護(hù)理文書書寫基本要求和格式課件

護(hù)理文書書寫基本

規(guī)范

常見問題反饋

護(hù)理文書書寫基本要求和格式根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號）和《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]7號）的要求，同時(shí)為加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)護(hù)理交接班制度，保證患者安全，護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病重（病危）患者護(hù)理記錄及護(hù)理日夜交接班報(bào)告?，F(xiàn)將護(hù)理文書書寫基本要求和醫(yī)囑處理規(guī)定如下：護(hù)理文書書寫基本要求和格式護(hù)理文書書寫基本要求和格式體溫單

體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。主要由護(hù)士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。注：門診號（住院號）不空項(xiàng)。護(hù)理文書書寫基本要求和格式1.體溫單的眉欄項(xiàng)目、日期及頁數(shù)及各楣欄項(xiàng)目應(yīng)填寫齊全。2.在體溫單40～42℃之間的相應(yīng)格內(nèi)（就近填寫）縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、出院、死亡及請假等項(xiàng)目。（不再寫時(shí)間）

體溫單

體溫單的書寫要求護(hù)理文書書寫基本要求和格式3.體溫單的每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁當(dāng)中跨越月或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。體溫單

體溫單的書寫要求護(hù)理文書書寫基本要求和格式4.手術(shù)后日數(shù)連續(xù)填寫10天，如在10天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)1天又做第二次手術(shù)即寫1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，連續(xù)寫至末次手術(shù)的第10天。

體溫單

體溫單的書寫要求護(hù)理文書書寫基本要求和格式5.患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，應(yīng)補(bǔ)試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)?；颊呷缣厥馇闆r必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書寫醫(yī)囑并記錄在交接班報(bào)告上。其外出時(shí)間，護(hù)士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。6.體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下寫上“不升”兩字，不與下次測試的體溫、脈搏相連。體溫單

體溫單的書寫要求護(hù)理文書書寫基本要求和格式1.體溫的記錄

⑴體溫以“×”表示腋溫，以“⊙”表示肛溫，以“●”表示口溫。

⑵降溫后的體溫是以紅圈“○”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。體溫單

體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄護(hù)理文書書寫基本要求和格式1.體溫的記錄

⑶如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中，并記錄于交接班本內(nèi)。

備注：體溫記錄本保存3個(gè)月

體溫單

體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄護(hù)理文書書寫基本要求和格式1.體溫的記錄

復(fù)試：體溫驟然上升（1.5℃以上）或突然下降（2℃以上）或與病情不符時(shí)，均應(yīng)重復(fù)測試，無誤者在原體溫符號右上方用紅筆寫上“√”

。

體溫單

體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄護(hù)理文書書寫基本要求和格式1.體溫的記錄

⑷常規(guī)體溫每日15:00測試1次。當(dāng)日手術(shù)患者7:00、19:00各加試1次；手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測試2次（7:00、15:00）。新入院病人，即時(shí)測量體溫1次，記錄在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)。

體溫單

體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄護(hù)理文書書寫基本要求和格式1.體溫的記錄

⑸發(fā)熱患者(體溫≥37.5℃)每4小時(shí)測試1次。如患者體溫在38℃以下者，23:00和3:00酌情免試。體溫正常后連測3次，再改常規(guī)測試。

體溫單

體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄護(hù)理文書書寫基本要求和格式2.脈搏的記錄

⑴脈搏以紅色碳素筆繪制，用紅點(diǎn)“●”表示，連接曲線用紅色筆繪制。⑵脈搏如與體溫相遇時(shí)，在體溫標(biāo)志外畫一紅圈。如“

”、“◎”、“⊙”。⑶短絀脈的測試為二人同時(shí)進(jìn)行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“

”表示，脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，并以紅線分別將“

”與“●”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。

體溫單

體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄護(hù)理文書書寫基本要求和格式3.呼吸的記錄

呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)上下錯(cuò)開填寫在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)。

體溫單

體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄護(hù)理文書書寫基本要求和格式4.大便的記錄

⑴應(yīng)在15:00測試體溫時(shí)詢問患者24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)，并用填寫在大便次數(shù)欄內(nèi)。（如在15:00以后入院者當(dāng)日可不記錄大便次數(shù)）。⑵大便失禁者，用“*”表示。⑶3天以內(nèi)無大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。⑷灌腸后大便次數(shù)寫n/E，無大便寫0/E；灌腸2次排便2次寫2/2E；11/E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次

。體溫單

體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄護(hù)理文書書寫基本要求和格式1.出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄按醫(yī)囑及病情需要，如實(shí)填寫24小時(shí)總量。

