糖尿病周圍神經(jīng)病變的危害與防治

關(guān)于糖尿病周圍神經(jīng)病變的危害與防治2神經(jīng)病變是糖尿病患者致殘、生命質(zhì)量下降的最常見原因致殘率高：造成50—70％的非創(chuàng)傷截肢，美國(guó)年截肢65000例，平均每10分鐘1例死亡率高：達(dá)25—50％復(fù)雜的護(hù)理，反復(fù)住院治療，巨大的經(jīng)濟(jì)損耗。對(duì)糖尿病神經(jīng)病變危害的充分認(rèn)識(shí)與預(yù)防便尤為重要第2頁,共52頁，2024年2月25日，星期天3背景危害預(yù)防治療糖尿病周圍神經(jīng)病變第3頁,共52頁，2024年2月25日，星期天4糖尿病神經(jīng)病變的病因和發(fā)病機(jī)制尚不能清楚肯定相關(guān)因素包括：持續(xù)高血糖高血壓肥胖高脂血癥遺傳易感因素－、背景

第4頁,共52頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)理第5頁,共52頁，2024年2月25日，星期天6神經(jīng)纖維發(fā)生節(jié)段性脫髓鞘嚴(yán)重時(shí)伴有軸突變性、腫脹，或伴神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性第6頁,共52頁，2024年2月25日，星期天新思路：糖尿病自主神經(jīng)病變與炎癥反應(yīng)*自主神經(jīng)回路至少可部分調(diào)控體內(nèi)的炎癥反應(yīng)脾或其他器官內(nèi)迷走神經(jīng)的活性增高可降低免疫系統(tǒng)對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)，減少細(xì)胞因子產(chǎn)生并抑制炎癥反應(yīng)促炎因子TNF-a,IL-1,IL-6和IL-8被抑制，抗炎因子如IL-10及TGF-b不受影響*AaronIVinik1,etal.Diabeticcardiacautonomicneuropathy,inflammationandcardiovasculardisease.JDiabetesInvest,2013.doi:10.1111/jdi.12042

第7頁,共52頁，2024年2月25日，星期天迷走神經(jīng)抑制脾中巨噬細(xì)胞活化釋放細(xì)胞因子，抑制炎癥反應(yīng)同時(shí)下丘腦-垂體軸也通過釋放糖皮質(zhì)激素參與炎癥的調(diào)節(jié)過程抑制正常狀況下第8頁,共52頁，2024年2月25日，星期天糖尿病病程早期就已存在副交感神經(jīng)神經(jīng)功能受損，交感神經(jīng)活性相對(duì)增高副交感神經(jīng)活性的下降導(dǎo)致對(duì)炎癥反應(yīng)的抑制力減弱若這種狀態(tài)持續(xù)存在，失調(diào)的炎癥反應(yīng)便可促使糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生：心血管并發(fā)癥、視網(wǎng)膜病變抑制解除×糖尿病自主神經(jīng)病變時(shí)第9頁,共52頁，2024年2月25日，星期天二、糖尿病神經(jīng)病變的危害感覺神經(jīng)病變的危害運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變的危害自主神經(jīng)病變的危害第10頁,共52頁，2024年2月25日，星期天糖尿病感覺神經(jīng)病變的危害疼痛和感覺異常溫、痛覺的減退或缺失關(guān)節(jié)位置覺和振動(dòng)覺受損第11頁,共52頁，2024年2月25日，星期天糖尿病感覺神經(jīng)病變的危害疼痛和感覺異常溫、痛覺的減退或缺失關(guān)節(jié)位置覺和振動(dòng)覺受損第12頁,共52頁，2024年2月25日，星期天肢體遠(yuǎn)端部位遭受各種意外損傷而全然不知燙傷、熱水燒傷、足部外傷引起潰瘍第13頁,共52頁，2024年2月25日，星期天糖尿病足第14頁,共52頁，2024年2月25日，星期天糖尿病感覺神經(jīng)病變的危害疼痛和感覺異常溫、痛覺的減退或缺失關(guān)節(jié)位置覺和振動(dòng)覺受損第15頁,共52頁，2024年2月25日，星期天步態(tài)與站立不穩(wěn)：感覺性共濟(jì)失調(diào)行動(dòng)不穩(wěn)容易造成跌倒、外傷甚至骨折老年人骨折引起的并發(fā)癥導(dǎo)致死亡率增高第16頁,共52頁，2024年2月25日，星期天糖尿病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變的危害四肢遠(yuǎn)端肌力減退、肌肉萎縮、腱反射消失運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損會(huì)引起肌肉、關(guān)節(jié)松弛，導(dǎo)致異常骨性突起或關(guān)節(jié)畸形，最終引起表皮磨損潰瘍形成

