特殊人群的合理用藥提交版

關(guān)于特殊人群的合理用藥提交版目錄第一節(jié)、概述第二節(jié)、妊娠期用藥第三節(jié)、哺乳期用藥第四節(jié)、小兒用藥第五節(jié)、老年人用藥第六節(jié)、肝腎功能減退患者用藥第2頁,共115頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)、概述合理用藥的基本要素：安全、有效、經(jīng)濟、適當(dāng)。離開這4個要素，用藥的合理性便沒有實質(zhì)內(nèi)容。第3頁,共115頁，2024年2月25日，星期天合理用藥的基本要素安全：合理用藥的首要條件；有效：解決患者的健康問題；經(jīng)濟：是指盡可能降低用藥成本，而不是少用藥或使用廉價藥品；適當(dāng)：適當(dāng)性強調(diào)尊重客觀現(xiàn)實，避免不切實際地追求高水平的藥物治療。第4頁,共115頁，2024年2月25日，星期天孕婦問:懷孕4個月,制霉菌素陰道片對胎兒是否有影響?

回答:根據(jù)說明書提示,因無吸收,故無特殊限制,孕婦可按醫(yī)囑使用。點評:查閱制霉菌素的FDA妊娠安全性分類為C級,醫(yī)生應(yīng)權(quán)衡利弊使用。一方面,制霉菌素妊娠期使用的安全性資料尚不充分,需要謹慎用藥;另一方面,局部給藥療效好、吸收少,用藥風(fēng)險小。案例1藥物流行病學(xué)雜志，2012,21(4):179-182第5頁,共115頁，2024年2月25日，星期天案例2孕婦問:懷孕5個多月,服用鈣爾奇片和力蜚能膠囊（多糖鐵復(fù)合膠囊）每天1粒是否有必要?有點拉肚子是否由該兩種藥引起?回答:妊娠中晚期,鈣、鐵需求量增加,補充鈣、鐵等微量元素是必要的,但妊娠缺鐵性貧血才使用力蜚能,妊娠中晚期補充鐵元素宜采用低劑量的含鐵制劑。拉肚子可能是力蜚能所致,建議改用低劑量的含鐵制劑,并將鈣劑與鐵劑分開服用。點評:妊娠中晚期因需求量增加,宜補充鈣鐵等微量元素,力蜚能膠囊每粒含鐵量達150mg,僅適用于缺鐵性貧血,或可1周服用1粒。海峽藥學(xué),2012,24(6):281-282第6頁,共115頁，2024年2月25日，星期天哺乳婦女問:甲硝唑注射液和可樂必妥(左氧氟沙星)注射液停藥后多長時間可以哺乳?

回答:建議停用甲硝唑后12-24h,停用左氧氟沙星后18-24h,即停藥1天后可恢復(fù)哺乳。點評:此類問題有一定的代表性,一方面從說明書的半衰期推算至少3個半衰期,另一方面可從相關(guān)文獻獲取信息。主要考慮：（1）藥物治療是否必需?如果必需,應(yīng)該選用哪種藥物最安全?（2）哺乳婦女應(yīng)盡可能在剛哺乳后或嬰兒將睡前服藥,使得嬰兒攝入藥量最少。案例3藥物流行病學(xué)雜志，2012,21(4):179-182第7頁,共115頁，2024年2月25日，星期天患兒家屬問:2歲兒童長期吸入糖皮質(zhì)激素對身體發(fā)育是否有影響?

