股骨近端骨折

關于股骨近端骨折粗隆間骨折和股骨頸骨折占美國住院總人數(shù)的30％每年的預計醫(yī)療費用約為80億美元。第2頁,共70頁，2024年2月25日，星期天髖關節(jié)第3頁,共70頁，2024年2月25日，星期天正面第4頁,共70頁，2024年2月25日，星期天背面第5頁,共70頁，2024年2月25日，星期天股骨近端骨折較為常見流行病學調查發(fā)現(xiàn)，近幾十年里，隨著人類平均壽命的增加，股骨近端骨折的發(fā)病率呈明顯上升趨勢男女比例1∶3第6頁,共70頁，2024年2月25日，星期天致殘率和死亡率高大約15％—20％的病人在骨折后一年內死亡一年后病人的死亡率恢復至同年齡組的相同水平第7頁,共70頁，2024年2月25日，星期天大多數(shù)股骨近端骨折發(fā)生在老年人中，僅由中等或較小創(chuàng)傷所致年輕人中這類骨折的發(fā)生多由高能創(chuàng)傷第8頁,共70頁，2024年2月25日，星期天預后截然不同第9頁,共70頁，2024年2月25日，星期天粗隆間骨折粗隆間骨折受累范圍較大大多為松質骨，骨折兩端血運豐富復位滿意、固定適當，一般均能愈合且很少有晚期并發(fā)癥。第10頁,共70頁，2024年2月25日，星期天股骨頸骨折股骨頸骨折屬關節(jié)囊內骨折受累部分松質骨較少，骨膜薄甚至沒有遠端血運豐富，但近端血運受損甚至沒有血運骨折后易發(fā)生股骨頭缺血性壞死和晚期的股骨頭退行性變骨折不愈合第11頁,共70頁，2024年2月25日，星期天診斷不能僅依靠X線，漏診老年人主訴膝關節(jié)疼痛CT，MRI第12頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共70頁，2024年2月25日，星期天手術時機手術時機與死亡率的關系尚有爭議大多數(shù)老年病人常有多種內科疾病，術前經12—24小時的內科檢查和治療是必要的不能耐受過長時間的耽擱Zuckennan等發(fā)現(xiàn)推遲固定超過3天，術后一年內死亡率增加一倍第14頁,共70頁，2024年2月25日，星期天一般建議對患肢采用5磅(2．3kg)左右的皮牽引有些研究表明股骨頸骨折牽引可減少股骨頭的血運盡早手術固定骨折股骨頸骨折應急診手術第15頁,共70頁，2024年2月25日，星期天股骨粗隆間骨折第16頁,共70頁，2024年2月25日，星期天美國每年大約發(fā)生200000例以上粗隆間骨折死亡率為15％-20％大多數(shù)發(fā)生于70歲以上的病人第17頁,共70頁，2024年2月25日，星期天骨折分型第18頁,共70頁，2024年2月25日，星期天BoydandGriffin(1949)EvansAO第19頁,共70頁，2024年2月25日，星期天BoydandGriffin第20頁,共70頁，2024年2月25日，星期天Evans第21頁,共70頁，2024年2月25日，星期天AO第22頁,共70頁，2024年2月25日，星期天治療非手術治療手術治療第23頁,共70頁，2024年2月25日，星期天非手術治療非手術治療基本已放棄使用20世紀60年代，Homw比報告粗隆骨折采用牽引治療死亡率達34．6％，而采用手術內固定治療死亡率僅為17．5％粗隆間骨折的堅固內固定和病人的早期活動被認為是標準的治療方法內固定治療后的內科并發(fā)癥比非手術治療少且輕極少的例外是病人一般狀況太差，難以耐受麻醉和手術打擊，不能接受手術治療第24頁,共70頁，2024年2月25日，星期天手術治療目的：達到骨折端堅固和穩(wěn)定的固定病人的全身情況一旦得到控制，就應進行內固定第25頁,共70頁，2024年2月25日，星期天閉合復位：注意內，后側骨皮質的接觸切開復位：閉合復位難以復位時第26頁,共70頁，2024年2月25日，星期天固定物髓內：重建髓內針（Recon），PFN，伽瑪釘?shù)人柰猓篋HS，DCS，角鋼板等人工關節(jié)置換第27頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共70頁，2024年2月25日，星期天術后處理術后第一天：助步器內或扶拐行走骨折愈合：3-5個月第32頁,共70頁，2024年2月25日，星期天股骨頸骨折第33頁,共70頁，2024年2月25日，星期天股骨頸骨折對骨科醫(yī)師一直是一個巨大的挑戰(zhàn)骨折不愈合股骨頭缺血性壞死隨著人均壽命的逐年增長，社會越來越老齡化，大量股骨頸骨折及其后遺癥病人需要住院和家庭護理第34頁,共70頁，2024年2月25日，星期天骨折分型骨折部位pauwelsGardenAO第35頁,共70頁，2024年2月25日，星期天基底型第36頁,共70頁，2024年2月25日，星期天Xray第37頁,共70頁，2024年2月25日，星期天經頸型第38頁,共70頁，2024年2月25日，星期天頭下型back第39頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共70頁，2024年2月25日，星期天Back第42頁,共70頁，2024年2月25日，星期天GardenⅠ型：骨折為不完全性的嵌插骨折，股骨頭斜向后外側GardenⅡ型：完全的無移位骨折第43頁,共70頁，2024年2月25日，星期天GardenⅢ型：為完全骨折并有部分移位，可通過股骨頭內骨小梁方向作出判斷，但兩骨折塊尚保持相互間的接觸GardenⅣ型：骨折塊完全移位，股骨頭骨小梁與髖臼骨小梁重新對線第44頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第45頁,共70頁，2024年2月25日，星期天Garden的分型系統(tǒng)應用最為廣泛應用中使觀察者之間無明顯的差別是困難的Frandsen等的研究中，8個觀察者能對100例股骨頸骨折的Garden分型達成完全一致意見的僅占病例的22％有移位的和無移位的骨折之間的區(qū)別非常一致back第46頁,共70頁，2024年2月25日，星期天AO第47頁,共70頁，2024年2月25日，星期天股骨頸骨折的治療第48頁,共70頁，2024年2月25日，星期天急診手術?。?！Marsie統(tǒng)計12小時內手術，頭壞死率25%13-24小時，30%24-48小時，40%第49頁,共70頁，2024年2月25日，星期天術前牽引？術前牽引價值不大中立位，輕度內旋位有利于改善血運第50頁,共70頁，2024年2月25日，星期天治療復位，內固定：空心釘解剖復位骨折端獲得加壓堅強內固定人工關節(jié)置換第51頁,共70頁，2024年2月25日，星期天復位的評價：Garden指數(shù)第52頁,共70頁，2024年2月25日，星期天預后內固定失效感染股骨頭缺血壞死第53頁,共70頁，2024年2月25日，星期天股骨頭的血運第54頁,共70頁，2024年2月25日，星期天股骨頭缺血壞死的分期

