書第六節(jié)咳嗽與咳痰▲咳嗽是一種反射性防御動作，可以清除呼吸道分泌物和異物?！凳菤夤堋⒅夤艿姆置谖锘蚍闻輧?nèi)的滲出物?！忍到柚夤莛つど掀だw毛運(yùn)動和平滑肌收縮及咳嗽運(yùn)動將痰排出的過程稱為咳痰概述：1呼吸道與胸膜疾病；2心血管疾?。欢獍戟M窄、肺栓塞；3其他；▲臨床表現(xiàn)：

1性質(zhì)干性咳嗽；濕性咳嗽；2時間與規(guī)律突發(fā)性咳嗽；發(fā)作性咳嗽；夜間性咳嗽；長期性咳嗽；

3音色嘶?。蝗蜆?；金屬音；痰的性質(zhì)和痰量性質(zhì)：粘液性、漿液性、膿性、血性；鐵銹色-肺炎球菌肺炎粉紅色-肺水腫惡臭痰-厭氧菌感染分層現(xiàn)象-支氣管擴(kuò)張?zhí)盗浚喝湛葦?shù)百至上千毫升漿液泡沫痰需考慮肺泡癌可能；第七節(jié)咯血

咯血是指喉以下的呼吸道出血，經(jīng)口腔咯出。

概述：

1支氣管及肺部疾??；肺結(jié)核、支擴(kuò)等。

2心血管疾?。欢獍戟M窄、先心病等。

3其他；血液病、傳染病、子宮內(nèi)膜異位癥臨床表現(xiàn)：年齡咯血量：

100ml/日小量咯血；

100-500/日中等量咯血；

500以上或100-500/次為大量咯血；見于空洞性肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌、肺膿腫；顏色和性狀：鮮紅色；暗紅色；粉紅色泡沫狀；鐵銹色；粘稠暗紅色；第八節(jié)呼吸困難

呼吸困難：是指主觀感到空氣不足，客觀表現(xiàn)呼吸費(fèi)力、張口呼吸、鼻翼扇動、端坐呼吸等，并有輔助呼吸肌參與有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變。病因機(jī)制臨床表現(xiàn)意義肺原性缺氧、CO2潴留、吸氣性：有三凹征喉、氣管等的炎癥通氣、換氣功能障礙呼氣性：有哮鳴音慢支、肺氣腫、支哮混合性：費(fèi)力、快重癥肺炎、大量積氣積液；心源性左心肺淤血、肺泡張力增高夜間陣發(fā)性風(fēng)心?。憾獍戟M窄肺泡彈性下降等肺底濕羅音等冠心病、高心病等多見

右心血氧含量減少呼吸困難肺心病右房上腔V壓力升高中毒性化學(xué)、藥物致呼吸中樞抑制呼吸節(jié)律慢化學(xué)、藥物中毒代謝性酸中毒呼吸深而有規(guī)則尿毒癥、酮癥酸中毒神經(jīng)顱內(nèi)壓增高、供血少等慢而深、節(jié)律改變腦出血、腦外傷等精神心理因素如癔病淺而快、嘆息、手足搐搦癔病血源性氧含量減少、異常Hb淺、心率快重度貧血、異常Hb第九節(jié)胸痛

概述1胸部疾病胸壁疾病；肺臟及縱隔疾?。恍难芗膊。?/p>

2消化系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)

1發(fā)病年齡

2胸痛部位3胸痛性質(zhì)心絞痛呈壓榨性痛或壓迫痛。4疼痛持續(xù)時間及影響因素心絞痛勞累、精神緊張誘發(fā)；持續(xù)1-5分；含服硝酸脂類1-2分緩解心肌梗塞；持續(xù)數(shù)小時；不緩解；食管疾病胸膜炎、心包炎第十節(jié)心悸

一種自覺心跳、心慌伴有心前區(qū)不適感。概述：1心臟搏動增強(qiáng)生理性—運(yùn)動、緊張、飲酒等、腎上腺素等藥物。病理性—心室肥大如高血壓

—心臟搏出量增加如甲亢、貧血、發(fā)熱、低血糖2心律失常心動過速；心動過緩；心律不齊；3心臟神經(jīng)官能癥（及β腎上腺素能受體反應(yīng)亢進(jìn)綜合征）心悸與心臟的過度活動、心率、心搏出量、心臟的節(jié)律、患者的注意力有關(guān)。第十一節(jié)惡心與嘔吐概述：一、反射性嘔吐

