甲狀腺功能亢進病人的護理課件

甲狀腺功能亢進癥

長沙民政職業(yè)技術學院護理系周俊甲狀腺功能亢進病人的護理甲狀腺形態(tài)呈H形左右兩葉+峽部+錐狀葉（70%）甲狀腺功能亢進病人的護理甲狀腺功能亢進病人的護理甲狀腺功能亢進病人的護理

解剖甲狀腺功能亢進病人的護理甲亢24分鐘甲狀腺功能亢進病人的護理甲狀腺功能亢進癥(HYPERTHYROIDISM)的定義

系指由甲狀腺腺體本身導致甲狀腺激素分泌過多引起的臨床綜合征.甲狀腺功能亢進病人的護理甲亢的分類一、甲狀腺性甲亢（一）Graves?。ǘ┒嘟Y節(jié)性毒性甲狀腺腫（三）毒性腺瘤（四）多發(fā)性自身免疫性內分泌綜合癥伴甲亢（五）甲狀腺癌（濾泡性腺癌）（六）新生兒甲亢甲狀腺功能亢進病人的護理甲狀腺功能亢進病人的護理Graves病病因和發(fā)病機制病理臨床表現實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療特殊類型的診斷與處理甲狀腺功能亢進病人的護理激素的調節(jié)

短反饋下丘腦長調節(jié)激素1超短反饋反腺垂體饋調節(jié)激素2

內分泌腺或細胞功能激素靶組織

下丘腦—垂體—內分泌腺調節(jié)軸示意圖甲狀腺功能亢進病人的護理甲狀腺激素的分泌調節(jié)

短反饋下丘腦長TRH超短反饋反腺垂體饋TSH

甲狀腺

T3、T4

靶組織

甲狀腺功能亢進病人的護理甲狀腺素T4甲狀腺素（T4）是由甲狀腺合成、分泌的激素，在調節(jié)機體代謝中起著重要作用，被分泌到血液循環(huán)中的T4能對垂體的促甲狀腺激素（TSH）的調節(jié)起反應；下丘腦、甲狀腺、垂體所組成負反饋機制對T4的分泌起著調節(jié)作用。在血循環(huán)中，T4約60%與甲狀腺結合球蛋白結合，30%與甲狀腺激素轉運蛋白結合，其余約10%與白蛋白結合，僅0.03%-0.04%為游離狀態(tài)游離的T4有活性，而結合的T4無活性，主要起備用作用。甲狀腺功能亢進病人的護理Graves病也稱Basedow病、Parry病，由Parry于1825年首次報告，RobertGraves和vonBasedow分別于1835年和1840年詳細報告。占全部甲亢的80-85%。普通人群患病率約1%，發(fā)病率約15/10萬到50/10萬，男女比為1：4-6，高發(fā)年齡20-50歲。甲狀腺功能亢進病人的護理病因和發(fā)病機制甲狀腺興奮性抗體與TSH受體結合后促進甲狀腺激素合成及分泌增加導致GD.GD免疫異常發(fā)生機制尚不清楚，三種假說：1免疫耐受障礙2甲狀腺細胞表面免疫相關性蛋白表達異常3遺傳背景決定性特異性抑制性T細胞功能缺陷，導致輔助性T、B細胞功能增強甲狀腺功能亢進病人的護理病因和發(fā)病機制

器官特異性自身免疫病,與慢性淋巴細胞性甲狀腺炎和產后甲狀腺炎同屬自身免疫性甲狀腺?。╝utoimmunethyroiddisease,AITD)，可與其它器官特異或非特異性自身免疫疾病伴發(fā)。有顯著遺傳傾向，白種人與HLA-B8和HLA-DR3相關；黑種人與HLA-B17、中國人與HLA-Bw46、HLA-B5相關。環(huán)境因素：如細菌感染、性激素、應激和鋰劑等遺傳因素甲狀腺功能亢進病人的護理甲狀腺呈不同程度的彌漫性腫大，甲狀腺濾泡上皮細胞增生，呈高柱狀或立方狀，濾泡腔內膠質減少或消失，有不同程度的淋巴浸潤，T細胞為主。浸潤性突眼者的眶后組織中有脂肪細胞浸潤，纖維組織增生，大量粘多糖和糖胺聚糖沉積，透明質酸增多，淋巴細胞和漿細胞浸潤和眼肌病變。脛前粘液性水腫者局部可見粘蛋白樣透明質酸沉積，肥大細胞、巨噬細胞和成纖維細胞浸潤。病理甲狀腺功能亢進病人的護理女，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個月。

