腦出血病人護理查房ICU課件

腦出血病人護理查房

ICU

魏衍國組

2016.2.12021/10/10星期日1目錄介紹1.病例介紹2.相關(guān)知識3.治療原則4.護理問題5.護理措施6.康復指導2021/10/10星期日2病例介紹入院時間：2016年2月21日病人床號：12床病人姓名：段啟湖年齡：58歲診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦室出血。顱內(nèi)動脈瘤入院生命體征：T35.6℃P107次/分R15次/分BP230/140mmHg2021/10/10星期日3病例介紹既往史:患者平素身體健康。否認肝炎、結(jié)核，否認高血壓、心臟病史，否認糖尿病史、腦血管病、精神病史，否認傳染病史，否認手術(shù)、外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。個人史：生于出生地，久居本地。無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無牧區(qū)、礦區(qū)、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，無化學物質(zhì)、放射物質(zhì)史，無吸毒史，無吸煙史、飲酒史、藥物服用史，無治游史。家族史：父母健在，兄弟姐們健在，否認家族性遺傳史。2021/10/10星期日4病人病史：

患者于幾天前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛；呈持續(xù)性并出現(xiàn)嘔吐、意識障礙、呼之不應(yīng)。未予重視治療方案不詳。后癥狀逐漸加重，轉(zhuǎn)我院急診科。復查頭顱CT示：檢查結(jié)果，經(jīng)我科會診急診以“腦出血”收入我科。患者自入院以來，精神狀態(tài)一般，食欲一般，睡眠良好，大便正常，體重無明顯變化手術(shù)：1.患者于19:00在局麻下有彭志宏、王利峰醫(yī)生為患者行雙側(cè)腦室引流術(shù)2.于19.20在全麻下行腦血管造影術(shù)

2021/10/10星期日5系指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，占急性腦血管病的20%-30%。年發(fā)病率為（60-80）/10萬人口，急性期病死率為30%-40%，在腦出血中大腦半球出血占80%，腦干和小腦出血占20%。1.腦出血（ICH）的定義:2021/10/10星期日6病因：高血壓并發(fā)細小動脈硬化顱內(nèi)動脈瘤腦動靜脈畸形其他：腦動脈炎、腦底異常血管網(wǎng)癥（Moyamoya?。?、血液病（白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、血友病等）、抗凝及溶栓治療、淀粉樣血友病、腦腫瘤細胞侵襲血管或腫瘤組織內(nèi)的新生血管破裂出血。2.病因和發(fā)病機制:2021/10/10星期日7

發(fā)病機制

基礎(chǔ)病變：高血壓和腦血管病變外加因素：用力和情緒改變2021/10/10星期日8

發(fā)病機制（續(xù)）

腦內(nèi)小動脈外膜不發(fā)達、無外彈力層、中層肌細胞較少↓高BP→腦小A硬化→脂肪玻璃樣變→微A瘤─→破裂出血↑大腦中動脈呈直角發(fā)出深穿支－豆紋動脈，壓力易傳導2021/10/10星期日93.臨床表現(xiàn)高血壓性腦出血常發(fā)生于50-70歲，男性略多，冬春季易發(fā)。發(fā)病前無預感，少數(shù)有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥狀；多在情緒緊張、興奮、排便、用力時發(fā)病。起病突然，往往在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)病情發(fā)展至高峰。血壓明顯升高，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識障礙、大小便失禁等。呼吸深沉帶有鼾聲，重則呈潮式呼吸或不規(guī)則呼吸。深昏迷是四肢呈弛緩狀態(tài)，局灶性神經(jīng)體征不易確定，此時需與其他原因引起的昏迷相鑒別；若昏迷不深，體檢時可能發(fā)現(xiàn)輕度腦膜刺激征以及局灶性神經(jīng)受損體征由于出血部位和出血量不同，臨床表現(xiàn)各異2021/10/10星期日10蛛網(wǎng)膜下腔出血