回答:大多數(shù)研究認為長期吸入中小劑量的糖皮質(zhì)激素對哮喘兒童的骨代謝、生長激素和性激素均無影響,是目前唯一有效而安全的方法。但應(yīng)注意：(1)盡量選用局部活性高而口服生物利用度低的糖皮質(zhì)激素,如布地奈德和丙酸氟替卡松;(2)控制吸入糖皮質(zhì)激素的劑量,建議使用布地奈德或二丙酸倍氯米松時盡可能的控制在400ug/d以內(nèi);(3)有條件的應(yīng)加用貯霧罐;(4)應(yīng)采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施:充足的鈣質(zhì)與維生素D的攝入,適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉等。案例4藥物流行病學(xué)雜志，2012,21(4):179-182第8頁,共115頁，2024年2月25日，星期天案例5患兒男，13歲，急性膜腺炎。醫(yī)囑:加貝醋100mg+5%葡萄糖注射液100ml,ivd，qd?；卮穑杭迂惸恐际且环N非膚類蛋白酶的抑制劑，可抑制膜蛋白酶、激膚釋放酶、纖維蛋白溶酶、凝血酶等蛋白酶的活性，從而制止這些酶所造成的病理哇理變化。藥品說明書(常州金遠藥業(yè))中明確規(guī)定:兒童禁用。藥物流行病學(xué)雜志，2012,21(4):179-182第9頁,共115頁，2024年2月25日，星期天案例6患兒男，15歲，急性腸炎。醫(yī)囑:環(huán)丙沙星0.2g，ivd,bid。環(huán)丙沙星為喹諾酮類藥，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中關(guān)于喹諾酮類藥的注意事項中闡述為：“18歲以下未成年患者避免使用本類藥物，妊娠期及哺乳期患者避免使用本類藥物”?！缎戮幩幬飳W(xué)》認為，本類藥物可影響軟骨發(fā)育，妊娠期婦女、未成年人不可使用。藥物流行病學(xué)雜志，2012,21(4):179-182第10頁,共115頁，2024年2月25日，星期天老年患者問:單硝酸異山梨酯(欣康片)與硝酸異山梨酯(消心痛片)有什么區(qū)別?回答要點：（1）消心痛起效快,維持時間短,一般用于心絞痛急性發(fā)作;（2）欣康片起效慢,維持時間長,通常用于冠心病的治療;（3）欣康片特別適宜肝腎功能不全的老年患者。點評:該問題未能當(dāng)場答復(fù),因為說明書中該二藥的適應(yīng)癥、不良反應(yīng)相似。經(jīng)查閱并綜述相關(guān)資料后作出上述回答,患者對藥師答復(fù)表示滿意。案例7藥物流行病學(xué)雜志，2012,21(4):179-182第11頁,共115頁，2024年2月25日，星期天案例8患者男，34歲，慢性腎臟病3期，腎功能不全失代償期，慢性腎炎。入院時血清肌酐值(Scr)200μmol/L(正常值為44.0-110.0μmo/L)。住院第15日，患者出現(xiàn)頭暈，頭核磁共振(MRI)示雙側(cè)大腦半球多發(fā)低密度灶，補充診斷腦梗死，給予奧扎格雷(丹奧)160mg+5%葡萄糖注射液100ml，ivdqd,3d后復(fù)查Scr結(jié)果為218μrnol/L。奧扎格雷適用于治療急性腦梗死，但有致血肌酐升高的不良反應(yīng)，禁用于嚴重腎功能不全的患者。該患者在人院時，即有腎功能不全，應(yīng)避免使用該藥，但被臨床忽視，應(yīng)用奧扎格雷后，更加劇了對患者腎功能的損害。藥物流行病學(xué)雜志，2012,21(4):179-182第12頁,共115頁，2024年2月25日，星期天同一藥物以同一劑量給予不同的人群時，其產(chǎn)生的結(jié)果不會完全一樣，這就是所謂的個體差異。特殊人群主要包括老年人、兒童、妊娠期和哺乳期婦女及肝、腎功能不全者等患者，這部分人群由于其自身的生理、病理變化往往會影響藥物的吸收、分布、代謝和排泄，同時也影響藥物的效應(yīng)和不良反應(yīng)。臨床藥師會診的主要對象也是上述特殊人群。特殊人群的含義第13頁,共115頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)妊娠期用藥一、妊娠期藥動學(xué)特點由于胎兒生長發(fā)育的需要，妊娠期母體各系統(tǒng)發(fā)生一系列生理變化，這些變化可以使母體內(nèi)藥動學(xué)發(fā)生變化，繼而影響藥效。在妊娠期，大多數(shù)藥物可由母體經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運至胎兒體內(nèi)，對胎兒產(chǎn)生不良影響。第14頁,共115頁，2024年2月25日，星期天