1年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來的5兩/日增至1斤/日，同時怕熱多汗，說話多，易怒、失眠，逐漸發(fā)現雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時困難，查T3600ng/dl(RIA法)，T420.5μg/dl，TSH<0.015IU/ml，給予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情好轉，半年前自行停藥，2個月前再次出現多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間有時憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg。既往體健，無藥物過敏史，月經初潮14歲，4-6天/30天，近一年閉經，家中無類似患者。查體：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，發(fā)育正常，消瘦，自動體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結不大，眼球突出，閉合障礙，唇無紫紺，甲狀腺Ⅱ°腫大，質軟，無結節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴大，心率150次/分，律不齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級收縮期雜音。甲狀腺功能亢進病人的護理查體：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，發(fā)育正常，消瘦，自動體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結不大，眼球突出，閉合障礙，唇無紫紺，甲狀腺Ⅱ°腫大，質軟，無結節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴大，心率150次/分，律不齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級收縮期雜音。問：患者可能為什么??？心率不齊最可能是那種心率失常？甲狀腺功能亢進病人的護理臨床表現甲狀腺毒癥表現甲狀腺腫眼征甲狀腺功能亢進病人的護理甲狀腺毒癥表現高代謝綜合征精神神經系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)運動系統(tǒng)造血系統(tǒng)生殖系統(tǒng)甲狀腺功能亢進病人的護理二、甲狀腺腫三、眼征甲狀腺功能亢進病人的護理甲狀腺征大多數患者有程度不同的甲狀腺腫大，彌漫性、對稱性、質地不等、無壓痛；有時甲狀腺上下極可觸及震顫、聞及血管雜音。甲狀腺功能亢進病人的護理眼征患者血循環(huán)內存在針對眶后成纖維細胞的自身抗體和針對眼外肌的自身抗體

按美國甲狀腺學會分級標準：0級：無癥狀體怔1級：無癥狀，體征有上瞼攣縮、Stellwag征、vonGraefe征2級：有癥狀體征，軟組織受累3級：突眼>18mm4級：眼外肌受累5級：角膜受累6級：視神經受累甲狀腺功能亢進病人的護理甲亢眼征甲狀腺功能亢進病人的護理甲亢眼征甲狀腺功能亢進病人的護理眼征甲狀腺功能亢進病人的護理四.特殊臨床表現

甲狀腺功能亢進病人的護理1、甲狀腺危象甲狀腺危象的發(fā)生機制：①血TH明顯增高，其中游離T3、游離T4的升高速度比其濃度更重要②機體內環(huán)境紊亂時，機體對TH的耐受性下降③腎上腺素能神經興奮性增高甲狀腺功能亢進病人的護理誘因

(1)

應激狀態(tài)

(2)嚴重軀體疾病

(3)口服過量TH制劑

(4)嚴重精神創(chuàng)傷

(5)手術中過度擠壓甲狀腺甲狀腺功能亢進病人的護理

甲狀腺危象的臨床表現早期表現為原有甲亢癥狀加重，繼而出現：（1）高熱，體溫>39℃；（2）心率快，140～240次/分，可伴房顫或房撲；（3）體重銳減，煩躁不安，呼吸急促；（4）大汗淋漓，厭食，惡心，嘔吐，腹瀉等；終至虛脫、休克、昏迷；（5）部分患者可伴有心衰或肺水腫，偶有黃疸；（6）白細胞總數、中性粒常升高，FT3、FT4升高。甲狀腺功能亢進病人的護理

