神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學(xué)查房

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腦梗死cerebralinfarction第2頁,共40頁，2024年2月25日，星期天本次教學(xué)查房的目的

1、掌握腦梗死的概念、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、基本治療。2、示范神經(jīng)系統(tǒng)查體。3、了解腦梗死的預(yù)防。第3頁,共40頁，2024年2月25日，星期天住院醫(yī)師匯報病例第4頁,共40頁，2024年2月25日，星期天上級醫(yī)師補充第5頁,共40頁，2024年2月25日，星期天示范查體第6頁,共40頁，2024年2月25日，星期天病例臨床特點：1、患者年齡、性別2、生活習(xí)慣3、既往病史4、家族史5、臨床表現(xiàn)：第7頁,共40頁，2024年2月25日，星期天問題：本病人有哪些易患腦梗死的危險因素？第8頁,共40頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查：1、頭顱CT2、TCD檢查3、頸動脈超聲4、生化檢查5、頭顱MRI6、血管造影第9頁,共40頁，2024年2月25日，星期天腦梗死頭顱CT表現(xiàn)：第10頁,共40頁，2024年2月25日，星期天腦梗死MRI表現(xiàn)：第11頁,共40頁，2024年2月25日，星期天問題：1、頭顱CT顯影時間？2、如果頭顱CT是正常的，是否病人就沒有腦梗死？第12頁,共40頁，2024年2月25日，星期天討論1、腦梗死的病因2、臨床表現(xiàn):3、診斷依據(jù)4、鑒別診斷5、治療6、腦梗死的預(yù)防第13頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

1、腦梗死的病因

常見病因：動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、高血脂其它病因：腦動脈炎、血液系統(tǒng)疾病、高同型半胱氨酸血癥、腦淀粉樣血管病、Moyamoya病第14頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2、臨床表現(xiàn):頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（前循環(huán)）：頸內(nèi)動脈血栓形成：對側(cè)偏癱、面舌癱、偏身感覺障礙、雙眼對側(cè)同向性偏盲、優(yōu)勢半球受累有失語，可有一過性單眼盲。第15頁,共40頁，2024年2月25日，星期天大腦中動脈血栓形成：皮層支：可有中樞性偏癱、偏身感覺障礙，以頭面部和上肢為重，向?qū)?cè)凝視麻痹；中央支（深穿支）：對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙。主干閉塞：則同時有中央支、皮層支閉塞表現(xiàn)，且可因廣泛腦水腫常有昏迷，嚴重顱內(nèi)高壓可致腦疝而死亡。第16頁,共40頁，2024年2月25日，星期天大腦前動脈血栓形成：近端閉塞：臨床表現(xiàn)不完全或無癥狀。遠端閉塞：對側(cè)偏癱和片深感覺障礙，下肢重于上肢，因旁中央小葉受損可有二便失禁。雙側(cè)大腦前動脈由一條主干發(fā)出可引起雙側(cè)大腦半球內(nèi)側(cè)面梗死，有精神癥狀、雙下肢癱，尿失禁，搶握等原始反射。第17頁,共40頁，2024年2月25日，星期天椎基底動脈（后循環(huán)）：眩暈、惡心、嘔吐、眼震、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟失調(diào)、顱神經(jīng)麻痹、偏癱、偏身感覺障礙等?；讋用}主干閉塞：除上述表現(xiàn)外嚴重者可迅速出現(xiàn)昏迷、面部與四肢癱、去腦強直、瞳孔縮小甚至呼吸循環(huán)衰竭而死亡。第18頁,共40頁，2024年2月25日，星期天腦部前循環(huán)供血圖第19頁,共40頁，2024年2月25日，星期天腦部血循環(huán)示意圖第20頁,共40頁，2024年2月25日，星期天問題：肌力檢查如何分級？本病人的肌力是幾級？本病人屬上運動神經(jīng)元癱還是下運動神經(jīng)元癱？第21頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

上運動神經(jīng)元癱與下運動神經(jīng)元癱鑒別

第22頁,共40頁，2024年2月25日，星期天診斷依據(jù)：1、患者病史（既往病史、家族史、發(fā)病經(jīng)過等）；2、查體見局灶性神經(jīng)功能缺損；3、輔助檢查頭顱CT、頭顱MRI等第23頁,共40頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷：

1、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞；2、硬膜下血腫3、顱內(nèi)占位性病變第24頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

腦梗死與腦出血的鑒別第25頁,共40頁，2024年2月25日，星期天治療：1、一般治療2、抗血小板治療3、抗凝治療4、降纖治療第26頁,共40頁，2024年2月25日，星期天5、腦保護治療6、溶栓治療7、中醫(yī)中藥治療8、康復(fù)治療第27頁,共40頁，2024年2月25日，星期天一般治療調(diào)控血壓控制血糖預(yù)防深靜脈血栓、肺栓塞并發(fā)癥的處理第28頁,共40頁，2024年2月25日，星期天問題腦梗死急性期血壓應(yīng)控制在什么范圍？第29頁,共40頁，2024年2月25日，星期天問題腦梗死的常見并發(fā)癥有哪些？第30頁,共40頁，2024年2月25日，星期天抗血小板治療：抗血小板聚集藥物能阻止血小板活化、粘附、聚集、防止血栓形成。

阿司匹林在神經(jīng)科的應(yīng)用氯吡格雷在神經(jīng)科的應(yīng)用

第31頁,共40頁，2024年2月25日，星期天抗凝治療：常用藥物為低分子肝素；中醫(yī)中藥治療：中藥活血化瘀；針灸康復(fù)治療：生命體征平穩(wěn)的前提下宜盡早進行，有助于神經(jīng)功能恢復(fù)，降低致殘率。第32頁,共40頁，2024年2月25日，星期天溶栓治療：溶栓治療可使閉塞的血管再通，恢復(fù)梗死區(qū)的血液供應(yīng)，防止缺血腦組織發(fā)生不可逆損傷。影響溶栓治療的關(guān)鍵是時間問題！第33頁,共40頁，2024年2月25日，星期天溶栓治療的適應(yīng)癥1、年齡18~75歲2、發(fā)病6小時以內(nèi)3、腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴重4、腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變。5、患者或家屬簽署知情同意書。第34頁,共40頁，2024年2月25日，星期天溶栓禁忌癥1、既往有顱內(nèi)出血，近3月有顱外傷史；近3周有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)有過大外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不易壓迫止血部位的動脈穿刺。2、近3月有腦梗死或心肌梗死史，但陳舊小腔隙梗死未遺留神經(jīng)功能體征者除外。3）嚴重心、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病患者。4）體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。第35頁,共40頁，2024年2月25日，星期天5）已服抗凝藥，且RIN>1.5；48小時內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。6）血小板計數(shù)<100x10^9/L，血糖<2.7mmol/L7）血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg8）妊娠9）不合作第36頁,共40頁，2024年2月25日，星期天溶栓藥物發(fā)病3小時內(nèi)可應(yīng)用rt-PA發(fā)病6小時內(nèi)應(yīng)用尿激酶第37頁,共40頁，