問診病歷書寫診斷步驟

關(guān)于問診病歷書寫診斷步驟

問診是醫(yī)師通過對(duì)患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問而獲得病史資料的過程，是病史采集的主要手段。第2頁,共135頁，2024年2月25日，星期天問診的重要性

盡管目前醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，新的診斷技術(shù)不斷涌現(xiàn)，精密儀器和實(shí)驗(yàn)方法日新月異，但詳細(xì)詢問病史及正確的體格檢查，仍然是診斷疾病的最重要、最基本的手段。任何時(shí)候問診和體格檢查都是醫(yī)生必須熟練掌握的基本功，任何先進(jìn)儀器和設(shè)備都不能替代。第3頁,共135頁，2024年2月25日，星期天有些疾病通過病人所提供的典型病史即可做出初步論斷。為隨后的體格檢查及各種診斷性檢查的安排提供重要資料。降低誤診率：病史的完整性和準(zhǔn)確性對(duì)疾病的診斷和處理有決定性影響，對(duì)病情復(fù)雜又缺乏典型癥狀和體征的病例，深入細(xì)致的問診更為重要。第4頁,共135頁，2024年2月25日，星期天問診是醫(yī)生同患者接觸的第一步，它的重要性超出了問診本身，理解、合作、依從性均由此產(chǎn)生。第5頁,共135頁，2024年2月25日，星期天主要解決2個(gè)問題：

1.問什么？

2.怎么問？第6頁,共135頁，2024年2月25日，星期天第一章問診的內(nèi)容第7頁,共135頁，2024年2月25日，星期天問診的內(nèi)容：即“問什么？”即住院病歷所要求的內(nèi)容。第8頁,共135頁，2024年2月25日，星期天問診的內(nèi)容一般項(xiàng)目個(gè)人史主訴婚姻史現(xiàn)病史月經(jīng)史既往史生育史系統(tǒng)回顧家族史第9頁,共135頁，2024年2月25日，星期天（一）一般項(xiàng)目：

包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻、地址、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及其可靠程度等。第10頁,共135頁，2024年2月25日，星期天1．姓名記錄應(yīng)確實(shí)，并注意音同字不同。

2．性別可以幫助診斷，例如癔病，女性較男性好發(fā)。

3．年齡許多疾病與年齡有一定的關(guān)系，如肺結(jié)核多見于青年，動(dòng)脈硬化、癌腫多見于中年以上的人。應(yīng)按病人實(shí)際年齡填寫，不能籠統(tǒng)寫作“兒童”或“成人”字。4．婚否結(jié)婚與否對(duì)診斷妊娠、流產(chǎn)、宮外孕等不可缺少。第11頁,共135頁，2024年2月25日，星期天5．籍貫、民族可以幫助了解生活習(xí)慣、作為診斷某些地方性疾病的參考。如長江流域的血吸蟲?。粬|北、陜西等地區(qū)的克山?。荒羺^(qū)容易患的布氏桿菌病。6．職業(yè)某些工種應(yīng)寫清楚從事工作的年限，可供診斷參考。如坑道作業(yè)和礦井工作與矽肺等可能有關(guān)。7．工作單位、現(xiàn)住址、聯(lián)系方法，也應(yīng)詳細(xì)準(zhǔn)確，以便隨訪。8．入院日期、病史記錄日期年、月、日，急診或危重應(yīng)注明時(shí)、分。9.病史陳述者應(yīng)注明與患者的關(guān)系，可靠程度分可靠、欠可靠、不可靠。第12頁,共135頁，2024年2月25日，星期天（二）主訴(chiefcomplains)：

即患者最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。是患者本次就診的主要原因。主訴=主要癥狀或體征+時(shí)間第13頁,共135頁，2024年2月25日，星期天對(duì)當(dāng)前無癥狀表現(xiàn)，診斷資料和入院目的又十分明確的患者，也可以疾病診斷或輔助檢查結(jié)果記錄。應(yīng)使用一、兩句話加以概括，要求簡潔扼要，一般20個(gè)字以內(nèi)。如病程長、病情復(fù)雜，主要癥狀不突出時(shí)，醫(yī)生可根據(jù)其病史中主要的癥狀或就診的主要原因加以整理記錄。內(nèi)容包括解剖部位、主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間忌用診斷的名稱當(dāng)主訴，如“闌尾炎穿孔2天”第14頁,共135頁，2024年2月25日，星期天咽痛、高熱2天活動(dòng)后心悸氣短2年，下肢水腫2周多飲、多尿、多食伴消瘦1年反復(fù)右上腹疼痛2年，加重伴發(fā)熱1小時(shí)確診急性白血病半年，入院行化療發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石1年，入院行手術(shù)治療舉例第15頁,共135頁，2024年2月25日，星期天（三）現(xiàn)病史（病史的主體）指病人從發(fā)病開始到就診時(shí)疾病發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過的全過程。第16頁,共135頁，2024年2月25日，星期天起病時(shí)間、地點(diǎn)、環(huán)境、起病緩急、誘因或原因；例如：××年×月×日上午淋雨后，次日下午突然有寒戰(zhàn)，約半小時(shí)后發(fā)熱，咳嗽……;又如：×年×月×日無任何誘因漸感上腹部隱痛……。1.起病情況及患病的時(shí)間第17頁,共135頁，2024年2月25日，星期天起病的急緩

心梗結(jié)核與某些因素有關(guān)：腦梗塞可發(fā)生在睡眠中，腦出血常發(fā)生在激動(dòng)時(shí)；時(shí)間:起病到就診或入院的時(shí)間。（一般以年、月、日計(jì)算，急驟起病者可按小時(shí)計(jì)算）。要與主訴一致。