洪某，女性，37歲。從2007年6月開始常感疲乏無力，夜間失眠，怕熱多汗、食欲亢進。2周后出現低熱、體重下降、突眼，經醫(yī)院各項檢查診斷為“甲狀腺功能亢進癥”，經用硫脲類藥物治療，癥狀漸好轉。同年10月24日因丈夫車禍死亡而悲痛萬分，次日出現惡心嘔吐、意識模糊、心動過速、高熱失眠、雙眼畏光流淚、和出冷汗而急癥入院。查體：身高167cm，體重45kg，體溫39.6℃,脈率168次/分,呼吸24次/分,血壓185/100mmHg。無貧血和黃疸，緊張面容，眼球突出，眼瞼、結膜充血水腫，眼球突出，雙瞼閉合困難。頸部可觸及彌漫性、質地堅韌的甲狀腺腫塊。兩肺（－），心率168次/分，律齊，心界向左下擴大1.5cm，第一心音增強，無雜音。手指、眼瞼、舌震顫存在。脛前輕度水腫，腱反射亢進。食欲旺盛，日排便2－3次。請分析現在可能的醫(yī)療診斷？依據是什么？病例分析1甲狀腺功能亢進病人的護理2.脛前粘液性水腫屬自身免疫性疾病。多見于脛骨下1/3部位，皮損對稱性，有斑塊或結節(jié)甲狀腺功能亢進病人的護理女性，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個月1年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來的5兩/日增至1斤/日，同時怕熱多汗，說話多，易怒、失眠，逐漸發(fā)現雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時困難，查T3600ng/dl(RIA法)，T420.5μg/dl，TSH<0.015?IU/ml，給予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情好轉，半年前自行停藥，2個月前再次出現多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間有時憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg。既往體健，無藥物過敏史，月經初潮14歲，4-6天/30天，近一年閉經，家中無類似患者。查體：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，發(fā)育正常，消瘦，自動體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結不大，眼球突出，閉合障礙，唇無紫紺，甲狀腺Ⅱ°腫大，質軟，無結節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴大，心率150次/分，律不齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級收縮期雜音，

甲狀腺功能亢進病人的護理甲亢性心臟病臨床表現：主要表現為房顫和心衰；甲亢中10-15%可發(fā)生房顫，而不明原因房顫中10%是甲亢引起。診斷：有甲亢病史和心臟病表現，排除其它心臟病，甲亢控制心臟病好轉。治療：甲亢治療是基礎，還要針對房顫、心衰相應處理。甲狀腺功能亢進病人的護理3淡漠型甲亢4妊娠期甲亢甲狀腺功能亢進病人的護理實驗室檢查甲狀腺功能亢進病人的護理1.甲狀腺激素測定FT4與FT3：FT4占T4的0.025%,FT3占T3的0.35%，是實現甲狀腺激素生物效應的主要部分，是診斷臨床甲亢的首選指標，其中FT4全部由甲狀腺產生，是診斷甲亢的首選指標TT4:FT4全部由甲狀腺產生，是最基本的篩選指標TT3：人體每天產生T320-30微克，20%由甲狀腺產生，80%在外周組織由T4轉化而來。血清中99.6%的T3以蛋白結合形式存在。正常T3：T4<1:20，甲亢時TT3增高，比值增高。TSH：超敏TSH測定是診斷亞臨床甲亢、甲減的主要指標。甲狀腺功能亢進病人的護理甲狀腺自身抗體測定TRAB：是診斷GD和鑒別甲亢病因的重要指標。新診斷的GD患者75%-96%陽性，全部患者平均陽性率30%-40%。檢測到的TRAB包括TSAB和TSBAB。GD患者血清存在針對甲狀腺細胞TSH受體的特異性自身抗體，稱TSH受體抗體（TRAB），也稱TSH結合抑制性免疫球蛋白（TBII）。TRAB分為三種類型：TSAB、TSBAB、TGITSAB：是診斷GD的重要指標，85%-100%的新診斷GD患者TSAB陽性，TSAB活性平均200-300%。一般而言，存在高滴度TRAB的患者，TSAB也陽性。其它抗體：TPOAB、TGAB、抗NIS甲狀腺功能亢進病人的護理甲狀腺影像學檢查131碘攝取率：3小時為5-25%，24小時為20-45%，高峰在24小時，甲亢時攝取率增加，高峰前移。甲狀腺掃描：甲狀腺增大，顯影增強。CT和MR彩色多普勒甲狀腺功能亢進病人的護理興奮與抑制試驗TRH興奮試驗：TRH400微克靜脈注射，分別于注射前、注射后15、30、60、90、120分鐘采血，測定TSH。T3抑制試驗：口服T320微克，每天3次，連用6天或甲狀腺片60毫克，每天3次，連用7天。服藥前后測定131碘攝取率。甲狀腺功能亢進病人的護理治療藥物治療同位素治療手術治療甲狀腺功能亢進病人的護理藥物治療抗甲狀腺藥物碘劑B受體阻滯劑甲狀腺激素甲狀腺功能亢進病人的護理抗甲狀腺藥物