2.血壓、體重的記錄血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測量并記錄，每周至少1次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測試血壓1次，并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，入院時(shí)或住院期間因病情不能測體重時(shí)，分別用“平車”、“輪椅”或“臥床”表示。體溫單

其他內(nèi)容記錄護(hù)理文書書寫基本要求和格式病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重、病?；颊咦≡浩陂g護(hù)理過程的客觀記錄。

病重（病危）患者護(hù)理記錄護(hù)理文書書寫基本要求和格式護(hù)理文書書寫基本要求和格式

危重癥患者病情監(jiān)測記錄單

姓名：張三科別：××科床號：1

住院號：12345

日期時(shí)間

病

情

觀

察入量（ml）

出量（ml）

翻身扣背簽名體溫℃心率次/分

呼吸次/分血壓mmHg

Spo2%

神志瞳孔項(xiàng)目（飲食、治療）

實(shí)入量

項(xiàng)目

實(shí)出量

大小mm光反應(yīng)

左右左右2010.4.910：30369522120/7698昏迷33++NS150尿200左側(cè)臥×××青霉素800萬uivdrip11：209824110/7699水120×××12：25吸痰痰10平臥×××13：3050%葡萄糖iv20×××14：308821120/86100昏迷33++5%葡萄糖500尿350右側(cè)臥×××10%氯化鉀10胰島素6uivdrip15：30本班小結(jié)靜入670ml口入120ml尿550ml痰10ml×××18：5037昏迷33++甘油果糖ivdrip250尿420坐位×××20：05蘋果1個(gè)50大便150左側(cè)臥×××22：45清33++肝素液留置針封管10尿510平臥×××23：00本班小結(jié)靜入260ml口入50ml尿930ml大便150ml×××4.100：1078181268699右側(cè)臥×××1：50左側(cè)臥×××3：408821120/86100尿450平臥×××5：506818100/7699引流量80右側(cè)臥×××21小時(shí)總結(jié)總?cè)肓?100ml（靜入930ml口入170ml）總出量2170ml（尿量1930大便150ml痰10ml引流量80ml）護(hù)理文書書寫基本要求和格式1.規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，記錄及時(shí)，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。2.書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄，具體到分鐘。病重（病危）患者護(hù)理記錄護(hù)理文書書寫基本要求和格式3.病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。4.楣欄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時(shí)間。病重（病危）患者護(hù)理記錄護(hù)理文書書寫基本要求和格式5.詳細(xì)記錄出入量

⑴食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄實(shí)入量。

⑵輸液及輸血：準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時(shí)間液體（成組治療藥物記錄）、血液輸入量。

⑶出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。

病重（病危）患者護(hù)理記錄護(hù)理文書書寫基本要求和格式5.詳細(xì)記錄出入量（危重病人均需，可酌情）

⑷根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時(shí)總結(jié)一次（7：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)（大夜班24小時(shí)總結(jié)時(shí)，總結(jié)欄內(nèi)不寫日期，不寫簽名，僅需寫24小時(shí)總結(jié)即可）。

⑸各班小結(jié)和24小時(shí)總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo)識。病重（病危）患者護(hù)理記錄護(hù)理文書書寫基本要求和格式6.詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，一般情況下至少每4小時(shí)記錄1次，（心電監(jiān)護(hù)者至少每小時(shí)記錄心電監(jiān)測結(jié)果，病危者至少每2h記錄一次；病重者至少每4h記錄一次。發(fā)現(xiàn)異常隨時(shí)觀察并記錄，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生）。其中體溫若無特殊變化時(shí)至少每日測量4次。（23：00和3：00可酌情免試）。

病重（病危）患者護(hù)理記錄護(hù)理文書書寫基本要求和格式

7.病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護(hù)理措施和效果等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)患者還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間、傷口情況、引流情況等。病重（病危）患者護(hù)理記錄護(hù)理文書書寫基本要求和格式8.簽名欄內(nèi)護(hù)士簽全名。

9.根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時(shí)記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。病重（病危）患者護(hù)理記錄護(hù)理文書書寫基本要求和格式補(bǔ)充說明1.病危/病重?zé)o發(fā)熱者，體溫單可只劃15：00一次體溫。2.口腔護(hù)理、尿道口護(hù)理，更換血氧指套等護(hù)理措施不記錄在監(jiān)測記錄單“飲食治療項(xiàng)目”一欄內(nèi),可將其記錄在護(hù)理記錄單（如常規(guī)口腔護(hù)理、尿道口護(hù)理已按時(shí)完成）。吸痰仍記錄在此欄內(nèi)。3.如患者同時(shí)有危重患者護(hù)理記錄單和Ⅰ級護(hù)理巡視單，Ⅰ級護(hù)理巡視單不再記錄。4.危重患者病情變化隨時(shí)記，不可寫回顧性記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄護(hù)理文書書寫基本要求和格式護(hù)理日夜交接班報(bào)告用于記錄護(hù)士在值班期間病房情況及患者的病情動(dòng)態(tài)，以便于接班護(hù)士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項(xiàng)及應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。