第18頁,共135頁，2024年2月25日，星期天2.主要癥狀特點(diǎn)包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)性還是發(fā)作性、持續(xù)時(shí)間和程度，緩解或加劇的因素。一定要抓住主要癥狀“不松口”，問深問透。第19頁,共135頁，2024年2月25日，星期天以腹痛為例：中上腹痛多為胃、十二指腸或胰腺疾病；右下腹痛為闌尾炎或附件疾??；右上腹痛為膽囊炎；全腹痛可能為急性腹膜炎等。第20頁,共135頁，2024年2月25日，星期天中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛多為胃、十二指腸潰瘍穿孔；中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇多為急性胃炎或胰腺炎；膽石癥或泌尿系結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛。第21頁,共135頁，2024年2月25日，星期天3小時(shí)前進(jìn)餐后出現(xiàn)右上腹部絞痛，持續(xù)性，陣發(fā)性加重，疼痛劇烈，難以耐受，并向右肩部放射。第22頁,共135頁，2024年2月25日，星期天盡可能了解與本病有關(guān)的病因如外傷、中毒、感染等，以及誘因如氣候變化、環(huán)境變化、情緒波動(dòng)、起居飲食失調(diào)等。病因—引起疾病發(fā)作的直接原因誘因—誘發(fā)疾病發(fā)作的因素3.病因與誘因第23頁,共135頁，2024年2月25日，星期天例如：胸痛發(fā)生在快走或騎車過程中，休息后緩解，提示心絞痛。高血壓病人飲酒或情緒激動(dòng)后后突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、昏迷、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等，腦出血可能性大。油膩飲食是膽囊炎誘發(fā)因素。第24頁,共135頁，2024年2月25日，星期天4.病情的發(fā)展和演變

包括患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)。

10年前出現(xiàn)多尿、多飲、消瘦，5年前開始出現(xiàn)視物模糊，2年前出現(xiàn)手足麻木。第25頁,共135頁，2024年2月25日，星期天肺氣腫患者突然出現(xiàn)胸痛和呼吸困難要考慮自發(fā)性氣胸可能。穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作頻繁，發(fā)展為休息胸痛，考慮不穩(wěn)定心絞痛。手術(shù)患者長期臥床，既往體檢，初次下地突發(fā)呼吸困難或暈厥，要考慮肺栓塞可能。第26頁,共135頁，2024年2月25日，星期天5.伴隨癥狀在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)一系列的其他癥狀，這通常是鑒別診斷的依據(jù)。與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀也應(yīng)詢問。第27頁,共135頁，2024年2月25日，星期天因?yàn)椴煌膊】沙霈F(xiàn)相同的癥狀，單憑一個(gè)癥狀我們無法判斷是哪一個(gè)疾病。問清伴隨癥狀能為我們提供一定方向。如急性上腹痛有多種原因，若患者伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克時(shí)，應(yīng)考慮急性膽道感染可能。

第28頁,共135頁，2024年2月25日，星期天咯血出血前伴有喉部癢感、胸悶、咳嗽。出血后除非咽下才有黑便。嘔血出血前有上腹不適、惡心、嘔吐等。出血后常有黑便。第29頁,共135頁，2024年2月25日，星期天與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀指該疾病按一般規(guī)律應(yīng)該出現(xiàn)的癥狀但是又沒有出現(xiàn)，如大葉性肺炎沒有出現(xiàn)鐵銹色痰，也應(yīng)該記錄，有助于觀察與鑒別診斷。又如慢性咳嗽，無發(fā)熱、盜汗、痰中帶血有助于排除TB。但不要記錄太多不相關(guān)的陰性癥狀。第30頁,共135頁，2024年2月25日，星期天

6.診治經(jīng)過此次就診前曾在何時(shí)、何處做過哪些檢查，診斷何病，接受過何種治療，所用藥物名稱、劑量、用法及效果，有無不良反應(yīng)等；如高血壓患者平時(shí)的服藥情況，是否規(guī)律，心、腦、腎功能的情況等。外院檢查資料僅作參考。第31頁,共135頁，2024年2月25日，星期天7.病程中的一般情況

包括精神、體力、睡眠、體重、飲食與大小便的情況。作用：1.有助于評(píng)估患者的病情及預(yù)后

2.對(duì)采取何種輔助治療有重要參考價(jià)值。

3.對(duì)鑒別診斷提供參考資料。第32頁,共135頁，2024年2月25日，星期天起病情況及患病的時(shí)間2.主要癥狀特點(diǎn)3.病因與誘因4.病情的發(fā)展和演變5.伴隨癥狀6.診治經(jīng)過7.病程中的一般情況現(xiàn)病史七要素第33頁,共135頁，2024年2月25日，星期天主訴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、右胸痛三天?，F(xiàn)病史患者四天前因淋雨受涼后全身不適，出現(xiàn)咽痛。次日晨出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，約半小時(shí)后覺發(fā)熱、頭痛，測體溫39度，伴有咳嗽和右上胸痛，咳嗽在深呼吸時(shí)加重。不伴氣促、咯血。自服去痛片后出汗，體溫稍降，但未降至正常。昨日再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫最高達(dá)39.5，咳嗽、胸痛加劇，并咳出少量鐵銹色痰，今來我院就診。門診以“發(fā)熱查因”收住院，起病后食欲下降，尿量減少，色黃，大便干結(jié)，睡眠差，體重?zé)o變化。第34頁,共135頁，2024年2月25日，星期天（四）既往史：包括既往健康狀況和過去曾患過的疾病，特別是與本次有關(guān)的疾??；傳染病史及傳染病接觸史、地方病史、外傷史、手術(shù)史、預(yù)防接種史、過敏史、輸血史等。記錄內(nèi)容按時(shí)間先后順序排列。第35頁,共135頁，2024年2月25日，星期天如風(fēng)濕性心臟瓣膜病要詢問過去有無游走性關(guān)節(jié)疼痛、咽部疼痛；腦血管意外病人有無高血壓病史。既往史中所患疾病可能一直持續(xù)到現(xiàn)在，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等，由于不是主訴的內(nèi)容，一般放在既往史中陳述。第36頁,共135頁，2024年2月25日，星期天（五）系統(tǒng)回顧包括頭顱五官、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及精神狀態(tài)等。第37頁,共135頁，2024年2月25日，星期天

