電子病歷書寫規(guī)范

關(guān)于電子病歷書寫規(guī)范學(xué)習(xí)內(nèi)容體溫單的書寫規(guī)范電子病歷使用規(guī)范護(hù)理記錄單的書寫規(guī)范長期醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行規(guī)范醫(yī)囑查對(duì)方法打印及要求第2頁,共48頁，2024年2月25日，星期天體溫單楣欄內(nèi)容：姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)，用藍(lán)黑水珠筆填寫齊全。床號(hào)有異動(dòng)，用“→”表示。用藍(lán)黑水珠筆填寫“日期”欄，每頁第一日應(yīng)寫年、月、日，如2014.02.16，第二日以后寫月、日，如02.17。第3頁,共48頁，2024年2月25日，星期天體溫單住院天數(shù)：入院當(dāng)日為第一天，順序填寫直至出院。手術(shù)或分娩后天數(shù)：以手術(shù)或分娩后次日為第一天，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，依次填寫14天；若14天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)天數(shù)，在第二次手術(shù)當(dāng)天填寫“Ⅱ-0”字樣，次日為第一天，然后依次填寫14天為止。第4頁,共48頁，2024年2月25日，星期天體溫單40-42℃之間填寫內(nèi)容：在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)縱行頂格填寫“入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡”等，除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均注明相應(yīng)時(shí)間，精確到分鐘，其中轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。填寫時(shí)每字一格，破折號(hào)占兩格，下不超過40℃橫線。第5頁,共48頁，2024年2月25日，星期天體溫單體溫曲線的繪制規(guī)范用藍(lán)色筆繪制，兩次體溫之間以藍(lán)線相連。腋溫以藍(lán)“╳”表示，口溫以藍(lán)“●”表示，肛溫以藍(lán)“〇”表示。第6頁,共48頁，2024年2月25日，星期天體溫單物理降溫的繪制規(guī)范采取物理降溫措施，30分鐘后加測(cè)體溫用紅“〇”表示，并以紅虛線與降溫前的體溫縱向相連，下次體溫應(yīng)與降溫前的體溫用藍(lán)線相連。如患者多次采取降溫措施，高熱持續(xù)不退，受體溫單空間限制，需將體溫變化情況記錄在護(hù)理記錄單中第7頁,共48頁，2024年2月25日，星期天體溫單體溫不升的填寫規(guī)范應(yīng)在35℃橫線下相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)縱行書寫“體溫不升”字樣。體溫不升前后不加連線。第8頁,共48頁，2024年2月25日，星期天體溫單體溫繪制特殊情況的說明新入院、發(fā)熱、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、危重患者的體溫應(yīng)Q4h測(cè)量，體溫正常三天后改為每日一次測(cè)量。原則上患者住院期間不得外出,特殊情況因故外出返院后應(yīng)補(bǔ)測(cè)體溫，并畫在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。24小時(shí)未查體溫及脈搏時(shí)，相鄰的兩點(diǎn)之間可不加連線。第9頁,共48頁，2024年2月25日，星期天體溫單

脈搏繪制的規(guī)范脈搏用紅“●”表示，相鄰兩次脈率用紅線相連。脈率與體溫相遇時(shí)，在體溫標(biāo)記外劃紅“〇”表示。當(dāng)脈率與心率不一致時(shí)，心率用紅“〇”表示，脈率用紅“●”表示，并分別連線。兩線之間用紅直線填滿。兩者一致后，則不畫心率，只需繪制脈率。第10頁,共48頁，2024年2月25日，星期天體溫單

呼吸次數(shù)的填寫規(guī)范呼吸每日記錄兩次以上者，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)上下錯(cuò)開填寫呼吸次數(shù)，先上后下。不相鄰的呼吸次數(shù)填寫平底線，且不出格。使用呼吸機(jī)的患者，呼吸以?

表示,并在體溫單相應(yīng)欄用畫?