是甲亢的基礎治療，但單純ATD治療的治愈率40%左右，復發(fā)率50%-60%。手術和同位素治療前也要用ATD準備。ATD分硫脲類（PTU、MTU）和咪唑類（他巴唑、甲亢平），常用PTU、MMI，PTU半衰期短、蛋白結合率高、通過胎盤屏障少；MMI半衰期長、甲狀腺內停留時間長、服用方便。甲狀腺功能亢進病人的護理抗甲狀腺藥物

適應證：病情輕中度；甲狀腺輕中度腫大；年齡〈20歲；孕婦、高齡或由于其它嚴重疾病不宜手術者；術前或同位素治療前準備；術后復發(fā)且不宜同位素治療者。劑量與療程：初治期、減量期、維持期。甲狀腺功能亢進病人的護理抗甲狀腺藥物

不良反應：1粒細胞減少，發(fā)生率10%左右。2皮疹，發(fā)生率2-3%。3其它：膽質淤積性黃疸、中毒性肝炎、血管神經性水腫、急性關節(jié)痛、ANCA相關性血管炎。甲狀腺功能亢進病人的護理抗甲狀腺藥物

停藥指標：1出現嚴重不良反應。2治愈：無癥狀體征、甲功正常、ATD維持治療18月以上。若甲狀腺腫消失、TSAB轉陰、T3抑制試驗恢復正常，復發(fā)機會少。甲狀腺功能亢進病人的護理碘劑僅用于術前準備和甲亢危象的治療。甲狀腺功能亢進病人的護理B受體阻滯劑