護(hù)理日夜交接班報(bào)告護(hù)理文書書寫基本要求和格式1.白班用碳素墨水筆填寫，夜間用紅色筆填寫。內(nèi)容全面、真實(shí)、簡明扼要、重點(diǎn)突出。

2.楣欄項(xiàng)目包括當(dāng)日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術(shù)、備術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡、一級護(hù)理等患者數(shù)。3.書寫順序：出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、入科（入院、轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者。護(hù)理日夜交接班報(bào)告護(hù)理文書書寫基本要求和格式4.書寫要求

⑴出科患者：記錄床號、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸。出院：床號、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸。轉(zhuǎn)出：床號、姓名、診斷、于×?xí)r×分轉(zhuǎn)至×

×科。死亡：床號、姓名、診斷、死亡，內(nèi)容詳見危重患者護(hù)理記錄。護(hù)理日夜交接班報(bào)告護(hù)理文書書寫基本要求和格式

班次項(xiàng)目

內(nèi)容白班小夜班大夜班病人總數(shù)21入院1出院2病人總數(shù)22入院1出院0病人總數(shù)22入院0出院0轉(zhuǎn)出1病危1搶救0一級護(hù)理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級護(hù)理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級護(hù)理2轉(zhuǎn)入1病重轉(zhuǎn)入0病重0轉(zhuǎn)入0病重0手術(shù)1備術(shù)1分娩0死亡手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡0手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡03床張?zhí)m5床李莉7床趙梅41周妊娠自然分娩治愈出院39周妊娠剖宮產(chǎn)治愈出院39周妊娠規(guī)律宮縮于15：00轉(zhuǎn)入產(chǎn)房護(hù)理文書書寫基本要求和格式⑵入院患者及轉(zhuǎn)入患者：記錄床號、姓名、診斷及重點(diǎn)交接內(nèi)容。其重點(diǎn)內(nèi)容為主訴、現(xiàn)病史、主要檢查、陽性體征、主要病情、護(hù)理要點(diǎn)（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護(hù)理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀察。護(hù)理日夜交接班報(bào)告護(hù)理文書書寫基本要求和格式

班次項(xiàng)目

內(nèi)容白班小夜班大夜班病人總數(shù)21入院1出院2病人總數(shù)22入院1出院0病人總數(shù)22入院0出院0轉(zhuǎn)出1病危0搶救0一級護(hù)理2轉(zhuǎn)出1病危0搶救0一級護(hù)理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級護(hù)理2轉(zhuǎn)入1病重轉(zhuǎn)入0病重0轉(zhuǎn)入0病重0手術(shù)1備術(shù)1分娩0死亡1手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡0手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡035床李那39周妊娠新入

孕婦39周妊娠，因見紅6小時(shí)，

孕婦因規(guī)律宮縮于23:30轉(zhuǎn)產(chǎn)房。

產(chǎn)婦因二程延長于5:00行會陰側(cè)有不規(guī)律宮縮，于15:00入院，切分娩一男嬰，體重3700克，阿氏神志清、精神營養(yǎng)好，檢測胎心：評分1分鐘9分，胎盤胎膜娩出完整140次/分，自述胎動(dòng)好，醫(yī)囑給予產(chǎn)時(shí)失血200ml，會陰左側(cè)切開測胎心2小時(shí)一次，測胎動(dòng)3次皮內(nèi)縫合不拆，于7:00轉(zhuǎn)入病房，/天，吸氧2次/天。已做入科介紹、觀察宮縮好，陰道流血約20ml，小健康教育及相關(guān)注意事項(xiàng)指導(dǎo)，現(xiàn)便未解，已鼓勵(lì)產(chǎn)婦多飲水，協(xié)宮縮30分鐘1次，持續(xù)10秒，陰道助其母乳喂養(yǎng)，產(chǎn)后健康教育已做。有少量血性分泌物，請繼續(xù)注意宮縮進(jìn)展情況，嚴(yán)密觀察胎心、胎動(dòng)變化。護(hù)理文書書寫基本要求和格式⑶病重（病危）患者：記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護(hù)理記錄單上。護(hù)理日夜交接班報(bào)告護(hù)理文書書寫基本要求和格式1.除以下情況外，兩病人之間均為空兩行。出院病人之間逐行書寫，無需空行。病危/重病人無特殊記錄內(nèi)容者，之間無需空行。護(hù)理日夜交接班報(bào)告交接班本書寫格式護(hù)理文書書寫基本要求和格式2.病情變化患者記錄：①原因（患者于××?xí)r出現(xiàn)××）；②處理措施（給氧、用藥、物理降溫等）；③結(jié)果（有無改善）；④下一班觀察護(hù)理要點(diǎn)：如注意陰道流血、體溫、腹痛等。交接班本書寫格式護(hù)理日夜交接班報(bào)告護(hù)理文書書寫基本要求和格式⑷手術(shù)患者：記錄手術(shù)名稱、回病房的時(shí)間、當(dāng)班實(shí)施的護(hù)理措施、術(shù)后觀察要點(diǎn)及延續(xù)的治療等。護(hù)理日夜交接班報(bào)告護(hù)理文書書寫基本要求和格式