系統(tǒng)回顧是對(duì)現(xiàn)病史和既往史的補(bǔ)充，由很長的一系列問題組成，作為最后一遍收集病史資料，避免疏忽或遺漏。它可以幫助醫(yī)生在短的時(shí)間內(nèi)簡明扼要地了解患者其他各系統(tǒng)是否發(fā)生過目前尚存在或已痊愈的疾病。第38頁,共135頁，2024年2月25日，星期天頭顱五官：有無視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血、咽喉痛、聲音嘶啞史；

呼吸系統(tǒng)：有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難史；循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸、氣促、發(fā)紺、心前區(qū)疼痛、端坐呼吸、血壓增高、暈厥、下肢水腫史；消化系統(tǒng)：有無食欲減退、吞咽困難、腹瀉、嘔血、黑便、腹痛、便秘、黃染史；第39頁,共135頁，2024年2月25日，星期天5.泌尿系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、尿量改變、腰痛、水腫史；

6.造血系統(tǒng)：有無頭暈、乏力、皮膚出血點(diǎn)、瘀斑、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大史；

7.內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝；有無多飲、多尿、多食、怕熱、怕冷、乏力、顯著消瘦或肥胖、口干、閉經(jīng)史；

8.肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)：有無關(guān)節(jié)腫、痛、關(guān)節(jié)畸形、運(yùn)動(dòng)障礙、肌肉萎縮、肢體麻木、骨折、關(guān)節(jié)脫位史；第40頁,共135頁，2024年2月25日，星期天

9.神經(jīng)系統(tǒng)；有無抽搐、癱瘓、驚厥、頭痛、記憶力減退、語言障礙史，有無情緒異常及神經(jīng)狀態(tài)的改變。實(shí)際應(yīng)用時(shí)，每個(gè)系統(tǒng)詢問2-4個(gè)癥狀，如有陽性，再全面深入展開。

第41頁,共135頁，2024年2月25日，星期天（六）個(gè)人史

1.

社會(huì)經(jīng)歷：包括出生地、居住地和居住時(shí)間、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活及業(yè)余愛好；

2.

職業(yè)及工作條件：包括工種、勞動(dòng)環(huán)境、過去及目前的職業(yè)、對(duì)工業(yè)毒物的接觸情況及時(shí)間；

3.

習(xí)慣和嗜好：包括起居及衛(wèi)生習(xí)慣、飲食習(xí)慣、煙酒嗜好程度及持續(xù)時(shí)間、其他異常嗜好和麻醉藥品、毒品等；

4.

冶游史：有無不潔性交史、有無患過淋病性尿道炎等。

第42頁,共135頁，2024年2月25日，星期天（七）婚姻史包括是否結(jié)婚、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系。第43頁,共135頁，2024年2月25日，星期天（八）月經(jīng)史包括初潮年齡、行經(jīng)期、月經(jīng)周期、末次月經(jīng)或絕經(jīng)時(shí)間，每次月經(jīng)量、色澤及其性狀，有無痛經(jīng)，白帶是否正常。

記錄格式：第44頁,共135頁，2024年2月25日，星期天（九）生育史包括妊娠分娩次數(shù)、流產(chǎn)（人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)）次數(shù)、有無早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、計(jì)劃生育狀況。第45頁,共135頁，2024年2月25日，星期天

包括父母、兄弟姐妹、子女的健康與疾病情況，有無類似疾病及遺傳病史，已亡直系親屬的死因、年齡，遺傳病應(yīng)了解非直系親屬有無類似病人。（十）家族史第46頁,共135頁，2024年2月25日，星期天問診的內(nèi)容一般項(xiàng)目個(gè)人史

主訴婚姻史

現(xiàn)病史月經(jīng)史既往史生育史系統(tǒng)回顧家族史第47頁,共135頁，2024年2月25日，星期天

第二章問診的方法與技巧第48頁,共135頁，2024年2月25日，星期天問診的方法與技巧回答：“怎么問？”

