降低住院病人口服給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)課件

降低住院病人口服給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)16A楊海新總結(jié)降低住院病人口服給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題陳述1月至3月份，對(duì)我科所有病人口服藥服用情況做了統(tǒng)計(jì)。共有需要病人口服藥物的有5400人次。其中漏服餐前藥的有10人次、漏服餐中藥的有5人次，漏服餐后藥的有6人次，漏服睡前藥的有20人次；因病人外出延發(fā)口服藥的有170人次；沒(méi)按醫(yī)囑時(shí)間正確服藥的有144人次。給藥錯(cuò)誤率為6.57%。降低住院病人口服給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)4月1日項(xiàng)目小組共同討論制定改進(jìn)方案、計(jì)劃。

降低住院病人口服給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)改進(jìn)方案1.定期對(duì)大家進(jìn)行給藥風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)的培訓(xùn)。2.制定用藥流程并監(jiān)督實(shí)施。降低住院病人口服給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)改進(jìn)計(jì)劃1.預(yù)期目標(biāo)：住院病人口服給藥錯(cuò)誤率≤1%2.時(shí)間：2012.4.1—2012.6.31降低住院病人口服給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)計(jì)劃落實(shí)4月11日召開科室全體護(hù)理人員會(huì)議，采取頭腦風(fēng)暴法，討論問(wèn)題存在的原因。降低住院病人口服給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)原因分析主觀原因：1、查對(duì)制度落實(shí)不到位①?zèng)]執(zhí)行三查十對(duì)制度。②核對(duì)程序過(guò)于簡(jiǎn)單。③護(hù)士發(fā)藥時(shí)未執(zhí)行服藥到口制度。2、護(hù)士缺乏用藥相關(guān)知識(shí)。3、護(hù)士持續(xù)督導(dǎo)不到位。4、護(hù)士不熟悉藥物的性狀，不能查對(duì)出藥房擺藥錯(cuò)誤。

降低住院病人口服給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)原因分析客觀原因：（1）護(hù)士配備不足、工作繁忙。（2）對(duì)護(hù)士給藥風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)不足。降低住院病人口服給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)查對(duì)制度未落實(shí)核對(duì)程序簡(jiǎn)單制度無(wú)給藥流程方法給藥風(fēng)險(xiǎn)培訓(xùn)不足對(duì)病人及家屬用藥知識(shí)宣教不足其它人員護(hù)士書寫不規(guī)范護(hù)士配備不足發(fā)藥速度過(guò)快，缺乏責(zé)任心護(hù)士缺乏用藥相關(guān)知識(shí)安全意識(shí)淡薄降低住院病人口服給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)計(jì)劃落實(shí)1.召開全體護(hù)士會(huì)議，集思廣益，尋找問(wèn)題根源，并制作魚骨圖表。（4月1日）2.增強(qiáng)核對(duì)程序。(4月上旬)3.加強(qiáng)安全意識(shí)教育：對(duì)大家進(jìn)行給藥風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)的培訓(xùn)（4月中下旬）4.對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行降糖、降壓藥物知識(shí)的培訓(xùn)。（3月24日，4月9日）5.加強(qiáng)制度落實(shí)，制定用藥流程，改進(jìn)發(fā)藥時(shí)間(5月)降低住院病人口服給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)計(jì)劃落實(shí)6.藥房擺藥錯(cuò)誤時(shí)及時(shí)與藥房工作人員溝通，督促其持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，降低擺藥錯(cuò)誤率。（5月中詢7．做好病人用藥知識(shí)的相關(guān)宣教。（5月下詢）8.制作溫馨提示卡。（6月）降低住院病人口服給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)檢查（Check）4至6月份對(duì)住院病人口服藥情況調(diào)查如下：需要口服藥的病人有5326人次，其中漏服藥的有6人次、延發(fā)口服藥的有28人次，未按醫(yī)囑時(shí)間正確服藥的有10人次。降低住院病人口服給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果給藥錯(cuò)誤率：0.826%。降低住院病人口服給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)改進(jìn)前后調(diào)查結(jié)果比較降低住院病人口服給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)結(jié)論1.住院病人給藥錯(cuò)誤由原來(lái)的6.57%降低至0.826%。2.落實(shí)查對(duì)制度及用藥流程，監(jiān)督有力。3.定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行給藥風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)的培訓(xùn)。4.住院病人給藥錯(cuò)誤還未達(dá)到“零”缺陷，還將進(jìn)一步持續(xù)改進(jìn)。降低住院病人口服給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)、再優(yōu)化1.住院病人給藥正確率提高。2.定期對(duì)大家進(jìn)行給藥風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)的培訓(xùn)。3．實(shí)施用藥流程和規(guī)范。降低住院病人口服給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)卓越的質(zhì)量來(lái)自于