甲狀腺疾病的診治課件

甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的外科治療首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院普外二科甲狀腺疾病的診治1位于第5~6氣管軟骨環(huán)至甲狀軟骨前，翼狀內(nèi)分泌腺體，由峽部、兩側(cè)葉、錐體葉組成，兩層被膜（固有～，外科～）2重約20--30克，由懸韌帶連結(jié)于喉與氣管起始部，隨吞咽活動3血流豐富：上A（頸外A）；下A（鎖骨下A→甲狀頸干）上V、中V（頸內(nèi)V）；下V（無名V），4淋巴：沿頸內(nèi)V→頸深淋巴結(jié)5鄰近結(jié)構(gòu)①神經(jīng)：

喉返N：聲帶運(yùn)動喉上N：內(nèi)支－感覺；外支－環(huán)甲肌，聲帶緊張②甲狀旁腺：及喉返神經(jīng)關(guān)系密切（術(shù)中易損傷）。甲狀腺解剖特點(diǎn)甲狀腺疾病的診治甲狀腺疾病的診治甲狀腺疾病的診治甲狀腺疾病的診治甲狀腺疾病的診治甲狀腺疾病的診治甲狀腺疾病的診治甲狀腺疾病的診治甲狀腺疾病的診治甲狀腺疾病的診治甲狀腺疾病的診治甲狀腺疾病的診治甲狀腺疾病的診治甲狀腺疾病的診治甲狀腺疾病的診治甲狀腺疾病的診治甲狀腺疾病的診治甲狀腺疾病的診治甲狀腺疾病的診治甲狀腺疾病的診治甲狀腺疾病的診治甲狀腺疾病的診治甲狀腺疾病的診治甲狀腺生理1合成T4（90％）T3（10％），結(jié)合甲狀腺球蛋白2T4、T3作用：①耗氧、產(chǎn)熱②蛋白質(zhì)、碳水化合物及脂肪的分解③促進(jìn)生長發(fā)育和組織分化（腦、骨骼）3生理調(diào)節(jié)：

①下丘腦（TRH）→垂體（TSH）→甲狀腺（T3、T4）軸

②甲狀腺內(nèi)：高碘→甲狀腺攝碘↑，T3、T4合成↑→甲狀腺攝碘↓，T3、T4合成↓負(fù)反饋：①甲狀腺素需要量↑（活動，妊娠，生長發(fā)育，寒冷）②甲狀腺素合成障礙③缺碘甲狀腺疾病的診治病因分型1原發(fā)性甲亢：Graves病，突眼性甲狀腺腫、毒性彌漫性甲狀腺腫2繼發(fā)性甲亢：毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、Plummer病3高功能腺瘤甲亢的分型甲狀腺疾病的診治病因原發(fā)性甲亢：病因不明，屬自身免疫性疾病，95%患者血液中存在TSH類似物質(zhì)，為IgG。長效甲狀腺刺激物（Long-actingthyroidstimulatorLATS）甲狀腺刺激免疫球蛋白（ThyroidStimulatingImmunoglobulinTIS）TSH受體的抗體（TRAb）：與TSHR結(jié)合，抑制TSHTMAb,TGAb繼發(fā)性甲亢：自主功能高功能腺瘤：自主功能甲亢的病因甲狀腺疾病的診治原發(fā)性甲亢1女性多見，男女比例為1：52甲狀腺腫，高代謝癥候群：煩躁易怒、怕熱多汗、食欲亢進(jìn)消瘦、心率↑、脈壓↑3查體甲狀腺彌漫性腫大，質(zhì)軟，無壓痛，可有震顫和血管雜音

甲亢的臨床表現(xiàn)甲狀腺疾病的診治原發(fā)性甲亢甲狀腺疾病的診治原發(fā)性甲亢甲狀腺疾病的診治甲亢的臨床表現(xiàn)結(jié)甲合并甲亢1女性多見2甲亢癥狀3查體雙側(cè)甲狀腺多呈非對稱性腫大，表面不平腫大的結(jié)節(jié)易產(chǎn)生壓迫癥狀甲狀腺疾病的診治甲亢的臨床表現(xiàn)高功能腺瘤1常見中老年人，女性多見2甲亢癥狀（＞2.5cm）3查體以單側(cè)圓形或橢圓形腫物，表面光滑，邊界清楚，無突眼和脛前粘液性水腫，一般無震顫和血管雜音甲狀腺疾病的診治突眼甲狀腺疾病的診治脛前粘液性水腫甲狀腺疾病的診治實驗室檢查1BMR測定：脈率＋脈壓差－111

正常±10%，＋20~30%輕度，＋30~60%中度，＋60%以上重度2攝131I率測定：↑，2h＞25%，24h＞50%3血清T3、T4測定：↑甲亢的外科治療甲狀腺疾病的診治甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的治療藥物治療（復(fù)發(fā)率70%）放射性碘治療（治愈率90%，永久甲低＞70）傳統(tǒng)手術(shù)治療（病死率幾乎為0，并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率低）內(nèi)窺鏡治療甲狀腺疾病的診治外科治療指征：1繼發(fā)甲亢或高功能腺瘤2中度以上原發(fā)甲亢3壓迫癥狀4胸骨后甲狀腺腫5內(nèi)科治療半年以上無效者或復(fù)發(fā)者6懷疑惡變者7早、中期妊娠有上述表現(xiàn)者