胎盤主要由葉狀絨毛膜構(gòu)成，絨毛上皮將母血與胎兒血分開，稱“胎盤屏障”。早期胎盤膜由合體滋養(yǎng)層、細胞滋養(yǎng)層和基膜、薄層絨毛結(jié)締組織及毛細血管內(nèi)皮和基膜組成。發(fā)育后期，胎盤膜變薄，胎血與母血間僅隔以絨毛毛細血管內(nèi)皮和薄層合體滋養(yǎng)層及兩者的基膜，更有利于胎血與母血間的物質(zhì)交換。胎盤屏障（placentalbarrier）第15頁,共115頁，2024年2月25日，星期天一、妊娠期藥動學(xué)特點（孕婦）過程生理變化對藥動學(xué)的影響血漿濃度吸收胃酸分泌減少,胃排空時間延長,腸蠕動減慢(Cmax,Tmax)吸收/生物利用度降低或增加降低或增加分布脂肪組織增加,體液總量平均增加約8000ml,游離型藥物比例增加表觀分布容積增加降低白蛋白減少，球蛋白(糖蛋白)增加蛋白結(jié)合率降低游離濃度增加代謝高雌激素水平,使膽汁郁積;肝臟代謝增強生物轉(zhuǎn)化增加減少排泄腎血流量增加，腎小球濾過率增加約50%,腎清除率增加排泄增加降低第16頁,共115頁，2024年2月25日，星期天二、胎兒體內(nèi)藥動學(xué)1、藥物吸收胎兒體內(nèi)藥物來源：①胎盤轉(zhuǎn)運(大部分)；②胎兒吞飲羊水經(jīng)胃腸吸收(少量)；③胎兒皮膚吸收2、藥物分布：肝臟體積大、血流量多→肝臟藥物分布多；腦血流量多、BBB不健全→CNS藥物含量↑

胎兒血漿蛋白少→游離型藥物濃度↑3、藥物消除：肝、腎發(fā)育不完善，對藥物消除能力差；胎兒藥物消除主要方式:經(jīng)胎盤將藥物/代謝產(chǎn)物返運回母體但藥物經(jīng)代謝后脂溶性↓,經(jīng)胎盤返運回母體速度↓,易在胎兒體內(nèi)蓄積（如反應(yīng)停、去甲地西泮）第17頁,共115頁，2024年2月25日，星期天三、妊娠期臨床用藥（一）藥物對妊娠期母體的影響取決于藥物的種類、劑量、用藥時間、療程、給藥途徑等。靜滴大劑量四環(huán)素可引起暴發(fā)性肝功衰竭、甚至死亡;妊娠晚期：應(yīng)用無味紅霉素可引起阻塞性黃疸；服用阿司匹林可引起過期妊娠、產(chǎn)程延長、產(chǎn)后出血；孕婦對瀉藥、利尿藥、刺激性較強的藥物較敏感，可能引起早產(chǎn)或流產(chǎn)。第18頁,共115頁，2024年2月25日，星期天三、妊娠期臨床用藥（二）藥物對胚胎和胎兒的不良影響1、胚胎死亡:妊娠前20天內(nèi)，胚胎處于細胞增殖早期，藥物損害常導(dǎo)致胚胎死亡\流產(chǎn)，如抗腫瘤藥。2、畸形:

