組織灌注的床旁評(píng)價(jià)的進(jìn)展

組織灌注床旁評(píng)價(jià)的最新進(jìn)展從血壓到細(xì)胞代謝1可編輯版?zhèn)鹘y(tǒng)復(fù)蘇目標(biāo)n傳統(tǒng)復(fù)蘇目標(biāo)nnnn神志改善心率（＜120次/分）血壓（MAP＞60mmHg）尿量（＞0.5ml/hr/kg）n50%～85%達(dá)到傳統(tǒng)指標(biāo)后的低血容量休

克仍然存在組織低灌注

ScaleaTM.CritCareMed,1994,20:1610-1615. Abou-KhalilB.CritCareMed,1994,22:633-639.PDF文件使用"pdfFactoryPro"試用版本創(chuàng)建2可編輯版NormalCirculationMAP=COxSVR3可編輯版HemodynamicShock(Drugtherapy)4可編輯版OxygenDeliveryDO2：單位時(shí)間由左心室向全身組織輸送氧的總量5可編輯版OxygenDemandVO2：單位時(shí)間組織細(xì)胞實(shí)際消耗氧的總量,不一定代表組織對(duì)氧的實(shí)際需要量VO2=CO×(CaO2-CvO2)6可編輯版氧攝取率單位時(shí)間內(nèi)組織對(duì)氧的利用率O2ER=VO2/DO2=1-SvO2/SaO2正常值：0.23-0.327可編輯版8可編輯版復(fù)蘇治療目標(biāo)n50年前n糾正血壓作為終點(diǎn)n多數(shù)醫(yī)生n血壓正常nnn心率下降尿量恢復(fù)四肢溫暖n目前觀點(diǎn)nn糾正組織缺氧消除氧債仍存在內(nèi)臟缺氧可能發(fā)生MODS腎衰PDF文件使用"pdfFactoryPro"試用版本創(chuàng)建9可編輯版復(fù)蘇的核心目標(biāo)是如何解決氧的供需矛盾問題nl傳統(tǒng)臨床監(jiān)測指標(biāo)往往不能對(duì)組織氧合的改變具有敏感反應(yīng)經(jīng)過治療干預(yù)后的心率、血壓等臨床指標(biāo)的變

化也可在組織灌注與氧合未改善前趨于穩(wěn)定PDF文件使用"pdfFactoryPro"試用版本創(chuàng)建10可編輯版11可編輯版12可編輯版

PainHyperthermiaSvO2的臨床意義?

75%

. VO2Shivering Stress

. DO2

PaO2Cardiacoutput

. DO2

PaO2Cardiacoutput

. VO2Hypothermia Anesthesia一旦出現(xiàn)影響全身氧供需平衡的情況，SvO2都會(huì)有所變化。即氧供需平衡中任一因素改變均可影響SvO213可編輯版SvO2監(jiān)測n混合靜脈血氧飽和度用來評(píng)價(jià)氧供nn可以通過從標(biāo)準(zhǔn)肺動(dòng)脈插管遠(yuǎn)端采血來間接測定可以通過帶有纖維光束的特殊插管進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測nnn當(dāng)氧供下降時(shí)，相對(duì)氧耗增加，因此回到右心的血液中含氧量低于正常。因此，SvO2下降提示組織氧供(DO2)不足。SvO2下降提示“somethingiswrong”，提示臨床醫(yī)生積極尋找影響DO2的各個(gè)方面因素PDF文件使用"pdfFactoryPro"試用版本創(chuàng)建14可編輯版Pathophysiology

ofSVO2andScVO215可編輯版提高SvO2的措施nnnnn機(jī)械通氣充分的液體復(fù)蘇以提高心臟的射血分?jǐn)?shù)輸血，提高攜氧能力應(yīng)用腎上腺能α和β受體興奮劑，包括去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等第一個(gè)6小時(shí)內(nèi)開始實(shí)施PDF文件使用"pdfFactoryPro"試用版本創(chuàng)建16可編輯版SvO2監(jiān)測nnSvO2正?；蛟龈卟⒉灰馕吨∪斯嘧⒅笜?biāo)好，例如，在嚴(yán)重感染病人，機(jī)體不能充分利用供氧，因此，DO2增高，而氧攝取下降，從而，SvO2正?；蛟龈?。反映組織氧代謝平衡的前提：O2ER正常。SvO2監(jiān)測是全身氧供的指標(biāo)，并不能反映局部組織供氧情況