1咽部受到刺激2胃十二指腸疾病

3腸道疾病4肝膽胰疾病

5腹膜及腸系膜疾病6其他疾病二、中樞性嘔吐

1顱內(nèi)感染神經(jīng)系統(tǒng)疾病2腦血管疾病

3顱腦損傷4癲癇

5全身疾病尿毒癥甲亢酮癥酸中毒

6藥物三、神經(jīng)性嘔吐

臨床表現(xiàn)時間早晨；妊娠、鼻竇炎、尿毒癥、消化不良等晚上；幽門梗阻與進(jìn)食關(guān)系即刻嘔吐餐后集體發(fā)病嘔吐特點(diǎn)噴射狀嘔吐—顱內(nèi)壓增高嘔吐物性質(zhì)發(fā)酵、腐敗味—幽門梗阻糞臭味—低位小腸梗阻不含膽汁—12指腸乳頭以上含膽汁—12指腸乳頭以下無酸味—賁門狹窄大量酸性液體—12指腸潰瘍咖啡色—上消化道出血

第十二節(jié)嘔血與便血概述嘔血的病因

1消化系統(tǒng)疾病

2血液系統(tǒng)疾病

3急性傳染病

4其他嘔血臨床表現(xiàn)

1嘔血顏色

2便血或黑便

3出血量的判斷

10%~15%時

20%以上時

30%以上時

4血液學(xué)的改變

5其他：低熱、尿素氮的上升

▲嘔血與咯血的鑒別點(diǎn)見書概述便血的病因

1上消化道疾病

2下消化道疾?。?）小腸疾?。?）結(jié)腸疾病（3）直腸肛管疾病

3其他疾病血液病、傳染病、尿毒癥臨床表現(xiàn)是否便血的動物血、鼻出血、藥物；柏油便粘液膿血便—急行菌痢暗紅色果醬樣便—阿米巴痢疾洗肉水便—急性出血性壞死性腸炎黏附于糞便表面—肛門肛管疾病下消化道出血–視出血部位、停留時間、出血量多少，其顏色可為鮮紅、暗紅、柏油樣

隱血便--少量每日5ml以下—隱血實(shí)驗(yàn)證實(shí)第十三節(jié)腹瀉與便秘腹瀉概述

1急性腹瀉A腸道疾病B急性中毒

C全身感染D其他

2慢性腹瀉A消化系統(tǒng)疾病：胃部疾病腸道—感染、非感染、腫瘤肝膽疾病

B全身疾?。簝?nèi)分泌疾病

C藥物副作用

D自主神經(jīng)功能紊亂腹瀉發(fā)生機(jī)理

1分泌性腹瀉—霍亂

2滲透性腹瀉—乳糖酶缺乏、鹽類

3滲出性腹瀉—粘膜炎癥

4動力性腹瀉—腸炎、胃腸功能紊亂、及甲亢

5吸收不良性腹瀉—吸收面積減少等臨床表現(xiàn)：

1起病及病程；

2腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)急性

3腹瀉與腹痛的關(guān)系便秘概述

7天內(nèi)排便數(shù)少于2-3次，排便困難，糞便干結(jié)。功能性便秘；器質(zhì)性便秘；常見因素

1攝入食物過少、纖維素及水分不足；

2肌肉張力減低；蠕動減弱；

3內(nèi)容物滯留；

4神經(jīng)肌肉活動障礙；臨床表現(xiàn)：急性便秘；痛、脹、吐、腸梗阻；慢性便秘；慢性習(xí)慣性便秘；排便時可有左下腹或痙攣性疼痛與下墜感，常在左下腹觸及痙攣的乙狀結(jié)腸▲。也可因痔加重及肛裂而有大便帶血或便血第十四節(jié)腹痛概述一、急性腹痛二、慢性腹痛

