糖皮質(zhì)激素治療腎臟疾病的護(hù)理

關(guān)于糖皮質(zhì)激素治療腎臟疾病的護(hù)理背景

免疫異常是眾多腎臟疾病的重要發(fā)病機(jī)制，免疫調(diào)節(jié)或免疫抑制是治療這些腎臟疾病的重要方法。自1935年第一個(gè)糖皮質(zhì)激素可的松發(fā)現(xiàn)以來(lái)，糖皮質(zhì)激素的種類不斷增多，由于它們確切而強(qiáng)大的抗炎和免疫抑制作用，在腎臟病臨床治療中應(yīng)用十分廣泛。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用有嚴(yán)格適應(yīng)證，使用不當(dāng)會(huì)造成嚴(yán)重的副作用。

第2頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoid,GC）由腎上腺皮質(zhì)束狀帶合成、分泌的一類激素的總稱。特征是具有21個(gè)碳原子的典型的固醇結(jié)構(gòu)，代表是皮質(zhì)醇。正常人體每天皮質(zhì)醇的分泌量約20mg，由下丘腦-垂體軸（HPA）通過(guò)促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）控制，具有24小時(shí)的生物節(jié)律，凌晨血漿內(nèi)濃度最低，隨后血濃度升高，上午8點(diǎn)左右血濃度最高。第3頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素的主要作用機(jī)制

1.抗炎作用

（1）降低血管通透性，減輕血管擴(kuò)張，減少液體滲出。（2）減少中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞在炎癥部位的積聚，抑制中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的移動(dòng)及吞噬作用。（3）穩(wěn)定溶酶體膜。

2.免疫抑制作用（1）抑制T、B淋巴細(xì)胞亞群（2）抑制補(bǔ)體活性第4頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素的種類

種類繁多，根據(jù)半衰期不同可分成三種：

第5頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素的臨床選擇

最為常用的是中效糖皮質(zhì)激素制劑潑尼松潑尼松龍甲潑尼龍：較為理想第6頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的禁忌證

活動(dòng)性消化性潰瘍肝硬化和門(mén)脈高壓引起的消化道大出血新近接受胃腸吻合術(shù)

第7頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素應(yīng)嚴(yán)格掌握指征

嚴(yán)重感染(病毒、細(xì)菌、真菌和活動(dòng)性結(jié)核等)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松嚴(yán)重糖尿病嚴(yán)重高血壓病毒性肝炎青光眼精神病

第8頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用方法

1.口服用藥：成人口服劑量一般不超過(guò)1mg/kg潑尼松（龍）（最大劑量不超過(guò)80mg/d）或甲潑尼龍0.8mg/kg/d。建議清晨一次頓服，以最大限度地減少對(duì)HPA軸的抑制作用。逐步減量，減量時(shí)也可采取隔日清晨頓服。

2.靜脈用藥：嚴(yán)重水腫時(shí)，因胃腸道水腫影響糖皮質(zhì)激素的吸收，可采用靜脈用藥。病情嚴(yán)重時(shí)也可應(yīng)用甲潑尼龍靜脈沖擊治療，劑量0.5-1.0g/d×3天，必要時(shí)重復(fù)1-2個(gè)療程。第9頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天激素治療反應(yīng)的判斷

第10頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素的副作用

糖皮質(zhì)激素的副作用取決于劑量和時(shí)間。一般大劑量或長(zhǎng)期應(yīng)用易出現(xiàn)副作用。主要副作用包括：

1.腎上腺：腎上腺萎縮，庫(kù)欣綜合征

2.心血管系統(tǒng)：高脂血癥，高血壓，動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成

3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：行為、認(rèn)知、記憶和精神改變

4.胃腸道系統(tǒng)：胃腸道出血，胰腺炎，消化性潰瘍

5.免疫系統(tǒng)：免疫力低下，易患感染尤其是重癥感染

6.皮膚：萎縮，傷口愈合延遲，紅斑，多毛，口周皮炎，糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的痤瘡、紫紋和毛細(xì)血管擴(kuò)張等第11頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素的副作用

7.骨骼肌肉系統(tǒng)：骨壞死，肌萎縮，骨質(zhì)疏松癥，長(zhǎng)骨生長(zhǎng)延緩

8.眼：白內(nèi)障，青光眼

9.腎：水鈉潴留，低鉀血癥

10.內(nèi)分泌系統(tǒng)：對(duì)內(nèi)源性垂體－下丘腦軸的抑制導(dǎo)致腎上腺萎縮和腎上腺皮質(zhì)功能低下，類固醇性糖尿病

11.生殖系統(tǒng)：青春期延遲，胎兒發(fā)育遲緩。性腺機(jī)能減退改變第12頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證

1.腎小球疾病①原發(fā)性腎小球疾病微小病變腎病(MCD)

局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)

膜性腎病(MN)

膜增生性腎小球腎炎(MPGN)IgA腎病和系膜增殖性腎炎(MsPGN)

新月體腎炎

第13頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證

②繼發(fā)性腎小球疾病狼瘡性腎炎(LN)

系統(tǒng)性血管炎(SV)：如MPA，WG

其它：干燥綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紫癜性腎炎等

2.腎小管-間質(zhì)疾病特發(fā)性間質(zhì)性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和干燥綜合征等所致小管間質(zhì)性腎炎、藥物引起的小管間質(zhì)腎炎