Charcot關(guān)節(jié)病第17頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共52頁，2024年2月25日，星期天糖尿病自主神經(jīng)病變的危害瞳孔淚腺分泌障礙心血管功能障礙胃腸道功能紊亂泌尿生殖系統(tǒng)汗液分泌障礙第19頁,共52頁，2024年2月25日，星期天糖尿病自主神經(jīng)病變的危害瞳孔淚腺分泌障礙心血管功能障礙胃腸道功能紊亂泌尿生殖系統(tǒng)汗液分泌障礙第20頁,共52頁，2024年2月25日，星期天糖尿病神經(jīng)病變和心血管病糖尿病自主神經(jīng)病變

與多種心血管事件關(guān)系密切靜息性心動(dòng)過速體位性低血壓運(yùn)動(dòng)耐量下降無癥狀性心肌缺血心肌梗死心梗后生存率降低可預(yù)測(cè)卒中的發(fā)生第21頁,共52頁，2024年2月25日，星期天糖尿病自主神經(jīng)病變的危害瞳孔淚腺分泌障礙心血管功能障礙胃腸道功能紊亂泌尿生殖系統(tǒng)汗液分泌障礙第22頁,共52頁，2024年2月25日，星期天胃輕癱便秘，便秘-腹瀉交替第23頁,共52頁，2024年2月25日，星期天糖尿病自主神經(jīng)病變的危害瞳孔淚腺分泌障礙心血管功能障礙胃腸道功能紊亂泌尿生殖系統(tǒng)汗液分泌障礙第24頁,共52頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)原性膀胱尿潴留、尿失禁，易并發(fā)尿路感染勃起障礙陽痿可能是糖尿病自主神經(jīng)病變的最早癥狀糖尿病腎病第25頁,共52頁，2024年2月25日，星期天糖尿病神經(jīng)病變和糖尿病腎病自主神經(jīng)病變→交感神經(jīng)張力下降→腎血管收縮障礙→高血壓加劇腎臟損傷自主神經(jīng)病變能夠預(yù)測(cè)胰島素依賴型糖尿病患者腎小球?yàn)V過率（GFR）的下降**SundkvistG,LiljaB:AutonomicneuropathypredictsdeteriorationinglomerularfiltrationrateinpatientswithIDDM.DiabetesCare1993,16(5):773-779.第26頁,共52頁，2024年2月25日，星期天糖尿病自主神經(jīng)病變的危害瞳孔淚腺分泌障礙心血管功能障礙胃腸道功能紊亂泌尿生殖系統(tǒng)汗液分泌障礙第27頁,共52頁，2024年2月25日，星期天四肢末端少汗軀干部位的多汗影響體溫調(diào)節(jié)足不出汗皮膚干裂，更易促進(jìn)潰瘍發(fā)生第28頁,共52頁，2024年2月25日，星期天29神經(jīng)病變是糖尿病患者致殘、生命質(zhì)量下降的最常見原因如何預(yù)防及治療？第29頁,共52頁，2024年2月25日，星期天30控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)(DCCT)數(shù)據(jù)和流行病學(xué)研究的數(shù)據(jù)均支持，不論對(duì)1型還是2型糖尿病患者，將血糖控制在理想水平均有助于預(yù)防糖尿病神經(jīng)病變及大血管病變預(yù)防三、預(yù)防與治療第30頁,共52頁，2024年2月25日，星期天2013美國(guó)ADA糖尿病指南

血糖控制目標(biāo)（成人）將HbA1c降至7%左右或以下可減少糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生；若在確診后即執(zhí)行此標(biāo)準(zhǔn)，遠(yuǎn)期的大血管并發(fā)癥發(fā)生率也將降低。因此對(duì)于多數(shù)非妊娠期成人，HbA1c的目標(biāo)值為7%。(B)對(duì)特殊人群（病程短、預(yù)期壽命長(zhǎng)、無明顯CVD者）可將HbA1c目標(biāo)值設(shè)置得更嚴(yán)格（如6.5%），但前提是不發(fā)生明顯低血糖等治療負(fù)反應(yīng)。(C)對(duì)有嚴(yán)重低血糖病史/預(yù)期壽命短/進(jìn)展期微血管并發(fā)癥或大血管并發(fā)癥/病情嚴(yán)重/糖尿病病程長(zhǎng)且以有效劑量聯(lián)合用藥血糖無法達(dá)標(biāo)的人群，可將HbA1c目標(biāo)值放松（如8%）。(B)第31頁,共52頁，2024年2月25日，星期天32控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變的其他危險(xiǎn)因素目前還沒有明確肯定的預(yù)防性研究，但是血脂和血壓的改善以及避免吸煙和過度飲酒已經(jīng)被認(rèn)為可以預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生預(yù)防三、預(yù)防與治療第32頁,共52頁，2024年2月25日，星期天2013美國(guó)ADA糖尿病指南

