護理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施

關(guān)于護理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施概述

護理文書是指護理人員在護理活動中形成的文字、符號、圖表等資料的總和。護理文書是護理人員的病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，是臨床護理工作的重要組成部分。第2頁,共27頁，2024年2月25日，星期天概述護理文書是病歷的重要組成部分，是醫(yī)院重要的檔案資料，同時也是我們護理水平和質(zhì)量的體現(xiàn)。護理文書是患者住院費用的原始憑證以及患者診斷治療過程中具有重要法律依據(jù)的文件，同時也是臨床教學(xué)和科研的重要資料。第3頁,共27頁，2024年2月25日，星期天護理文件書寫的基本要求書寫規(guī)范及要求：書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。護理文書書寫應(yīng)當使用藍黑墨水或碳素墨水。護理文書書寫應(yīng)當使用中文，通常的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第4頁,共27頁，2024年2月25日，星期天書寫規(guī)范及要求：

護理文書書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清楚，表達準確，語句通順，標點正確，不產(chǎn)生歧義或誤解，否則，難以成為有效的醫(yī)學(xué)證據(jù)。實習(xí)、試用期護士病歷由經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)取得合法資格并注冊的護理技術(shù)人員審閱并簽名。正確選擇護理記錄單：告病重、病危者；病情發(fā)生變化，需要監(jiān)護者；需要觀察某項癥狀、體征或其他特殊情況者。護理文件書寫的基本要求第5頁,共27頁，2024年2月25日，星期天書寫的時間要求：因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。住院首次護理評估單應(yīng)當在患者入院后4小時內(nèi)完成，大、小夜班入院患者應(yīng)由當班護士當班完成。遺漏記錄：遺漏重要的內(nèi)容需要補記，應(yīng)當與上次位置緊相鄰，并注明補記時間。

護理文件書寫的基本要求第6頁,共27頁，2024年2月25日，星期天

目前護理文書書寫常見的問題1、點不圓、線不直、連線錯誤。2、體溫單頁面不整潔，刀刮、涂改較多。3、繪制失真或遺漏。如：部分護士對病人的呼吸次數(shù)根據(jù)脈搏來推算，體溫、脈搏與實際不符，未按要求測量；發(fā)熱病人給予物理降溫后，沒有繪制30分鐘后的體溫等。體

溫

單第7頁,共27頁，2024年2月25日，星期天目前護理文書書寫常見的問題4、項目填寫不全、記錄不準確。如：血壓、大小便、體重等未及時填寫等。5、計量單位不統(tǒng)一。尤其表現(xiàn)在“血壓”和“尿量”欄。6、24小時出入量的填寫不準確、與實際不符。體

溫

單第8頁,共27頁，2024年2月25日，星期天目前護理文書書寫常見的問題1、臨時醫(yī)囑有護士漏簽名現(xiàn)象。主要存在以下兩種情況：缺藥或拒接治療等原因未執(zhí)行醫(yī)囑未簽名；執(zhí)行醫(yī)囑后漏簽名。2、執(zhí)行臨時醫(yī)囑時，不能做到誰執(zhí)行誰簽名，而是處理醫(yī)囑的人一簽到底。3、臨時醫(yī)囑皮試執(zhí)行欄執(zhí)行時間簽時不規(guī)范如：青霉素皮試11:30開醫(yī)囑，結(jié)果簽字時間記錄是11:40。醫(yī)

囑

單第9頁,共27頁，2024年2月25日，星期天目前護理文書書寫常見的問題4、護士簽名字跡潦草，醫(yī)囑單頁面不整潔。5、醫(yī)囑不準確、太籠統(tǒng)，護士盲目執(zhí)行。如：長期醫(yī)囑“吸氧”；臨時醫(yī)囑“地西泮10?？诜钡取?dǎo)致護士記錄護理記錄時不詳細，不具體。醫(yī)