作為輔助藥有助于控制心率，心得安尚可減慢代謝率和促進T4轉化為反T3，減少活性T3。甲狀腺功能亢進病人的護理甲狀腺激素

輔助用藥，有助于避免甲狀腺腫進一步加重和突眼加重，可能有助于減少復發(fā)，但有爭議。甲狀腺功能亢進病人的護理同位素治療禁忌證：妊娠、哺乳期；年齡25歲以下；嚴重心肝腎功能衰竭或活動性肺結核；白細胞嚴重減少或粒缺；重度浸潤性突眼；甲狀腺危象。治療前準備：先用MMI治療，癥狀減輕后停藥5-7日（不用PTU，抑攝131碘后作用長），治療后2-4周癥狀減輕，甲狀腺縮小，6-12周甲功恢復正常。甲狀腺功能亢進病人的護理同位素治療機制：131碘被甲狀腺攝取后釋放B射線，射程僅2mm，能破壞甲狀腺而不累及周圍組織。適應證：中度甲亢；年齡25歲以上；ATD治療無效或對ATD過敏；不宜或不愿手術。甲狀腺功能亢進病人的護理同位素治療并發(fā)癥：甲功減低：國內報告治療后一年內發(fā)生率4.6%-5.4%，以后每年遞增1-2%；國外報告1年內高達50%；原因與電離輻射和繼發(fā)自身免疫損傷有關。放射性甲狀腺炎：發(fā)生在攝131碘后7-10天誘發(fā)甲亢危象。加重浸潤性突眼。甲狀腺功能亢進病人的護理手術治療適應證：中重度甲亢，長期服藥無效或停藥復發(fā)或不能堅持服藥者；甲狀腺腫大顯著，有壓迫癥狀；胸骨后甲狀腺腫；結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢。甲狀腺功能亢進病人的護理甲亢危象的處理針對誘因治療抑制甲狀腺激素治療：首次PTU600mg口服或鼻飼，以后200mg每6小時1次，癥狀緩解后改為一般治療量。抑制甲狀腺激素釋放：服PTU1小時后加用復方碘口服液5滴，每8小時1次或碘化鈉1克加糖鹽點滴24小時，病情好轉減量,一般使用3-7日。甲狀腺功能亢進病人的護理甲亢危象的處理如果對碘劑過敏可用碳酸鋰0.5-1.5g/d,分3次服，連用數天。心得安20-40mg，每6-8小時口服1次，或1mg加生理鹽水20-30ml緩慢靜推。氫化可的松50-100mg加5-10%的葡萄糖250ml靜滴，每6-8小時一次。甲狀腺功能亢進病人的護理甲亢危象的處理降低和清除血漿甲狀腺激素：腹透、血透或血漿置換。降溫：物理降溫，避免應用阿司匹林等以免增加游離激素水平。抗感染和其它對癥支持治療。甲狀腺功能亢進病人的護理淡漠型甲亢多見于老年人，起病隱匿，癥狀體怔不典型，主要表現為：消瘦、心悸、乏力、頭昏、淡漠、厭食、腹瀉。常誤診為惡性腫瘤，也有誤診為冠心病心律失常。檢測甲功有助于診斷?？辜卓褐委熡行?。甲狀腺功能亢進病人的護理妊娠期甲亢妊娠期TBG高，應測FT3、FT4、TSH；過量HCG可引起一過性甲亢；妊娠期甲亢常用PTU150mg/日，把甲狀腺激素控制在正常值上1/3。其它注意事項：新生兒甲亢、產后GD、產后甲狀腺炎。甲狀腺功能亢進病人的護理脛前粘液性水腫約5%GD患者伴發(fā)本病，白種人多見，好發(fā)于脛前下1/3，也可見于足背、踝關節(jié)、肩部、手背或手術疤痕處，偶見于面部。皮損多為對稱性。早期皮膚增厚、變粗，有廣泛大小不等的棕紅色或紅褐色或暗紫色突起不平的斑塊或結節(jié)，邊界清楚，直徑5-30mm，后期皮損融合，如桔皮或樹皮樣。甲狀腺功能亢進病人的護理甲亢眼征甲狀腺功能亢進病人的護理Graves眼?。℅O）25-50%GD患者有不同程度的眼病。5%以眼病為主，甲功正常型Graves眼病（EGO）。GO多見于男性，單眼受累占10-20%。甲亢和GO關系：43%兩者同時發(fā)生，44%甲亢先于GO，17%GO先于甲亢。甲狀腺功能亢進病人的護理Graves眼?。℅O）的治療夜間高枕，限鈉、利尿；1%甲基纖維素或0.5%氫化可的松滴眼，睡眠時使用抗生素眼膏，必要時戴眼罩；免疫抑制劑：強的松60-100mg/d，分3次服，持續(xù)2-4周，有效后漸減量，有時用維持量半年到2年；也可用甲強龍沖擊治療后再常規(guī)治療。CTX也可試用。甲狀腺功能亢進病人的護理Graves眼?。℅O）的治療嚴重突眼、暴露性角膜炎或壓迫性視神經病變者，可行眼眶減壓術和球后放射治療?？刂萍卓菏走xATD，可合用優(yōu)甲樂50-100微克/日。甲狀腺功能亢進病人的護理護理診斷營養(yǎng)失調活動無耐力個人應對無效有組織完整性受損的危險自我形象紊亂潛在并發(fā)癥甲狀腺功能亢進病人的護理護理措施1適當休息，補充足夠熱量和營養(yǎng)2病情觀察3心理護理4藥物治療及護理5特殊治療及護理甲狀腺功能亢進病人的護理健康指導知識宣教飲食指導用藥指導指導病人定期復查甲狀腺功能亢進病人的護理