3.腎移植排異反應(yīng)的防治第14頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的護(hù)理

1.心理護(hù)理

應(yīng)用激素治療的腎病患者往往病情重、病史長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、長(zhǎng)期多次住院，有的已經(jīng)產(chǎn)生了“滿月臉，水牛背”的不良反應(yīng)，影響了容貌和形體的美觀，因此產(chǎn)生了不同程度的抵觸、焦慮、自卑、恐懼等心理問(wèn)題，患者的經(jīng)濟(jì)、精神、心理負(fù)擔(dān)較重。因此，解決患者的心理負(fù)擔(dān)是使患者順利接受及配合治療的關(guān)鍵。第15頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的護(hù)理

(1)護(hù)理人員要有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和具備一定的醫(yī)療知識(shí)，對(duì)待病人要有高度的同情心和責(zé)任心，關(guān)心患者疾苦，以飽滿的熱情、耐心仔細(xì)做好解釋、安慰、鼓勵(lì)工作，對(duì)脾氣暴躁、情緒易波動(dòng)的患者更應(yīng)該以微笑、寬容博大的情懷，贏得患者信任。

(2)開(kāi)展護(hù)患心理交流，讓患者從心理上消除對(duì)治療的緊張、恐懼感，增強(qiáng)戰(zhàn)勝病魔的信心，使病人以最佳心理狀態(tài)積極配合治療。

(3)在治療過(guò)程中必須向家屬交待清楚，使其對(duì)隨時(shí)可能發(fā)生的副反應(yīng)有所了解，以取得家屬的有力配合。第16頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的護(hù)理

2.飲食護(hù)理

（1）糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)糖異生作用，抑制腎小管對(duì)糖的吸收，引起醫(yī)源性糖尿病，治療期間，測(cè)血糖、尿糖，觀察患者有無(wú)多飲、多食、惡心、嘔吐等癥狀，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予降糖藥。（2）飲食充分指導(dǎo)，鼓勵(lì)進(jìn)食低鹽、高蛋白、高維生素、高熱量易消化的食物,少量多餐,不斷改變花色品種，以保障營(yíng)養(yǎng)攝入。第17頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天第18頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的護(hù)理

3.防止心律失常

沖擊療法輸入激素量較大，而且輸液過(guò)快，可引起心律失常，常見(jiàn)的是頻發(fā)室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重時(shí)可引起心臟驟停，大多數(shù)不需要做特殊處理，嚴(yán)重者及時(shí)給予相應(yīng)的抗心律失常藥物。因此，治療期間最好給予心電監(jiān)護(hù)，特別是輸液的第1個(gè)小時(shí)。應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度，最好在40滴/min以內(nèi)，囑患者不可自行加快輸液速度，通常需要維持3～8h。第19頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的護(hù)理

4.防止水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡

大劑量激素可引起呼吸、血壓、精神狀態(tài)等生命體征的改變。低鈣、鈉水潴留等水電紊亂和酸堿失衡，加之激素造成的糖、蛋白質(zhì)代謝異常，更加劇這些紊亂。

第20頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的護(hù)理

（1）詳細(xì)準(zhǔn)確的護(hù)理記錄是早期發(fā)現(xiàn)這一改變的最有效手段。體重、血壓、顏面及雙下肢可反映水鈉潴留情況，心律、呼吸可以反映電解質(zhì)、酸堿失衡情況，最常見(jiàn)的是低鉀和酸中毒。應(yīng)準(zhǔn)確記錄24h出入量，每日各種液體進(jìn)出量相差不超過(guò)300ml，體重不超出基礎(chǔ)值0.5kg。

（2）及時(shí)進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，如動(dòng)脈血?dú)夥治?。?）根據(jù)腎功能及尿量適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充鉀、鈣等。第21頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的護(hù)理

5.防止感染

大劑量使用激素可使免疫功能降低而繼發(fā)感染，一旦出現(xiàn)高熱須做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，明確感染性質(zhì)，選用適當(dāng)?shù)乃幬铮瑫r(shí)應(yīng)做好以下幾方面護(hù)理:(1)保持病室清潔，空氣新鮮，溫度適宜，每天紫外線消毒1次。(2)囑患者戴口罩，減少接觸其他患者的機(jī)會(huì)，防止交叉感染。(3)注意口腔清潔，每天勤漱口。

(4)保持皮膚清潔，勤擦洗，勤翻身，預(yù)防褥瘡發(fā)生，每日仔細(xì)檢查皮膚，對(duì)于皮膚上任何一個(gè)潛在病灶和可能的誘因都應(yīng)該認(rèn)真處理，防止感染灶存在。第22頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的護(hù)理

6.防止上消化道出血

上消化道明顯或隱匿出血是激素治療中常見(jiàn)的并發(fā)癥，特別是一些老年人和有胃病病史的患者。

(1)服用抑酸保護(hù)胃粘膜的藥物。

(2)飲食要做到定時(shí)、定量、定質(zhì)，少食多餐，不要食用生硬難消化的食物，不要吃得過(guò)飽，保持大便通暢。

(3)加強(qiáng)腹部體征的觀察，有無(wú)腹痛、腹脹、心慌、出冷汗等，仔細(xì)觀察大便顏色，如有懷疑出血及時(shí)進(jìn)行大便潛血試驗(yàn)。第23頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的護(hù)理

7.防止意外