霍奇金淋巴瘤的診斷與治療

關(guān)于霍奇金淋巴瘤的診斷與治療概述霍奇金淋巴瘤(Hodgkin‘slymphoma)是淋巴系統(tǒng)的一種獨(dú)特的惡性疾病，最初常發(fā)生于一組淋巴結(jié)，然后擴(kuò)散到其他淋巴結(jié)或結(jié)外組織、器官。其病理學(xué)特征為惡性RS細(xì)胞（Reed-Sternberg）細(xì)胞的出現(xiàn)和適當(dāng)數(shù)量的背景細(xì)胞。本病在歐美各國發(fā)病率高，在我國發(fā)病率較低。第2頁,共26頁，2024年2月25日，星期天病因病毒感染：約50%患者的RS細(xì)胞中可檢出EB病毒基因組片段。免疫異常：免疫缺陷和自家免疫性疾病的患者霍奇金淋巴瘤的發(fā)病危險(xiǎn)增加。遺傳因素：單合子孿生子霍奇金淋巴瘤患者其同胞的發(fā)病危險(xiǎn)高99倍，可能是由于對病因存在相同的遺傳易感性和(或)相同的免疫異常。第3頁,共26頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)淋巴結(jié)腫大：90%患者以無痛性、進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大就診，約70%表現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，50%具有縱隔淋巴結(jié)腫大。淋巴結(jié)外器官受累的表現(xiàn)：霍奇金淋巴瘤原發(fā)淋巴結(jié)外器官或組織少見(＜10%)，原發(fā)結(jié)外或病變晚期累及淋巴結(jié)外器官可造成相應(yīng)器官的解剖和功能障礙，引起多種多樣的臨床表現(xiàn)。全身癥狀：20%～30%患者表現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、消瘦，此外可有瘙癢、乏力等。第4頁,共26頁，2024年2月25日，星期天病理組織學(xué)表現(xiàn)(1)淋巴結(jié)構(gòu)破壞：病變部位淋巴結(jié)等正常淋巴組織結(jié)構(gòu)全部或部分破壞。

(2)多種非腫瘤性反應(yīng)性細(xì)胞成分：多為淋巴細(xì)胞，并可見漿細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及纖維組織。（3）RS細(xì)胞：在多種反應(yīng)性細(xì)胞成分背景中散在數(shù)量不等的典型RS細(xì)胞及其變異型。典型RS細(xì)胞為雙核或多核巨細(xì)胞，核仁嗜酸性，大而明顯，胞質(zhì)豐富，也稱“鏡影細(xì)胞”，主要來源于B淋巴細(xì)胞。第5頁,共26頁，2024年2月25日，星期天免疫組化經(jīng)典型HL：CD30+、CD15+/-、LMP1+/-、CD45（LCA）-、CD20（L26）-/+、CD79a-/+、CD3-、CD45RO（UCHL1）-、CD68（KP1）-、Ki-67+結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL：CD45（LCA）+、CD20（L26）+、CD79a+、EMA+/-、CD15-、CD30-/+、CD3-、CD45RO（UCHL1）-、CD68（KP1）-、Ki-67+，背景細(xì)胞多為CD20+的小B細(xì)胞和散在分布的CD57+的T細(xì)胞第6頁,共26頁，2024年2月25日，星期天診斷臨床表現(xiàn)：原因不明的進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大、縱隔腫塊、腹部腫塊及原因不明的長期發(fā)熱或間歇熱等實(shí)驗(yàn)室檢查：血象異常，表現(xiàn)貧血、淋巴細(xì)胞減少，偶見溶血性貧血，ESR，LDH。病理及免疫組化：經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤的RS細(xì)胞，CD15和CD30抗原表達(dá)陽性，是識(shí)別RS細(xì)胞的重要免疫標(biāo)志。其他輔助檢查：當(dāng)疑有縱隔、肺門淋巴結(jié)及肺部淋巴瘤時(shí)，可作胸后前位及側(cè)位X線攝片。骨X線檢查核素掃描等。第7頁,共26頁，2024年2月25日，星期天病理分型經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤結(jié)節(jié)硬化性（60%-80%）混合細(xì)胞性（25%-30%）淋巴細(xì)胞為主性（5%）淋巴細(xì)胞消減性（1%）結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主性霍奇金淋巴瘤（5%）第8頁,共26頁，2024年2月25日，星期天分期（1）I期：病變累及單個(gè)淋巴結(jié)區(qū)IE期：病變局限侵犯單個(gè)淋巴結(jié)或節(jié)外外器官II期：病變累及橫膈同側(cè)2個(gè)或以上的淋巴結(jié)區(qū)IIE期：病變局限侵犯單個(gè)淋巴結(jié)外器官或部位和它的區(qū)域淋巴結(jié)，伴或不伴橫膈同側(cè)的其它淋巴結(jié)區(qū)受累第9頁,共26頁，2024年2月25日，星期天分期（2）III期：病變累及橫膈兩側(cè)淋巴結(jié)區(qū)IIIE期：病變局限侵犯單個(gè)淋巴結(jié)外器官或部位，加橫膈兩側(cè)淋巴結(jié)區(qū)受累IIIS期：病變累及脾臟，加以橫膈兩側(cè)淋巴結(jié)區(qū)受累IIIE+S期：病變局限侵犯單個(gè)淋巴結(jié)外器官或部位和脾臟，加橫膈兩側(cè)淋巴結(jié)區(qū)受累IV期：彌漫性（多灶性）侵犯1個(gè)或以上淋巴結(jié)外器官，伴或不伴相關(guān)淋巴結(jié)受累；或侵犯單個(gè)結(jié)外器官伴遠(yuǎn)處（非區(qū)域）淋巴結(jié)受累