即醫(yī)生獲得病史資料所用的方式和方法。問和談的過程體現(xiàn)了臨床思維及綜合分析能力。第49頁,共135頁，2024年2月25日，星期天1、營造良好的問診環(huán)境和過渡性交談目的：縮短醫(yī)患距離，取得病人信任，為順利完成病史采集打好基礎(chǔ)；方法：從禮節(jié)性交談開始；有高度的同情心和責(zé)任感。態(tài)度必須和藹。莊重。體貼耐心。第50頁,共135頁，2024年2月25日，星期天過渡性的交談能消除患者的疑惑感。比如哮喘病人詢問家族史之前向病人解釋該病與遺傳有關(guān)，在詢問系統(tǒng)回顧之前說明除已談到的內(nèi)容之外，還要了解全身各系統(tǒng)的情況。第51頁,共135頁，2024年2月25日，星期天2、問診一般由主訴開始，逐步深入,進(jìn)行有目的、有層次、有順序的詢問；開頭關(guān)鍵的三句話：1.您哪里不舒服?2.多長時(shí)間了？3.把你的病從頭至尾給我講一遍好嗎？獲得一些基本信息后，再著重追問一些重點(diǎn)問題第52頁,共135頁，2024年2月25日，星期天您哪兒不舒服？您為什么來看?。坷纾焊雇窗l(fā)熱咳嗽例如：全身浮腫皮膚黃染頸部摸到腫塊第53頁,共135頁，2024年2月25日，星期天以腹痛為例：腹痛多長時(shí)間？是什么性質(zhì)的腹痛？腹痛位于哪個(gè)部位？是陣發(fā)性還是持續(xù)性腹痛？腹痛時(shí)還有沒有其他地方不舒服？第54頁,共135頁，2024年2月25日，星期天以咳嗽為例：咳嗽多長時(shí)間？有無咳痰？是什么性質(zhì)的痰？痰是什么顏色？咳嗽時(shí)有沒有其他不適？第55頁,共135頁，2024年2月25日，星期天3、避免暗示性提問和逼問、責(zé)難性提問；暗示性提問是一種能為患者提供帶傾向性的特定答案的提問方式。

第56頁,共135頁，2024年2月25日，星期天您大便發(fā)黑嗎？您上腹痛時(shí)放射到右肩嗎？您頭痛時(shí)伴有惡心嘔吐?您大便是什么顏色的？您上腹痛時(shí)還有其他地方痛嗎？您除了頭痛還有無其他不適？第57頁,共135頁，2024年2月25日，星期天責(zé)難性提問會(huì)使患者產(chǎn)生防御的心理。如：你為什么吃那樣臟的食物呢？第58頁,共135頁，2024年2月25日，星期天4、提問時(shí)注意系統(tǒng)性、目的性和必要性，避免重復(fù)提問；5、避免使用有特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語；如心前區(qū)絞痛病人，不應(yīng)問:“存在放射痛嗎?”而應(yīng)問:“心前區(qū)痛時(shí)，還有哪個(gè)部位痛?”第59頁,共135頁，2024年2月25日，星期天6、注意及時(shí)核實(shí)患者陳述中不確切或有疑問的情況。以便收集到盡可能準(zhǔn)確的病史。比如患者訴青霉素過敏，應(yīng)追問怎么過敏？是皮試陽性，還是皮疹，還是過敏性休克。第60頁,共135頁，2024年2月25日，星期天7、恰當(dāng)運(yùn)用一些評(píng)價(jià)、贊揚(yáng)與鼓勵(lì)的語言。促使病人和醫(yī)生合作。

8、詢問病人的經(jīng)濟(jì)情況。有無來自家庭、單位經(jīng)濟(jì)和精神上的支持。9、醫(yī)師應(yīng)明白病人的期望。從而為其提供恰當(dāng)?shù)男畔⒑椭笇?dǎo)。第61頁,共135頁，2024年2月25日，星期天10、問診每一部分結(jié)束時(shí)可進(jìn)行歸納小結(jié)。主要針對(duì)現(xiàn)病史。作用：喚起醫(yī)生自己的記憶和理順?biāo)悸?，及時(shí)補(bǔ)充問診；讓病人知道對(duì)他病史的了解；提供機(jī)會(huì)核實(shí)病人所述的病情。第62頁,共135頁，2024年2月25日，星期天11、當(dāng)醫(yī)生不清楚患者提出的問題時(shí)，不可隨意應(yīng)付或簡單回答“不知道”。也不要不懂裝懂，胡亂解釋。保護(hù)病人的隱私，言語對(duì)病人無傷害。如對(duì)病人說“難治，沒有辦法了”及“皺眉頭”等表情。第63頁,共135頁，2024年2月25日，星期天12、盡可能讓患者充分陳訴和強(qiáng)調(diào)他認(rèn)為重要的感受和情況。醫(yī)生不可用主觀推測取代病人的感受。只有患者的親身感受和病情變化的實(shí)際過程才能作為診斷疾病的依據(jù)。第64頁,共135頁，2024年2月25日，星期天13、盡量回避在病歷中出現(xiàn)與責(zé)任相關(guān)的內(nèi)容；如患者近期發(fā)生車禍，本次看病因車禍后發(fā)生心絞痛，醫(yī)生不應(yīng)該寫成“車禍后心絞痛”，而應(yīng)該寫成“發(fā)作性心絞痛”。14、對(duì)于涉及職業(yè)病、傷害等于法律或者賠償有關(guān)的情況，應(yīng)注意相關(guān)人員提供病史的真實(shí)性。第65頁,共135頁，2024年2月25日，星期天15、追溯首發(fā)癥狀開始的確切時(shí)間，直至目前的演變過程，幾個(gè)癥狀同時(shí)出現(xiàn)，必須按照先后順序記錄。16、病人答非所問或依從性差往往是由于沒有理解醫(yī)生的意思，要注意判斷患者的理解程度，及時(shí)糾正。第66頁,共135頁，2024年2月25日，星期天17、當(dāng)病人陳述患某病時(shí)，應(yīng)將其主要癥狀特點(diǎn)詢問清楚，然后推測其重要性。如：患者訴自己患腎炎，應(yīng)仔細(xì)詢問其癥狀特點(diǎn)及尿檢結(jié)果，以推測可能是“腎小球腎炎”或“腎盂腎炎”。18、問診結(jié)束時(shí)應(yīng)感謝病人的合作、說明下一步對(duì)患者的要求，安排與計(jì)劃等。第67頁,共135頁，2024年2月25日，星期天問診的方法與技巧△病史采集步驟：圍繞患者主要癥狀詢問→明確現(xiàn)病史的主要問題→形成診斷假設(shè)（可能哪些器官系統(tǒng)患?。攸c(diǎn)對(duì)該系統(tǒng)全面問診（直接提問）以驗(yàn)證假設(shè)→在過去史、個(gè)人史、家族史和系統(tǒng)回顧中選擇相關(guān)內(nèi)容問診從而進(jìn)一步證實(shí)診斷假設(shè)。第68頁,共135頁，2024年2月25日，星期天第三章特殊情況的問診技巧第69頁,共135頁，2024年2月25日，星期天（一）緘默與憂傷觀察病人表情、目光、軀體姿勢為可能的診斷提供線索；以尊重態(tài)度，耐心地詢問病人