(英文：Subarachnoid

hemorrhage,SAH)：是指腦底部動脈瘤或腦動靜脈畸形破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。約占急性腦卒中的10%。常見的病因包括動脈瘤、動靜脈畸形、梭形動脈瘤、腦底部異常血管網(wǎng)、其他如霉菌性動脈瘤、血液疾病等。2021/10/10星期日112021/10/10星期日12發(fā)病機制動脈瘤和動靜脈畸形（病因）

管壁薄弱

血壓驟升和飲酒（誘因）

血管破裂

——

血液

——

蛛網(wǎng)膜下腔2021/10/10星期日13蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)并發(fā)癥誘因及先兆癥狀

發(fā)病前多有明顯誘因：如劇烈運動、過勞、激動、排便、咳嗽、飲酒等；少數(shù)可在安靜狀態(tài)下發(fā)?。?2%-34%）。1/3動脈瘤性SAH患者發(fā)病前數(shù)日-數(shù)周可出現(xiàn)早期輕微頭痛-預警性頭痛典型臨床表現(xiàn)90%存在頭痛；經(jīng)典的頭痛（爆炸樣頭痛：“一生中最劇烈的頭痛”）：突然、劇烈和持續(xù)性，常伴有惡心、嘔吐、腦膜刺激征，局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和意識喪失；1.再出血，2.腦血管痙攣：死亡和傷殘的重要原因。系血凝塊對血管的直接刺激。早發(fā)性（出血后，歷時數(shù)十分至數(shù)小時）；遲發(fā)性（出血后4－15天，可繼發(fā)腦梗死）；可伴有意識障礙和局灶神經(jīng)體征如偏癱等。3.急性或亞急性腦積水，4.癲癇發(fā)作、低鈉血癥2021/10/10星期日14CompanyLogo顱內(nèi)動脈瘤系指腦動脈壁的異常膨出部分，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因。病因尚不甚清楚，但以先天性動脈瘤占大部分。任何年齡可發(fā)病，４０－６６歲常見。８０％發(fā)生于腦底動脈環(huán)前半部2021/10/10星期日152021/10/10星期日16，哪些血管病需作腦血管造影呢?

2021/10/10星期日17【禁忌證】2021/10/10星期日181術(shù)前準備2021/10/10星期日19血管造影（1）造影時機：未破裂或病情屬Ⅰ~Ⅱ級，在出血后應(yīng)盡早造影，以便盡早診斷、盡快治療。Ⅲ~Ⅳ級者，應(yīng)待病情好轉(zhuǎn)后再造影。對伴發(fā)顱內(nèi)較大血腫、情況緊急者，可緊急造影。

（2）造影方法：目前提倡行選擇性全腦DSA（影血管造影數(shù)字減）。除常規(guī)照正側(cè)位像外，如為后交通動脈瘤，加照斜位像；如為前交通動脈瘤加照湯氏位像；有些情況下還需加照反湯氏位，甚或湯氏、反湯氏位加斜位像或顱底位像。

（3）多發(fā)動脈瘤占15%~20%，其中破裂動脈瘤的征像是：①動脈瘤較大、形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀或啞鈴狀；②載瘤或主干動脈有血管痙攣；③出血動脈瘤的局部由于出血和水腫而有腦血管移位。

2021/10/10星期日20并發(fā)癥1.腦血管痙攣2.動脈瘤破裂出血3.顱內(nèi)壓增高2021/10/10星期日21腦血管痙攣

腦血管痙攣是顱內(nèi)動脈瘤破裂出血的嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生率占約30%~50%。發(fā)生率與出血后的臨床病情呈正相關(guān)。常發(fā)生于鄰近載瘤動脈主干上。大多在出血4d后發(fā)生，持續(xù)10~15d消退2021/10/10星期日22

1.治療要點

急性期治療的主要原則：防止再出血、控制腦水腫、維持生命功能和防治并發(fā)癥。1.