相比以往的兩大亮點(diǎn)亮點(diǎn)一：突出糖尿病病人血壓管理的重要性。年輕的糖尿病人，血壓控制必須在130/80毫米汞柱以下年老的病人收縮壓可以適當(dāng)放寬到140毫米汞柱，以免不能耐受，產(chǎn)生頭暈、乏力等癥狀;但是如果有腦卒中的危險(xiǎn)因素，則還是控制在130毫米汞柱以下。亮點(diǎn)二：自我血糖監(jiān)測(cè)。除了每日監(jiān)測(cè)三餐前血糖，6種情況也需要測(cè)定（餐后血糖，睡前血糖，運(yùn)動(dòng)前血糖，疑有低血糖時(shí)，發(fā)生低血糖后，遇特殊情況或任務(wù)時(shí)）

第33頁,共52頁，2024年2月25日，星期天34加強(qiáng)足部護(hù)理預(yù)防糖尿病周圍選擇合適的鞋襪經(jīng)常檢查并取出鞋內(nèi)可能存在的異物正確洗腳和護(hù)腳，洗腳水的溫度要合適，不宜過熱，建議患者在洗腳前先用手試水溫秋冬季節(jié)足部易干裂，可用PH值為中性的潤(rùn)膚霜均勻涂擦在足的表面，汗腳可撒些滑石粉*（神經(jīng)病變?cè)\療規(guī)范(2010征求意見稿)三、預(yù)防與治療第34頁,共52頁，2024年2月25日，星期天如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變？每日檢查雙腳，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的問題重點(diǎn)檢查足底、趾間及足部變型部位檢查內(nèi)容：

-各種損傷、擦傷、水皰

-皮膚干燥、鄆裂

-雞眼和胼胝（老繭）

-皮膚溫度、顏色

-趾甲異常

-腫脹、潰瘍、感染

-霉菌感染注意陽性癥狀第35頁,共52頁，2024年2月25日，星期天36定期進(jìn)行篩查及病情評(píng)價(jià)全部患者應(yīng)該在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次糖尿病周圍神經(jīng)病變對(duì)于糖尿病病程較長(zhǎng)，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)該每隔3-6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查預(yù)防三、預(yù)防與治療第36頁,共52頁，2024年2月25日，星期天如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變？相關(guān)的臨床檢查：?jiǎn)谓z檢查音叉檢查 針刺痛覺溫度覺踝反射肌電圖Ewing心血管反射試驗(yàn)通過篩查和評(píng)估早期發(fā)現(xiàn)各種癥狀表現(xiàn)第37頁,共52頁，2024年2月25日，星期天Ewing心血管反射試驗(yàn)深呼吸時(shí)每分鐘心率差乏氏動(dòng)作指數(shù)(Valsalva)臥立位30/15比值直立性低血壓試驗(yàn)握拳升壓試驗(yàn)如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變？通過篩查和評(píng)估早期發(fā)現(xiàn)各種癥狀表現(xiàn)第38頁,共52頁，2024年2月25日，星期天如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變？糖尿病周圍神經(jīng)病變自查表密歇根糖尿病神經(jīng)病變?cè)u(píng)分(MichiganDiabeticNeuropathyScore)第39頁,共52頁，2024年2月25日，星期天如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變？糖尿病周圍神經(jīng)病變自查表多倫多評(píng)分(TorontoClinicalScoringSystem，TCSS)第40頁,共52頁，2024年2月25日，星期天CurrentTreatmentOptionsinNeurology.2011;13:143-1592010年ADA糖尿病周圍神經(jīng)病變指南更改帶給糖尿病神經(jīng)病變治療的思考

