機械通氣及其臨床應用課件

山東省千佛山醫(yī)院解建機械通氣

與臨床機械通氣及其臨床應用機械通氣是進行呼吸治療乃至搶救急危重病人的一種非常重要的手段，它能維持呼吸道通暢、改善通氣、糾正缺氧，防止CO2在體內(nèi)蓄積，為病人提供有力的生命支持，幫助機體渡過各種原因所導致的呼吸功能障礙或衰竭。2024/4/112機械通氣及其臨床應用機械通氣的功效改善通氣功能

維持呼吸道內(nèi)氣體的正常流動，保證足夠的潮氣量(VT)和肺泡通氣量以滿足機體的需要改善換氣功能

由于氣道內(nèi)正壓可使部分萎陷肺泡擴張增加氣體交換面積，從而可改善氣體分布和維持有效的氣體交換并能夠預防和治療肺不張2024/4/113機械通氣及其臨床應用減少呼吸功

機械通氣替代呼吸肌做功，減少了呼吸肌的負荷使氧耗量降低，有利于防止呼機肌疲勞或使其從疲勞中恢復過來肺內(nèi)霧化吸入治療機械通氣的功效維持胸壁的穩(wěn)定性為肌松劑或鎮(zhèn)靜劑的使用提供呼吸保障2024/4/114機械通氣及其臨床應用中樞或肺部功能異常--腦外傷、腦水腫；ARDS、肺炎、肺水腫、支氣管哮喘、胸外傷等導致的呼吸功能障礙或衰竭鎮(zhèn)靜劑過量、心力衰竭等所致的呼吸功能障礙機械通氣指證適應證

2024/4/115機械通氣及其臨床應用慢性阻塞性肺病(COPD)合并急性呼吸衰竭

適應證

重大手術(shù)后為預防術(shù)后呼吸功能紊亂，需進行預防性短暫機械通氣支持大氣道梗阻引起的呼吸功能障礙機械通氣指證2024/4/116機械通氣及其臨床應用呼吸頻率>40次/min或<10次/minPaCO2>50mmHg(COPD除外)PaO2<60mmHg氧合指數(shù)<300mmHg、吸氧不能緩解大氣道梗阻或病人呼吸極度困難排痰困難達到下列任一標準時，應行機械通氣機械通氣指證2024/4/117機械通氣及其臨床應用大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭

不宜立即用呼吸機進行正壓通氣。因為氣道被血塊或誤吸物堵塞，正壓通氣可能把血塊、誤吸物壓入小支氣管而發(fā)生阻塞性肺不張，給以后的治療及病人的恢復帶來不利。禁忌證機械通氣指證2024/4/118機械通氣及其臨床應用應首先采取措施吸出血液或誤吸物后再正壓通氣

但對血塊吸除不利或效果不好，病人低氧血癥沒有緩解甚至加重而直接危急到病人生命者，應該立即進行機械通氣。

機械通氣指證2024/4/119機械通氣及其臨床應用伴有肺大泡的呼吸衰竭正壓通氣可使大泡內(nèi)壓增高引起破裂而發(fā)生自發(fā)性張力氣胸。這類病人用呼吸機時應注意以下幾個方面：

機械通氣指證禁忌證2024/4/1110機械通氣及其臨床應用正壓通氣時，應適當降低壓力機械通氣過程中要嚴密觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)氣胸并盡快進行胸腔閉式引流盡量用較低壓力值的呼氣末正壓(PEEP)機械通氣指證2024/4/1111機械通氣及其臨床應用容量控制(VCV)預定VT

、呼吸頻率、吸氣流速、流速波形、吸呼比(I:E)壓力控制(PCV)

預定吸氣壓力、吸氣時間、呼吸頻率機械通氣模式控制通氣(CV/IPPV)呼吸機完全代替病人的自主呼吸，由呼吸機提供全部的呼吸功2024/4/1112機械通氣及其臨床應用機械通氣模式控制通氣(CV/IPPV)機械通氣及其臨床應用為心肺功能儲備差的病人提供最大呼吸支持