另外根據(jù)有無全身癥狀分為A、B。A無全身癥狀B有以下一個(gè)以上癥狀：不能解釋的發(fā)熱＞38℃；盜汗；體重減輕＞10%第10頁,共26頁，2024年2月25日，星期天早期HL的不良預(yù)后因素血沉和“B”癥狀縱膈腫塊（>10cm)淋巴結(jié)受侵區(qū)域年齡組織學(xué)節(jié)外病變大腫塊第11頁,共26頁，2024年2月25日，星期天早期無不良預(yù)后HL的治療第12頁,共26頁，2024年2月25日，星期天早期有不良預(yù)后HL的治療第13頁,共26頁，2024年2月25日，星期天老年HL的治療年HL患者占所有HL患者的20%分析GHSGHD10研究和HD11研究老年（60-75歲）早期HL患者接受ABVD方案化療的可行性和有效性HD10和HD11研究共1,299例HL早期患者接受了4程ABVD方案化療，其中117例為60歲以上的老年患者第14頁,共26頁，2024年2月25日，星期天14%老年患者因毒性不能按原方案執(zhí)行化療，平均治療延遲時(shí)間接近非老年患者的2倍(2.2v1.2周)老年患者CR89%，PD3%，復(fù)發(fā)11%，68%老年患者化療后出現(xiàn)3-4度毒性，治療相關(guān)死亡5%中位隨訪92個(gè)月，28%老年患者死亡，5年估計(jì)PFS75%結(jié)論：因可行性不佳且有一定的治療相關(guān)死亡，ABVD方案在老年早期HL的地位正在受到挑戰(zhàn)老年HL的治療第15頁,共26頁，2024年2月25日，星期天兒童和青少年HL的治療第16頁,共26頁，2024年2月25日，星期天兒童和青少年HL的治療第17頁,共26頁，2024年2月25日，星期天GPOH-HD95研究結(jié)論對于早期兒童及青少年HL化療后CR患者，可不放療而減毒不減效對于化療后未達(dá)到CR患者，序貫放療（20-35Gy）是有益的第18頁,共26頁，2024年2月25日，星期天晚期HL的不良預(yù)后因素第19頁,共26頁，2024年2月25日，星期天BEACOPPvsABVD初治具有不良預(yù)后因素的晚期HL患者（IIB,III,IV期或IPS≥3），N=331隨機(jī)一線治療BEACOPP或ABVD，化療后可加放療SD或PD者需行自體造血干細(xì)胞支持下的大劑量化療NEnglJMed011;365:203-12第20頁,共26頁，2024年2月25日，星期天BEACOPPvsABVD第21頁,共26頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共26頁，2024年2月25日，星期天ABVDvsBEACOPP如果挽救治療時(shí)有條件接受大劑量化療，初始一線治療采用BEACOPP方案對HL的腫瘤控制率優(yōu)于ABVD方案，但長期生存無明顯差別，且毒性較ABVD更為明顯第23