糖尿病神經(jīng)病變?cè)绨l(fā)現(xiàn)，早治療神經(jīng)損傷在糖尿病神經(jīng)病變的亞臨床階段就已出現(xiàn)，應(yīng)重視糖尿病神經(jīng)病變患者進(jìn)行早期治療，以使早期神經(jīng)病變恢復(fù)正常臨床階段亞臨床神經(jīng)損傷第41頁,共52頁，2024年2月25日，星期天42對(duì)因治療神經(jīng)修復(fù)藥物：甲鈷胺抗氧化應(yīng)激藥物：α-硫辛酸、依達(dá)拉奉、谷胱甘肽改善微循環(huán)：抗血小板藥物及擴(kuò)血管藥物丹紅注射液醛糖還原酶抑制劑：依帕司他治療三、預(yù)防與治療第42頁,共52頁，2024年2月25日，星期天43根據(jù)發(fā)病機(jī)制對(duì)糖尿病神經(jīng)病變的治療第43頁,共52頁，2024年2月25日，星期天44對(duì)癥治療通常采用以下順序治療患者的疼痛癥狀甲鈷胺和α-硫辛酸：可作為對(duì)癥處理的第一階梯用藥傳統(tǒng)抗驚厥藥：主要有丙戊酸鈉和卡馬西平新一代抗驚厥藥：主要有普瑞巴林和加巴噴丁三環(huán)類抗抑郁藥：常用阿米替林、丙米嗪和新型抗抑郁藥西肽普蘭等阿片類止痛藥：主要有羥考酮和曲馬朵等治療三、預(yù)防與治療第44頁,共52頁，2024年2月25日，星期天國(guó)家中藥唯一專利金獎(jiǎng)“十一五、十二五”國(guó)家科技專項(xiàng)化學(xué)物質(zhì)基礎(chǔ)明確循證醫(yī)學(xué)確切智能化、數(shù)字化生產(chǎn)工藝卓越安全保障：

3萬例不良反應(yīng)集中監(jiān)測(cè)符合美國(guó)FDA安全檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)字化、標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量控制步長(zhǎng)?

丹紅注射液中國(guó)第一個(gè)快速解決全身臟器供血不足和缺血梗塞性疾病的現(xiàn)代專利中藥第45頁,共52頁，2024年2月25日，星期天組方優(yōu)勢(shì)丹紅注射液由丹參和紅花兩味藥組成丹參活血行血，內(nèi)能達(dá)臟腑、化瘀滯，外能利關(guān)節(jié)、通脈絡(luò)紅花活血、潤(rùn)燥、止痛、散腫、通經(jīng)丹紅注射液由兩味經(jīng)典活血化瘀植物藥組成，在符合中藥君臣佐使之原則基礎(chǔ)上，最大化減少了藥味數(shù)，從而有效保障了藥物的安全性。第46頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

改善微循環(huán)

丹紅可顯著增大微循環(huán)的靜、動(dòng)脈開放口徑，微血管流速和開放數(shù)目，明顯增強(qiáng)淋巴管收縮頻率及收縮性，增加淋巴液回流，有助于增加機(jī)體有效微循環(huán)灌注。

保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞

丹紅可以從根本上抑制ROS的產(chǎn)生，有效保護(hù)細(xì)胞免受由LDL和缺血引發(fā)的氧化損傷及內(nèi)皮屏障完整性

改善血液流變學(xué)

改善血細(xì)胞流變性：使紅細(xì)胞保持雙凹圓盤形狀；抑制白細(xì)胞趨化、激活、粘附、聚集；抑制血小板活化、聚集及釋放；抑制凝血酶活性，刺激組織纖溶酶釋放，促進(jìn)血栓溶解、阻止血栓形成。

針對(duì)并發(fā)癥病因的作用機(jī)理第47頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

穩(wěn)定和消退斑塊

丹紅注射液可降低血清TC和LDL-C水平，降低斑塊/內(nèi)膜面積比及內(nèi)膜/中膜厚度比，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊具有明顯抑制作用，

保護(hù)缺血再灌注損傷

丹紅注射液對(duì)局灶腦缺血有明顯的治療作用；丹紅注射液可抑制ET/NOS的升高等，對(duì)心肌缺血再灌注損傷有明顯保護(hù)作用.科研成果：在國(guó)內(nèi)外期刊雜志發(fā)表論文1985篇：SCI收錄8篇，CNKI收錄1977篇（Meta分析16篇）。SCI：影響因子3.0以上三篇，2.0以上四篇，集中在心腦血管和糖尿病領(lǐng)域.第48頁,共52頁，2024年2月25日，星期天《丹紅注射液聯(lián)合甲鈷胺治療糖尿病周圍神經(jīng)病變隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析》1臨床綜合療效：丹紅注射液聯(lián)合甲鈷胺較對(duì)照組單獨(dú)使用甲鈷胺可顯著改善患者癥狀，提高臨床綜合療效[OR=4.01，95%CI（2.