洪某，女性，37歲。從2007年6月開始常感疲乏無力，夜間失眠，怕熱多汗、食欲亢進。2周后出現低熱、體重下降、突眼，經醫(yī)院各項檢查診斷為“甲狀腺功能亢進癥”，經用硫脲類藥物治療，癥狀漸好轉。同年10月24日因丈夫車禍死亡而悲痛萬分，次日出現惡心嘔吐、意識模糊、心動過速、高熱失眠、雙眼畏光流淚、和出冷汗而急癥入院。查體：身高167cm，體重45kg，體溫39.6℃,脈率128次/分,呼吸24次/分,血壓185/100mmHg。無貧血和黃疸，緊張面容，眼球突出，眼瞼、結膜充血水腫，眼球突出，雙瞼閉合困難。頸部可觸及彌漫性、質地堅韌的甲狀腺腫塊。兩肺（－），心率128次/分，律齊，心界向左下擴大1.5cm，第一心音增強，無雜音。手指、眼瞼、舌震顫存在。脛前輕度水腫，腱反射亢進。食欲旺盛，日排便2－3次。甲狀腺功能亢進病人的護理試分析：（1）入院時該患者發(fā)生了什么情況？（2）該患者所存在的典型的臨床表現。（3）該患者目前存在哪些護理診斷？（4）如何配合醫(yī)生進行搶救？（5）如何做好該患者眼部護理？甲狀腺功能亢進病人的護理參考答案（1）甲狀腺危象。（2）典型臨床表現包括：食欲亢進、消瘦；心悸、脈壓增大；手指、眼瞼、舌震顫；眼征；甲狀腺腫大。（3）護理診斷：焦慮；體溫過高；營養(yǎng)失調：低于機體需要量；體液不足；組織完整性受損。（4）吸氧；物理降溫；迅速建立靜脈通路（備好葡萄糖等）；根據醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、硫脲類藥物、碘劑、糖皮質激素、?受體阻滯劑等藥物；嚴密觀察病情變化。（5）眼部護理：保護眼睛，外出帶深色眼鏡、經常點眼藥水、睡前涂眼膏避免干燥；休息或睡眠時抬高頭部；限制鈉鹽攝入。甲狀腺功能亢進病人的護理1.甲亢患者甲狀腺的特征表現為\A.可聞及血管雜音B.表面光滑C.可觸及結節(jié)D.兩側對稱性腫大E.隨吞咽動作上下移動甲狀腺功能亢進病人的護理2.使用抗甲狀腺藥物時,特別應注意避免哪種副作用的發(fā)生A.肝臟損害B.血管炎C.彌漫性藥彥D.關節(jié)腫脹E.粒細胞缺乏甲狀腺功能亢進病人的護理3.對甲亢危象的患者不能應用下列哪種措施降溫A.冰袋B.酒精擦浴C.氯丙嗦D.阿斯匹林E.冬眠靈甲狀腺功能亢進病人的護理4.對于使用抗甲狀腺藥物的甲亢患者,粒細胞缺乏多發(fā)生在A.初治1周內及復治3天內B.初治2周內及復治1周內C.初治1月及復治2周內D.初治2月及復治1月內E.初治半年內及復治2月內甲狀腺功能亢進病人的護理4.D