（賓西法尼亞大學系統(tǒng)）0期：影像學正常Ⅰ期：MRI或骨掃描異常Ⅱ期：股骨頭出現(xiàn)透亮區(qū)，硬化區(qū)Ⅲ期：軟骨下塌陷（新月征）Ⅳ期：股骨頭變扁平Ⅴ期：關節(jié)間隙變窄和/或髖臼病變Ⅵ期：進行性退行性變第55頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第56頁,共70頁，2024年2月25日，星期天靜脈血栓栓塞（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）與肺栓塞（PE）第57頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第58頁,共70頁，2024年2月25日，星期天深靜脈血栓形成與肺栓塞發(fā)病率高易漏診及誤診肺栓塞不經治療死亡率高肺栓塞診斷明確并經過積極治療者死亡率明顯下降，可降至2-8%第59頁,共70頁，2024年2月25日，星期天DVT:尸檢：1961年，Sevitt通過尸檢報道創(chuàng)傷病人深靜脈血栓形成的發(fā)病率為65%下肢靜脈造影：1994年，Geerts通過下肢靜脈造影，報道創(chuàng)傷病人深靜脈血栓形成的發(fā)病率為48.7%第60頁,共70頁，2024年2月25日，星期天1996年，Dhillon報道，深靜脈血栓形成的發(fā)病率股骨干骨折術后（50%）全髖關節(jié)置換術后（64.3%）全膝關節(jié)置換術后（76.5%）

第61頁,共70頁，2024年2月25日，星期天診斷第62頁,共70頁，2024年2月25日，星期天B超B超對于診斷深靜脈血栓形成的敏感度低，特異度高Agnelli報道敏感度和特異度分別為57%，99%。第63頁,共70頁，2024年2月25日，星期天靜脈造影是診斷深靜脈血栓形成的金標準局限性作為有創(chuàng)檢查，有并發(fā)癥，5%的過敏反應，1-2%的血栓性靜脈炎的發(fā)生費用較高需要一定的設備和技術條件第64頁,共70頁，2024年2月25日，星期天VTE的診斷是困難而昂貴的第65頁,共70頁，2024年2月25日，星期天D-Dimer在深靜脈血栓形成和肺動脈栓塞中的應用價值

1971年Wilson等首先應用纖維蛋白降解產物用于診斷肺動脈栓塞第66頁,共70頁，2024年2月25日，星期天D-Dimer(D-二聚體)纖維蛋白降解產物分子量約62000D在體內半衰期＞3h主要經腎臟排泄纖維蛋白溶解的標志可定量檢測第67頁,共70頁，2024年2月25日，星期