第八講 失眠癥的診斷與治療

第八講失眠癥的診斷與治療

失眠在臨床上是最常見的睡眠障礙性疾病。長期、嚴(yán)重

的失眠不僅給患者身體、人際關(guān)系、生活和工作等帶來負(fù)面

影響，還可能導(dǎo)致惡性事故發(fā)生。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)

分會(huì)睡眠障礙學(xué)組的報(bào)告：在中國，有45.4%被調(diào)查者在過

去的1個(gè)月中，有經(jīng)歷過不同程度的失眠。失眠嚴(yán)重影響到

患者的情緒及社會(huì)功能，影響生命質(zhì)量，失眠也是心腦血管

疾病、糖尿病及抑郁癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。

1.定義（標(biāo)準(zhǔn)）：失眠癥是以頻繁而持續(xù)的入睡困難和

（或）睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙。

失眠癥可孤立存在或者與精神障礙、軀體疾病或物質(zhì)濫用共

病，可伴隨多種覺醒時(shí)功能損害。

2.分類（標(biāo)準(zhǔn)）及歷史沿革

2.1根據(jù)睡眠障礙國際分類第三版（ICSD-3）：失眠癥分

為慢性失眠癥（病程超過3個(gè)月）、短期失眠癥（病程在1?

3個(gè)月內(nèi)）及其他類型的失眠癥。其他類型的失眠癥僅在患

者不能滿足慢性和（或）短期失眠癥的情況下做出診斷，需

慎重診斷。與慢性失眠癥相比，短期失眠癥的診斷不要求病

程三3個(gè)月以及頻度三3次/周。

2.2歷史沿革：《美國神經(jīng)疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》（第4

版）（DSM-4,1994）將失眠分原發(fā)性失眠和繼發(fā)性失眠，之

后，此診斷方法沿用20余年。近年來，開展了生物-心理-

社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的研究，發(fā)現(xiàn)在很多情況下，各種慢性疾?。ǜ?/p>

血壓、冠心病等）、精神類疾?。ń箲]、抑郁癥等）與失眠

三者互為因果，原有的原發(fā)與繼發(fā)性失眠的診斷是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹?/p>

因此，美國第5版《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》（DSM-5）對

失眠障礙的診斷不再進(jìn)行原發(fā)、繼發(fā)的分類，失眠障礙能單

獨(dú)診斷，也可診斷為其他疾病的并發(fā)癥。

3.流行病學(xué)

3.1危險(xiǎn)因素：（1）年齡：為失眠的顯著危險(xiǎn)因素。慢

性失眠癥的現(xiàn)患率從兒童的4.0%、青年人的9.3%,增加到

老年人的38.2%o（2）性別：女性患病風(fēng)險(xiǎn)約為男性的1.4

倍，該比率在45歲人群中甚至增至1.7倍；對兒童（12歲）

的調(diào)查并未發(fā)現(xiàn)失眠存在女性易患性。（3）既往史：曾經(jīng)存

在失眠發(fā)作的人群的再次發(fā)病率是其他普通人群的5.4倍。

（4）遺傳因素：有家族史的普通人群的新發(fā)病率是無家族

史人群的3倍；家系研究和雙生子研究顯示失眠的遺傳度在

30%-60%0（5）應(yīng)激及生活事件：負(fù)性生活事件不僅是新發(fā)

失眠的危險(xiǎn)因素，也是失眠得以慢性化的維持因素。（6）個(gè)

性特征：失眠患者往往具有某些個(gè)性特征，比如神經(jīng)質(zhì)、內(nèi)

化性、焦慮特性及完美主義。（7）對環(huán)境的失眠反應(yīng)性：福

特應(yīng)激失眠反應(yīng)測試（FIRST）量表可用來評估在9種常見

的狀態(tài)下出現(xiàn)失眠的可能性，得分高人群的失眠新發(fā)病率是

其他人群的3.3倍。（8）精神障礙：70%-80%的精神障礙患

者均報(bào)告有失眠癥狀，而50%的失眠患者同時(shí)患有1種或1

種以上精神障礙。（9）軀體疾?。郝詢?nèi)科疾病患者往往報(bào)

告有失眠癥狀，而失眠人群罹患內(nèi)科疾病的發(fā)生率顯著高于

非失眠人群。

3.2失眠癥的現(xiàn)患率：2006年中國睡眠研究會(huì)在6個(gè)城

市進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明，中國內(nèi)地成人有失眠癥狀者高達(dá)

57%O這個(gè)比例遠(yuǎn)超過歐美等發(fā)達(dá)國家。采用相對嚴(yán)格的診

斷標(biāo)準(zhǔn)，2003年在北京市進(jìn)行的隨機(jī)抽樣調(diào)查中，普通成人

失眠癥患病率為9.2%o

3.3自然病程：在1-10年的隨訪研究中，成人失眠持續(xù)