班次項(xiàng)目

內(nèi)容白班小夜班大夜班病人總數(shù)21入院1出院2病人總數(shù)22入院1出院0病人總數(shù)22入院0出院0轉(zhuǎn)出1病危1搶救0一級護(hù)理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級護(hù)理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級護(hù)理2轉(zhuǎn)入1病重轉(zhuǎn)入0病重0轉(zhuǎn)入0病重0手術(shù)1備術(shù)0分娩0死亡1手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡0手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡021床李梅39周妊娠手術(shù)

產(chǎn)婦39周妊娠，因胎兒宮內(nèi)窘迫本班產(chǎn)婦宮縮好，陰道流血約15ml

夜間產(chǎn)婦宮縮好，陰道流血約10于14：00在硬膜外麻醉下行子宮下，刀口無滲血滲液，持續(xù)導(dǎo)尿通暢ml，腹部刀口處輔料干燥，無滲血段剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)順利，血壓平穩(wěn)，色情，量約1000ml，生命體征平滲液，持續(xù)導(dǎo)尿通暢，色情，量約，術(shù)中失血約200ml，于15:15手術(shù)穩(wěn)于P80次/分、R20次/分、BP120800ml，產(chǎn)婦夜間間斷睡眠約5小時(shí)結(jié)束，于15：30安返病房/80mmHg。輸液于21:00結(jié)束，無，協(xié)助母乳喂養(yǎng)2次，請繼續(xù)協(xié)助新生兒男性，阿氏評分1分不良反應(yīng)。已協(xié)助產(chǎn)婦起半臥位并做好生活護(hù)理。鐘—9分，體重2500g。產(chǎn)婦神志進(jìn)少量流質(zhì)飲食。新生兒母乳喂養(yǎng)清，觀察宮縮好，陰道流血約20ml吸吮好，產(chǎn)婦及家屬已基本掌握臥，腹部刀口無滲血滲液，持續(xù)導(dǎo)尿位母乳喂養(yǎng)姿勢。請繼續(xù)觀察宮縮通暢，色情，量約600ml，持續(xù)生、陰道流血及刀口有無滲血滲液情命體征監(jiān)護(hù)：P88次/分，R22次/分況，并做好生活護(hù)理。，BP120/80mmHg現(xiàn)未平穩(wěn)。遵給予抗生素、縮宮素等藥物治療，現(xiàn)輸液未完，無不良反應(yīng)。已協(xié)助護(hù)理文書書寫基本要求和格式

班次項(xiàng)目

內(nèi)容白班小夜班大夜班病人總數(shù)21入院1出院2病人總數(shù)22入院1出院0病人總數(shù)22入院0出院0轉(zhuǎn)出1病危1搶救0一級護(hù)理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級護(hù)理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級護(hù)理2轉(zhuǎn)入1病重轉(zhuǎn)入0病重0轉(zhuǎn)入0病重0手術(shù)1備術(shù)0分娩0死亡1手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡0手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡0并指導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬母乳喂養(yǎng)（可具體描述）。請于21：15協(xié)助產(chǎn)婦起半臥位、進(jìn)流質(zhì)飲食，并繼續(xù)觀察生命體征及宮縮、陰道流血和腹部刀口有無滲血滲液情況。護(hù)理文書書寫基本要求和格式⑸病情變化的患者：記錄本班主要病情變化、護(hù)理措施及下一班次護(hù)理觀察要點(diǎn)和后續(xù)治療。護(hù)理日夜交接班報(bào)告護(hù)理文書書寫基本要求和