。第11頁,共48頁，2024年2月25日，星期天體溫單新入院病人每天測(cè)體溫、脈搏、呼吸四次，連續(xù)三天。體溫在38.5℃以上者（腋溫），每4小時(shí)測(cè)量一次;體溫在38.4-37.5℃或體溫低于35℃，每日測(cè)量3次至正常三天。一般患者每天測(cè)體溫、脈搏、呼吸一次，記錄在12：00，并詢問24小時(shí)大便次數(shù)（前一天7：00~當(dāng)日7：00，以便和24小時(shí)出入量吻合）。第12頁,共48頁，2024年2月25日，星期天體溫單大便次數(shù)24小時(shí)記1次，如無大便，則以【0】表示，灌腸以【E】表示，1/E表示灌腸后大便一次；0/E表示灌腸后無大便排出；11/E表示自行解大便一次，灌腸后又排大便一次;大便失禁或人工肛門用【*】符號(hào)表示。正常飲食，三日無大便，應(yīng)通知醫(yī)生。補(bǔ)充：新病人或手術(shù)病人，需要監(jiān)測(cè)三天的體溫，“三天”概念是以天為單位，而不是以24小時(shí)為一天來計(jì)算。第13頁,共48頁，2024年2月25日，星期天體溫單入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時(shí)間等用紅筆縱行在40-42℃間相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫，一律用中文書寫。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入病區(qū)填寫。如“轉(zhuǎn)入--八時(shí)三十五分”強(qiáng)調(diào)：字?jǐn)?shù)不能超過40-42℃。第14頁,共48頁，2024年2月25日，星期天體溫單1、行藥物降溫、物理降溫30分鐘后測(cè)得的體溫劃在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈表示，并以紅虛線與降溫前體溫相連。2、當(dāng)脈搏與體溫重疊在一起，先劃體溫符號(hào)，再將脈搏符號(hào)套畫在外?；颊唧w溫突然上升或下降應(yīng)予立即復(fù)測(cè)后記錄。體溫不升劃到35℃

