神經(jīng)源性膀胱的臨床處理

關(guān)于神經(jīng)源性膀胱的臨床處理一、下尿道解剖

下尿道排尿與控尿要由膀胱逼尿肌、尿道括約肌、后尿道平滑肌、盆腔與尿道周圍橫紋肌組成。逼尿肌逼尿肌由內(nèi)縱、中環(huán)和外縱三層平滑肌纖維相互交錯(cuò)排列而成。

第2頁,共48頁，2024年2月25日，星期天尿道括約肌功能性內(nèi)括約肌和解剖學(xué)外括約肌。內(nèi)括約?。嚎伤莸慕四虻篮桶螂最i隨膀胱儲(chǔ)尿量增加，內(nèi)括約肌不斷增高壓力，從而使近端尿道壓力高于膀胱內(nèi)壓力。膀胱收縮時(shí)，膀胱頸和近端尿道括約肌向上向外牽拉，使其扁平結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)閳A形結(jié)構(gòu)，阻力下降。外括約?。簷M紋肌，收縮使尿道阻斷。第3頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

膀胱的神經(jīng)支配大腦皮質(zhì):允許&注意力腦干:開關(guān)和協(xié)調(diào)T11-L1,2:交感神經(jīng)纖維：貯尿S2-4:副交感神經(jīng)纖維:排尿S2-4:陰部神經(jīng):控制外括約肌第5頁,共48頁，2024年2月25日，星期天(副交感神經(jīng)纖維)(內(nèi)括約肌)(外括約肌)(交感神經(jīng)纖維)(抑制副交感的效應(yīng))

Ach（軀體神經(jīng)）逼尿肌第6頁,共48頁，2024年2月25日，星期天逼尿肌-括約?。呵蚰液退堫^的關(guān)系

逼尿?。▋?chǔ)水球囊）括約?。ㄋ堫^）第7頁,共48頁，2024年2月25日，星期天貯尿膀胱內(nèi)低壓力括約肌關(guān)閉排尿隨意啟動(dòng)逼尿肌收縮括約肌開放協(xié)同能力正常的膀胱功能第8頁,共48頁，2024年2月25日，星期天貯尿期排尿期膀胱內(nèi)壓膀胱充盈

第一次的膀胱充盈感

正常排尿感膀胱充盈

排尿循環(huán)第9頁,共48頁，2024年2月25日，星期天膀胱輸尿管返流12殘余尿及殘余尿量3膀胱輸尿管交界處梗阻傳統(tǒng)理論：不足以解釋第10頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

第11頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

輸尿管排尿壓膀胱壓尿液流入膀胱輸尿管排尿壓膀胱壓尿液滯留置于上尿路＞→＜→第12頁,共48頁，2024年2月25日，星期天安全膀胱壓力安全膀胱容量損害性膀胱儲(chǔ)尿階段

安全膀胱涉及的三個(gè)基本因素：第13頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共48頁，2024年2月25日，星期天阻礙上尿路尿液輸送的力:輸尿管收縮無力上尿路梗阻

膀胱壓力

第15頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

(JUrol.2008,Vol.180,1705-1708)第16頁,共48頁，2024年2月25日，星期天VOL(ml)cmH2O40第17頁,共48頁，2024年2月25日，星期天VOL(ml)cmH2O第18頁,共48頁，2024年2月25日，星期天VOL(ml)cmH2O第19頁,共48頁，2024年2月25日，星期天30ml300ml150mlVOL40cmH2OcmH2O第20頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共48頁，2024年2月25日，星期天30ml300ml150mlVOL分鐘（ml）分鐘（ml）分鐘（ml）第22頁,共48頁，2024年2月25日，星期天三、神經(jīng)源性膀胱的定義神經(jīng)源性膀胱（Neurogenicbladder,NB）是一類由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱和∕或尿道功能障礙（即儲(chǔ)尿和∕或排尿功能障礙），進(jìn)而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱。

第23頁,共48頁，2024年2月25日，星期天四、神經(jīng)源性膀胱的病因、分類外周神經(jīng)病變神經(jīng)脫髓鞘病變（多發(fā)性硬化癥）老年性癡呆基底節(jié)病變腦血管病變額葉腦腫瘤脊髓損傷椎間盤疾病醫(yī)源性因素第24頁,共48頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙的分類神經(jīng)原性膀胱尿道功能障礙的分類方法很多，在以尿動(dòng)力學(xué)為基礎(chǔ)的分類中，Krane-Siroky法較常用：I．逼尿肌反射亢進(jìn)：