甲亢的外科治療甲狀腺疾病的診治甲亢的外科治療禁忌證1青少年甲亢2輕度甲亢3老年人或嚴(yán)重器質(zhì)性疾患者甲狀腺疾病的診治術(shù)前準(zhǔn)備1一般準(zhǔn)備：鎮(zhèn)靜劑，心得安，洋地黃2術(shù)前檢查：X線心臟檢查喉鏡檢查BMR測定3藥物準(zhǔn)備：降低BMR先用硫脲類控制甲亢，后改服碘劑2周單用碘劑2～3周控制甲亢，若無效加用硫脲類單用心得安，或聯(lián)合碘劑甲亢的外科治療甲狀腺疾病的診治硫脲類：抑制T3、T4合成，抑制自身抗體產(chǎn)生缺點(diǎn)：使甲狀腺充血碘劑：抑制蛋白水解酶→抑制T3、T4釋放減少甲狀腺充血用法：lugol氏液3滴Tid→16滴Tid

10滴Tid或4～5滴Tid

時間不能過長，＜3周心得安：受體阻制劑，控制甲亢癥狀

20～60mgQ6h碘番酸：500mg，bid快速準(zhǔn)備1-5天甲亢的外科治療甲狀腺疾病的診治問題甲狀腺功能亢進(jìn)的手術(shù)方式有那些？原發(fā)性甲亢和繼發(fā)性甲亢的手術(shù)方式一樣嗎？甲亢手術(shù)甲狀腺殘余量的保留？如何能夠預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)？甲狀腺疾病的診治手術(shù)方式雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)（Enderlen–Hotz）一側(cè)次全切除+對側(cè)全切（Dunhill）雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)

甲亢的外科治療甲狀腺疾病的診治甲亢的外科治療原發(fā)性甲亢對于病情嚴(yán)重和重度甲狀腺腫大者為保證甲亢不復(fù)發(fā)行雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)可能是最好的選擇有研究顯示雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)對嚴(yán)重突眼等難以治療的合并癥有較好的緩解率,可使多數(shù)惡性突眼癥狀穩(wěn)定或改善對中度甲亢欲獲得治愈疾病的同時保持甲狀腺功能正常,可考慮行甲狀腺次全切除術(shù)甲狀腺疾病的診治甲亢的外科治療繼發(fā)性甲亢結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲亢自主性高功能性甲狀腺瘤術(shù)前不能確定診斷的慢性甲狀腺炎合并甲亢甲亢合并甲狀腺癌甲狀腺疾病的診治甲亢的外科治療繼發(fā)性甲亢結(jié)甲合并甲亢，盡量切除病灶和解除對氣管的壓迫高功能腺瘤，應(yīng)盡可能的保留正常的甲狀腺組織，防止術(shù)后甲低甲亢合并甲癌手術(shù)治療以甲狀腺癌為主慢性甲狀腺炎合并甲亢一般不須手術(shù)治療甲狀腺疾病的診治甲亢的外科治療甲狀腺殘留量殘留量<3g復(fù)發(fā)率為2%～10%,甲低的發(fā)生率≥50%如果甲狀腺殘留量≥8g,甲低的發(fā)生率下降,但甲亢的復(fù)發(fā)率高達(dá)15%甲狀腺殘留量4～7g對絕大多數(shù)病人是合理的保留甲狀腺組織約為每側(cè)1.0cm×1.0cm×2.5cm甲狀腺小甲亢重應(yīng)少保留腺體，甲狀腺大而癥狀輕的多保留腺體，甲低1年后評價甲狀腺疾病的診治甲亢的外科治療預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)與手術(shù)技術(shù)相關(guān)的原因與病因相關(guān)的原因手術(shù)病例選擇不當(dāng)繼發(fā)性甲亢后術(shù)后忽略對原發(fā)病的治療甲狀腺疾病的診治術(shù)后并發(fā)癥1術(shù)后呼吸困難和窒息原因血腫壓迫喉頭水腫氣管塌陷雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)：呼吸困難，頸部腫脹，切口滲血處理：打開切口，清除血腫，嚴(yán)密止血，無效則氣管切開預(yù)防甲亢的外科治療甲狀腺疾病的診治甲亢的外科治療術(shù)后并發(fā)癥2喉返神經(jīng)損傷0.5％，原發(fā)性～和繼發(fā)性～；永久性～和一過性～原因切斷、縫扎、鉗夾、牽拉血腫壓迫疤痕牽拉部位：入喉處，下A交叉處，下極處臨床表現(xiàn)：聲嘶，呼吸困難處理：無特殊，6月后健側(cè)代償預(yù)防：保留腺體背面，處理下A時，處理下極時，全長暴露甲狀腺疾病的診治甲亢的外科治療術(shù)后并發(fā)癥3喉上神經(jīng)損傷原發(fā)性～和繼發(fā)性～；永久性～和一過性～原因處理上血管時未緊貼上極集束結(jié)扎臨床表現(xiàn)：嗆咳（內(nèi)支損傷），音調(diào)低（外支損傷）處理：無特殊，6月后健側(cè)代償預(yù)防：緊貼上極，分別結(jié)扎甲狀腺疾病的診治甲亢的外科治療術(shù)后并發(fā)癥4手足抽搐永久性～和一過性～原因誤切血供破壞臨床表現(xiàn)：術(shù)后1～3天出現(xiàn)面唇手足麻木，嚴(yán)重者手足抽搐，2～3周后代償；血鈣↓處理：補(bǔ)