間質(zhì)性肺炎合并真菌感染課件

間質(zhì)性肺炎合并真病例討論間質(zhì)性肺炎合并真一、病例特點：

1.患者，陳XX，女性，75歲。既往有“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”30年，“繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化”6年余，長期服用“美卓樂片8mgtid”，一個月前自行減量為“美卓樂為4mgqd”。有“痛風(fēng)”病史30年。有慢性胃炎病史1年余。否認既往有高血壓病、糖尿病、心臟病等其他疾病史。有青霉素針過敏史，否認家族遺傳病史。

2.主訴：反復(fù)咳嗽咳痰胸悶6年余，再發(fā)伴發(fā)熱2天。于2015-06-21擬“間質(zhì)性肺炎、肺部感染”入住呼吸科。

間質(zhì)性肺炎合并真現(xiàn)病史：患者6年余前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴胸悶氣急，曾在山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院診斷“繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化”，給予“美卓樂”治療。20天前因“感冒”在我院門診就診，期間行過CT檢查，門診抗感染治療后好轉(zhuǎn)。2天前出現(xiàn)發(fā)熱畏寒，最高體溫38.5℃，咳嗽咳痰，咳痰量多，痰黃白粘，咳痰略不暢伴胸悶氣促，食欲不佳，口渴，門診治療療效不佳，考慮病情較重，門診擬“間質(zhì)性肺炎”收住入院。間質(zhì)性肺炎合并真

3.查體：T36.4℃，P112次/分，BP112/58mmHg，R36次/分，精神軟，呼吸急促，口唇發(fā)紺，端坐呼吸，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸靜脈無怒張，氣管居中，兩肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕性啰音，心律絕對不齊，未聞及病理性雜音，腹部平軟，無壓痛，臀部皮膚破潰及數(shù)個水泡。雙下肢無浮腫，四肢小關(guān)節(jié)僵硬畸形。左足第五跖指關(guān)節(jié)發(fā)黑，破潰，有膿性分泌物。舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。

間質(zhì)性肺炎合并真4.既往輔助檢查：（2015-6-12本院R493385）胸部CT：兩肺間質(zhì)性病變伴兩胸膜局限性增厚、粘連復(fù)查。2014-08-04腹部B超：1.

膽囊壁增厚；2.雙腎皮質(zhì)回聲改變－－請結(jié)合臨床。2014-08-04心超：1.左房增大；2.主動脈瓣輕微反流，二尖瓣輕微反流；3.肺動脈高壓（輕度）；4.左室舒張功能減低EF：58%，F(xiàn)S：30%，EDV：115ml。間質(zhì)性肺炎合并真初步診斷：1.間質(zhì)性肺炎（繼發(fā)性）

肺源性心臟病

心功能不全（心功能Ⅲ級）

心律失常--心房纖顫

2.肺部感染

3.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

4.痛風(fēng)

5.慢性胃炎

間質(zhì)性肺炎合并真治療方案：

1.呼吸內(nèi)科護理常規(guī)，低脂低鹽飲食，心電監(jiān)護，氧療，必要時無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。

2.完善相關(guān)入院檢查，如血常規(guī)，CRP、PCT、痰培養(yǎng)等。

3.西醫(yī)：以頭孢他啶針2.0

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q8h、來立信針0.3

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qd控制感染，安體舒通片利尿，地高辛片強心，美卓樂片8mgtid抗炎，維可萊針化痰排痰及對癥支持治療。

間質(zhì)性肺炎合并真2015-06-21

急-血氣組合：

PH：7.47，PCO2：29mmHg，PO2：88mmHg。急-血常規(guī)+急-CRP

CRP：178.0mg/l，(WBC)：15.13*10^9/L，(GR%)：97%，(GR#)：14.69*10^9/L。急NT-proBNP+急(cTNT)：33.32pg/ml，NT-proBNP：5380.0pg/ml，PCT：0.64ng/ml。急-心肌酶譜+急-肝功3項+急-腎功能

白蛋白：26.0g/L，尿素氮：8.7mmol/L。急凝血+DD

(Fbg)：7.58g/L，D-二聚體：1.78ug/ml。2015.6.21心電圖示異位心律心房顫動，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。間質(zhì)性肺炎合并真2015.6.22T36.6℃，P116bpm，BP124/54mmHg，R32次/分。胸悶氣促，呼吸費力，端坐呼吸。