1腹壁疾病1腹腔臟器慢性炎癥

2腹膜炎癥2空腔臟器張力變化

3腹腔器官急性炎癥3胃、十二指腸潰瘍

4空腔臟器阻塞或擴(kuò)張4臟器扭轉(zhuǎn)或梗阻

5臟器扭轉(zhuǎn)或破裂5包膜的牽張

6腹腔內(nèi)臟血管阻塞6中毒與代謝

7胸腔疾病7腫瘤壓迫與浸潤

8全身性疾病8胃腸神經(jīng)功能紊亂

疼痛部位性質(zhì)誘因發(fā)作時間與體位關(guān)系

*消化性潰瘍上腹部刀割樣12指腸餐前痛燒灼樣隱痛胃餐后痛*急性胰腺炎中上腹部持續(xù)痛陣發(fā)性加劇暴飲暴食血尿淀粉酶高*膽囊炎右上腹陣發(fā)性絞痛油膩食*膽石癥*泌尿系結(jié)石腰部向外陰部放散陣發(fā)性絞痛伴痛后血尿*臟器破裂外傷出血性休克*腹膜炎全腹板狀*腸梗阻全腹絞痛、腸音亢進(jìn)幽門吐物小腸吐物第十五節(jié)水腫水腫：人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹稱~全身性、局部性；體腔積液（凹陷性）水腫不包括內(nèi)臟器官局部的水腫，如腦水腫肺水腫概述：組織液的生成與回吸收是動態(tài)的平衡，保持這種平衡的主要因素有：1毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓；2血漿膠體滲透壓；3組織間隙機(jī)械壓力（組織壓）；4組織液的膠體滲透壓；產(chǎn)生水腫的主要因素：

1鈉與水的潴留；如繼發(fā)性醛固酮增高。

2毛細(xì)血管濾過壓升高；如右心衰竭。

3毛細(xì)血管通透性增高；如急性腎炎等。

4血漿膠體滲透壓降低；白蛋白減少。

5淋巴回流受阻；如絲蟲病。

臨床表現(xiàn)：A心源性水腫：右心衰竭。其臨床特點(diǎn)：首先出現(xiàn)身體的下垂部位，為對稱性、凹陷。通?？梢姡侯i靜脈怒張、肝腫大、靜脈壓升高；重時胸、腹腔積液。B腎源性水腫：多種因素造成。大量蛋白尿致低蛋白血癥；鈉與水潴留為主；毛細(xì)血管通透性增高；球—管失衡其臨床特點(diǎn)：晨起眼瞼與顏面水腫，發(fā)展為全身水腫。常有：尿改變、高血壓、腎功能改變。心源性水腫與腎源性水腫的鑒別見書

C肝源性水腫：其機(jī)制：1低蛋白血癥；

2鈉與水的潴留；

3毛細(xì)血管濾過壓升高；

4毛細(xì)血管通透性增加

5肝內(nèi)淋巴管阻塞，回流受阻。其臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：首先出現(xiàn)踝部，漸向上蔓延，以腹水為主，頭面上肢常無水腫。

常有肝功能減退和門脈高壓的表現(xiàn)。D營養(yǎng)不良性水腫從足開始，漸蔓全身，伴消瘦。E粘液性水腫非凹陷性水腫，好發(fā)于脛骨前。F經(jīng)前期緊張性水腫月經(jīng)前7-14天出現(xiàn)在眼瞼。G特發(fā)性水腫見于女性身體下垂部位。第十六節(jié)血尿

血尿：在離心沉淀后，每高倍視野有紅細(xì)胞3個以上，即為血尿。肉眼血尿：尿呈洗肉水樣或血色稱為肉眼血尿。鏡下血尿：外觀尿色正常，需顯微鏡檢才能發(fā)現(xiàn)。稱為鏡下血尿。概述：1泌尿系統(tǒng)疾病2尿路鄰近器官疾病3全身疾病4藥物與化學(xué)因素5功能性血尿臨床表現(xiàn)：血尿與血紅蛋白尿鑒別：尿三杯實(shí)驗(yàn)：假性血尿酸性尿液堿性尿液第十七節(jié)尿頻尿急與尿痛尿頻：排尿次數(shù)增多；尿急：有尿意不能控制；尿痛：膀胱產(chǎn)生疼痛或燒灼感；三者同時出現(xiàn)稱為膀胱刺激征概述：1膀胱和尿道受刺激；感染性炎癥非感染性炎癥2膀胱容量減少：3神經(jīng)源性膀胱4精神因素臨床表現(xiàn)：1急性腎盂腎炎；2腎結(jié)核；3淋球菌感染；4急性前列腺炎；5前列腺肥大；6膀胱結(jié)石；第十八節(jié)眩暈是患者感到自身或周圍景物有旋轉(zhuǎn)或搖動的主觀感覺障礙，伴有平衡障礙。一般無意識障礙。臨床表現(xiàn)：1前庭周圍性眩暈