（二）焦慮與抑郁應(yīng)鼓勵(lì)患者講出其感受，注意其語言的和非語言的各種異常的線索

（三）多話與嘮叨提問應(yīng)限定在主要問題上；根據(jù)初步判斷巧妙打斷病人無關(guān)內(nèi)容

第70頁,共135頁，2024年2月25日，星期天（四）憤怒與敵意醫(yī)生一定不要發(fā)怒，也勿認(rèn)為自己受到侮辱而耿耿于懷，應(yīng)坦然、理解、不卑不亢態(tài)度，盡量發(fā)現(xiàn)發(fā)怒原因予以說明。切勿遷怒與他人或醫(yī)院其他部門。

（五）多種癥狀并存

注意其描述的大量癥狀中抓住關(guān)鍵、把握實(shí)質(zhì)；

（六）文化程度低下或語言障礙1、語言盡量通俗易懂，注意重復(fù)和核實(shí)。2、少數(shù)民族、國外病員、聾啞人手語，請(qǐng)相關(guān)人員翻譯、核實(shí)。第71頁,共135頁，2024年2月25日，星期天（七）重危、晚期患者

高度濃縮病史及體格檢查，同時(shí)進(jìn)行。對(duì)診斷、預(yù)后等回答要中肯，避免造成傷害，更不要與其他醫(yī)生的回答發(fā)生矛盾。（八）殘疾患者

給予更多的同情、關(guān)心和耐心，適當(dāng)延長問診時(shí)間；采取多種方式交流。第72頁,共135頁，2024年2月25日，星期天（九）兒童：多不能自述病史，需家長代述。技巧：1、注意態(tài)度和藹;2、認(rèn)真對(duì)待家長提供的每個(gè)細(xì)節(jié)，注意判斷病史材料是否可靠;3、5—6歲小兒可讓其補(bǔ)充相關(guān)細(xì)節(jié)。（十）老年人：可有反應(yīng)緩慢或思維障礙等。技巧：1、適當(dāng)減慢進(jìn)度，耐心仔細(xì)詢問，以便發(fā)現(xiàn)線索;2、先由簡單易懂問題問起，必要時(shí)向親友補(bǔ)充詢問。第73頁,共135頁，2024年2月25日，星期天

（十一）精神疾病患者有自知力患者，問診對(duì)象為本人，缺乏自知力患者，從患者家屬或相關(guān)人員獲得。(十二)要注意場景、環(huán)境，詢問一些涉及患者個(gè)人隱私的情況時(shí)，避免有不相關(guān)人員在場，注意保護(hù)患者隱私。第74頁,共135頁，2024年2月25日，星期天（十三）病史采集不僅限于查體以前進(jìn)行，在體格檢查中。檢查后及診治過程中，都應(yīng)根據(jù)需要，加以補(bǔ)充或深入追詢，以充實(shí)病史內(nèi)容。問診完畢后，將病人所述，按時(shí)間先后。癥狀主次加以整理。對(duì)病人所提出的病名、治療用藥記錄時(shí)應(yīng)冠以引號(hào)。第75頁,共135頁，2024年2月25日，星期天病歷書寫第76頁,共135頁，2024年2月25日，星期天病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和；是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第77頁,共135頁，2024年2月25日，星期天病歷的意義

病歷是臨床醫(yī)療工作過程的全面記錄，反映病人發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況。由問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查所獲得的資料綜合而成。是醫(yī)生對(duì)病人的診斷依據(jù)。第78頁,共135頁，2024年2月25日，星期天病歷質(zhì)量體現(xiàn)出醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平，醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平。是臨床教學(xué)、科研、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院信息管理的重要資料。病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)，因此病歷書寫過程中應(yīng)特別注意相關(guān)的法律問題。病歷的意義第79頁,共135頁，2024年2月25日，星期天2010年3月1日起，在全國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》。第80頁,共135頁，2024年2月25日，星期天病歷的種類住院病歷，包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、各類同意書、告知書、醫(yī)囑單、檢查報(bào)告單、護(hù)理記錄單、三測單等。門（急）診病歷，包括初診和復(fù)診記錄等。第81頁,共135頁，2024年2月25日，星期天一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史既往史（一）完整住院病歷(狹義）包括：第82頁,共135頁，2024年2月25日，星期天系統(tǒng)回顧個(gè)人史婚姻史月經(jīng)及生育史第83頁,共135頁，2024年2月25日，星期天家族史體格檢查按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫

實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查摘要診斷簽名第84頁,共135頁，2024年2月25日，星期天（二）入院記錄

是完整住院病歷的簡要形式，其主訴與住院病歷相同，其他病史和體格檢查可簡明扼要，免去摘要和系統(tǒng)回顧。24小時(shí)內(nèi)完成。第85頁,共135頁，2024年2月25日，星期天再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄?，F(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