復(fù)查急-血氣組合：PH(T)：7.55，PCO2(T)：32mmHg，PO2(T)：58mmHG。急-血常規(guī)+急-CRP

超敏C-反應(yīng)蛋白>200mg/l，(WBC)：15.10*10^9/L，(GR%)：96%，(GR)：14.44*10^9/L。間質(zhì)性肺炎合并真

患者癥狀、體征改善不顯，是感染控制不佳？間質(zhì)性肺炎進展？合并真菌感染？是否需進步機械通氣？間質(zhì)性肺炎合并真請ICU張林利主任醫(yī)師會診，初步考慮：建議1.完善相關(guān)檢查2.可行抗真菌感染治療3.如呼衰加重，行氣管插管，機械通氣治療4.病情惡化，可轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護治療。間質(zhì)性肺炎合并真

立即！

馬上！完善胸部CT檢查！

完善G、GM試驗！間質(zhì)性肺炎合并真患者使用頭孢他啶針聯(lián)合來立信針3天（門診2天），癥狀體征改善不顯，予改抗菌藥美羅培南針+萬古霉素針聯(lián)合抗感染，甲潑尼龍針40mgq12hiv，同時行間斷無創(chuàng)通氣。間質(zhì)性肺炎合并真2015-06-2320：00呼吸困難加重，血壓下降到85/50mmHg,血氧飽和度下降到50%左右，緊急插管及呼吸機輔助通氣，轉(zhuǎn)入ICU。加強監(jiān)護，氧療，抗感染及對癥支持治療。2015.6.23急-CRP+急-血常規(guī)

超敏C-反應(yīng)蛋白：>200mg/l，WBC：23.28*109/L，(HGB)：114g/L，(GR%)：97%，血小板壓積(PCT)：0.32%。2015-06-23

急-血氣組合：PH：7.47，PCO2：39mmHg，PO2：59mmHg，(AB)：28.0mmol/L，(ABE)：4.4mmol/L，SO2：91.7%，(AG)：13.9mmol/l。間質(zhì)性肺炎合并真

轉(zhuǎn)入診斷：

1.重癥肺炎

感染性休克2.急性呼吸衰竭3.肺源性心臟病

心功能不全（心功能Ⅲ級）心律失常--心房纖顫

4.足部感染5.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎6.痛風(fēng)

7.慢性胃炎8.低蛋白血癥。

間質(zhì)性肺炎合并真治療方案：1.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，機械通氣，模式SIMV，PI

24cmH2O，TI

1.12s，PS

14cmH2O，F(xiàn)IO2

60%，PEEP

10cmH2O。2.予美羅培南針1.0

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q8h+萬古霉素針1.0

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q12h經(jīng)驗性聯(lián)合抗感染。真菌目前證據(jù)不足。3.去甲腎上腺素針及多巴胺針升血壓保證臟器灌注，補液擴容。4.甲強龍針80mg

iv

q8h，白蛋白針10g

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q12h。另護胃，腸內(nèi)營養(yǎng)等對癥處理，平衡出入量及內(nèi)環(huán)境。間質(zhì)性肺炎合并真2015.6.24胃內(nèi)容物隱血++++稀釋冰去甲腎上腺素鼻飼溫附一陳彥凡主任醫(yī)師會診；建議激素減至40mg

q12h，再次抽取血培養(yǎng)及胸部影像學(xué)檢查。血壓仍需血管活性藥物維持報告日期2015-06-242015-06-2110:50送檢痰培養(yǎng)

嗜血桿菌培養(yǎng)未檢出

一般細菌培養(yǎng)正常群菌生長3+

念珠菌培養(yǎng)白色念珠菌2+間質(zhì)性肺炎合并真是否需聯(lián)合抗真菌治療？間質(zhì)性肺炎合并真2015.6.27T

37.2℃，P96bpm，BP113/61mmHg，R22次/分持續(xù)丙泊酚鎮(zhèn)靜下，Ramsay鎮(zhèn)靜評分4分，無躁動，血壓需小劑量升壓藥物維持。上海華山醫(yī)院感染科張繼明主任醫(yī)師會診；