+括約肌協(xié)同正常；

+外括約肌協(xié)同失調(diào)；

+內(nèi)括約肌協(xié)同失調(diào)。II．逼尿肌無反射：

+括約肌協(xié)同正常；

+外括約肌痙攣；

+去神經(jīng)支配的外括約肌；

+內(nèi)括約肌痙攣。第25頁,共48頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)源性膀胱的分型

1)逼尿肌過度活躍+括約肌過度活躍2)逼尿肌弛緩+括約肌弛緩3)逼尿肌弛緩+括約肌過度活躍4)逼尿肌過度活躍+括約肌弛緩1234第26頁,共48頁，2024年2月25日，星期天傳統(tǒng)分類感覺麻痹性膀胱（充盈性尿失禁）運(yùn)動(dòng)麻痹性膀胱（尿急脹感但不能排尿）自主性膀胱（壓力性尿失禁）反射性膀胱（反射性尿失禁）無抑制性膀胱（急迫性尿失禁）第27頁,共48頁，2024年2月25日，星期天損傷位于T11和S2之間交感神經(jīng)控制喪失副交感神經(jīng)過度興奮逼尿肌收縮尿道括約肌收縮膀胱內(nèi)壓增高膀胱容量減少出現(xiàn)急迫性尿失禁導(dǎo)致腎臟返流和損害第28頁,共48頁，2024年2月25日，星期天脊髓S2-4損傷下尿路的神經(jīng)控制全部喪失逼尿肌松弛尿道外括約肌松弛膀胱頸機(jī)制存在大膀胱尿失禁第29頁,共48頁，2024年2月25日，星期天五、神經(jīng)源性膀胱的治療目標(biāo)

神經(jīng)源性膀胱治療目標(biāo)包括首要和次要目標(biāo)：（1）首要目標(biāo)為保護(hù)上尿路功能（保護(hù)腎臟功能），確保儲(chǔ)尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)。（2）次要目標(biāo)為恢復(fù)∕部分恢復(fù)下尿路功能，提高控尿∕排尿能力，減少殘余尿量，預(yù)防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量。第30頁,共48頁，2024年2月25日，星期天六.治療原則（1）首先要積極治療原發(fā)病，在原發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)病變未穩(wěn)定以前應(yīng)以保守治療為主。（2）選擇治療方式應(yīng)遵循逐漸從無創(chuàng)、微創(chuàng)、再到有創(chuàng)的原則。（3）單純依據(jù)病史、癥狀和體征、神經(jīng)系統(tǒng)損害的程度和水平不能明確尿路功能狀態(tài)，影像尿動(dòng)力學(xué)檢查對(duì)于治療方案的確定和治療方式的選擇具有重要意義。（4）制定治療方案時(shí)應(yīng)結(jié)合患者個(gè)體情況制定治療方案。（5）神經(jīng)源性膀胱的病情具有臨床進(jìn)展性，因此治療后的定期隨訪應(yīng)伴隨終生。隨病情進(jìn)展隨時(shí)調(diào)整治療方案。第31頁,共48頁，2024年2月25日，星期天七、神經(jīng)源性膀胱的診斷—尿動(dòng)力學(xué)神經(jīng)泌尿?qū)W和尿動(dòng)力學(xué)檢查有助于確定膀胱尿道功能障礙的類型。①確定膀胱容量及膀胱安全容積；②確定膀胱充盈期逼尿肌穩(wěn)定性和順應(yīng)性；③了解有無逼尿肌外(內(nèi))括約肌協(xié)同失調(diào)（影像尿動(dòng)力學(xué)檢查）；④除外下尿路梗阻。第32頁,共48頁，2024年2月25日，星期天常用尿動(dòng)力學(xué)檢查設(shè)備稱重式尿流率計(jì)轉(zhuǎn)盤式尿流率計(jì)外置壓力傳感器推注泵膀胱、直腸測(cè)壓管灌注泵5cmSpacing內(nèi)置壓力傳感器檢查床第33頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

排尿日記（FrequencyVolumeChart）

檢查前了解患者排尿情況星期一星期二星期三星期四星期五星期六日期:…………….姓名:………….排尿日記

次數(shù)時(shí)間尿量323407:00 25011:20 20018:00 42010:00 60021:00 70009:00 45012:00 32020:00 60007:20 40011:00 35016:00 41021:00 350第34頁,共48頁，2024年2月25日，星期天八、神經(jīng)源性膀胱的常用治療方法