率為30%-60%,提示失眠的病程具有持續(xù)性特征。另一方面，

失眠具有一定（自然）緩解性，病程呈現(xiàn)波動(dòng)性。失眠的持

續(xù)率具有年齡差異，兒童和青少年期失眠持續(xù)率約為15.0%,

而中年女性和男性則分別高達(dá)42.7%和28.2%o

4.失眠的病理機(jī)制和假說

失眠發(fā)生和維持的主要假說是過度覺醒假說和3P假說

[3P指的是Predisposing（易感因素）、Precipitating（促

發(fā)因素）和Perpetuating（維持因素）]。

4.1過度覺醒假說：該假說認(rèn)為失眠是一種過度覺醒。

這種過度覺醒橫跨24h的日周期。失眠患者在睡眠和清醒時(shí)

表現(xiàn)出更快的腦電頻率、日間多次小睡潛伏期延長、24h代

謝率增加、自主神經(jīng)功能活性增加、下丘腦-垂體-腎上腺軸

過度活躍及炎癥因子釋放增加等。

4.23P假說：該假說認(rèn)為失眠的發(fā)生和維持是由3P因

素累積超過了發(fā)病閾值所致。一般來說，易感因素包括年齡、

性別、遺傳及性格特征等，可使個(gè)體對失眠易感。促發(fā)因素

包括生活事件及應(yīng)激等，可引起失眠癥狀的急性發(fā)生。維持

因素是指使失眠得以持續(xù)的行為和信念，包括應(yīng)對短期失眠

所導(dǎo)致的不良睡眠行為(如延長在床時(shí)間)及由短期失眠所

導(dǎo)致的焦慮和抑郁癥狀等，尤其是對失眠本身的焦慮和恐懼。

目前，廣泛應(yīng)用的認(rèn)知行為治療(CBTI)就是建立在3P假

說的基礎(chǔ)之上。

5.失眠癥的診斷與鑒別診斷

5.1常用的評估方法：失眠的評估方法有主觀和客觀方

式，主觀評估包括自評量表和和他評量表。常用的量表有：

a.匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)；b.失眠嚴(yán)重指數(shù)(ISI)；c.

疲勞嚴(yán)重度量表(FSS)、生命質(zhì)量自評量表SF-36；d.漢密頓

焦慮量表(HAMA)、漢密頓抑郁量表(HAMD)；e.睡眠個(gè)人信

念和態(tài)度問卷(DBAS)等?？陀^測評工具包括多睡眠導(dǎo)圖和

多次睡眠潛伏期試驗(yàn)(MSLT)o多導(dǎo)睡眠圖主要用于睡眠和

夢境研究以及抑郁癥和睡眠呼吸暫停綜合征的診斷，是評估

睡眠質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)工具。目前診斷失眠主要的依據(jù)還是患者主

訴睡眠困難，并不必須客觀的睡眠評估，其他引起睡眠困難

的原因，如不定腿綜合征、睡眠呼吸暫停等疾病，以及由精

神類疾病引起睡眠困難，則需要行多導(dǎo)睡眠圖的檢查。

5.2慢性失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(根據(jù)ICSD-3),如下，且標(biāo)

準(zhǔn)A-F都必須滿足：A.患者報(bào)告，或患者父母或照顧者觀察

到患者存在下列1條或以上：（1）入睡困難；（2）睡眠維持

困難；（3）比期望的起床時(shí)間醒來早；（4）在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間點(diǎn)

不肯上床睡覺；（5）沒有父母或照顧者干預(yù)難以入睡。B.患

者報(bào)告，或患者父母或照顧者觀察到患者存在下列與夜間睡

眠困難相關(guān)的1條或以上：（1）疲勞或萎靡不振；（2）注意

力、專注力或記憶力下降；（3）社交、家庭、職業(yè)或?qū)W業(yè)等

功能損害；（4）情緒不穩(wěn)或易激惹；（5）日間瞌睡；（6）行

為問題（比如：活動(dòng)過度、沖動(dòng)或攻擊性）；（7）動(dòng)力、精

力或工作主動(dòng)性下降；（8）易犯錯(cuò)或易出事故；（9）對自己

的睡眠質(zhì)量非常關(guān)切或不滿意。C.這些睡眠/覺醒主訴不能

完全由不合適的睡眠機(jī)會(huì)（如充足的睡眠時(shí)間）或環(huán)境（如

黑暗、安靜、安全、舒適的環(huán)境）解釋。D.這些睡眠困難和

相關(guān)的Et間癥狀至少每周出現(xiàn)3次。E.這些睡眠困難和相

關(guān)的日間癥狀持續(xù)至少3個(gè)月。F.這些睡眠困難和相關(guān)的日

間癥狀不能被其他的睡眠障礙更好地解釋。

5.3短期失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)與慢性失眠癥類似，但病程

少于3個(gè)月，且沒有頻率的要求。

5.4鑒別診斷（專家共識(shí)）：失眠可以作為獨(dú)立疾病存在

（失眠癥），也可以與其他疾病共同存在（共病性失眠癥）

或是其他疾病的癥狀之一。需要區(qū)別單純性失眠癥、共病性

失眠癥或失眠癥狀。（1）睡眠障礙：睡眠癥狀的詳細(xì)評估流

程見圖2。（2）軀體疾?。喊ㄉ窠?jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病、

心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、泌尿生殖系統(tǒng)