1.膿毒血癥

2.重癥肺炎

真菌感染？

建議：1.抗真菌治療。遂加用卡泊芬凈針，首劑70mg，后50mgivgttqd。甲潑尼龍減量40mgqd。間質(zhì)性肺炎合并真輔檢1病情變化2間質(zhì)性肺炎合并真輔檢輔檢1輔檢?2間質(zhì)性肺炎合并真自備輔檢出院輔檢間質(zhì)性肺炎合并真1.什么原因?qū)е卵獕菏冀K偏低？膿毒血癥感染性休克？心衰？低血容量？2.感染的病原菌是什么？細菌：金葡菌？G-菌？真菌：毛霉？白念？混合？3.療效不佳是耐藥？抗菌藥物選擇有誤？覆蓋不全？4.激素劑量如何調(diào)整？繼發(fā)性間質(zhì)性肺炎是否需要處理原發(fā)疾??？問題來了間質(zhì)性肺炎合并真2015-06-27

急-血常規(guī)

CRP21.0mg/l，WBC：25.56x109/L，HGB：113g/L，GR%：94%。白蛋白：32.7g/L，尿素氮：14.0mmol/L。急-PCT+急NT-proBNP：7057.0pg/ml，PCT：2.85ng/ml。PH：7.59，AB：45.1mmol/L，ABE：20.5mmol/L。急凝血+DD

APTT：23.0秒，F(xiàn)bg：1.54g/L，D-二聚體：5.06ug/ml。急-乳酸：2.1mmol/L。2015-06-26

痰培養(yǎng)

白色念珠菌1+。2015-06-27

創(chuàng)口分泌物培養(yǎng)

金黃色葡萄球菌：++。左氧氟沙星，喹奴普汀-達福普汀，苯唑西林，莫西沙星，萬古霉素：敏感。間質(zhì)性肺炎合并真2015.6.28體溫正常范圍內(nèi)報告日期：2015.6.28

G試驗、GM試驗陰性。改甲潑尼龍針20mgqd，萬古霉素0.5ivgttq12h2015.6.29患者感染指標(biāo)好轉(zhuǎn)，體溫正常3天，停美平針，改舒普深針。激素調(diào)整為甲潑尼龍片12mgbid。輸注人血免疫球蛋白針。建議氣管切開，及早脫機。家屬拒絕。間質(zhì)性肺炎合并真2015.6.30連續(xù)3天體溫正常后，患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，最高T38.5度。次日出現(xiàn)高熱，達T39.8℃，予消炎痛栓等藥物及物理降溫后體溫37.0℃。未使用激素降溫。復(fù)查急-血常規(guī)：(WBC)：19.64×10^9/L，(HGB)：99g/L，(PLT)：217×10^9/L，(GR%)：94%，CRP：72.3mg/l。PCT：0.52ng/ml。NT-proBNP(B型納尿肽)：3156.0pg/ml。（2015-07-01）急-血氣組合：PH：7.50，PCO2：43mmHg，PO2：80mmHg，(AB)：33.1mmol/L。急-乳酸：2.2mmol/L。報告日期：2015-7-2血培養(yǎng)示未見細菌生長報告日期：2015-07-032015-06-2908:31兩次痰培養(yǎng)

嗜血桿菌培養(yǎng)未檢出

一般細菌培養(yǎng)無細菌生長

念珠菌培養(yǎng)未檢出

報告日期：2015-07-01分泌物培養(yǎng)見少許毛霉菌。

間質(zhì)性肺炎合并真7.1停舒普深改美平針，改甲潑尼龍片8mgqm，余治療同前。當(dāng)時溫附一陳彥凡會診建議復(fù)查痰標(biāo)本，使用美平后體溫控制欠佳，予抗毛霉菌治療。急-血常規(guī)：(WBC)：12.97×10^9/L，(HGB)：91g/L，血小板計數(shù)(PLT)：130×10^9/L，(GR%)：91%，CRP：62.0mg/l，PCT：0.65ng/ml，間質(zhì)性肺炎合并真2015-07-0516:56外院專家會診記錄（山東省中醫(yī)院呼吸內(nèi)科陶海主任醫(yī)師）：

患者重癥肺炎、感染性休克，目前在機械輔助通氣中，呼吸促，有高熱，患者目前血壓低，脫機困難，病情危重，家屬自行請會診。陶主任會診意見如下：1.暫不作氣管切開。2.鎮(zhèn)靜劑停用或減量。3.停用目前抗生素及抗真菌劑。4.中藥靜脈注射液：0.9%NS

