護理表格書寫

關于護理表格書寫護理文書書寫護理文書是醫(yī)療文書的一部分，是醫(yī)院和患者重要的檔案資料，也是醫(yī)學護理學科研、教學和有關法律上的重要資料之一。完整準確的護理記錄是診斷、治療、護理的重要依據(jù)，有著重要的價值。因此，護理人員一定要認真做好各項護理文書的書寫和記錄。護理文書包括：（體溫單、護理記錄單、醫(yī)囑單、交班報告、病室日志）五種。第2頁,共20頁，2024年2月25日，星期天體溫單書寫楣欄項目書寫內容：（1）用藍黑墨水筆填寫：患者姓名、性別、年齡、科室、床號、入院時間、住院號；（2）日期欄用藍黑墨水筆填寫，每頁第一日應寫年、月、日，其余只填日，如在其中遇到新的月份或年度，應寫明月、日或年、月、日。第3頁,共20頁，2024年2月25日，星期天體溫單單書寫（3）住院天數(shù)用藍黑墨水筆填寫，手術或分娩后日數(shù)，次日為術（或分娩）后第一日，填寫“1”，以后依次類推。填寫至14天。此期間如有第二次手術，應在手術當日填寫手術“Ⅱ-0”;次日為術后第一日，填寫“1”，以后依次類推，填寫至14天。(4)在體溫單42℃-40℃之間相應時間格內，用藍黑墨水筆縱行填寫入院、轉科、手術、分娩、出院、死亡，特殊用藥。如果時間與體溫單上的整點時間不相符時,填寫在靠近側的時間欄內,如十三時入院,則填寫在十四時.體溫不升時在35℃以下填寫“↓”第4頁,共20頁，2024年2月25日，星期天體溫單單書寫體溫單書寫注意事項：（1）新入院患者體溫、脈搏和呼吸每日至少記錄4次，如住院3天后無異常變化可改為每日記錄一次。（2）發(fā)熱病人每4小時記錄一次,體溫正常3天后可改為每日記錄一次；（3）血壓于入院時記錄一次，以后根據(jù)醫(yī)囑和需要測量記錄。（4）體重為每周記錄一次。第5頁,共20頁，2024年2月25日，星期天護理文書書寫一般患者護理記錄具體記錄內容：1、患者的病情及動態(tài)變化：包括病人的生命體征，主訴、癥狀、體征、神志、心理（情緒）、飲食、睡眠、大小便和活動等。2、特殊治療、護理的措施和效果。3、患者的突發(fā)事件：如墜床、留置針脫落、失蹤、自殺及傷人傾向，請假或未請假外出未歸等。4、根據(jù)醫(yī)囑記錄出入液量。第6頁,共20頁，2024年2月25日，星期天護理文書書寫危重患者護理記錄是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者在住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄，應當根據(jù)相應專科的護理特點書寫。內容包括患者的姓名、科別、住院病歷號、床位號、頁碼，記錄日期、時間，病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。第7頁,共20頁，2024年2月25日，星期天護理文書書寫危重患者護理記錄單具體記錄內容1、患者的病情變化：包括生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），主訴、癥狀、體征。2、患者的意識分為(清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、譫妄。不能寫神志不清)心理狀況，瞳孔（雙側是否等大等圓，直徑約2-5mm、對光反射靈敏度）、飲食、睡眠、大小便（是否有失禁）、出入液體量。3、患者的臥位、皮膚、各種導管的護理及活動等的變化等。第8頁,共20頁，2024年2月25日，星期天幾種情況下護理記錄單

的記錄內容（1）患者入院后首次護理記錄的內容：入院時間、方式；生命體征、主要病情（主訴、癥狀、體征）；護理級別、飲食；主要治療原則和處置情況。（2）患者入院不足24小時出院或死亡者，應記錄住院時間內的病情變化、護理經(jīng)過、搶救措施、出院或死亡的時間等。第9頁,共20頁，2024年2月25日，星期天幾種情況下護理記錄單

的記錄內容（3）患者轉科時，轉出科室要有簡短的小結，轉入科室應延續(xù)原護理記錄單進行記錄。（4）患者出院時，應記錄治療及護理后的疾病轉歸。第10頁,共20頁，2024年2月25日，星期天手術護理記錄單手術護理記錄單是巡迴護士對手術患者 在手術過程中對護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡迴和手術器械護士簽名，術前訪視情況等第11頁,共20頁，2024年2月25日，星期天如何書寫護理記錄單1、運用護理程序對患者的病情、心理狀況進行全面評估，客觀真實的記錄你所做的。