疾病、肌肉骨骼系統(tǒng)疾病等所致的失眠癥狀。（3）精神障礙：

抑郁癥患者可出現(xiàn)情緒低落、興趣減退、精神運(yùn)動(dòng)性遲滯等

核心癥狀，雙相情感障礙可出現(xiàn)抑郁和躁狂癥狀，焦慮癥患

者除了有典型的焦慮、恐懼、擔(dān)心，常伴有心慌、呼吸加快

等自主神經(jīng)癥狀。此外，其他的精神障礙也是失眠常見的原

因。（4）精神活性物質(zhì)或藥物：抗抑郁藥物、中樞興奮性藥

物、心血管藥物、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、平喘藥等藥物，以及酒精

和煙草等物質(zhì)均可誘發(fā)失眠。

6.失眠癥的治療

總體目標(biāo)：①增加有效睡眠時(shí)間和（或）改善睡眠質(zhì)量；

②改善失眠相關(guān)性日間損害；③減少或防止短期失眠癥向慢

性失眠癥轉(zhuǎn)化；④減少與失眠相關(guān)的軀體疾病或精神障礙共

病的風(fēng)險(xiǎn)。

具體目標(biāo)：①去除誘發(fā)失眠的因素可使部分患者睡眠恢

復(fù)正常；②改善睡眠后達(dá)到的具體指標(biāo)，如總睡眠時(shí)間6h、

睡眠效率80%-85%、睡眠潛伏期30min,入睡后覺醒時(shí)間

30min.降低覺醒次數(shù)或者減輕其他失眠癥狀；③在床與睡

眠之間建立積極和明確的聯(lián)系；④改善失眠相關(guān)性日間損害,

如精力下降、注意或?qū)W習(xí)困難、疲勞或軀體癥狀、情緒失調(diào)

等；⑤改善與失眠相關(guān)的心理行為學(xué)問題；⑥避免藥物干預(yù)

帶來的負(fù)面影響。

持續(xù)性評估：①失眠癥治療過程中，一般需要每個(gè)月進(jìn)

行1次臨床癥狀評估。②在治療過程中每6個(gè)月或舊病復(fù)發(fā)

時(shí)，需對患者睡眠情況進(jìn)行全面評估。評估方法包括：主觀

性評估與客觀性評估。持續(xù)性評估有助于分析治療效果和指

導(dǎo)制定下一步治療方案。③在進(jìn)行一種治療方法或者聯(lián)合治

療方法無效時(shí)，應(yīng)考慮更換其他心理行為療法、藥物療法或

聯(lián)合療法，同時(shí)應(yīng)注意重新進(jìn)行病因篩查及其他共存疾病的

評估。④中止治療6個(gè)月后需要重新進(jìn)行評估，因?yàn)檫@是失

眠癥狀復(fù)發(fā)的高危時(shí)期。

6.1心理治療：1.心理治療的目標(biāo)：改變失眠患者的不

良認(rèn)知和行為因素，增強(qiáng)患者自我控制失眠癥的信心。總體

的治療目標(biāo)是：（1）確認(rèn)導(dǎo)致慢性失眠的不當(dāng)行為和錯(cuò)誤認(rèn)

知；（2）讓患者了解自己對失眠的錯(cuò)誤認(rèn)知，重塑有助于睡

眠的認(rèn)知模式；（3）消除努力入睡和增加的覺醒次數(shù)之間的

關(guān)系，加強(qiáng)床、放松及睡眠之間的良性聯(lián)系；（4）形成規(guī)律

的作息時(shí)間，建立健康的睡眠習(xí)慣和營造良好的睡眠環(huán)境，

有利于重塑睡眠生理周期，增加夜晚的睡眠驅(qū)動(dòng)力；（5）消

除常見的心理生理性覺醒和對睡眠的焦慮。2.心理治療的形

式：心理和行為治療是首選的失眠癥治療方法，最常見的是

CBTIo長期來看，CBTI的療效優(yōu)于藥物療法。3.具體治療方

法：（1）睡眠衛(wèi)生（標(biāo)準(zhǔn)，不推薦單獨(dú)使用）：找出失眠患

者不良的生活與睡眠習(xí)慣，從而幫助建立良好的睡眠習(xí)慣，

營造舒適的睡眠環(huán)境。尚無足夠證據(jù)證明單獨(dú)運(yùn)用睡眠衛(wèi)生

療法有確切的療效，需要與其他心理行為治療方法聯(lián)合運(yùn)用。

（2）認(rèn)知治療（標(biāo)準(zhǔn)）：幫助患者認(rèn)識(shí)到自己對于睡眠的錯(cuò)

