肺栓塞的抗凝治療

關(guān)于肺栓塞的抗凝治療研究目的

探討華法令抗凝治療肺血栓栓塞癥(PTE)時(shí)快而穩(wěn)定達(dá)到國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)在2~3之間時(shí)的劑量及方法。

第2頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)象

PTE患者94名,男性47名，女性47名平均年齡54.8±15.6歲體重71.3±12.3公斤栓塞面積平均7.5±4.6段病程小于15天的急性期患者49名,平均6.8±4.7天非急性期患者45名,病程20~720天，中位數(shù)為30天

第3頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天方法第4頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝方法單純肝素抗凝≥

1天APTT46~70S肝素+華法令重疊抗凝≥5天INR2~3單純?nèi)A法令抗凝≥3月

INR2~3第5頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天INR檢測(cè)方法

INR值檢測(cè)及處理對(duì)策參考:《ACCP2001年可密定抗凝建議》1.達(dá)標(biāo)前每日檢測(cè)INR值一次，

2.達(dá)標(biāo)后每2~3日檢測(cè)INR值一次直至以后每?jī)芍芤淮?。?頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天按華法令起始劑量主要分3mg組、6mg組

沖擊量:量大,能使INR快速達(dá)標(biāo),但不意味能穩(wěn)定達(dá)標(biāo),有時(shí)會(huì)超標(biāo);

起始量:可選用沖擊量,也可選用維持量;對(duì)不合適的起始量需劑量調(diào)整;

維持量:INR在一周內(nèi)連續(xù)穩(wěn)定達(dá)標(biāo)2次以上的使用量,一般不需劑量調(diào)整;第7頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天觀察及計(jì)算指標(biāo)基本指標(biāo):(Access)

年齡、性別、

體重、病程、病變面積、肝腎功能、既往病史等；華法令治療前后PT及INR值；

主要指標(biāo):(SAS,SPSS10.0)

華法令使用總量及人均日用量；比較華法令治療第3、5、10天時(shí)3mg組與6mg組達(dá)標(biāo)情況。第8頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)果第9頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天圖1:觀察期內(nèi)94名PTE患者達(dá)標(biāo)情況

56例患者有明確達(dá)標(biāo)劑量，占59.6%第10頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天

94人華法令用量范圍為1.5~9.0mg/日

人均3.891±1.09mg/日

56例達(dá)標(biāo)者人均用量4．097mg/日

男性為4．026±1.214mg/日女性為4．163±1.130mg/日

3mg組共達(dá)標(biāo)25人(25/49)6mg組共達(dá)標(biāo)22人(22/34)第11頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天表2-1:達(dá)標(biāo)PTE患者中3mg組、6mg組達(dá)標(biāo)情況對(duì)比

(n=47)

達(dá)標(biāo)天數(shù)平均中位眾數(shù)華法令日平均量達(dá)標(biāo)時(shí)劑量調(diào)節(jié)次數(shù)(每10人)首次調(diào)藥前用藥天數(shù)平均數(shù)中位數(shù)眾數(shù)3mg組(n=25)8.28±4.22753.458±0.6616.77.586±5.38736mg組(n=22)5.87±4.41534.877±1.2958.74.895±2.0543P值0.029<0.010.570.02

6mg組平均達(dá)標(biāo)天數(shù)為第5~6天，3mg組為第8~9天（P<0.05）；兩組達(dá)標(biāo)時(shí)所用的華法令總量平均數(shù)皆為29mg左右，達(dá)標(biāo)時(shí)劑量調(diào)節(jié)的次數(shù)無(wú)顯著性差異第12頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天表2-2:

達(dá)標(biāo)PTE患者華法令不同治療期

3mg組、6mg組達(dá)標(biāo)情況(n=47)時(shí)日(天)3mg組(人)(n=25)6mg組(人)(n=22)未達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)超標(biāo)未達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)超標(biāo)3

24(100%)0(0%)0(0%)11(55%)8(40%)1(5%)5

16(69.6%)7(30.4%)0(0%)7(31.8%)9(40.9%)6(27.3%)10

10(50%)7(35%)3(15%)5(23.8%)12(57.1%)4(19.1%)

抗凝第3、5、10天時(shí)6mg組達(dá)標(biāo)人數(shù)及百分比均明顯高于3mg組,6mg組超標(biāo)率也明顯高于3mg組（P<0.05），但不伴有明顯的出血并發(fā)癥第13頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天討論第14頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天1．華法令起始劑量選擇:沖擊量?維持量?