PDF文件使用"pdfFactoryPro"試用版本創(chuàng)建17可編輯版nnnnSsepsis早期：全身組織缺氧，但主要器官功能和生命體征處于正常范圍代謝紊亂往往很突出在常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)改變之前，組織低灌注與缺氧已經(jīng)存在，乳酸水平已經(jīng)升高M(jìn)etabolicmarkers:Helptoidentifyhigh-riskpatsnn乳酸乳酸清除率：初始值-即時(shí)值/初始值超過10%預(yù)后較好Identificationofthehighriskpatswithsepsis

BakkerJ,GrisP,CoffernilsM,etal.Serialbloodlactatelevelcanpredictthedevelopment ofmultipleorganfailurefollowingsepticshock.AmJSurg,1996,171(2):221--2261PDF文件使用"pdfFactoryPro"試用版本創(chuàng)建18可編輯版EarlylactateclearanceisassociatedwithimprovedoutcomeinseveresepsisandsepticshockCritCareMed2004;32:1637-42.H.BryantNguyen,EmanuelP.Rivers,BernhardP.Knoblich,etal.19可編輯版Multivariatelogisticregressionmodeling20可編輯版11%decreaseinlikelihoodofmortalityforeach10%increaseinlactateclearanceNotsignificantlyassociatedwithmortalityrate21可編輯版復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評(píng)估指標(biāo)n血乳酸(BL)nnnn以BL清除率正?；鳛閺?fù)蘇終點(diǎn)優(yōu)于MAP和尿量，優(yōu)于以DO2、VO2和CI作為復(fù)蘇終點(diǎn)有人稱復(fù)蘇的第一個(gè)24小時(shí)為“銀天”（silverday），在此時(shí)間內(nèi)患者的血乳酸降至正常，存活率為100％乳酸水平24-48小時(shí)恢復(fù)正常其死亡率為25%，48小時(shí)未恢復(fù)正常的死亡率可達(dá)86%早期持續(xù)高乳酸水平與創(chuàng)傷后發(fā)生MODS明顯相關(guān)，持續(xù)高水平的血乳酸(＞4mmol/L)預(yù)示患者的預(yù)后不佳

EberhardLW.CritCareMed,2000,28:125-131. Miller’sAnesthessia.2006.sixtheditionVolume2,1777-1807. EachempatiSR.SurgInf,2003,4:193-7.PDF文件使用"pdfFactoryPro"試用版本創(chuàng)建22可編輯版

嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí),局部組織灌注及氧代謝改變往往發(fā)生較早,監(jiān)測局部組織灌注狀態(tài)與傳統(tǒng)的容量、壓力、血氧等指標(biāo)相比,對(duì)于早期診斷、判斷治療效果與預(yù)后更為重要。23可編輯版

P(cv-a)CO2：ausefultoolncentralvenous-to-arterialcarbondioxide difference，mayserveasaglobalindexof tissueperfusionwhenthecentralvenous oxygensaturation(ScvO2)goalvaluehas alreadybeenreachednCutoffvalue：6mmHg

ValleeF,ValletB,etal.Centralvenous–to-arterialcarbondioxidedifference:anadditional targetforgoal-directedtherapyinsepticshock?Intensivecaremed,2008,34:2218-2225.PDF文件使用"pdfFactoryPro"試用版本創(chuàng)建24可編輯版P(cv-a)CO2：ausefultooln入選標(biāo)準(zhǔn)：nnnnn感染性休克氣管插管、機(jī)械通氣血乳酸>2mmol/lScvO2>70%年齡>18歲，非妊娠狀態(tài)