囑

單第10頁,共27頁，2024年2月25日，星期天目前護理文書書寫常見的問題1、住院患者首次護理評估單填寫不及時。應(yīng)當在患者入院4小時內(nèi)及時完成。2、在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”時存在出格、填寫評估單時有錯字、漏字等現(xiàn)象。3、首次護理評估單項目記錄不詳，存在缺項、漏項現(xiàn)象。如：無過敏史、既往史的記錄；病人有藥物或食物過敏，但無詳細記錄等。首次護理評估單第11頁,共27頁，2024年2月25日，星期天目前護理文書書寫常見的問題4、在填寫首次護理評估單中病人年__月__日年齡___歲時，應(yīng)注意年齡為實足年齡。護士在填寫時若發(fā)現(xiàn)病人所報年齡與住院證年齡不相符時，應(yīng)該及時更正，以免一份病歷中出現(xiàn)年齡多處不一致現(xiàn)象。5、患者主訴、基本情況評估等填寫內(nèi)容與醫(yī)師所書寫病歷、醫(yī)囑不一致。首次護理評估單第12頁,共27頁，2024年2月25日，星期天目前護理文書書寫常見的問題1、詞語使用不規(guī)范，語句不通順，書寫不規(guī)范，隨意縮減字。如：“言語不清”、“丁卡”、“神清”等。2、護理記錄不及時、不完整，缺乏連續(xù)性，且存在回憶記錄。如：夜間肌注止痛藥，無效果評價，且第二天早晨交班時才記錄。護理記錄單第13頁,共27頁，2024年2月25日，星期天目前護理文書書寫常見的問題3、記錄不準確、缺乏真實性。護士沒有親自觀察病人，只是想當然地參考上一班的記錄進行書寫；有的操作提前記錄。4、護理記錄泛化，無?？铺攸c。護理記錄千篇一律，不能反映個性化病情，記錄重點不突出，缺乏有價值的東西，記錄中沒有體現(xiàn)出觀察要點。如：腦出血患者沒有肢體肌力的描述等。護理記錄單第14頁,共27頁，2024年2月25日，星期天目前護理文書書寫常見的問題5、醫(yī)護配合不協(xié)調(diào)，記錄出現(xiàn)相互矛盾。醫(yī)生和護士的護理記錄出現(xiàn)時間、內(nèi)容等的不一致。如：醫(yī)師記錄引流量為200mL，而護士記錄為150mL等。出現(xiàn)兩者不一致或自相矛盾時就容易對護理記錄的真實性產(chǎn)生懷疑。6、缺少必要的記錄內(nèi)容。對未執(zhí)行的臨時醫(yī)囑護理記錄中未說明原因：對特殊用藥（如化療藥、白蛋白、甘露醇等）無觀察記錄。護理記錄單第15頁,共27頁，2024年2月25日，星期天目前護理文書書寫常見的問題7、字跡顏色不統(tǒng)一，同一份病歷中出現(xiàn)多種顏色的字跡。護理記錄單均用藍黑墨水和碳素墨水書寫（白班、夜班）。8、24小時出入液量記錄、總結(jié)錯誤。出入液量的記錄應(yīng)當每24小時由夜班護士于次日上午7時總結(jié)1次，以同色雙線為標記，并記錄到前一日體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。護理記錄單第16頁,共27頁，2024年2月25日，星期天目前護理文書書寫常見的問題9、手術(shù)科室護理記錄單填寫內(nèi)容過于簡單。

根據(jù)?？铺攸c記錄?？乒残杂^察的內(nèi)容。如尿管、胃腸減壓管、胸腔引流管等各種引流管；切口敷料、患肢末梢血運、受壓皮膚、靜脈置管等情況。一般用通暢、良好、正常等客觀、準確的描述病情。例1.留置針－－“穿刺”

“通暢”

“拔針”例2.尿管－－“放置”

“通暢”

“拔管”