250ml+丹紅注射液30ml

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qd。5.中藥瀉劑鼻飼活血化瘀治療。間質(zhì)性肺炎合并真2015-07-06

急-血常規(guī)+急-CRP

超敏CRP：79.0mg/l，(WBC)：16.62*10^9/L，(RBC)：2.85*10^12/L，(HGB)：82g/L，(GR%)：83%。報告日期：2015-07-05

痰培養(yǎng)

嗜血桿菌培養(yǎng)未檢出

一般細菌培養(yǎng)無細菌生長

念珠菌培養(yǎng)曲霉菌屬2+報告日期：2015-07-06

2015-07-0209:04痰培養(yǎng)

嗜血桿菌培養(yǎng)未檢出

一般細菌培養(yǎng)無細菌生長

念珠菌培養(yǎng)曲霉菌屬1+，白色念珠菌2+報告日期：2015-07-07

痰培養(yǎng)

大腸埃希菌>105cfu/ml

氨芐西林耐藥

環(huán)丙沙星耐藥

頭孢替坦敏感

復(fù)方新諾明敏感

妥布霉素耐藥

間質(zhì)性肺炎合并真2015.7.7患者再次出現(xiàn)高熱，體溫達39.0度，家屬自行聯(lián)系山東陶主任，考慮藥物熱，建議停用所有輸液。要求使用自購藥物苦參堿針+丹紅針。間質(zhì)性肺炎合并真報告日期：2015-07-0908:35痰培養(yǎng)：嗜血桿菌培養(yǎng)未檢出

一般細菌培養(yǎng)無細菌生長

念珠菌培養(yǎng)：曲霉菌屬少許報告日期：2015-07-0916:59分泌物：一般細菌培養(yǎng)無細菌生長

報告日期：2015-7-8溫附一兩次分泌物及痰培養(yǎng)：少許毛霉菌生長間質(zhì)性肺炎合并真2015-07-09

CRP：41.0mg/l。急-血常規(guī)：(WBC)：12.99*10^9/L，(RBC)：2.44*10^12/L，血紅蛋白(HGB)：73g/L，(GR%)：89%。急-PCT：0.72ng/ml。急-血氣組合PH：7.53，(AB)：29.2mmol/L，(ABE)：6.2mmol/L，Hct：20%。報告日期（出院后回報）：2015-07-11

痰培養(yǎng)：

鮑曼氏不動桿菌復(fù)合群++美羅培南敏感

亞胺培南敏感

氨芐西林/舒巴坦敏感

間質(zhì)性肺炎合并真2015.7.10患者經(jīng)口氣管插管機械輔助通氣下，呼吸稍促，伴發(fā)熱，最高體溫39.0℃，無寒戰(zhàn)，解暗紅色大便數(shù)次。查體：P112次/分，BP108/58mmHg（大劑量升壓藥物維持下），R30次/分，經(jīng)口氣管插管在位，呼吸機模式為A/C，F(xiàn)16次/分，PI

20cmH2O，TI

1.15s，F(xiàn)IO2

50%，PEEP

5cmH2O。因患者病情危重，且估計預(yù)后欠佳，家屬自動放棄治療出院。間質(zhì)性肺炎合并真侵襲性真菌感染間質(zhì)性肺炎合并真真菌之美白念隱球菌曲霉菌毛霉菌黃曲霉間質(zhì)性肺炎合并真真菌的分類酵母菌念珠菌毛芽胞菌隱球菌紅酵母菌有隔膜菌絲無隔膜菌絲結(jié)合菌根霉菌毛霉菌皮膚真菌犬毛癬真菌

小芽胞癬菌

機會致病菌曲霉菌足放線病菌

鐮刀菌二相性真菌組織胞漿菌

芽生菌球孢子菌附生菌絲狀真菌霉菌間質(zhì)性肺炎合并真肺部真菌感染的病原譜（1）

曲霉為主？念珠菌為主？

美國資料：1988-1997，140例肺部真菌感染，最常見的病原菌依次為：曲霉57%、隱球菌21%、念珠菌14%；

我國資料：1986-1998，127例肺部真菌感染，最常見的病原菌依次為：念珠菌79.5%、曲霉11.8%、毛霉3.9%、青霉3.9%、隱球菌0.78%；

差異原因：確診標(biāo)準(zhǔn)，國外通常以肺組織病理和肺組織真菌培養(yǎng)為依據(jù)；我國通常以痰或BALF真菌培養(yǎng)為依據(jù)；標(biāo)準(zhǔn)不同，因而沒有可比性。間質(zhì)性肺炎合并真肺部真菌感染的病原譜（2）北京協(xié)和醫(yī)院的肺部真菌感染病原譜再評價：