2、了解標準，執(zhí)行標準，自覺的用標準進行自我質量控制。

3、加強專業(yè)知識及相關知識的學習，拓寬知識面，掌握病情變化的規(guī)律，增強觀察病情變化的能力。第12頁,共20頁，2024年2月25日，星期天如何書寫護理記錄單4、加強責任心，經(jīng)常巡視病房,與病人進行溝通，了解病人的生理及心理反應。

5、提高法律和自我保護意識，認真的對待護理記錄單的書寫。

6、加強語言文字修養(yǎng)，提高寫作能力。第13頁,共20頁，2024年2月25日，星期天記錄要求1、護理記錄單所有項目均用藍黑墨水筆書寫。2、一般患者和危重病人首次記錄，均應在當班完成，不能交下一班或責任護士補充記錄。3、護理記錄原則上患者病情變化隨時記錄4、病情記錄要客觀、真實，及時完整，內容簡明扼要，準確反映患者在住院期間的病情變化及護理過程。5、記錄時要使用醫(yī)學術語。第14頁,共20頁，2024年2月25日，星期天記錄要求

6、書寫字體應工整，語句通順，頁面清潔。書寫中出現(xiàn)錯誤時應用同色筆在錯誤字上畫雙線，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原有字跡。7、護士長應經(jīng)常檢查護理記錄單的書寫質量并進行必要的修改，修改后用紅筆簽名，并注明修改日期。8、未注冊護士不能書寫護理記錄單，特殊情況下書寫的記錄應由注冊護士或護士長審修簽名。9、實習學生應在老師的指導下書寫，并經(jīng)老師審閱修改后簽名。

第15頁,共20頁，2024年2月25日，星期天記錄要求10、搶救護理記錄應按時間順序準確的記錄患者的生命體征、實施的具體搶救措施、停止搶救時間等。如不能隨時記錄的必須在搶救工作結束后6小時內據(jù)實補記，記錄時間應具體到分鐘。11、以上所有記錄均應具體到分鐘。第16頁,共20頁，2024年2月25日，星期天交班報告書寫1、眉欄部分用藍黑墨水筆填寫完整，包括科室、日期、頁碼。時間患者總數(shù)、入院、出院、轉出、轉入、手術、分娩、初生、病危、病重、死亡。2、書寫順序：先寫離開患者（出院、轉出、死亡）再寫進入患者（入院、轉入、）最后寫本班重點患者（手術、分娩、危、重患者）出院患者與入院患者之間要空一格。3、統(tǒng)一格式：出院患者要寫床號，姓名、因什么病（診斷）治愈或好轉或未愈于何時出院。如;2床，李四，因闌尾炎治愈于10:00出院。普通患者入院要寫“新”床號、姓名、性別、年齡，因什么?。ㄔ\斷）于何時入院。4、對危、重患者首先要在第一欄寫生命體征，再在下一欄寫意識、病情動態(tài)、特殊治療及護理措施。交代下一班要嚴密觀察的病情變化情況。在診斷欄寫出診斷，“新”“手術”“分娩”“危'"重”等字樣。第17頁,共20頁，2024年2月25日，星期天病室日志的書寫眉欄部分要填寫完整包括（科室、日期)具體內容：實際開放床位（一個科室要統(tǒng)一）、原有人數(shù)、入院人數(shù)、他科轉入、出院人數(shù)包括（死亡人數(shù))轉往他科、今天留院人數(shù)。入院患者只填寫床號和姓名。出院患者要填寫床號、姓名、治療效果（治愈、好轉、未愈、死亡）非病人注明（已產(chǎn)、未產(chǎn)）出院，住院天數(shù)。轉入病人要填寫床號、姓名、何科轉入。轉出病人要填寫床號、姓名轉往何科。填表人要簽全名。第18頁,共20頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)囑單的書寫醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、備用醫(yī)囑、（又分為長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑）。長期醫(yī)囑有效時間在24小時以上，至醫(yī)生停止方為失效。臨時醫(yī)囑有效時間為24小時內，有的需要立即執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次長期備用醫(yī)囑（如：哌替啶50mg肌注，q6h,）臨時備用醫(yī)囑為12小時內有效，（如：測血壓q2h×4，）醫(yī)囑處理原則：1、先執(zhí)行，后轉抄。2、先急后緩，3、先臨時，后長期，4、執(zhí)行時間以24小時計、午夜12時后則寫第二天的時間如：0:20。5、醫(yī)生一般不得下達口頭醫(yī)囑，在搶救，手術過程中需要向護士下達口頭醫(yī)囑時，護士應將醫(yī)囑復訴一遍，雙方確認無誤后