誤認(rèn)知，以及對失眠問題的非理性信念與態(tài)度，使患者重新

樹立起關(guān)于睡眠的積極、合理的觀念，從而達(dá)到改善睡眠的

目的。（3）睡眠限制（標(biāo)準(zhǔn)）：通過睡眠限制縮短了夜間睡

眠的臥床時(shí)間，增加了睡眠的連續(xù)性，直接提高了睡眠效率,

并且通過禁止日間小睡，增加夜晚的睡眠驅(qū)動(dòng)力。（4）刺激

控制（標(biāo)準(zhǔn)）：通過減少臥床時(shí)的覺醒時(shí)間來消除患者存在

的床與覺醒、沮喪、擔(dān)憂等不良后果之間的消極聯(lián)系，重建

床與睡眠之間積極明確的聯(lián)系。（5）松弛療法（標(biāo)準(zhǔn)）：放

松治療可以降低失眠患者睡眠時(shí)的緊張與過度警覺，從而促

進(jìn)患者入睡，減少夜間覺醒，提高睡眠質(zhì)量。該療法適合夜

間頻繁覺醒的失眠患者。（6）矛盾意向（指南）：該療法假

設(shè)患者在有意進(jìn)行某種活動(dòng)時(shí)改變了自己對該行為的態(tài)度,

態(tài)度的變化使得原來伴隨該行為出現(xiàn)的不適應(yīng)的情緒狀態(tài)

與該行為脫離開，讓患者直面覺醒（努力入睡卻沒有能夠成

功）及失眠所引起的恐懼和焦慮。（7）多模式療法（指南）：

在失眠癥的診療中，很多臨床醫(yī)師會(huì)使用不同組成形式的多

模式療法（刺激控制、放松療法、睡眠限制）和睡眠衛(wèi)生教

育。（8）音樂療法（指南）：輕柔舒緩的音樂可以使患者交

感神經(jīng)興奮性降低，焦慮情緒和應(yīng)激反應(yīng)得到緩解，也有將

患者的注意力從難以入眠的壓力中分散出來的作用，這可以

促使患者處于放松狀態(tài)從而改善睡眠。（9）催眠療法（指南）:

可以增加患者放松的深度，并通過放松和想象的方法減少與

焦慮的先占觀念有關(guān)的過度擔(dān)憂以及交感神經(jīng)興奮。

6.2藥物治療

6.2.1藥物治療目標(biāo)：緩解癥狀，改善睡眠質(zhì)量和（或）

延長有效睡眠時(shí)間，縮短睡眠潛伏期，減少入睡后覺醒次數(shù),

實(shí)現(xiàn)療效和潛在的藥物不良反應(yīng)之間的平衡，提高患者對睡

眠質(zhì)和量的主觀滿意度，恢復(fù)社會(huì)功能，提高患者的生活質(zhì)

量。藥物治療過程中，應(yīng)根據(jù)以下方面選擇藥物種類（專家

共識(shí)）：（1）臨床癥狀；（2）治療目的；（3）既往治療療效;