ValleeF,ValletB,etal.Centralvenous–to-arterialcarbondioxidedifference:anadditional targetforgoal-directedtherapyinsepticshock?Intensivecaremed,2008,34:2218-2225.PDF文件使用"pdfFactoryPro"試用版本創(chuàng)建25可編輯版n50例患者，根據(jù)P(cv-a)CO2值分為2組：nnLowgap：<6mmHg，n=26Highgap：≥6mmHg，n=24l按照EGDT進(jìn)行液體復(fù)蘇，在0(T0)、6h(T6)、P(cv-a)CO2：ausefultool

12h(T12)監(jiān)測MAP、ScvO2、CI、P(cv-a)CO2、

血乳酸水平、SOFA

ValleeF,ValletB,etal.Centralvenous–to-arterialcarbondioxidedifference:anadditional targetforgoal-directedtherapyinsepticshock?Intensivecaremed,2008,34:2218-2225.PDF文件使用"pdfFactoryPro"試用版本創(chuàng)建26可編輯版

ScvO2Pcv-aCO2

SOFA

MAP

CI

LactatePDF文件使用"pdfFactoryPro"試用版本創(chuàng)建27可編輯版P(cv-a)CO2:ausefultoolnScvO2>70%且P(cv-a)CO2≤6mmHgnnnn乳酸清除率高血乳酸水平低SOFA明顯下降CI高于highgap組

ValleeF,ValletB,etal.Centralvenous–to-arterialcarbondioxidedifference:anadditional targetforgoal-directedtherapyinsepticshock?Intensivecaremed,2008,34:2218-2225.PDF文件使用"pdfFactoryPro"試用版本創(chuàng)建28可編輯版P(cv-a)CO2nnn液體復(fù)蘇時(shí)，ScvO2達(dá)標(biāo)(≥70%)但P(cv-a)CO2≥6mmHg，說明液體復(fù)蘇仍未充分低P(cv-a)CO2值：靜脈血流速足以移除外周組織產(chǎn)生的

CO2

ValleeF,ValletB,etal.Centralvenous–to-arterialcarbondioxidedifference:anadditional targetforgoal-directedtherapyinsepticshock?Intensivecaremed,2008,34:2218-2225.PDF文件使用"pdfFactoryPro"試用版本創(chuàng)建29可編輯版Phi、胃粘膜CO2(mucosalPCO2)、△PCO2

(mucosal/arterialCO2gradient)

反映局部組織灌注的指標(biāo)

30可編輯版CO2+H2OH++HCO3-

Ka=

pHi=pKa+log

Assume:[HCO3-]i=[HCO3-]aPiCO2=PrCO231可編輯版32可編輯版regionalintestinalcapnographynn腸粘膜二氧化碳分析是一個(gè)有吸引力的替代組織缺氧的評(píng)價(jià)指標(biāo)，依靠從組織和細(xì)胞膜無氧代謝產(chǎn)生的CO2的擴(kuò)散原理Dubois報(bào)道，腸粘膜和動(dòng)脈二氧化碳分壓差與

pHi相比，對(duì)微循環(huán)障礙的判斷更為準(zhǔn)確PDF文件使用"pdfFactoryPro"試用版本創(chuàng)建33可編輯版gastricintramucosalpCO2andsublingualpCO2胃粘膜和舌下PCO2lll膿毒癥時(shí)粘膜內(nèi)pH值的變化受微循環(huán)分流的影響胃粘膜二氧化碳分壓與舌下二氧化碳分壓值有較好的相關(guān)性舌下PCO2和動(dòng)脈二氧化碳分壓基準(zhǔn)值的差異是一個(gè)比

乳酸或SvO2改變更好的生存預(yù)測指標(biāo)PDF文件使用"pdfFactoryPro"試用版本創(chuàng)建34可編輯版組織氧張力nn直接持續(xù)監(jiān)測組織、器官和體液氧分壓。測得的氧分壓值與細(xì)胞水平氧利用相一致，可以提供特定組織氧供和氧利用信息。對(duì)外傷后腦損傷的危重病人監(jiān)測組織氧張力，結(jié)果表

明腦白質(zhì)中氧合的絕對(duì)水平是預(yù)測神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的可 靠指標(biāo)。