以上如有:輸液外滲、堵塞等異常情況，應(yīng)詳細記錄在“其他”欄中護理記錄單第17頁,共27頁，2024年2月25日，星期天目前護理文書書寫常見的問題10、記錄不客觀，記錄中存在主觀推斷。如：“血壓偏高”、“體溫偏高”等；描寫“腹痛”卻沒有疼痛性質(zhì)及部位的描述等。這些均不能客觀反映病人的真實情況。如：呼吸平穩(wěn)，病情穩(wěn)定、無變化，生命體征尚穩(wěn)定，睡眠好、飲食差，一般情況好，無特殊；如患者不適，請醫(yī)生看后未做特殊處理，可記錄為“暫未做特殊處理，繼續(xù)觀察病情變化?！弊o理記錄單第18頁,共27頁，2024年2月25日，星期天護理文書書寫常見的問題原因分析1、醫(yī)護之間缺乏溝通醫(yī)生和護士分別記錄書寫內(nèi)容，造成書寫時間、內(nèi)容等不一致。個別醫(yī)生對開具醫(yī)囑的時間概念不清，疏忽實際開醫(yī)囑的時間；時間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。如：頭部外傷的病人，護士護理記錄為神志清楚，而醫(yī)生病歷中卻記錄為神志恍惚；病人入院時間為8：05分，醫(yī)生習(xí)慣性開醫(yī)囑為8:00，護士簽字時就左右為難，尤其是危重病人的護理記錄單的填寫。第19頁,共27頁，2024年2月25日，星期天護理文書書寫常見的問題原因分析2、習(xí)慣性代替了合法性如醫(yī)生在上午9點下醫(yī)囑拔尿管，停止留置尿管，而護士憑自己的臨床經(jīng)驗覺得下午輸完液以后拔尿管更妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護理記錄單不相符的現(xiàn)象3、病情觀察不嚴密部分護士業(yè)務(wù)水平較差，護理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴密，也可造成醫(yī)護記錄不一致。如：病人引流液的顏色、性狀、量等，護士不去觀察病人，而是想當然記錄；病人的意識狀態(tài)，護士分辨不清何謂神志清楚、何謂神志恍惚等。第20頁,共27頁，2024年2月25日，星期天護理文書書寫常見的問題原因分析4、護士法制觀念淡薄，缺乏自我保護意識部分護士沒有充分認識到護理記錄書寫的法律效力，沒有認識到它是重要的法律依據(jù)，使得護理記錄不嚴謹。5、責(zé)任心不強個別護士的責(zé)任心不強，缺乏敬業(yè)精神和慎獨態(tài)度，對工作不認真負責(zé)，抱有僥幸的心理，出現(xiàn)漏記、錯記現(xiàn)象。6、部分護理人員素質(zhì)低下護士觀察病人的能力以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實、全面、準確地記錄和觀察對病人實施護理的情況。第21頁,共27頁，2024年2月25日，星期天

護理文書書寫常見問題的改進措施

1、轉(zhuǎn)變觀念，增強法律意識護士一定要清醒地認識到護理文書是病歷的一個重要組成部分，并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實、準確、及時、完整地完成護理文書書寫。2、醫(yī)護之間多溝通醫(yī)護通過溝通，使護理記錄達成一致。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回顧并進行補記。第22頁,共27頁，2024年2月25日，星期天

護理文書書寫常見問題的改進措施

3、加強?？浦R培訓(xùn)，提高觀察病情的能力4、加強對護理人員書寫能力的培訓(xùn)護理部要組織護士長進行培訓(xùn)；各科室要組織護士進行培訓(xùn)，使每位護士都知道規(guī)范的護理文書書寫，以增強工作的預(yù)見性，防患于未然。第23頁,共27頁，2024年2月25日，星期天

護理文書書寫常見問題的改進措施

5、制定質(zhì)控細則根據(jù)我國的有關(guān)法律，患者就醫(yī)時享有知情權(quán)、監(jiān)督權(quán)、復(fù)印病歷權(quán)，因此必須從法律的角度規(guī)范護理文書書寫，要求必須遵照科學(xué)性、真實性、及時性、完整性、與醫(yī)療文件同步的原則，禁止漏記、錯記、涂改、刪除、丟失、主觀臆斷、隨意篡改。第24頁,共27頁，2024年2月25日，星期天護理文書書寫常見問題的改進措施6、健全質(zhì)控組織科內(nèi)建立護理文書質(zhì)控制度，即科內(nèi)總務(wù)質(zhì)控，嚴把書寫關(guān)，護士長狠抓出科關(guān)，查漏補缺。在質(zhì)控方法上，逐漸形成自控、互控、科控等環(huán)節(jié)?！白钥亍奔磿鴮懻咦晕铱刂?，主要是自我質(zhì)量的檢查及質(zhì)量缺陷的自我糾正；“互控”是每班之間的相互檢控；“科控”即科室總務(wù)質(zhì)控對出科的護理文書質(zhì)量的檢控，做到未經(jīng)檢查的護理文書不出科；嚴把書寫質(zhì)量關(guān)。護理部、護士長及科室質(zhì)控小組都有責(zé)任對護理文書書寫進行檢查和指導(dǎo)；對護理文書書寫中存在的問題要及時進行討論，分析原因，采取相應(yīng)的整改措施。第25頁,共27頁，2024年2月25