不再使用“體溫不升”字樣記錄。第15頁,共48頁，2024年2月25日，星期天體溫單患者應(yīng)外出進(jìn)行診療活動(dòng)及請(qǐng)假等原因未測(cè)體溫，原則上應(yīng)補(bǔ)測(cè)，無法補(bǔ)測(cè)的，在35-36℃之間用紅筆縱寫“外出”“請(qǐng)假”，前后兩次體溫?cái)嚅_不連接?；颊唠x院請(qǐng)假應(yīng)經(jīng)同意并簽字，假條帖在體溫單背面。我院目前使用的是自動(dòng)離院責(zé)任書第16頁,共48頁，2024年2月25日，星期天體溫單脈搏、心率曲線的繪制：脈搏以紅點(diǎn)表示；心率以紅圈表示；若需記錄脈搏短拙圖，則于心率與脈率之間用紅筆斜線填滿。相鄰兩次脈搏和心率均用紅線相連。請(qǐng)科室注意繪制脈搏短拙的體溫單！第17頁,共48頁，2024年2月25日，星期天體溫單呼吸次數(shù)的記錄：每分鐘呼吸次數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄在相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)，相鄰兩次呼吸次數(shù)的記錄要上下錯(cuò)開。藍(lán)墨水筆書寫。填寫呼吸次數(shù)先下后上。第18頁,共48頁，2024年2月25日，星期天電子病歷第19頁,共48頁，2024年2月25日，星期天電子病歷選用字體：宋體五號(hào)時(shí)間選擇：均用24小時(shí)制頁碼：需要手工填寫打印：16K紙，提倡單面打?。呻p面打?。?，但是對(duì)于一本病歷要求打印一致。危重護(hù)理記錄單和一般護(hù)理記錄單均要求滿一頁必須打印。第20頁,共48頁，2024年2月25日，星期天電子病歷記錄單中規(guī)定用紅筆書寫的內(nèi)容，打印出來后請(qǐng)用紅筆書寫或描紅。例如需要打雙橫線的有：轉(zhuǎn)科醫(yī)囑、術(shù)后醫(yī)囑特別護(hù)理記錄單中24小時(shí)出入量匯總需要用紅筆添明的：過敏標(biāo)志（+），死亡醫(yī)囑。第21頁,共48頁，2024年2月25日，星期天電子病歷簽名：每次記錄必須用電子簽名。打印護(hù)理記錄單后，經(jīng)過本人審核后在原電子簽名后方手工簽上全名。原則上需要本人簽名，若因特殊情況需要立即歸檔的病歷，則有科室指定的上級(jí)護(hù)士審閱簽名。新增橫向危重護(hù)理記錄單有一欄復(fù)核簽名。第22頁,共48頁，2024年2月25日，星期天電子病歷修改：打印出來審核時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，可用紅筆劃兩橫，在上方寫上正確的，在下方用紅筆簽上全名及日期。修改權(quán)限者：護(hù)士長、上級(jí)護(hù)士、護(hù)士本人。每頁修改不超過3處，每處不超過3字。若修改的地方過多，可用護(hù)士長的“審閱”權(quán)限在電子檔上修改好后再打印。第23頁,共48頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于危重護(hù)理記錄單下周一新病人啟用橫向危重護(hù)理記錄單新增內(nèi)容：有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、瞳孔、神志使用范圍：同縱向的危重護(hù)理記錄單第24頁,共48頁，2024年2月25日，星期天危重患者護(hù)理記錄第25頁,共48頁，2024年2月25日，星期天使用范圍危重、搶救、大手術(shù)、特殊手術(shù)、特殊治療和須嚴(yán)格觀察病情者一級(jí)護(hù)理病危一級(jí)護(hù)理病重二級(jí)護(hù)理但記錄24小時(shí)出入量第26頁,共48頁，2024年2月25日，星期天格式要求一、以下情況：“首次護(hù)理記錄”“術(shù)后記錄”“轉(zhuǎn)入記錄”“轉(zhuǎn)出記錄”等記錄時(shí)以上字體居中。操作方法：先寫以上文字，將光標(biāo)放在最前面，按上Shift鍵回車，再打空格。正文空兩個(gè)字書寫（即四個(gè)空格鍵）。第27頁,共48頁，2024年2月25日，星期天格式要求兩種記錄單交換使用時(shí)，起止時(shí)間均要有文字說明，并在記錄當(dāng)頁使用空格填滿，以免再次使用危重護(hù)理記錄單時(shí)出現(xiàn)不同日期在同一頁。若在某次記錄的文字較多，打印時(shí)可能有缺字現(xiàn)象，可預(yù)覽后將缺損的記錄新增一個(gè)界面填寫。兩次書寫可使用同一個(gè)創(chuàng)建時(shí)間。操作方法：第28頁,共48頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容要求首次護(hù)理記錄需寫在首項(xiàng)，模版為：患者基本資料——入院情況——何時(shí)通知某醫(yī)生——入院癥見——給予的治療護(hù)理手段——入院宣教。首次護(hù)理記錄必須放在首項(xiàng)。第29頁,共48頁，2024年2月25日，星期天30內(nèi)容要求記錄頻次：病?；颊吒鶕?jù)病情變化隨時(shí)記錄，每班至少記錄一次；新病人前三天每班至少記錄一次，三天后每24小時(shí)至少記錄一次。病情變化及時(shí)記錄。術(shù)后患者，每班至少記錄一次，常規(guī)記錄三天，三天后無特殊情況每24小時(shí)記錄一次。二級(jí)護(hù)理記錄出入量的病情記錄同一般護(hù)理記錄單。第30頁,共48頁，2024年2月25日，星期天熊江艷31內(nèi)容要求記錄要求簡(jiǎn)單明了，在表格里出現(xiàn)的內(nèi)容不需要重復(fù)記錄，如生命體征、輸液等。如“送藥到口”，“續(xù)滴30滴/分”“泵入10滴/分”或“泵人10gtt/min”“輸液完畢，無不良反應(yīng)”“液體通暢”“訴胸悶，予吸氧2L/分”第31頁,共48頁，2024年2月25日，星期天熊江艷32內(nèi)容要求護(hù)士接班后記錄接班時(shí)觀察到的病情，交班時(shí)交代觀察重點(diǎn)即可，不需要寫回顧性的記錄第32頁,共48頁，2024年2月25日，星期天熊江艷內(nèi)容要求患者病情突然變化、急查標(biāo)本、急做輔助檢查、急會(huì)診等時(shí)要隨時(shí)記錄，時(shí)間具體到分鐘。記錄常規(guī)檢查時(shí)，重點(diǎn)記錄?？脐栃越Y(jié)果，并有相應(yīng)的護(hù)理措施。如：心電圖示：房顫心律120次/分，囑患者臥床，予持續(xù)吸氧。第33頁,共48頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容要求24小時(shí)出入量：記錄輸液時(shí)先記錄液體再記錄藥物，可在一格內(nèi)記錄，如要填寫5%GS200ml+丹紅20ml在飲入物欄寫：5%GS+丹紅，在飲入量寫：200+20其它出、入量的寫法相同單位是ml及g的可以省略，其它的單位均需要填寫。24小時(shí)出入量總結(jié)只需填寫：“24小時(shí)總?cè)肓俊保?4小時(shí)總出量”即可，不滿24小時(shí)的寫明具體時(shí)間，如“19小時(shí)總?cè)肓俊?。?4頁,共48頁，2024年2月25日，星期天一般護(hù)理記錄單第35頁,共48頁，2024年2月25日，星期天格式要求日期和時(shí)間：一般護(hù)理記錄單所有記錄，均采用系統(tǒng)自動(dòng)生成的日期格式，單獨(dú)占一行。文中出現(xiàn)時(shí)間也使用：“年-月-日-時(shí)-分”格式書寫。第36頁,共48頁，2024年2月25日，星期天格式要求