（4）患者的傾向性意見；（5）費(fèi)用；（6）可獲得性；（7）

共患疾??；（8）禁忌證；（9）聯(lián)合用藥之間的相互作用；（10）

不良反應(yīng)。

6.2.2藥物治療原則：（1）基本原則：在病因治療、CBTI

和睡眠健康教育的基礎(chǔ)上，酌情給予催眠藥物。（2）個(gè)體化：

用藥劑量應(yīng)遵循個(gè)體化原則，小劑量開始給藥，一旦達(dá)到有

效劑量后不輕易調(diào)整藥物劑量。（3）給藥原則：按需、間斷、

足量。每周服藥3-5d而不是連續(xù)每晚用藥。需長期藥物治

療的患者宜“按需服藥”，即預(yù)期入睡困難時(shí)，鎮(zhèn)靜催眠藥

物在上床前5-10min服用。上床30min后仍不能入睡時(shí)服用；

比通常起床時(shí)間提前三5h醒來，且無法再次入睡時(shí)服用（僅

適合使用短半衰期的藥物）；當(dāng)?shù)?天日間有重要工作或事

情時(shí)可于睡前服用；抗抑郁藥不能采用間歇療程的方法。（4）

療程：應(yīng)根據(jù)患者睡眠情況來調(diào)整用藥劑量和維持時(shí)間：短

于4周的藥物干預(yù)可選擇連續(xù)治療；超過4周的藥物干預(yù)需

要每個(gè)月定期評估，每6個(gè)月或舊病復(fù)發(fā)時(shí)，需對患者睡眠

情況進(jìn)行全面評估；必要時(shí)變更治療方案，或者根據(jù)患者的

睡眠改善狀況適時(shí)采用間歇治療。（5）特殊人群：兒童、孕

婦、哺乳期婦女、肝腎功能損害、重度睡眠呼吸暫停綜合征、

重癥肌無力患者不宜服用催眠藥物治療。

6.2.3藥物治療的次序（專家共識(shí)）：推薦用藥順序?yàn)椋?/p>

（1）短、中效的苯二氮卓受體激動(dòng)劑（BzRAs）或褪黑素受

體激動(dòng)劑（如雷美替胺）；（2）其他BzRAs或褪黑素受體激

動(dòng)劑；（3）具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑（如曲睫酮、米氮平、

氟伏沙明、多塞平），尤其適用于伴有抑郁和（或）焦慮癥

的失眠患者；（4）聯(lián)合使用BzRAs和具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁

劑；（5）處方藥如抗癲癇藥、抗精神病藥不作為首選藥物使

用，僅適用于某些特殊情況和人群；（6）巴比妥類藥物、水

合氯醛等雖已被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于

失眠的治療，但臨床上并不推薦應(yīng)用；（7）非處方藥如抗組

胺藥常被失眠患者用于失眠的自我處理，臨床上并不推薦使

用；此外食欲素受體拮抗劑中的蘇沃雷生（Suvorexant）已

被FDA批準(zhǔn)用于失眠的治療。

6.2.4藥物分類：FDA批準(zhǔn)的用于失眠治療的藥物包括

部分BzRAs、褪黑素受體激動(dòng)劑、多塞平和食欲素受體拮抗

劑等。大量的隨機(jī)對照試驗(yàn)已經(jīng)驗(yàn)證了BzRAs的短期療效,

但只有很少的對照試驗(yàn)驗(yàn)證此類藥物的長期療效。有些處方

藥超說明書使用范圍來治療失眠，包括抗抑郁藥和抗癲癇藥

等。一些非處方藥和中草藥也用于失眠的治療，包括抗組胺

藥、褪黑素和炒酸棗仁等，關(guān)于這些藥物有效性和安全性方

面的證據(jù)非常有限。（1）BzRAs（標(biāo)準(zhǔn)）：BzRAs包括苯二氮

卓類藥物（BZDs）和非苯二氮卓類藥物（NBZDs）o兩者都結(jié)

合Y-氨基丁酸（GABA）A受體，通過作用于a亞基協(xié)同增加

GABA介導(dǎo)的氯離子通道開放頻率，促進(jìn)氯離子內(nèi)流。這可增

強(qiáng)GABA的抑制作用，通過抑制興奮中樞而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作

用。BzRAs對睡眠潛伏期、入睡后覺醒時(shí)間及總睡眠時(shí)間等

睡眠質(zhì)量指標(biāo)均有不同程度改善，但大多不能優(yōu)化睡眠結(jié)構(gòu)

（右佐匹克隆除外）。BZDs主要包括艾司嗖侖、三哇侖、地

西泮、阿普嗖侖、勞拉西泮、氯硝西泮。對焦慮性失眠患者

的療效較好，可增加總睡眠時(shí)間，縮短入睡潛伏期，減少夜

問覺醒頻率，但可顯著減少慢波睡眠，導(dǎo)致睡后恢復(fù)感下降。

最常見的不良反應(yīng)包括頭暈、口干、食欲不振、便秘、澹妄、

遺忘、跌倒、潛在的依賴性、次日殘留的鎮(zhèn)靜作用、惡化慢

性阻塞性肺疾病和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征癥狀，以及突

然停藥引起的戒斷綜合征。NBZDs包括右佐匹克隆、佐匹克

隆、嗖叱坦、扎來普隆。該類藥物半衰期短，催眠效應(yīng)類似

BZDs,對正常睡眠結(jié)構(gòu)破壞較少，比BZDs更安全，日間鎮(zhèn)

靜和其他不良反應(yīng)較少。該類藥物可以縮短客觀和主觀睡眠

潛伏期，尤其是對于年輕患者和女性患者更明顯。若最初使

用的BzRAs對失眠治療無效，則優(yōu)先考慮選用同類藥物中的

其他藥物，應(yīng)根據(jù)患者對最初藥物治療的反應(yīng)來重新選擇藥

物。部分BZDs并沒有明確推薦用于治療失眠，需考慮藥物

活性持續(xù)時(shí)間對患者的影響，或者存在共病的患者能否從此

類藥物中獲益。（2）褪黑素受體激動(dòng)劑（標(biāo)準(zhǔn)）：雷美替胺：

褪黑素MT1和MT2受體激動(dòng)劑，已被FDA批準(zhǔn)用于失眠的藥

物治療，用于治療以入睡困難為主訴的失眠及晝夜節(jié)律失調(diào)