調(diào)控血壓急性期一般不應(yīng)用降壓藥物降血壓2.

控制腦水腫20%甘露醇、呋噻米（速尿）、布瑞得等。糖皮質(zhì)激素慎用。2021/10/10星期日23臨床表現(xiàn)嚴重的腦血管痙攣可引起腦缺血，從而使整個腦功能發(fā)生紊亂，在出血或手術(shù)4d后患者病情加重，昏迷加深，癱瘓及顱內(nèi)壓增高等病情進一步惡化時，應(yīng)考慮為腦血管痙攣所致。除上述癥狀外，腦血管造影可顯示腦血管痙攣并確定其范圍。TCD（經(jīng)顱多普勒檢查）可見腦血管阻力增高，腦血流量減少，CT與MRI或MRA（磁共振血管造影）對腦血管痙攣的診斷也有幫助。

2021/10/10星期日24臨床表現(xiàn)嚴重的腦血管痙攣可引起腦缺血，從而使整個腦功能發(fā)生紊亂，在出血或手術(shù)4d后患者病情加重，昏迷加深，癱瘓及顱內(nèi)壓增高等病情進一步惡化時，應(yīng)考慮為腦血管痙攣所致。除上述癥狀外，腦血管造影可顯示腦血管痙攣并確定其范圍。TCD（經(jīng)顱多普勒檢查）可見腦血管阻力增高，腦血流量減少，CT與MRI或MRA（磁共振血管造影）對腦血管痙攣的診斷也有幫助。

2021/10/10星期日25治療①3H療法:擴容、升壓、血液稀釋擴容:CVP5~12cmH2OPCWP5~15mmHg

升壓:比正常血壓升高40~60mmHg

血液稀釋:HCT30%~35%

②鈣離子拮抗劑:尼莫地平2021/10/10星期日26動脈瘤破裂出血顱內(nèi)動脈瘤首次破裂出血后，有18%~30%發(fā)生再出血。死亡率為20%~50%。為防止再出血，對病情較輕的患者應(yīng)盡早行動脈瘤的確定性手術(shù)治療；對病情較重者，需對動脈瘤加以保護，抗纖溶治療是目前認為較有效的方法。在首次出血后2周左右，患者病情好轉(zhuǎn)后又突然加重，出現(xiàn)劇烈頭痛、昏迷、腦膜刺激征、腰椎穿刺腦脊液又有新鮮血或CT、MRI檢查腦池、腦室、蛛網(wǎng)膜下腔又有新鮮出血等均是再出血的診斷依據(jù)。2021/10/10星期日27顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)動脈瘤不是占位性病變，一般不會引起顱內(nèi)壓增高，有下列情況時亦可引起顱內(nèi)壓增高。

（1）巨大動脈瘤，且其部位足以導致腦脊液通路阻塞。

（2）動脈瘤破裂后形成顱內(nèi)巨大血腫。

（3）反復多次的蛛網(wǎng)膜下腔出血形成廣泛的蛛網(wǎng)膜粘連而導致交通性腦積水時。

（4）由于嚴重腦血管痙攣而導致腦缺血性水腫時。

當患者有顱內(nèi)壓增高癥狀時，應(yīng)進一步查明上述情況。

(5)顱內(nèi)動脈瘤破裂出血后，如出血破入腦室或影響腦脊液循環(huán)通路時可引起急性腦積水，患者出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高癥狀，也為顱內(nèi)動脈瘤破裂出血的嚴重并發(fā)癥之一，應(yīng)行急診腦CT或MRI檢查，以盡早明確診斷。