以減少呼吸功耗，減低氧耗呼吸肌極度疲勞或衰竭的情況下嚴重呼吸抑制或并有呼吸暫停

如全身麻醉、中樞性呼吸衰竭，神經(jīng)肌肉疾患等CV主要適用于機械通氣模式2024/4/1114機械通氣及其臨床應用其優(yōu)點是操作簡單、使用方便，不需要病人的觸發(fā)。呼吸頻率和VT相對較為恒定。缺點是若病人有自主呼吸，則非常容易發(fā)生人機對抗，調(diào)節(jié)不當，還容易發(fā)生通氣不足或過度。另外，也不利于呼吸肌的鍛煉，長時間應用可能導致呼吸肌萎縮，造成撤機困難。機械通氣模式2024/4/1115機械通氣及其臨床應用輔助通氣(AV)依靠病人的自主呼吸來觸發(fā)，呼吸機按預設的參數(shù)提供病人呼吸機械通氣模式機械通氣及其臨床應用AV模式時機械通氣需要病人觸發(fā)，呼吸機給予預設條件的通氣支持定容型AV

預設VT、呼吸頻率、吸氣流速、流速波型、觸發(fā)靈敏度定壓型AV

預設吸氣壓力、呼吸頻率、吸氣時間(Ti)、觸發(fā)靈敏度若自主呼吸頻率過快可致通氣過度，若自主呼吸不穩(wěn)定，AV提供的通氣支持也不穩(wěn)定，故不能用于自主呼吸停止或呼吸中樞功能不全者AV的特點2024/4/1117機械通氣及其臨床應用AV的主要優(yōu)點有靠病人吸氣用力觸發(fā)，故有利于人機同步有利于呼吸肌的鍛煉，避免呼吸肌萎縮可減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的使用有利于撤機過程機械通氣模式2024/4/1118機械通氣及其臨床應用輔助/控制通氣(A/C)機械通氣模式機械通氣及其臨床應用A/C將AV與CV有機結(jié)合，病人吸氣用力觸發(fā)呼吸機后即得到預設條件的通氣支持，而CV的預設為備用頻率，由此可保證自主呼吸不穩(wěn)定病人的通氣需要。機械通氣模式A/C的特點2024/4/1120機械通氣及其臨床應用設置一定的呼吸頻率，機械通氣需要病人觸發(fā)，VT由病人控制。若在等待觸發(fā)時期(同步觸發(fā)窗)內(nèi)無自主呼吸，在觸發(fā)窗結(jié)束時呼吸機自行給予通氣，這樣不容易發(fā)生人機對抗，并允許病人有自主呼吸。同步間歇指令呼吸(SIMV)

機械通氣模式2024/4/1121機械通氣及其臨床應用同步間歇指令呼吸(SIMV)

機械通氣模式2024/4/1122機械通氣及其臨床應用40PCIRC

cmH2OINSPLminEXPPLOTSETUP302010010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE機械通氣模式同步間歇指令呼吸(SIMV)

機械通氣及其臨床應用使用SIMV可以保證病人的有效通氣，并利于呼吸肌的鍛煉，以盡早撤離呼吸機。缺點是由于自主呼吸的存在，增加了病人呼吸功耗，容易導致呼吸肌疲勞。

機械通氣模式2024/4/1124機械通氣及其臨床應用為呼吸機設定一定的壓力支持值，機械通氣需要病人觸發(fā)。觸發(fā)后呼吸機開始送氣并使氣道壓力迅速上升到預置的壓力值，并維持氣道壓在這一水平。當自主吸氣流速降低到峰流速的25％(可調(diào))時