導(dǎo)致的失眠癥。（3）具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥：尤其適用于

抑郁和（或）焦慮伴發(fā)失眠癥的治療，失眠的治療劑量低于

抗抑郁作用所要求的劑量，這類藥物包括：①曲嗖酮（指南）:

5-羥色胺（5-HT）受體拮抗/再攝取抑制劑（SARIs）,相比

三環(huán)類抗抑郁藥，無或只有很小的抗膽堿能活性，適合合并

抑郁癥、重度睡眠呼吸暫停綜合征及有藥物依賴史的患者；

②米氮平（臨床建議）：去甲腎上腺素能和特異性5-HT能抗

抑郁劑（NaSSA）,通過阻斷5-HT2A受體、組胺H1受體而改

善睡眠，可以增加睡眠的連續(xù)性和慢波睡眠，縮短入睡潛伏

期，增加總睡眠時(shí)間，改善睡眠效率，尤其是對于伴有失眠

的抑郁癥患者，可以改善客觀睡眠參數(shù)；③氟伏沙明（臨床

建議）:具有鎮(zhèn)靜作用的選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）,

對a-腎上腺素能、8-腎上腺素能、組胺、出膽堿能、多巴

胺能或5-HT受體幾乎不具有親和性，可以通過延緩體內(nèi)褪

黑素代謝，升高內(nèi)源性褪黑素的濃度來改善睡眠，縮短REM

期睡眠時(shí)間，同時(shí)不增加覺醒次數(shù)，延長抑郁患者的REM睡

眠潛伏期，改善抑郁和焦慮患者的睡眠；④多塞平（標(biāo)準(zhǔn)）：

三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）,為FDA批準(zhǔn)的唯——種可用于治

療失眠的抗抑郁藥，可阻斷5-HT和去甲腎上腺素的再攝取

而發(fā)揮抗抑郁作用，同時(shí)可拮抗膽堿能受體、al-腎上腺素

能受體和組胺H1受體，因其可選擇性地和較強(qiáng)地阻斷組胺

H1受體，這就使得多塞平僅通過低劑量就可以發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠

作用；主要適用于睡眠維持困難和短期睡眠紊亂的患者。（4）

聯(lián)合使用BzRAs和抗抑郁劑（臨床建議）：聯(lián)合使用這兩類

藥物可以達(dá)到通過不同的睡眠-覺醒機(jī)制來提高療效的目的,

同時(shí)降低高劑量的單一用藥帶來的毒性。BzRAs可以增加抗

抑郁藥的抗焦慮作用，有效地改善焦慮性失眠，作用持久且

安全性高。聯(lián)合此兩類藥物治療的不良反應(yīng)主要為輕至中度

的不良反應(yīng)，包括頭痛、困倦、口干等。（5）食欲素受體拮

抗劑（標(biāo)準(zhǔn)）：蘇沃雷生是一種高選擇性食欲素受體拮抗劑，

是該類藥物中第一個(gè)獲得FDA批準(zhǔn)用于治療失眠的藥物。蘇

沃雷生通過阻斷食欲素受體促進(jìn)睡眠，可以縮短入睡潛伏期,

減少入睡后覺醒時(shí)間，增加總睡眠時(shí)間。（6）其他處方藥：

①加巴噴?。?biāo)準(zhǔn)）：可用于對其他藥物治療無效、對BzRAs

禁忌的患者，對酒精依賴患者戒斷后的焦慮性失眠、睡眠時(shí)

相前移者有效，可用于治療慢性疼痛性失眠和不寧腿綜合征;