——首次、轉(zhuǎn)科等護(hù)理記錄“首次護(hù)理記錄”，“專出記錄”、“術(shù)后記錄”、“出院記錄”等字居中填寫；正文空兩格填寫。提倡使用范文。簽名右靠齊。第37頁,共48頁，2024年2月25日，星期天熊江艷格式要求

——日常護(hù)理記錄日常記錄采用三部分組成格式：即日期單獨(dú)占一行；內(nèi)容占一行；簽名占一行，并且右靠齊。有文字記錄的空兩格書寫（四個(gè)回車鍵），只記生命體征或血氧飽和度的頂格書寫。可使用示范語句模式書寫第38頁,共48頁，2024年2月25日，星期天熊江艷39格式要求特別提示：簽名前注意刪除簽名下一行的多余空格，避免格式不整齊。第39頁,共48頁，2024年2月25日，星期天熊江艷40內(nèi)容要求使用范圍三級(jí)、二級(jí)護(hù)理患者記錄頻次及要求：新病人常規(guī)記錄三天，每天至少記錄一次（含首次護(hù)理記錄）。一般患者每周記錄1~2次，病情變化及時(shí)記錄。手術(shù)病人：術(shù)前至少有一次術(shù)前記錄，手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后三日每班記錄一次，病情穩(wěn)定后每周記錄1~2次。第40頁,共48頁，2024年2月25日，星期天熊江艷41內(nèi)容要求患者病情突然變化、急查標(biāo)本、急做輔助檢查、急會(huì)診等時(shí)要隨時(shí)記錄，時(shí)間具體到分鐘?；颊叱Ｒ?guī)檢查重點(diǎn)記錄專科陽性檢查結(jié)果，并有相應(yīng)的護(hù)理措施。每周記錄時(shí)，可記錄一段時(shí)間內(nèi)的檢查、治療、護(hù)理情況。每次記錄必須使用電子簽名。

——類同危重護(hù)理記錄單第41頁,共48頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)囑單及查對(duì)醫(yī)囑第42頁,共48頁，2024年2月25日，星