送氣停止，病人開始呼氣。壓力支持通氣(PSV)機械通氣模式2024/4/1125機械通氣及其臨床應用合理的PSV可以較好的減少病人自主呼吸作功

可與其它呼吸模式同時應用，如SIMV+PSV一般認為當PSV為5cmH2O時，所提供的通氣支持僅夠用于克服呼吸機回流阻力與吸氣活瓣開放所需要的額外作功PSV適用于呼吸中樞功能完整的自主呼吸病人機械通氣模式2024/4/1126機械通氣及其臨床應用持續(xù)呼吸道內(nèi)正壓(CPAP)CPAP=PSV+PEEP自主呼吸模式，整個呼吸周期均保持氣道正壓CPAP也適用于呼吸中樞健全的自主呼吸病人機械通氣模式2024/4/1127機械通氣及其臨床應用雙相氣道正壓(BiPAP)BiPAP為一種定壓呼吸模式，可在兩個不同的壓力水平上進行正壓通氣。兩個壓力水平上均允許有自主呼吸存在，人機協(xié)調(diào)性好，病人感覺舒適.有研究表明，應用BiPAP模式較應用CPAP對增加氧合具有更明顯作用。機械通氣模式2024/4/1128機械通氣及其臨床應用其中呼氣壓力(EPAP)具有為肺泡的開放提供有效壓力，保證萎陷肺泡的開放，改善氧合狀態(tài)和換氣功能，可以增加肺的順應性，減少呼吸功，減輕對肺循環(huán)的影響，相當于PEEP的功能。機械通氣模式機械通氣及其臨床應用臨床一般從選擇吸氣壓力(IPAP)8～12cmH2O，EPAP2～5cmH2O，呼吸頻率14～18次/min的較低呼吸機參數(shù)開始。依據(jù)病情變化逐漸調(diào)節(jié)參數(shù)，以FiO2<50%，使PaO2>60mmHg時的呼吸機參數(shù)視為理想。隨著病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)換為CPAP模式，并逐漸撤離呼吸機。機械通氣模式機械通氣及其臨床應用機械通氣模式雙相氣道正壓(BiPAP)機械通氣及其臨床應用呼吸頻率

一般設置在16～20次/min。倘若病人的自主呼吸明顯增快(>30次/min)，則呼吸頻率不宜設置過低，否則會發(fā)生人機對抗。一般以接近或略低于病人的自主呼吸頻率為原則。如果增加呼吸頻率仍然難以控制病人的呼吸，則應考慮應用鎮(zhèn)靜劑抑制病人的呼吸，以使呼吸機正常應用。呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)2024/4/1132機械通氣及其臨床應用潮氣量

VT初始設置為6～8ml/kg。如果病人有肺大皰、氣胸等，可將VT設置在4～6ml/kg。以后根據(jù)動脈血氣分析等指標進行相應地調(diào)整。為避免機械通氣相關(guān)性肺損傷(VILI)的發(fā)生，應盡量采取小VT和限制平臺壓(Pplat)策略。VT一般≯10ml/kg，Pplat一般≯

30cmH2O。呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)2024/4/1133機械通氣及其臨床應用吸/呼時間比

生理情況下，自主呼吸時呼氣時間要大于吸氣時間，機械通氣時的吸氣時間應該包括吸氣末暫停時間。I:E多選擇1:1.5～2，COPD病人可選擇1:2～2.5。

呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)2024/4/1134機械通氣及其臨床應用氧濃度(FiO2)