一般資料：2002-2006，152例肺部真菌感染，平均年齡54±18歲；

診斷標(biāo)準(zhǔn)：EORTC/MSG診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為確診（proven）、臨床診斷（probable）、擬診（possible）、定植（colonization）；

診斷情況：確診組38例，臨床診斷組24例，擬診組35例，定植組55例；超過1/3不能診斷為肺部真菌感染。間質(zhì)性肺炎合并真基礎(chǔ)疾病混合性5實體腫瘤3COPD+類固醇10淋巴瘤1白血病6實體器官移植間質(zhì)性肺炎合并真我們?nèi)绾芜M行早期診斷?放射學(xué)檢查的價值?除了培養(yǎng)以外還有哪些方法可供臨床使用?抗原檢測的臨床可靠性如何？

間質(zhì)性肺炎合并真侵襲性肺部真菌感染的診斷要點

級別宿主因素臨床特征微生物組織病理學(xué)確診＋＋＋＋臨床診斷＋＋＋－擬診＋＋－－注：原發(fā)感染者可無宿主因素；確診者微生物學(xué)檢查是指肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽性（除外肺孢子菌）1.G試驗連續(xù)2次陽性的敏感度和特異度分別為49.6%和98.9%。2.GM試驗在血液病患者敏感度和特異度分別為58%和95%，在造血干細胞移植分別為65%和65%。在兒童患者中GM試驗的可靠性缺乏證據(jù)。動態(tài)檢測對早期診斷有價值。3.痰液中鏡檢發(fā)現(xiàn)新生隱球菌和肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體則判定陽性，因為氣道內(nèi)少有隱球菌和孢子菌定植。痰液真菌培養(yǎng)不能區(qū)分感染、定植和污染時，規(guī)定要求兩次培養(yǎng)陽性。間質(zhì)性肺炎合并真各類抗真菌藥作用機制及位點

米卡芬凈卡泊芬凈阻斷細胞1,3-β-D-葡聚糖的合成

兩性霉素B與細胞膜上的麥角固醇結(jié)合，破壞細胞膜通透性

伏立康唑

伊曲康唑氟康唑阻斷細胞色素P450的催化下生成14-α-固醇去甲基酶阻斷麥角醇的合成

5-FC阻止DNA和蛋白質(zhì)的合成核酸合成DNA合成羊毛甾醇麥角醇RNA合成蛋白質(zhì)合成細胞壁細胞膜間質(zhì)性肺炎合并真各種抗真菌藥物的抗菌譜真菌兩性霉素B氟康唑伊曲康唑伏立康唑卡泊芬凈米卡芬凈白念SSSSSS熱帶念SSSSSS近平滑念SSSSStoRS光滑念S-ISDD-RSDD-RSDD-RSS克柔念S-IRSDD-RSSS葡萄牙念S-RSSSSS隱球菌SSSSRR組織胞漿菌SRSSRR煙曲霉SRSSSS黃曲霉SRSSSS黑曲霉SRSSSS土曲霉RRSSSS毛霉菌SRRRRR鐮刀菌sRRSRR足放線菌RRRSRR肺孢子菌----??間質(zhì)性肺炎合并真第39版桑福德抗微生物治療指南(熱病指南)微生物抗真菌藥物氟康唑伊曲康唑伏立康唑棘白菌素類兩性霉素B白色念珠菌+++++++++++++++光滑念珠菌±±++++++熱帶念珠菌+++++++++++++++近平滑念珠菌+++++++++++(MIC高)+++克柔念珠菌-++++++++季也蒙念珠菌+++++++++++(MIC高)++葡萄牙念珠菌++++++++新型隱球菌+++++++-+++-無活性；±可能有活性；+有活性，作三線用藥（至少臨床有效）++有活性，二線用藥(臨床作用稍差）；+++有活性，一線用藥（臨床常常有效）GilbertDNetal.TheSanfordguidetoAnti