妊娠3周至3個月內(nèi)，細胞分化器官形成期，是藥物致畸最敏感的階段。沙度利胺、性激素、葉酸拮抗劑、烷化劑、抗癲癇藥、抗凝藥、乙醇等易導(dǎo)致胎兒畸形。3、出血、溶血:妊娠后期應(yīng)用香豆素類、或阿司匹林，可導(dǎo)致胎兒嚴重出血甚至死胎。4、神經(jīng)系統(tǒng)損害:中樞抑制藥、抗組胺藥、氯喹等。第19頁,共115頁，2024年2月25日，星期天（二）藥物對胚胎或胎兒的不良影響5、其他不良影響氨基糖苷類引起永久性耳聾和腎損害；四環(huán)素類可使嬰兒牙齒黃染、骨生長障礙；喹諾酮類可引起骨損傷、骨骼發(fā)育障礙氯丙嗪引起嬰兒視網(wǎng)膜病變；抗甲狀腺藥影響胎兒甲狀腺功能或死胎；大量VitD導(dǎo)致新生兒血鈣過高、智力障礙；分娩前應(yīng)用氯霉素引起灰嬰綜合征。第20頁,共115頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共115頁，2024年2月25日，星期天海豹樣畸形第22頁,共115頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共115頁，2024年2月25日，星期天（三）妊娠期用藥的臨床評價FDA根據(jù)藥物對胎兒的危險性，將藥物對妊娠婦女的治療獲益和對胎兒的潛在危險進行評估，將藥物分為A、B、C、D、X五類。A類、B類妊娠期可安全使用；C類在權(quán)衡利弊后慎重使用；D類、X類妊娠期禁用。注意：該分類是在藥物常用劑量下評價藥對胎兒的危險性；許多藥物對胎兒影響尚不明確或沒有相關(guān)研究資料者均歸于C類。第24頁,共115頁，2024年2月25日，星期天FDA對妊娠期用藥的分類A類有足夠的臨床試驗證據(jù)表明對胎兒無不良影響的藥物，是最安全的一類藥物。B類

對人類無危害證據(jù)。動物實驗證實無危害，但在人類尚無充分、嚴格的研究。大多數(shù)臨床用藥屬于此類。C類

對動物和人均未進行充分研究，或動物實驗證實對胎兒有一定的致畸作用，但在人類缺乏研究資料證實，如阿司匹林、利福平、異煙肼等。D類

對人類胚胎有一定的危害，但治療的收益＞潛在的危險。X類

已確證對胎兒有影響的藥物，應(yīng)禁用于妊娠或即將妊娠的婦女。第25頁,共115頁，2024年2月25日，星期天動物實驗

臨床實踐

A類無危害無危害

B類無危害缺乏充分臨床對照研究

有危害

未證實有危害

C類有危害

缺乏充分臨床對照

研究

缺乏動物資料缺乏充分臨床對照研究

D類有危害有危害

利>弊

X類有危害有危害

禁用第26頁,共115頁，2024年2月25日，星期天四、妊娠期用藥的基本原則1、有明確的用藥指征；2、應(yīng)用療效肯定、不良反應(yīng)小藥品，避免使用尚未確定不良反應(yīng)的新藥；3、小劑量有效的避免大劑量，單藥有效的避免聯(lián)合用藥；4、用藥前明確妊娠周數(shù)，妊娠頭3個月盡量避免用藥；5、應(yīng)用可能對胎兒有影響的藥物時，應(yīng)權(quán)衡利弊后再決定是否用藥；6、若病情急需使用對胎兒有危害的藥物，則應(yīng)先終止妊娠后再用藥。第27頁,共115頁，2024年2月25日，星期天五、妊娠期慎用的治療藥物1、抗菌藥物

◆可以安全使用：A類或B類

青霉素類，第三、四代頭孢，紅霉素，克林霉素

◆慎用：C類慶大霉素

◆禁用：D類氨基糖苷類（除慶大外）四環(huán)素類（妊娠中、晚期）磺胺藥，甲氧芐啶，甲硝唑

X類喹諾酮類第28頁,共115頁，2024年2月25日，星期天

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妊娠早期

妊娠后期

妊娠全過程

權(quán)衡利弊后

妊娠全過程避免應(yīng)用

避免應(yīng)用

避免應(yīng)用

謹慎使用

可予使用

———————————————————————————————TMP磺胺藥

四環(huán)素類

氨基糖苷類

青霉素類甲硝唑

氯霉素

紅霉素酯化物

異煙肼

頭孢菌素類乙胺嘧啶

氨基糖苷類

氟胞嘧啶

其他β內(nèi)酰胺類利福平

喹諾酮類

大環(huán)內(nèi)酯類（酯化物除外）金剛烷胺

萬古霉素

氟康唑異煙肼

萬古霉素

磷霉素磺胺藥+TMP

呋喃妥因碘苷阿糖腺苷

———————————————————————————————妊娠抗感染藥物的選用第29頁,共115頁，2024年2月25日，星期天2、抗病毒藥

慎用：C類阿昔洛韋，齊多夫定禁用：D類金剛烷胺，利巴韋林3、抗真菌藥B類：克霉唑（局部）咪康唑（局部）兩性霉素BC類：氟康唑，酮康唑，氟胞嘧啶，灰黃霉素第30頁,共115頁，2024年2月25日，星期天4、抗高血壓藥B類：中樞降壓藥(如甲基多巴、可樂定)，硝苯地平