一般控制在40%左右。如果病人低氧血癥明顯，可以應用較高濃度的FiO2，必要時應用純氧。低氧血癥原因非常復雜，有時單純提高FiO2難以糾正。對這類病人應具體分析原因，有針對性的采取相應措施。原因不明者可以嘗試加大PEEP。呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)2024/4/1135機械通氣及其臨床應用吸氣流速與流速波形一般只有在定容通氣時才設置吸氣流速，并可由此調(diào)節(jié)吸呼比吸氣流速一般應為40～100L/min，嬰兒4～10L/min吸氣流速越大，氣道峰壓(PIP)越高，雖可減小吸氣功耗，但易致氣壓傷；低流速時，PIP和Pplat下降，氣體分布均勻，氣壓傷危險性小呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)2024/4/1136機械通氣及其臨床應用定容通氣的流速波形可選用方波，減速波和正弦波，而定壓通氣時一般均呈減速波。有資料表明：上述三種波形對呼吸功和氣體交換的影響無明顯差別。呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)2024/4/1137機械通氣及其臨床應用FlowversusTimeACCELERATINGDECELERATINGSINESQUARE2024/4/1138機械通氣及其臨床應用觸發(fā)敏感度--由病人吸氣來觸發(fā)呼吸機送氣的人工設置的數(shù)值觸發(fā)靈敏度流量觸發(fā)一般設為1～3L/min，較壓力觸發(fā)更敏感，故可減少觸發(fā)作功壓力觸發(fā)一般設為-0.5～-2cmH2O，若加用PEEP或存在內(nèi)源性PEEP(PEEPi)時，則實際觸發(fā)靈敏度為PEEP(PEEPi)－所設數(shù)值呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)2024/4/1139機械通氣及其臨床應用呼氣末正壓(PEEP)PEEP是指在機械通氣時，使呼氣末氣道壓仍保持在一定的正壓水平增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量(FRC)，有利于氧合使萎陷的肺泡復張，改善通氣/血流比(V/Q)對血管外肺水的肺內(nèi)分布乃至減少滲出有利增加肺順應性，降低氣道阻力，減少呼吸功應用PEEP的好處呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)機械通氣及其臨床應用PEEP不僅具有肯定的改善肺功能的作用，而且還是一項重要的保護性肺通氣技術(shù)PEEP可保持肺泡在呼氣末開放，增加呼氣末肺容積，使肺泡在較高的功能殘氣位開始擴張，從而避免肺泡在吸氣與呼氣間大幅度地張縮可減少兩個相鄰不同順應性的肺區(qū)域之間因吸、呼氣所導致的肺容積的大幅度的變化，減小剪切力呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)2024/4/1141機械通氣及其臨床應用PEEP的主要負面作用為減少回心血量，降低心排出量，降低血壓，減少肝腎等重要臟器血流量，增加靜脈壓和顱內(nèi)壓增加PIP和Pplat，增加氣壓傷的危險。故嚴重低血容量、腦水腫、氣胸和支氣管胸膜瘺等情況下應盡量減小或慎用PEEP呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)2024/4/1142機械通氣及其臨床應用關(guān)于PEEP的應用，一直是爭論的焦點。為了較恰當?shù)氖褂肞EEP，有人提出了“最佳PEEP”(bestPEEP)或理想PEEP”(optimalPEEP)的概念。呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)2024/4/1143機械通氣及其臨床應用所謂“最佳PEEP”，系指在確保適當?shù)膭用}氧合前提下，能使FiO2降到最低的PEEP水平，也就是能最大限度地改善肺順應性，使氧合指數(shù)≥300mmHg的PEEP水平。根據(jù)壓力-容積曲線(P-V曲線)來選擇PEEP應該是目前比較理想的一種方法。呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)2024/4/1144機械通氣及其臨床應用P/Vcurve,introduction:LIPCollapsedairwayV1V2PressureVolumeV1V1+V2OpeningpressureNormalARDSPEEPadjustment機械通氣及其臨床應用P/Vcurve,introduction:LIPPEEPeffectV1V2PressureVolumeV1V1+V2OpeningpressureNormalARDSAdjustedPEEPRecruitingeffect機械通氣及其臨床應用但P-V曲線的測量比較麻煩，現(xiàn)多采用根據(jù)病人的具體情況調(diào)整PEEP的方法，即先給病人一個較低PEEP(一般5cmH2O)，此時FiO2可以高一些，觀察病人氧合的情況。氧合不理想可以加高PEEP，直至達到一個比較理想的氧合。PEEP一般是以2cmH2O/次的速度增加。呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)2024/4/1147機械通氣及其臨床應用如果PEEP增加的幅度＞Pplat增加的幅度，氧合改善，說明隨PEEP的增加肺的順應性增加。反之，若PEEP增加的幅度＜Pplat增加的幅度，而氧合并沒有改善，甚至氧合更差，則說明隨PEEP的增加肺的順應性反減低，提示PEEP值已過大，再增加則效果不好。呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)2024/4/1148機械通氣及其臨床應用加用PEEP的同時，要注意觀察病人循環(huán)和全身的情況。一般說來，10cmH2O以下的PEEP，很少引起VILI。當PEEP>20cmH2O時，PEEP的有益的生理效應不再增加，并且非常容易發(fā)生VILI。當治療達到預期效果后，可逐漸減低PEEP，當PEEP減至5cmH2O時可考慮停機。呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)2024/4/1149機械通氣及其臨床應用機械通氣相關(guān)性肺損傷(VILI)機械通氣應注意的問題VILI約占機械通氣病人的4%～15%。臨床表現(xiàn)多種多樣，如果病變較輕，臨床癥狀不明顯可被遺漏，如果病變較重則臨床表現(xiàn)突出。2024/4/1150機械通氣及其臨床應用VILI所具有的共同的臨床特征為：突發(fā)煩躁、呼吸困難、氧合情況迅速惡化、血壓下降、氣道壓升高、肺順應性進行性下降等。全身性氣體栓塞時可以依被栓塞的臟器而出現(xiàn)相應癥狀，嚴重者甚至會發(fā)生猝死。機械通氣應注意的問題2024/4/1151機械通氣及其臨床應用機械通氣及其臨床應用機械通氣及其臨床應用VILI發(fā)生主要與下列因素有關(guān)：▲壓力-容量損傷