2021/10/10星期日28治療手術(shù)治療血管內(nèi)栓塞術(shù)非手術(shù)治療2021/10/10星期日29手術(shù)治療2021/10/10星期日30顱內(nèi)動脈瘤術(shù)前和術(shù)后DSA2021/10/10星期日31目的①防止或減少動脈瘤出血的機會；②保證正常的腦血液循環(huán)，盡可能不發(fā)生腦缺血性神經(jīng)功能保礙。2021/10/10星期日32目的①防止或減少動脈瘤出血的機會；②保證正常的腦血液循環(huán)，盡可能不發(fā)生腦缺血性神經(jīng)功能保礙。2021/10/10星期日33

治療要點2．止血藥和凝血藥EACA、止血環(huán)酸、止血敏、洛賽克、立止血等；并發(fā)消化道出血時，可經(jīng)胃管鼻飼或口服氫氧化鋁凝膠、冰牛奶、冰鹽水等。4．手術(shù)治療開顱清除血腫或血腫穿刺。5．早期康復（收入SU治療）。

2021/10/10星期日34輔助檢查2016.2.21CT2016.2.21心電圖；竇性心動過速2016.2.21血液檢查白細胞18.64↑10*9/L(3.5-9.5)

中性細胞數(shù)16.41↑10*9/L(2-7.8）血氣分析：大致正常。2021/10/10星期日35藥物治療1.降壓藥：5%GS50+硝普鈉50mg2.鎮(zhèn)痛.鎮(zhèn)靜藥：0.9%NS20+地佐辛20mg/st

丙泊酚0.5g/st3.碘過敏試驗：（-）。PC(-)3.消炎藥:0.9%NS100+美洛西林4g/q84.降壓脫水藥：20%甘露醇125/q85.糖皮質(zhì)肌素藥：0.9%NS100+加強龍125mg/q126.止血藥：注射用尖吻蝮蛇血寧酶2單位iv/bid7.改善腦功能藥：5%GS250+已酰谷酰胺0.5g/qd8.改善腦中樞N系統(tǒng)藥：0.9%NS250+腦苷肌肽10ML/qd9.化痰藥：0.9%NS100+溴已新8mg/q1210.抑制胃酸藥：0.9%NS100+蘭索拉唑30mg/q1211.補充血容量要：復方右旋糖酐40250ml/q1212.增強心肌藥：轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)250+左卡尼汀3g/dq13.營養(yǎng)藥：復方氨基酸600ML+微量元素10ML+脂容性維生素5ug+

水脂容性維生素1支+丁基100ml+kcl20ML/qd5%GS500+VC2g+B60.g+10%kcl10ML/qd2021/10/10星期日36

7.腦出血的護理護理評估常用護理診斷/問題護理目標護理措施及依據(jù)護理評價健康指導2021/10/10星期日37護理評估

1．病史評估

起病情況：起病方式、速度及誘因。病后主要癥狀治療與用藥情況既往史和個人史心理-精神-社會狀況（病人、家屬及照顧者）

2．身體評估

意識、瞳孔、語言功能、肌力、肌張力，

BP、P、R、T、腦膜刺激征等。2021/10/10星期日38

護理評估意識狀態(tài)的評估意識狀態(tài)語言刺激反應(yīng)痛刺激反應(yīng)生理反應(yīng)大小便自理配合檢查嗜睡醒后靈敏靈敏正常能能昏睡遲鈍不靈敏正常不能尚能淺昏迷無遲鈍正常不能不能昏迷無無防御減弱不能不能深昏迷無無無不能不能2021/10/10星期日39護理評估Glasgowcomascale評分法睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運動反應(yīng)自動睜眼4回答正確5遵囑動作6呼喚睜眼3回答錯誤4疼痛定位5刺痛睜眼2吐詞不清3肢體回縮4無反應(yīng)1有音無語2四肢屈曲3無反應(yīng)1四肢伸直2無反應(yīng)12021/10/10星期日40護理評估