②喳硫平（指南）：第二代抗精神病藥，可以拮抗組胺、多

巴胺D2和5-HT2受體，小劑量（12.5-25.Omg）主要發(fā)揮抗

組胺作用；該藥通常不用于沒有明顯精神疾病的患者，除非

其他藥物治療失??；③奧氮平（指南）：第二代抗精神病藥，

可拮抗5-HT2A/2C.5-HT3、5-HT6受體、多巴胺DI、D2、D3、

D4、D5受體、膽堿能Ml-M5受體以及組胺H1受體，主要通

過拮抗組胺Hl受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，可用于治療矛盾性失眠。

（7）不推薦使用的處方藥：雖然水合氯醛和巴比妥類等藥

物被FDA批準(zhǔn)用于治療失眠，但考慮到這些藥物的嚴(yán)重不良

反應(yīng)、療效指數(shù)低及易產(chǎn)生耐受性和成癮性，并不推薦這些

藥物用于失眠的治療，僅用于某些特殊患者的特殊情況。（8）

非處方藥物：如抗組胺藥、抗組胺藥-鎮(zhèn)痛藥合用，許多失

眠患者將此類藥物用于失眠的自我治療。對于這類藥物的有

效性和安全性的證據(jù)非常有限，不推薦用于失眠的治療。（9）

褪黑素（標(biāo)準(zhǔn)）：褪黑素作用于下丘腦的視交叉上核，激活

褪黑素受體，從而調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期，可以改善時(shí)差變化

引起的失眠、睡眠時(shí)相延遲和晝夜節(jié)律失調(diào)引起的失眠，但

不作為常規(guī)用藥。臨床常用失眠治療藥物的特點(diǎn)見表1。

6.2.5藥物治療調(diào)整：（1）換藥指征：推薦治療劑量無

效；對藥物產(chǎn)生耐受性或嚴(yán)重不良反應(yīng)；與正在使用的其他

藥物發(fā)生相互作用；長期使用（6個(gè)月）導(dǎo)致減藥或停藥困

難；有藥物成癮史的患者。（2）換藥方法：如果首選藥物治

療無效或無法遵醫(yī)囑服藥，可更換為另一種短、中效的BzRAs

或者褪黑素受體激動(dòng)劑。需逐漸減少原有藥物劑量，同時(shí)開

始給予另一種藥物，并逐漸加量，在2周左右完成換藥過程。

（3）常用減量方法：逐步減少睡前藥量和（或）變更連續(xù)

治療為間歇治療。

6.2.6終止藥物治療：（1）停藥指征：患者感覺能夠自

我控制睡眠時(shí)，考慮逐漸減量、停藥；如失眠與其他疾?。ㄈ?/p>

抑郁癥）或生活事件相關(guān)，當(dāng)病因去除后，也應(yīng)考慮減量、

停藥。（2）停藥原則：避免突然中止藥物治療，應(yīng)逐步減量、

停藥以減少失眠反彈，有時(shí)減量過程需要數(shù)周至數(shù)個(gè)月。

7.中醫(yī)治療

7.1中醫(yī)辨證論治分類及治療：失眠癥在中醫(yī)學(xué)中稱“不

寐病”，以辨證論治為基礎(chǔ)。目前標(biāo)準(zhǔn)有：《失眠癥中醫(yī)臨床

實(shí)踐指南》、《中醫(yī)證候診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》《中藥臨床研究指導(dǎo)

原則》、《中醫(yī)睡眠醫(yī)學(xué)》。其中以《失眠癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指

南》為基礎(chǔ)的較多。為方便臨床應(yīng)用，本章節(jié)根據(jù)《中華人

民共和國藥典》2015版收載的中成藥進(jìn)行用藥推薦。（1）心

膽氣虛證：主癥：心悸膽怯，不易入睡，寐后易驚。次癥：

遇事善驚，氣短倦怠，自汗乏力。推薦方藥：安神定志丸、

合酸棗仁湯。推薦中成藥：棗仁安神膠囊。（2）肝火擾心證：

主癥：突發(fā)失眠，性情急躁易怒，不易入睡或入睡后多夢驚

醒。次癥：胸脅脹悶，善太息，口苦咽干，頭暈頭脹，目赤

耳鳴，便秘漫赤。推薦方藥：龍膽瀉肝湯（《衛(wèi)生寶鑒》）。

推薦中成藥：龍膽瀉肝丸。（3）痰熱擾心證：主癥：失眠時(shí)

作，惡夢紛紜，易驚易醒。次癥：頭目昏沉，皖腹痞悶，口

苦心煩，飲食少思，口黏痰多。推薦方藥：黃連溫膽湯（《六

因條辨》）。推薦中成藥：珍珠末。（4）胃氣失和證：主癥:

失眠多發(fā)生在飲食后，皖腹痞悶。次癥：食滯不化，曖腐酸

臭，大便臭穢，納呆食少。推薦方藥：保和丸（《丹溪心法》）、

合平胃散（《太平惠民和劑局方》）。推薦中成藥:歸脾丸。（5）

瘀血內(nèi)阻證：主癥：失眠日久，躁擾不寧，胸不任物，胸任

重物，夜多驚夢，夜不能睡，夜寐不安。次癥：面色青黃,

或面部色斑，胸痛、頭痛日久不愈，痛如針刺而有定處，或

呃逆日久不止，或飲水即嗆，干嘔，或內(nèi)熱替悶，或心悸怔

忡，或急躁善怒，或人暮潮熱。推薦方藥：血府逐瘀湯（《醫(yī)