超過一定水平的氣道壓力或較大VT，會造成肺泡的損傷甚至破裂。國外報告一組ARDS病人，如果PIP>40cmH2O、連續(xù)通氣30h，88％發(fā)生肺間質(zhì)氣腫；PIP>68cmH2O時，77％發(fā)生氣胸。機械通氣應注意的問題2024/4/1154機械通氣及其臨床應用機械通氣應注意的問題▲生物化學性損傷

系由不當機械通氣所引起，以炎性細胞和炎性介質(zhì)過度釋放為基礎，發(fā)生類似ARDS的病理改變。2024/4/1155機械通氣及其臨床應用Endothelialandepithelialinjury

機械通氣及其臨床應用BabyLungGattinoni:ARDSlungsconsistingof3zones:collapsedlungregionsunresponsivetopressurechange,recruitableregionsover-distendedregions

OnlyafractionoflunginARDSparticipateintidalventilation,asfewas20%to30%oftotalunits機械通氣及其臨床應用VILI特別是氣胸如果處理不及時，將會造成嚴重的后果，因為正壓通氣能使氣胸迅速轉(zhuǎn)變成為張力性氣胸，病人常因此而在短期內(nèi)死亡。張力性氣胸的死亡率高達80％以上。機械通氣應注意的問題2024/4/1158機械通氣及其臨床應用★及時做胸腔閉式引流，排氣減壓★在保證基本通氣量和氧合的前提下，盡量降低VT和PEEP★如果病人焦慮、緊張，或呼吸頻率過快、通氣量過大，可以適當應用鎮(zhèn)靜和肌松藥物以防止肺的破裂口進一步擴大◆氣胸的處理機械通氣應注意的問題2024/4/1159機械通氣及其臨床應用◆彌漫性肺損傷