C類：α阻斷藥，β阻斷藥，血管擴張劑，

鈣拮抗劑(硝苯地平除外),

利尿藥，ACEI（C或D類）

D類：ACEI（孕中、晚期使用致胎兒發(fā)育不全、新生兒腎功不全）

第31頁,共115頁，2024年2月25日，星期天5、抗心律失常藥和強心苷B類：利多卡因

C類：地高辛,奎尼丁,普魯卡因胺,維拉帕米

D類：胺碘酮（影響胎兒心臟和甲狀腺,孕3個月內(nèi)禁用）第32頁,共115頁，2024年2月25日，星期天6、抗凝血藥和溶栓藥

C類：肝素（分子量大，不易通過胎盤）

D或X類：香豆素類（孕早期使用致末端發(fā)育不全；中晚期使用致CNS缺陷如小頭畸形、腦積水、視神經(jīng)萎縮等）7、鎮(zhèn)痛藥C類：阿片類。哌替啶廣泛用于分娩止痛，分娩前1h內(nèi)應(yīng)用較安全，3h內(nèi)使用者最易引起新生兒呼吸抑制。8、麻醉藥C類，分娩前應(yīng)用可能抑制新生兒呼吸，故分娩前盡可能短時間接觸。第33頁,共115頁，2024年2月25日，星期天9、解熱鎮(zhèn)痛藥C類：NSAIDs（妊娠早、中期）

D類：

NSAIDs（妊娠后3個月，大劑量阿司匹林致新生兒顱內(nèi)出血）10、抗癲癇藥C類：卡馬西平

D類：苯妥英鈉等其他11、鎮(zhèn)靜催眠藥

D類：苯二氮卓類（神經(jīng)發(fā)育異常、唇腭裂）第34頁,共115頁，2024年2月25日，星期天12、抗組胺藥

B類或C類：大多數(shù)抗組胺藥孕3個月內(nèi)禁用（如氯雷他定）

X類：溴苯那敏（孕早期使用胎兒畸形發(fā)生率約7%）13、止吐藥

B類：美克洛嗪，塞克洛嗪

C類：氯丙嗪，異丙嗪第35頁,共115頁，2024年2月25日，星期天14、抗甲狀腺藥

X類：硫脲類15、性激素類

X類：雄激素、女性激素（胎兒異性化、生殖器官畸形；孕早期使用己烯雌酚可致少女陰道癌）16、降血糖藥

B類：胰島素

X類：磺酰脲類、雙胍類第36頁,共115頁，2024年2月25日，星期天案例分析●患者，女，32歲，妊娠10周。兩天前開空調(diào)睡覺醒來后，出現(xiàn)鼻塞、流清涕、打噴嚏，隨后感到頭痛、咽痛、全身發(fā)冷。查體：T38℃，P78次/min，R17次/min，BP120/80mmHg，咽部充血，心肺及其他未見異常?；灒篧BC7×109/L，N63%，L32%，M3%。診斷：上呼吸道感染。問題：1、下列處方是否適合該病人？為什么？2、處方中的藥物禁用或慎用于哪些人？第37頁,共115頁，2024年2月25日，星期天案例分析Rp病毒唑注射液0.5g×65%葡萄糖注射液500ml