A梅尼埃病B迷路炎

C內(nèi)耳藥物中毒D前庭神經(jīng)炎

E眩暈位置性F暈動病2前庭中樞性眩暈1)顱內(nèi)血管性疾病2)顱內(nèi)占位性疾病3其他原因的眩暈：1）心血管疾病2）中毒性常無真正旋轉(zhuǎn)感，不伴聽力減退。第十九節(jié)暈厥暈厥（昏厥）：是由于一時性廣泛性腦供血不足所致的短暫意識喪失狀態(tài)，發(fā)作時病人因肌張力不能保持正常姿勢而倒地。特點(diǎn)突然發(fā)作，迅速恢復(fù)，少有后遺癥。與昏迷不同。概述及臨床表現(xiàn)一、血管舒縮障礙1單純性暈厥：女性、有誘因；發(fā)作過程短；迷走神經(jīng)反射，血管床擴(kuò)張所致。2體位性低血壓：體位驟變，回心血量少等原因所致。3頸動脈竇綜合征：4排尿性暈厥：5咳嗽性暈厥：二、心源性暈厥三、腦源性暈厥四、血液成分異常第二十節(jié)抽搐和驚厥本節(jié)自學(xué)第二十一節(jié)意識障礙與昏迷指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。多由于中樞功能受損引起。嚴(yán)重的意識障礙為昏迷。A1嗜睡；2意識模糊；3昏睡

4昏迷（輕度昏迷中度昏迷深度昏迷）B譫妄：

{以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)}第二十二節(jié)精神癥狀本節(jié)自學(xué)第二章體格檢查第一節(jié)基本檢查方法視診觸診叩診聽診嗅診

第二節(jié)一般檢查

一、全是體格檢查（一）生命征1體溫2脈搏3呼吸4血壓（二）發(fā)育與體型（三）營養(yǎng)狀態(tài)（四）意識狀態(tài)（五）語調(diào)與語態(tài)（六）面容與表情（七）體位二、皮膚（一）顏色（二）皮疹（三）皮下出血（四）蜘蛛痣與肝掌▲（五）水腫三、淋巴結(jié)（一）正常淋巴結(jié)（二）檢查方法（三）臨床常見淋巴結(jié)腫大的原因和特點(diǎn)

1局限性淋巴結(jié)腫大常見▲（1）非特異性淋巴結(jié)炎（2）淋巴結(jié)結(jié)核（3）惡性腫瘤的淋巴結(jié)

2全身性淋巴結(jié)腫大▲（1）傳單；（2）淋巴瘤（3）白血?。坏谌?jié)頭部檢查一、頭顱小顱；尖顱；長顱；巨顱；方顱；二、顏面及其器官（一）眼（二）耳（三）鼻（四）口1口唇與口腔粘膜：麻疹粘膜斑-麻疹早期體征2牙齒與牙齦3舌4咽及扁挑體扁挑體腫大分三度▲5腮腺第四節(jié)頸部檢查（一）頸部外形、姿勢與運(yùn)動：（二）頸部血管：▲頸靜脈怒張——右心衰竭；縮窄性心包炎；心包積液；上腔靜脈阻塞綜合征。（三）甲狀腺：甲狀腺腫大分三度▲；常見原因：單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺癌、慢性淋巴性甲狀腺炎、甲狀腺腺瘤。（四）氣管檢查方法；移位▲；氣胸、胸腔積液——移向健側(cè)；胸膜粘連——移向患側(cè)；第五節(jié)胸部檢查一、胸部體表標(biāo)志（一）骨骼標(biāo)志（二）垂直線標(biāo)志（三）自然陷窩二、胸壁、胸廓與乳房（一）胸壁（二）胸廓：桶狀胸、佝僂病胸（三）乳房：三、肺和胸膜（一）視診

▲Kussmaul呼吸：深大、頻率快的呼吸；見于糖尿病酮癥酸中毒尿毒癥代謝酸中毒

▲潮式呼吸、間停式呼吸：兩者是呼吸中樞興奮性降低。（二）觸診1胸廓擴(kuò)張度▲：一側(cè)受限見于大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、肺不張。2語音震顫▲：減弱：氣胸、胸腔積液、肺氣腫、支氣管阻塞、胸膜增厚粘連、胸壁皮下氣腫。增強(qiáng)：肺實(shí)變、近胸壁的大空洞。3胸膜摩擦感：（三）叩診1肺界的叩診▲：（1）肺上界：寬度5-6cm（2）肺前界：相當(dāng)于心絕對濁音界（3）肺下界：2肺下界移動范圍：正常人6-8cm3肺部異常叩診音▲：（四）聽診1正常呼吸音▲：（1）肺泡呼吸音：大部分肺野均可聽到。（2）支氣管呼吸音：喉部、胸骨上窩、背部6、7頸椎及第1、2胸椎附近（3）支氣管肺泡呼吸音：胸骨1、2肋間隙、肩胛間區(qū)3、4胸椎等。2異常呼吸音：（1）異常肺泡呼吸音減弱：胸廓活動受限、呼吸肌疾病、支氣管阻塞、壓迫性肺膨脹不全、氣胸、胸腔積液等。增強(qiáng)：發(fā)熱、貧血、酸中毒等（2）異常支氣管呼吸音在肺泡呼吸音聽診部位出現(xiàn)支氣管呼吸音時稱為異常支氣管呼吸音。見于肺實(shí)變、肺內(nèi)大空腔、壓迫性肺不張。（3）異常支氣管肺泡呼吸音在肺泡呼吸音聽診部位出現(xiàn)支氣管肺泡呼吸音時稱為異常支氣管呼吸音。見于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期等。3啰音：呼吸音以外的附加音干啰音：