觀點(diǎn):1.早期再栓現(xiàn)象與沖擊量偏大及INR達(dá)標(biāo)或超標(biāo)后抗凝藥物停止過(guò)快有關(guān)

2.合適的沖擊量有助于早達(dá)標(biāo)及防止早期再栓，縮短重疊抗凝期

治療選擇:

1.負(fù)荷量6mg不引起明顯的高凝狀態(tài)

,其達(dá)標(biāo)快,使住院患者重疊使用肝素的時(shí)間相對(duì)縮短,但是達(dá)標(biāo)不穩(wěn)定,需遞減劑量;不推薦門診患者沖擊療法

!2.維持量3mg作為起始量,達(dá)標(biāo)緩慢甚至不達(dá)標(biāo),需遞增劑量,其使重疊抗凝期延長(zhǎng)但是穩(wěn)定安全。第15頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.華法令個(gè)體維持量:

3mg?4mg?

觀點(diǎn):

1)起始量距離個(gè)體實(shí)際維持量過(guò)遠(yuǎn),使INR偏離達(dá)標(biāo)范圍,導(dǎo)致檢測(cè)頻繁,療效波動(dòng)，增加醫(yī)療成本,影響了遠(yuǎn)期預(yù)后。

2)維持量大小可能與病程,病變面積,年齡,性別等有關(guān)。治療選擇

本研究整個(gè)人群中平均華法令維持量可能在4mg/日左右,大多數(shù)PTE患者起始量選擇可從該量起調(diào)整。維持量大小參考公式:。

建議廠家增加2mg劑型的生產(chǎn)。

第16頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天不同華法令用量及使用方法

INR達(dá)標(biāo)曲線對(duì)比

合適沖擊量（6mg）

合適維持量（4mg）

偏小維持量（3mg）

INR治療天數(shù)32358第17頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.對(duì)“非急性”肺栓塞患者抗凝治療策略的選擇

:單純?nèi)A法令?肝素+華法令?

觀點(diǎn):

1）病程長(zhǎng)短不與血栓的發(fā)展階段相平行

2)亞急性期血栓的潛在危險(xiǎn)也不容忽視

3)防止華法令沖擊抗凝導(dǎo)致的早期高凝狀態(tài)

治療選擇:

對(duì)非急性期患者也使用肝素與華法令重疊抗凝理論上利大于弊；

第18頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.當(dāng)3<INR<5的治療處理:停藥?減藥?

無(wú)明顯出血跡象時(shí):

1)以3~4mg起始抗凝者，基本不引起高凝狀態(tài)，可停藥一次或減藥；

2)以6mg起始抗凝者，雖未引起明顯的高凝狀態(tài)，但慎重處理則以逐漸減藥為主，重疊抗凝5天內(nèi)不要輕易停用華法令與肝素。有明顯出血：

參考《ACCP2001年可密定抗凝建議》第19頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)論1.華法令平均個(gè)體維持量在4mg/日左右。2.使用6mg負(fù)荷量的給藥方法可使PTE患者在第5~6天盡快達(dá)標(biāo)同時(shí)又無(wú)早期再栓及出血；第20頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天華法令治療參考1.達(dá)標(biāo)前每日檢測(cè)INR1次;2.INR達(dá)標(biāo)連續(xù)2天以上算穩(wěn)定達(dá)標(biāo);3.使用華法令3天后開(kāi)始首次INR檢測(cè)；4.人均維持量4毫克/天;5.與肝素重疊抗凝至少5天;6.若使用沖擊量,推薦6毫克.第21頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天建議1.合適的華法令劑量及使用方法選擇應(yīng)能適合循證醫(yī)學(xué)需要,以降低遠(yuǎn)期出血率、再栓率及改善預(yù)后為最終治療目