Sig.iv.gtt.b.i.d

快克膠囊10粒Sig.1粒b.i.dpo第38頁,共115頁，2024年2月25日，星期天快克（復(fù)方氨酚烷胺膠囊）【成分】乙酰氨基酚250mg、鹽酸金剛烷胺100mg、馬來酸氯苯那敏2mg、人工牛黃10mg、咖啡因15mg。【用藥注意】1、對本品成份過敏者禁用；駕駛機動車、船、操作機器以及高空作業(yè)者工作期間禁用。2、肝、腎功能不全者慎用；孕婦及哺乳期慎用。3、服用本品期間禁止飲酒。第39頁,共115頁，2024年2月25日，星期天金剛烷胺（amantadine）【適應(yīng)證】1、亞洲A-Ⅱ型流感的預(yù)防和早期治療。2、抗生素合用，治療敗血癥、病毒性肺炎，并有退燒作用。3、帕金森病【用要注意】D類1、老年患者耐受性低，可出現(xiàn)幻覺、譫妄。2、腦動脈硬化、精神病、癲癇患者慎用。3、妊娠（致畸）或授乳婦女（乳汁排泄）慎用或不用。

4、飲酒者服用本藥易醉。第40頁,共115頁，2024年2月25日，星期天利巴韋林(Ribavirin，病毒唑)【適應(yīng)證】呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎與支氣管炎、皮膚皰疹病毒感染，流行性感冒、皰疹性口腔炎?！居盟幾⒁狻緿類1、本品有較強的致畸作用，家兔日劑量1mg/kg即引起胚胎損害，故禁用于孕婦和有可能懷孕的婦女（本品在體內(nèi)消除很慢，停藥后4周尚不能完全自體內(nèi)清除）。2、少量藥物由乳汁排泄，且對母子二代動物均具毒性，因此哺乳期婦女在用藥期間需暫停哺乳。由于哺乳期婦女呼吸道合胞病毒感染具自限性，故本品不用于此種病例。

第41頁,共115頁，2024年2月25日，星期天幾乎所有的藥物均能經(jīng)乳汁排泄，尤其是分子量小、溶解度大、與血漿蛋白結(jié)合率低、解離度小的堿性藥物在乳汁中濃度較高，從而間接危害和影響乳兒。一般來說，母乳中藥物濃度并不高，故大部分不致于對乳兒產(chǎn)生不良作用。第三節(jié)哺乳期用藥但是，乳兒的肝、腎功發(fā)育不全，消除藥物能力相對較差，因此盡管母乳中藥物濃度不高，由于嬰兒每天吸吮乳汁量較大(800-1000ml)，有些藥物特別是易被胃腸道吸收的藥物，仍有可能對乳兒造成不良影響。第42頁,共115頁，2024年2月25日，星期天一、哺乳期禁用或慎用的藥物1、抗菌藥物氨基糖苷類，四環(huán)素類，氯霉素,喹諾酮類

磺胺類藥，克林霉素，異煙肼,甲硝唑2、抗腫瘤藥

烷化劑，抗代謝藥等3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物

碳酸鋰，BZ類，嗎啡，氯丙嗪第43頁,共115頁，2024年2月25日，星期天4、內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物

雌激素及口服避孕藥抗甲狀腺藥甲苯磺丁脲5、其他

麥角生物堿類、H2受體阻斷劑、普萘洛爾

第44頁,共115頁，2024年2月25日，星期天二、哺乳期用藥原則1、選藥慎重，權(quán)衡利弊。對可用可不用者盡量不用，必須應(yīng)用時應(yīng)慎重，療程不宜過長，劑量不宜過大。2、非用不可，選好代替。必須用藥時，應(yīng)選擇對母嬰影響小、短效藥物、單劑療法。3、適時哺乳，防止蓄積。避免在血漿藥物濃度高峰期間哺乳，可在乳母用藥前哺乳。4、乳母必須使用對乳兒有危害的藥物時，應(yīng)暫時停止哺乳。第45頁,共115頁，2024年2月25日，星期天第四節(jié)小兒臨床用藥小兒發(fā)育分為新生兒期、嬰兒期、幼兒期、學(xué)齡前期、學(xué)齡期、少年期6個階段。小兒在解剖結(jié)構(gòu)、生理生化功能方面與成人差異較大小兒藥動學(xué)和藥效學(xué)特征與成人相比有顯著差異，表現(xiàn)為量的差異、甚至質(zhì)的差異，且不同年齡組小兒之間也有一定差異。第46頁,共115頁，2024年2月25日，星期天小兒年齡分期標準現(xiàn)代兒科學(xué)將小兒年齡分為七個階段：1、新生兒期從臍帶結(jié)扎~生后28天。2、嬰兒期生后28天~滿一周歲，又稱乳兒期。3、幼兒期