林改錯(cuò)》）。推薦中成藥：血府逐瘀丸（口服液或膠囊）、七

十昧珍珠丸。（6）心脾兩虛證：主癥：不易入睡，睡而不實(shí)，

多眠易醒，醒后難以復(fù)寐、心悸健忘。次癥：神疲乏力，四

肢倦怠，納谷不香，面色萎黃，口淡無味，腹脹便清。推薦

方藥：歸脾湯加減（《校注婦人良方》）。推薦中成藥：歸脾

丸、柏子養(yǎng)心丸（片）。（7）心腎不交證：主癥：夜難入寐，

甚則徹夜不眠。次癥：心中煩亂，頭暈耳鳴，潮熱盜汗，男

子夢遺陽痿，女子月經(jīng)不調(diào)，健忘，口舌生瘡，大便干結(jié)。

推薦方藥：六味地黃丸（《小兒藥證直訣》）、合交泰丸（《四

科簡效方》）。推薦中成藥：朱砂安神丸、酸棗仁合劑。

7.2中醫(yī)針灸治療（指南）：（1）心膽氣虛證：心俞、膽

俞、膈俞、氣海補(bǔ)法，神庭、四神聰、本神、神門、三陰交

平補(bǔ)平瀉法。（2）肝火擾心證：肝俞、行間、大陵、合谷、

大沖、中皖、豐隆、內(nèi)關(guān)，以瀉為主，神庭、四神聰、本神、

百會(huì)、神門、三陰交平補(bǔ)平瀉法。（3）痰熱擾心證：太沖、

豐隆瀉法，神庭、四神聰、本神、神門、三陰交平補(bǔ)平瀉法。

（4）胃氣失和證：中皖、足三里、陰陵泉、內(nèi)關(guān)、神庭、

四神聰、本神、神門、三陰交平補(bǔ)平瀉法。（5）瘀血內(nèi)阻證：

肝俞、隔俞、血海、三陰交，以瀉為主，神庭、四神聰、本

神、神門、三陰交平補(bǔ)平瀉法。（6）心脾兩虛證：心俞、厥

陰俞、脾俞、太沖、大白、中脫、足三里、神門、神庭、四

神聰、本神、三陰交平補(bǔ)平瀉法。（7）心腎不交證：心俞、

腎俞、照海、太溪、神庭、四神聰、本神、神門、三陰交平

補(bǔ)平瀉法。3.電針療法（指南）：基于傳統(tǒng)中醫(yī)理論，用

電針給予人體穴位刺激，用以治療疾病的一種方法。研究顯

示電針對原發(fā)性失眠的短期治療安全、有效。

8.物理治療

8.1光照療法（指南）：光刺激影響位于下丘腦控制晝夜

節(jié)律的視交叉上核，抑制松果體褪黑素的分泌。光照療法可

以通過幫助建立并鞏同規(guī)律的睡眠-覺醒周期來改善睡眠質(zhì)

量、提高睡眠效率和延長睡眠時(shí)間。光照療法是一種自然、

簡單、低成本的治療方法，而且不會(huì)導(dǎo)致殘余效應(yīng)和耐受性。

不良反應(yīng)包括頭痛、眼疲勞，也可能誘發(fā)輕躁狂。

8.2重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（臨床建議）：以固定頻率和強(qiáng)度連

續(xù)作用于某一腦區(qū)的經(jīng)顱磁刺激，稱為重復(fù)經(jīng)顱磁刺激

（rTMS）o低頻（W1HZ）rTMS能夠抑制大腦皮質(zhì)的興奮性。

對健康人的研究發(fā)現(xiàn)其能夠增加慢波睡眠的波幅，加深睡眠

深度，增強(qiáng)記憶，有助于機(jī)體恢復(fù)，而國內(nèi)已經(jīng)有較多rTMS

治療失眠癥的報(bào)道，認(rèn)為該技術(shù)是治療慢性失眠癥的有效手

段。

8.3生物反饋療法（指南）：生物反饋療法指的是通過人

體內(nèi)生理或病理的信息進(jìn)行自身的反饋，患者經(jīng)特殊的訓(xùn)練

后，產(chǎn)生有意識(shí)“意念”的控制及心理的訓(xùn)練，達(dá)到治療疾

病的過程和恢復(fù)身心健康的一種新型物理療法。腦電生物反

饋療法的報(bào)道多來自于國內(nèi)的小樣本研究，其效果仍需要更

嚴(yán)格的臨床研究來證實(shí)。

8.4電療法（指南）：電療的原理是采用低強(qiáng)度微量電流

刺激大腦，直接調(diào)節(jié)大腦、下丘腦、邊緣系統(tǒng)及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),

產(chǎn)生鎮(zhèn)靜性的內(nèi)源性腦啡肽，從而有效控制緊張焦慮，改善

睡眠。電療法在國內(nèi)的研究都是小樣本對照研究，仍需要更

嚴(yán)格的臨床研究來證實(shí)。