逼尿肌過度活動(dòng)的治療行為治療（膀胱再訓(xùn)練）抗膽堿藥物治療黃酮哌酯奧昔不寧托特羅定膀胱灌注治療

間歇導(dǎo)尿膀胱擴(kuò)大術(shù)、辣椒素、A型肉毒素：間歇導(dǎo)尿膀胱擴(kuò)大術(shù)、辣椒素、A型肉毒素：第35頁,共48頁，2024年2月25日，星期天逼尿肌活動(dòng)低下的治療

擬膽堿能藥物（新斯的明、烏拉坦堿增加膀胱收縮）膀胱擠壓間歇導(dǎo)尿神經(jīng)肌肉電刺激。第36頁,共48頁，2024年2月25日，星期天尿道括約肌過度活動(dòng)理論性的藥物治療，酚芐明。采用間歇導(dǎo)尿;A型肉毒毒素治療；

男性患者可采用經(jīng)尿道括約肌切斷術(shù);第37頁,共48頁，2024年2月25日，星期天括約肌功能不全的治療

括約肌功能不全表現(xiàn)為神經(jīng)源性壓力性尿失禁。迄今為止藥物治療是無效的,度洛西汀可緩解康復(fù)訓(xùn)練主要為盆骶肌訓(xùn)練神經(jīng)肌肉電刺激治療

外科治療包括:括約肌增強(qiáng)術(shù)、人工尿道括約肌植入術(shù)、吊帶術(shù)。第38頁,共48頁，2024年2月25日，星期天尿液引流

國(guó)際尿控協(xié)會(huì)推薦的尿液引流效果順序是:自家清潔間歇導(dǎo)尿>留置導(dǎo)尿潮式引流膀胱>留置導(dǎo)尿>恥骨上膀胱造瘺。第39頁,共48頁，2024年2月25日，星期天間歇導(dǎo)尿的條件膀胱容積要足夠大逼尿肌反射亢進(jìn)要被抑制方法：口服抗膽堿能制劑，如托特羅定。膀胱壁肉毒素注射。腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)或膀胱自體擴(kuò)大術(shù)。第40頁,共48頁，2024年2月25日，星期天DEFLUX,Uroplast（1ml）第41頁,共48頁，2024年2月25日，星期天尿道外括約肌肉毒素注射：降低膀胱出口阻力膀胱壁肉毒素注射：增大膀胱容積、減少逼尿肌反射亢進(jìn)肉毒毒素的注射第42頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

膀胱擴(kuò)大術(shù)膀胱擴(kuò)大術(shù)可以增加膀胱容量，降低儲(chǔ)尿期膀胱壓力，減少因逼尿肌反射亢進(jìn)帶來的急迫性尿失禁。但多數(shù)病人術(shù)后需要間歇導(dǎo)尿以協(xié)助膀胱排空。若合并膀胱輸尿管返流，則在手術(shù)時(shí)應(yīng)同時(shí)行膀胱輸尿管再吻合術(shù)。在行膀胱擴(kuò)大術(shù)前應(yīng)進(jìn)行全面的尿動(dòng)力學(xué)和上尿路功能評(píng)估。無論采用乙狀結(jié)腸、升結(jié)腸或回腸作為膀胱擴(kuò)大的部分，均應(yīng)進(jìn)行去管狀化處理，只有這樣才能將膀胱內(nèi)壓力降至理想的水平。第43頁,共48頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)電刺激術(shù)—骶前根電刺激神經(jīng)電刺激治療SCI患者排尿功能障礙一直是人們不斷探索、并頗具前景的途徑。目前用于臨床并以控制排尿?yàn)槟康牡姆椒ㄖ饕狟rindley術(shù)式，該術(shù)式的主要內(nèi)容是切斷S2-S4根、同時(shí)在前根安裝電極和刺激器，其可以達(dá)到增加膀胱容量、控制排尿的目的。第44頁,共48頁，2024年2月25日，星期天對(duì)于一些部分脊髓損傷的患者來說，近年來的研究表明骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)（SNS---InterStim）為一有效方法。該方法不切斷骶神經(jīng)根、將電極插入S3神經(jīng)孔內(nèi)，植入脈沖發(fā)生器，其可持續(xù)發(fā)送低強(qiáng)度方波，對(duì)骶神經(jīng)極其支配的膀胱尿道功能進(jìn)行調(diào)節(jié)。最近有研究表明，對(duì)于完全性脊髓損傷的患者，該術(shù)式能夠達(dá)到增大膀胱容積、減輕逼尿肌反射亢進(jìn)的幅度的目的。該方法在不破壞患者下尿路解剖結(jié)構(gòu)的情況下、從功能的角度出發(fā)進(jìn)行治療，代表了該領(lǐng)域微創(chuàng)治療的發(fā)展方向，這方面的研究目前正深入進(jìn)行。骶神