ValadkaAB,GopinathSP,ContantCF,UzuraM,RobertsonCS:RelationshipofbraintissuepO2tooutcomeafter severeheadinjury.CritCareMed1998,26:1576-1581.PDF文件使用"pdfFactoryPro"試用版本創(chuàng)建35可編輯版組織氧張力nnn腦等器官的氧分壓并不容易測得，也不適于常規(guī)臨床監(jiān)測監(jiān)測肌肉組織氧分壓可以早期發(fā)現(xiàn)組織乏氧，是可靠的臨床指標(biāo)。肌肉組織氧分壓較容易測得，且在出血、復(fù)蘇和休

克時(shí)，肌肉組織與胃腸道在同一時(shí)間段發(fā)生反應(yīng)PDF文件使用"pdfFactoryPro"試用版本創(chuàng)建36可編輯版舌下正交偏振廣譜(OPS)n利用偏振光線照射組織，對(duì)比經(jīng)微循環(huán)血紅蛋白吸收后組織反射的光線強(qiáng)度，評(píng)價(jià)微循環(huán)的灌注情況：nnn微循環(huán)中的紅細(xì)胞在白色的周圍組織背景中顯示為黑色OPS是一個(gè)小型的手持設(shè)備，可以在床邊得到體內(nèi)微循環(huán)圖像應(yīng)用半定量的方法分析微循環(huán)血流變化PDF文件使用"pdfFactoryPro"試用版本創(chuàng)建37可編輯版舌下正交偏振廣譜(OPS)PDF文件使用"pdfFactoryPro"試用版本創(chuàng)建38可編輯版?deBacker等在膿毒癥患者運(yùn)用OPS監(jiān)測舌下微循環(huán)發(fā)現(xiàn)，微循環(huán)障礙的嚴(yán)重程度與疾病的嚴(yán)重程度、對(duì)治療的反應(yīng)密切相關(guān)?OPS研究顯示膿毒癥導(dǎo)致微循環(huán)血流分配缺陷，以微循環(huán)的稍大血管血流正常，而附近小毛細(xì)血管的血流受阻停滯為特征。因此對(duì)小毛細(xì)血管血流監(jiān)測非常重要?OPS的局限性是圖像顯示模糊并且不能實(shí)時(shí)監(jiān)測舌下正交偏振廣譜(OPS)PDF文件使用"pdfFactoryPro"試用版本創(chuàng)建39可編輯版OPS——微循環(huán)從理論走向?qū)嵺`n研究對(duì)象nnn感染性休克患者，20例，機(jī)械通氣充分液體復(fù)蘇去甲維持MAP在65mmHg、75mmHg、85mmHgl監(jiān)測ll全身血流動(dòng)力學(xué),DO2和VO2，乳酸,白蛋白校正陰離子間隙，胃黏膜-動(dòng)脈PCO2(ΔPCO2).SDF評(píng)價(jià)舌下微循環(huán)PDF文件使用"pdfFactoryPro"試用版本創(chuàng)建40可編輯版

OPS

——微循環(huán)從理論走向?qū)嵺`MAP在65mmHg、75mmHg、85mmHg時(shí)I.II.III.IV.CI、肺動(dòng)脈壓、SVR、SVI增加

Heartrate,DO2andVO2,lactate,白蛋白校正陰離子間隙，ΔPCO2均無顯著變化sublingualcapillarymicrovascularflowindex2.1±0.7,2.2±0.7,2.0±0.8—無顯著改變perfusedcapillarydensity

18±10,17±10,14±2—下降趨勢

ArnaldoDubin,MarioOPozo，etal.CriticalCare2009,13:R92.PDF文件使用"pdfFactoryPro"試用版本創(chuàng)建41可編輯版旁流暗場成像(SDF)lll旁流暗場成像（sidestreamdark-field(SDF)imaging，SDF）是一種新型的觀察微循環(huán)的成像模式 SDF通過發(fā)光二極管產(chǎn)生530nm波長的光波(LEDs)，采用暗照明方式從側(cè)面照射入組織避免細(xì)胞表面反射，這種波長的光波易被微循環(huán)中紅細(xì)胞血紅蛋白吸收