第86頁,共135頁，2024年2月25日，星期天（三）病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。包括首次病程及日志。第87頁,共135頁，2024年2月25日，星期天

首次病程記錄：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。對(duì)于危重病人來不及寫病歷時(shí)，應(yīng)及時(shí)書寫首次病程記錄。第88頁,共135頁，2024年2月25日，星期天日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。第89頁,共135頁，2024年2月25日，星期天日志記錄的主要內(nèi)容：1、患者的自覺癥狀及其一般情況；2、病情變化、癥狀體征改變、新出現(xiàn)的癥狀、各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查結(jié)果，以及對(duì)這些結(jié)果的分析；3、各種診療操作記錄；第90頁,共135頁，2024年2月25日，星期天4、對(duì)臨床診斷的補(bǔ)充或修正，及其理由；5、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房、組內(nèi)醫(yī)師分析討論意見;6、治療情況，包括治療方案、治療反應(yīng)、更改治療方案的理由；7、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

第91頁,共135頁，2024年2月25日，星期天書寫病程記錄時(shí)注意以下問題：病程記錄除了真實(shí)及時(shí)，還要有分析判斷和計(jì)劃總結(jié)，病程記錄的質(zhì)量反應(yīng)醫(yī)療水平高低。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，第一橫行適中位置標(biāo)明“病程記錄”，另起一行記錄具體內(nèi)容。病情危重多變者，應(yīng)隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間具體到分鐘；重病人至少每天記錄一次，慢性病或病情較穩(wěn)定者可視需要簡要記載，1次/2-3天。三級(jí)醫(yī)師查房記錄1次/7天，二級(jí)醫(yī)師查房記錄2次/7天。入院3天（危重者6小時(shí)）之內(nèi)必須有組內(nèi)討論及病情告知。第92頁,共135頁，2024年2月25日，星期天由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師按時(shí)間的先后次序記錄，住院醫(yī)師對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師所寫的記錄，必須隨時(shí)檢查其準(zhǔn)確性，并做必要的修改和補(bǔ)充，每次記錄均需簽名。一切手術(shù)診療記錄，應(yīng)有術(shù)前小結(jié)（討論）、手術(shù)記錄（包括手術(shù)步驟、手術(shù)的主要所見、病人術(shù)中情況）及術(shù)后記錄。每一階段檢查或治療后的小結(jié)，階段小結(jié)（1個(gè)月1次）：病歷摘要、病情變化及主要診斷及治療的更改、目前存在的主要問題及處理計(jì)劃。第93頁,共135頁，2024年2月25日，星期天患者出院、轉(zhuǎn)院或死亡時(shí)，應(yīng)總結(jié)入院后的病情演變，診療工作的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，記錄出院時(shí)情況，最后診斷及囑咐。包括交接班記錄、會(huì)診和轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄、死亡和出院記錄等。第94頁,共135頁，2024年2月25日，星期天

病歷書寫的基本要求內(nèi)容要真實(shí)，書寫及時(shí)。格式要規(guī)范，項(xiàng)目完整。描述要精練，用詞要恰當(dāng)。字跡工整，簽名清晰。審閱嚴(yán)格，修改規(guī)范。法律意識(shí)，尊重權(quán)利。第95頁,共135頁，2024年2月25日，星期天1.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者病情的動(dòng)態(tài)改變及相關(guān)的一切資料。2.

病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

病歷書寫過程中的細(xì)則

第96頁,共135頁，2024年2月25日，星期天3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4.

病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第97頁,共135頁，2024年2月25日，星期天5.

病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。第98頁,共135頁，2024年2月25日，星期天6.

病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。第99頁,共135頁，2024年2月25日，星期天書寫各項(xiàng)記錄結(jié)束時(shí)應(yīng)在右下角簽醫(yī)務(wù)人員全名，實(shí)習(xí)醫(yī)師、畢業(yè)后一年的住院醫(yī)師寫的住院病歷要有上級(jí)醫(yī)師簽名，上級(jí)醫(yī)師審核后簽名在左側(cè)，以斜線相隔。上級(jí)醫(yī)師查房記錄要有上級(jí)醫(yī)生簽名。如王蘭/李小明第100頁,共135頁，2024年2月25日，星期天7.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。各項(xiàng)記錄應(yīng)注明年、月、日、時(shí)、分。如

2012-01-12，13：30

月、日、時(shí)、分為單位數(shù)時(shí)應(yīng)在數(shù)字前加0.第101頁,共135頁，2024年2月25日，星期天8.對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。第102頁,共135頁，2024年2月25日，星期天9.因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

第103頁,共135頁，2024年2月25日，星期天10.住院病歷、入院記錄于24小時(shí)內(nèi)完成，門診病歷即時(shí)書寫。11.危重患者的病歷及時(shí)完成，搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完。

第104頁,共135頁，2024年2月25日，星期天12.疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱和書寫應(yīng)符合國際編碼要求13.各種表格填寫應(yīng)完整，填寫楣欄和頁碼14.藥物過敏者，用紅筆注明過敏藥物的名稱15.按順序粘貼各種檢查結(jié)果第105頁,共135頁，2024年2月25日，星期天門診病歷的書寫要求1、簡明扼要，重點(diǎn)突出；2、一時(shí)難以確診者，可暫作癥狀代診；3、應(yīng)記錄就診的準(zhǔn)確時(shí)間。第106頁,共135頁，2024年2月25日，星期天病歷書寫的技巧1.仔細(xì)詢問病史2.認(rèn)真的體格檢查3.反復(fù)練習(xí)第107頁,共135頁，2024年2月25日，星期天臨床上病歷書寫常見錯(cuò)誤內(nèi)容不完整書寫不規(guī)范資料不真實(shí)記錄不及時(shí)字跡潦草、出現(xiàn)錯(cuò)別字，詞不達(dá)意第108頁,共135頁，2024年2月25日，星期天住院病歷記錄示例：姓名劉德華性別