瞳孔的觀察:瞳孔的大小瞳孔的形狀瞳孔光反應(yīng)兩側(cè)瞳孔是否相等2021/10/10星期日41腦膜刺激征檢查2021/10/10星期日42護理評估

3．實驗室及其他檢查血常規(guī)有無白細胞增高，血糖、尿糖檢測是否增高。腰穿腦脊液壓力是否正常、腦脊液顏色是否為血性。頭部CT檢查是否存在高密度灶。2021/10/10星期日43常用護理診斷/問題急性意識障礙潛在并發(fā)癥：腦疝潛在并發(fā)癥：上消化道出血2021/10/10星期日44護理目標病人意識障礙程度逐漸減輕，或意識清楚不發(fā)生腦疝、上消化道出血，或能及時腦疝的先兆表現(xiàn)和上消化道出血的癥狀和體征，能采取及時搶救措施病人及家屬能夠理解絕對臥床休息的重要性，舒適感增強，生活需要得到滿足，不發(fā)生長期臥床所致的各種并發(fā)癥2021/10/10星期日45護理措施及依據(jù)

1．急性意識障礙

(1)休息與安全：急性期絕對臥床休息，可抬高床頭15～30°，以減輕腦水腫；譫妄、躁動病人加床欄，適當約束；保持情緒穩(wěn)定和環(huán)境安全、安靜，嚴格限制探視，避免各種刺激。2021/10/10星期日46

護理措施及依據(jù)（續(xù)）

(2)生活護理：

營養(yǎng)支持高蛋白、高維生素的清淡飲食；發(fā)病3天后意識仍不清楚、不能自口進食者，應(yīng)予鼻飼流汁。協(xié)助翻身協(xié)助口腔護理、皮膚護理、大小便護理、眼部護理等保持大便通暢和肢體功能位置2021/10/10星期日47護理措施及依據(jù)（續(xù)）

(3)保持呼吸道通暢：側(cè)臥位或仰臥頭側(cè)位，取下活動性假牙，及時清除口鼻腔分泌物和吸痰，防止舌根后墜、窒息、誤吸或肺部感染。

(4)病情監(jiān)測：意識、瞳孔、T、P、R、BP、尿量、電解質(zhì)、大便顏色、嘔吐物性狀、皮膚及營養(yǎng)狀況等。2021/10/10星期日48護理措施及依據(jù)（續(xù)）2．潛在并發(fā)癥腦疝

評估有無腦疝的先兆表現(xiàn)：如劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、BP升高、P減慢、R不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識障礙加重等。配合搶救：輸液、輸氧，快速脫水，監(jiān)護，保持呼吸道通暢，準備腦室穿刺、氣管切開、輔助呼吸等。

2021/10/10星期日49護理措施及依據(jù)（續(xù)）3．潛在并發(fā)癥上消化道出血

觀察有無上消化道出血的表現(xiàn)：呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、柏油樣大便、尿量減少、血壓下降等。心理支持:解釋、安慰，保持安靜，保證休息飲食護理:防止損傷胃粘膜，禁食等用藥護理2021/10/10星期日50腦室引流管的護理腦室引流是指經(jīng)顱骨鉆孔穿刺側(cè)腦室，放置引流管將腦脊液引流至體外是顱腦術(shù)后常用的降低顱內(nèi)壓、排出腦室積血、降低傷口腦脊液漏的治療措施之一可用于各種腦室內(nèi)出血的治療2021/10/10星期日51腦室引流管的護理腦室引流高度b嚴格無菌操作，防止感染a觀察引流物性狀d拔管護理f保持引流管的通暢e2021/10/10星期日521嚴格無菌操作，防止感染每日定時傾倒引流液，準確記錄引流量，在傾倒引流液前后要對引流袋口進行嚴格消毒。更換引流袋及傾倒引流液時應(yīng)夾閉引流管以免管內(nèi)腦脊液逆流回腦室，禁止在引流管上穿刺以免造成污染2021/10/10星期日53腦室引流滾的護理2021/10/10星期日543