應遵循ARDS的治療原則。但此類病人肺順應性明顯下降，非常容易發(fā)生肺泡破裂，因此應當適當減小VT，控制PEEP、PIP和Pplat。必要時應用鎮(zhèn)靜、肌松藥，以防止損傷的進一步加重。機械通氣應注意的問題2024/4/1160機械通氣及其臨床應用針對VILI的發(fā)生機制，保護性肺通氣策略主要包括以下內(nèi)容選擇合適的PEEP和VT維持呼氣末肺容積降低吸氣末肺容積正確使用呼吸機選擇合適的通氣模式和參數(shù)加強肺部的護理消除人機對抗積極的全身治療機械通氣及其臨床應用2024/4/1162機械通氣及其臨床應用具備以下指證，可以撤離呼吸機導致應用機械通氣的病因已糾正，病人病情穩(wěn)定休克、低血容量已徹底糾正，血流動力學相對穩(wěn)定體溫正常、肺部分泌物減少，感染已基本得到控制撤機前FiO2逐漸降低至40％以下，PEEP≤5cmH2O且停用鎮(zhèn)靜、肌松藥12h以上機械通氣撤離2024/4/1163機械通氣及其臨床應用自主呼吸平穩(wěn)，呼吸動作有力，無明顯的呼吸困難、紫紺出現(xiàn)。具有良好的吞咽和咳嗽反射具備以下指證，可以撤離呼吸機神志已清醒，或雖神志不清但具備上述條件，也可考慮撤機生理參數(shù)基本正常機械通氣撤離2024/4/1164機械通氣及其臨床應用撤離機械通氣的生理參數(shù)

預計失敗值預計成功值自主呼吸頻率>35次/min<35次/min每分通氣量(MV)

>10L/min<10L/min淺快呼吸指數(shù)(R/VT)

≥105<105

PaC02和pHPaC02高于通常水平PaC02達通常水平pH<7.35或>7.5pH正常潮氣量(VT)

<5ml/kg>5m1/kgPa02(Fi02≤0.4)<50mmHg>60mmHgPEEP

>5cmH2O≤5cmH202024/4/1165機械通氣及其臨床應用病人具備撤機條件后，即可以開始給病人撤機。撤機時間以選擇在上午為好，一方面，病人經(jīng)過一夜休息，精神飽滿，便于配合撤機。另一方面，醫(yī)務人員集中，便于觀察病情，有情況也可及時作出適當處理。機械通氣撤離2024/4/1166機械通氣及其臨床應用撤機前應先充分吸除呼吸道分泌物，吸除分泌物前后，給純氧2min。待心率、血壓、呼吸平穩(wěn)后停止機械通氣，給予氧氣吸入。吸氧方式根據(jù)病人的情況確定，一般可以采取導管吸氧，如果氧合欠佳，可以采用面罩吸氧。機械通氣撤離2024/4/1167機械通氣及其臨床應用撤機后，醫(yī)護人員必須在床旁監(jiān)護，密切觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律，呼吸方式，心率、血壓及有無、紫紺、呼吸窘迫等情況。機械通氣撤離2024/4/1168機械通氣及其臨床應用部分病人發(fā)生機械通氣撤離困難，究其原因，與病因沒有完全糾正、營養(yǎng)不良等因素有關(guān)。對此類病人應該注意以下幾個問題。機械通氣撤離2024/4/1169機械通氣及其臨床應用①糾正引起呼吸肌肌力下降的原因保持良好的營養(yǎng)狀況，維持循環(huán)和氧輸送的正常功能合理應用各種藥物，防止對呼吸肌的損害和抑制機械通氣撤離2024/4/1170機械通氣及其臨床應用慎用鎮(zhèn)靜劑及神經(jīng)-肌肉阻斷劑等，尤其是長期或大量地使用。因為它們有可能誘發(fā)或加重神經(jīng)、肌肉病變，造成撤機困難糾正電解質(zhì)和酸堿失衡

機械通氣撤離2024/4/1171機械通氣及其臨床應用目前應用比較多的是SIMV+PSV將SIMV和PSV聯(lián)合起來用于撤機，具有防止呼吸肌疲勞、縮短撤機時間、揚長避短、增強撤機效果等優(yōu)點，是目前比較理想的撤機方式。②采用合適的撤機的技術(shù)機械通氣撤離2024/4/1172機械通氣