女年齡

32歲民族

漢婚姻已出生地：湖南會(huì)同縣職業(yè)汽車駕駛員工作單位懷化市公交公司住址懷化市舞水路202號(hào)病史陳述者

患者本人入院日期2008.4.30

病史記錄日期

2008.4.30

主訴：怕熱、多汗、多食、消瘦5年，心悸1月?，F(xiàn)病史：

患者于2003年1月始乏力、怕熱、多汗。時(shí)有心悸、氣促。多食、每餐主食200～240g，每日進(jìn)4～5餐，仍覺饑餓。同年3月起有失眠、性情急躁，激動(dòng)時(shí)全身發(fā)抖，半年體重減輕約10KG。2003年7月曾在本市第一醫(yī)院住院，診斷為“甲狀腺功能亢進(jìn)”，給予“他巴唑”每日30mg,2個(gè)月后好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)服藥8個(gè)月，病情穩(wěn)定后自行停藥。自2007年開始月經(jīng)紊亂、量少、周期延長。今年3月以來勞動(dòng)時(shí)覺胸悶、氣急、心悸，無心前區(qū)痛。4月4日在本院急診體檢；心率140±/min，甲狀腺較前增大。門診診斷為“甲亢”而入院。本次起病后睡眠、大小便無明顯改變。到工種

城市記到門牌號(hào)，農(nóng)村記到村組

急危重癥到時(shí)分

成人記到X歲，一歲以下兒童記為X月、X天、X時(shí)

現(xiàn)病史和主訴時(shí)間不統(tǒng)一

第109頁,共135頁，2024年2月25日，星期天住院病歷記錄示例：既往史：

平素身體健康。4歲時(shí)患麻疹二周痊愈。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等急性傳染病史。無外傷史，2004年行輸卵管結(jié)扎術(shù)，無輸血史。無青、鏈霉素等藥物及特殊食物過敏史。五官、呼吸、循環(huán)、消化、

血液系

、內(nèi)分泌、泌尿生殖、神經(jīng)精神系統(tǒng)回顧，均無重要病史。

個(gè)人史：生于湖南會(huì)同縣。10歲來懷化，20歲當(dāng)工人，為汽車駕駛員，未去過外地。無血吸蟲疫水接觸史，無煙、酒及其他特殊嗜好。月經(jīng)132～3/28～302008.4.5，白帶正常，無痛經(jīng)。22歲結(jié)婚，懷孕3胎，流產(chǎn)一胎，足月順產(chǎn)2胎，現(xiàn)一子7歲，一女5歲。已行絕育術(shù)。家族史：

丈夫體健，子、女均健康。父母均亡故，死因不明。一妹患有慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。不要記錄為“適齡結(jié)婚”

既往史中混有現(xiàn)病史的內(nèi)容

第110頁,共135頁，2024年2月25日，星期天只要具有扎實(shí)的臨床基礎(chǔ)知識(shí)和技能，了解病歷的重要性，熟悉病歷書寫的方法和要求，認(rèn)真反復(fù)訓(xùn)練，就能寫出合格病歷。第111頁,共135頁，2024年2月25日，星期天住院病歷示例

姓名：XXX職業(yè)：XXX性別：男住址：XXXXXXXXXX年齡：50歲出生日期:XXXX年X月X日婚姻狀況：已婚出生地：XXXXXXXXX民族：漢郵政編碼：XXXXXX入院日期：2007年5月17日09：00時(shí)記錄日期：2007年5月17日11：00時(shí)主訴：咳嗽、咳膿痰三個(gè)月，咯血一周?，F(xiàn)病史：三個(gè)月前由于感冒后發(fā)燒，逐漸咳嗽加重，咳粘液性痰，后出現(xiàn)膿性痰液，每天約10~30ml，痰咳出后體溫稍有好轉(zhuǎn)，但無明顯乏力、盜汗，亦無胸痛。曾去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予頭孢類抗生素靜點(diǎn)（具體劑量不詳）及止咳退熱藥物斷續(xù)治療一個(gè)月，癥狀有所好轉(zhuǎn)。近一個(gè)月出現(xiàn)咯血，每天5~6次，每天約10ml左右。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT檢查，回報(bào)為“左肺下葉高密度陰影有一空洞”。為近一步診斷來我院。門診以“左肺膿腫”收住我科。該患自患病以來飲食欠佳，睡眠尚可，二便正常，體重有所下降。既往史：平素身體健康。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等病史。否認(rèn)結(jié)核病、肝炎等傳染病史。無外傷、手術(shù)、輸血史。預(yù)防接種史不詳。無藥物及食物過敏史。系統(tǒng)回顧:八大系統(tǒng)略個(gè)人史：出生于XX，長期居住于XXX，否認(rèn)去過流行病和傳染病地區(qū)。吸煙史20余年，每天超過20支，有嗜酒愛好，每天3兩。無工業(yè)毒物、粉塵及放射線接觸史。無重大精神創(chuàng)傷史。無冶游史。婚育史：23歲結(jié)婚，育有一子，一女。配偶與子女均健康。家族史：父母、兄弟、姐妺、子女健康，無與患者同樣的疾病。家族中無肝炎、結(jié)核等傳染病人。無家族性遺傳病史。第112頁,共135頁，2024年2月25日，星期天體格檢查