機(jī)理聽診特點(diǎn)臨床表現(xiàn)意義痙攣、變窄等；呼氣明顯、易變化；高調(diào)、低調(diào)支氣管哮喘、慢支局限性干羅音見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核或腫瘤濕啰音：稀薄分泌物：吸氣明顯、較固定持續(xù)長；大、中、小水泡音；炎癥、肺淤血布滿濕羅音：肺水腫、嚴(yán)重支氣管肺炎胸膜摩擦音：最常聽到的部位是前下側(cè)胸壁。臨床意義：纖維素性胸膜炎、肺梗死、胸膜腫瘤、尿毒癥。四、心臟檢查（一）視診正常心尖搏動的位置和它的變化（二）觸診1心尖搏動及心前區(qū)搏動2震顫3心包摩擦感-胸骨左緣第四肋間處（三）叩診正常心濁音界2心濁音界各部組成左肺動脈段-左心耳-左心室；右升主動脈和上腔靜脈-右房；3心濁音界的變化及其臨床意義（1）心臟本身因素A左心室增大；B右心室增大；C雙心室增大；D左心房及肺動脈擴(kuò)大；E心包積液；F主動脈擴(kuò)張；（2）心外因素（四）聽診1心臟瓣膜聽診區(qū)2聽診順序3聽診內(nèi)容（1）心率（2）心律A早搏；B房顫；（3）心音第一心音與第二心音的特點(diǎn)，兩者的區(qū)分。（4）心音改變A第一心音增強(qiáng)：二尖瓣狹窄、大炮音；B減弱：二尖瓣關(guān)閉不全、心肌疾患；C強(qiáng)弱不等：房顫；D第二心音：主動脈第二心音增強(qiáng)見于高血壓、主動脈硬化；主動脈第二心音減弱見于主動脈瓣窄、主動脈瓣關(guān)閉不全肺動脈第二心音增強(qiáng)見于肺動脈高壓引起的疾病二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、左心衰等肺動脈第二心音減弱見于肺動脈瓣窄、肺動脈瓣關(guān)閉不全E鐘擺律：提示心肌嚴(yán)重?fù)p傷；F心音分裂：第一心音分裂：見于右束支阻滯、肺動脈高壓；第二心音分裂：生理分裂：兒童青少年；通常分裂：二尖瓣狹窄、肺動脈高壓；固定分裂：房間隔缺損；反常分裂：左束支阻滯；（5）心臟雜音雜音聽診要點(diǎn)有

A最響部位

B出現(xiàn)時間

C雜音性質(zhì)

D雜音是否傳導(dǎo)

E雜音強(qiáng)度雜音的臨床意義：收縮期雜音

A器質(zhì)性二尖瓣關(guān)閉不全B主動脈狹窄

C室缺舒張期雜音A二尖瓣狹窄B主動脈瓣關(guān)閉不全連續(xù)性雜音A動脈導(dǎo)管未閉五、血管檢查（一）脈搏：交替脈-左心衰水沖脈-主動脈關(guān)閉不全、甲亢等奇脈-心包積液、縮窄性心包炎等遲脈-主動脈狹窄周圍血管征：1槍擊音2杜柔雙重音3毛細(xì)血管搏動征第六節(jié)腹部檢查一、腹部體表標(biāo)志及分區(qū)（一）體表標(biāo)志（二）腹部分區(qū)二、視診（一）腹部外形（二）呼吸運(yùn)動（三）腹壁靜脈1門靜脈高壓時的血流方向2下腔靜脈阻塞的血流方向3上腔靜脈阻塞的血流方向（四）胃腸型和蠕動波（五）腹壁其他情況三、觸診（一）腹壁緊張度（二）壓痛與反跳痛1膽囊觸壓痛2闌尾壓痛點(diǎn)3季肋點(diǎn)4上輸尿管點(diǎn)5中輸尿管點(diǎn)6肋脊點(diǎn)7肋