體溫：37.5℃脈搏：95次/分呼吸：20次/分血壓：130/80mmHg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清，體型正常，自主體位，查體合作。皮膚黏膜：全身皮膚色澤正常，彈性好，無水腫，無瘀點(diǎn)及瘀斑，無皮疹及出血點(diǎn)。無肝掌及蜘蛛痣。淋巴結(jié)：周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鎖骨上窩淋巴結(jié)未觸及。頭顱：顱形正常，發(fā)黑濃密，分布均勻，未觸及包塊，無壓痛。眼：眉毛無脫落，睫毛無倒睫，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血、蒼白，鞏膜無黃染，角膜透明，無潰瘍，眼球無突出，運(yùn)動(dòng)自如，粗測視力正常，調(diào)節(jié)、輻湊反射存在，雙瞳孔等大同圓，直接及間接對(duì)光反射正常。耳：耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，粗測聽力正常。鼻：無畸形，通氣良好，鼻翼無扇動(dòng)，鼻竇區(qū)無壓痛，無流涕及出血。口：口唇無發(fā)紺，牙齒排列整齊，無齲齒、缺齒及義齒，牙齦無紅腫，無滲血，口腔粘膜無潰瘍，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大，懸雍垂居中。第113頁,共135頁，2024年2月25日，星期天頸部：雙側(cè)對(duì)稱，頸軟，未見頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管居中，甲狀腺無腫大，未聞及頸部血管雜音。胸部：胸廓雙側(cè)對(duì)稱，無畸形，無局部隆起或凹陷，無壓痛，呼吸節(jié)律規(guī)整，無胸壁靜脈曲張及皮下氣腫。肺臟：視診：雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，肋間隙無增寬或變窄。觸診：雙側(cè)呼運(yùn)動(dòng)均等，左下后胸部語顫增強(qiáng)，無胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。叩診：呈清音，肺下界位于右鎖中線第6肋間，雙側(cè)肩胛線第9肋間。肺下界移動(dòng)度在左側(cè)肩胛線7.5cm，在右側(cè)肩胛線8.0cm。聽診：雙肺呼吸音清，左肺下野呼吸音減弱并可聞及痰鳴音及水泡音。無胸膜摩擦音。心臟：視診：心前區(qū)無隆起與凹陷，未見心前區(qū)異常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)位置不明顯。觸診：心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖中線內(nèi)側(cè)約0.5cm處，搏動(dòng)直徑約1.0cm，無抬舉性心尖搏動(dòng)，各瓣膜區(qū)未觸及震顫，未觸及心包摩擦感。第114頁,共135頁，2024年2月25日，星期天叩診：心界不大，心臟相對(duì)濁音界如下右（cm）肋間左（cm）2.5Ⅱ2.53.5Ⅲ4.04.5Ⅳ6.0Ⅴ8.0注：左鎖中線與前正中線距離約8.5cm。第115頁,共135頁，2024年2月25日，星期天聽診：心率95次/分，節(jié)律規(guī)整，心音有力，未聞及額外心音，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。大動(dòng)脈及周圍血管：雙側(cè)脈搏搏動(dòng)有力、對(duì)稱，節(jié)律規(guī)則，脈率95次/分，無奇脈。無水沖脈及毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無股動(dòng)脈槍擊音及雙重雜音。腹部：視診：腹平坦，雙側(cè)對(duì)稱，腹式呼吸存在，未見腹壁靜脈曲張、腸形及蠕動(dòng)波，無皮疹及色素沉著，無瘢痕及疝。觸診：腹軟，無肌衛(wèi)，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及。墨菲氏征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)及上、中輸尿管點(diǎn)無壓痛。叩診：呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性。肝區(qū)、腎區(qū)無叩擊痛。聽診：腸鳴音正常，5次/分，未聞及血管雜音。肛門及外生殖器：未查。脊柱及四肢：脊柱呈生理性彎曲，無畸形，活動(dòng)自如，無壓痛及叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)無畸形及腫脹，雙下肢無凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射及雙膝、跟腱反射均正常，克氏征、布氏征及巴氏征陰性。?？茩z查：無呼吸急促，無口唇發(fā)紺，無杵狀指（趾），左下后胸部語顫增強(qiáng)，左肺下野呼吸音減弱，無明顯管狀呼吸音，但可聞及痰鳴音及水泡音第116頁,共135頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查心電圖：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)及V1~V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移0.1mv。（2007年5月10日XX醫(yī)院）胸部CT：左肺下葉背段見一約3X3cm2大小、高密度陰影，內(nèi)有一小空洞，縱隔及肺門未見明顯腫大淋巴結(jié)。（2007年5月10日XX醫(yī)院）第117頁,共135頁，2024年2月25日，星期天病歷摘要XXX，男性，50歲。咳嗽、咳膿痰三個(gè)月，咯血一周。三個(gè)月前由于感冒后發(fā)燒，逐漸咳嗽，后咳膿痰，每天約10~30ml，無明顯乏力、盜汗，間斷應(yīng)用頭孢類抗生素一個(gè)月，癥狀有所好轉(zhuǎn)。近一個(gè)月出現(xiàn)咯血，量不大。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)“左肺下葉高密度陰影有一小空洞”。門診以“左肺膿腫”收住院?；疾∫詠盹嬍城芳眩w重有所下降。既往健康，否認(rèn)結(jié)核病史，吸煙史20余年，每天超過20支，嗜酒。體格檢查：體溫：37.5℃脈搏：95次/分血