1周歲~滿3周歲。4、學(xué)齡前期

3周歲~入小學(xué)前（6-7）歲。5、學(xué)齡期從6-7歲至12-14歲。6、少年期女孩從11-12歲至17-18歲，

男孩從13-14歲至18-20歲。第47頁,共115頁，2024年2月25日，星期天一、小兒生理特點及其對用藥的影響1、小兒機體組成特點（1）體液比例相對較高新生兒約70%（成人為60%），水溶性藥物分布容積↑、血藥濃度↓、排除較慢。（2）脂肪含量較少新生兒、早產(chǎn)兒脂肪少，脂溶性藥物分布容積↓，血中游離藥濃度↑而易中毒。第48頁,共115頁，2024年2月25日，星期天一、小兒生理特點及其對用藥的影響（3）體表面積相對較成人大、皮膚角化層薄，新生兒嬰幼兒局部給藥透皮吸收快而多,易引起吸收中毒。（4）新生兒血漿蛋白濃度低、結(jié)合力差、且許多內(nèi)源性物質(zhì)（如膽紅素、激素、游離脂肪酸）競爭血漿蛋白→血中游離藥濃度↑；與血漿蛋白結(jié)合率高的藥物競爭置換膽紅素→黃疸、核黃疸（如SN、VitK、阿司匹林等）。第49頁,共115頁，2024年2月25日，星期天一、小兒生理特點及其對用藥的影響2、小兒水鹽代謝（1）小兒調(diào)節(jié)水鹽代謝功能較差，對調(diào)節(jié)水鹽代謝的藥物特別敏感。（2）小兒鈣鹽代謝旺盛，極易受藥物影響，如苯妥英鈉、皮質(zhì)激素、四環(huán)素等。第50頁,共115頁，2024年2月25日，星期天一、小兒生理特點及其對用藥的影響3、小兒內(nèi)分泌與營養(yǎng)利用小兒的正常發(fā)育依賴于內(nèi)分泌的協(xié)調(diào)和營養(yǎng)的充分利用，許多激素和抗激素藥可干擾小兒內(nèi)分泌而影響生長發(fā)育，如人參、蜂王漿可促進垂體分泌促性腺激素，導(dǎo)致早熟。小兒久用影響營養(yǎng)物質(zhì)吸收利用的藥物可影響生長發(fā)育。第51頁,共115頁，2024年2月25日，星期天一、小兒生理特點及其對用藥的影響4、小兒神經(jīng)系統(tǒng)新生兒CNS發(fā)育不健全、BBB通透性高，許多藥物易透過BBB影響CNS功能。如嗎啡易引起新生兒呼吸中樞抑制；靜注氨茶堿易引起小兒驚厥；氯丙嗪、異丙嗪易導(dǎo)致小兒昏睡；久用苯巴比妥影響智力發(fā)育；皮質(zhì)激素、四環(huán)素、VitA等可引起腦脊液壓力↑甚至腦水腫。第52頁,共115頁，2024年2月25日，星期天一、小兒生理特點及其對用藥的影響5、小兒胃腸道新生兒胃黏膜尚未發(fā)育成熟、胃酸分泌很少，口服藥物難以溶解。新生兒膽汁分泌少→脂溶性藥物吸收較差新生兒胃腸蠕動慢，口服藥物吸收不穩(wěn)定，個體差異大。溢乳第53頁,共115頁，2024年2月25日，星期天一、小兒生理特點及其對用藥的影響6、小兒肝臟新生兒肝功能尚未完善、肝藥酶發(fā)育不足（約6個月達成人水平），對藥物清除率低，易蓄積中毒。如葡萄糖醛酸結(jié)合酶不足，導(dǎo)致氯霉素中毒、SN引起黃疸核黃疸。產(chǎn)前給母體或給新生兒應(yīng)用苯巴比妥誘導(dǎo)肝藥酶，可加速膽紅素代謝，防治新生兒黃疸核黃疸。第54頁,共115頁，2024年2月25日，星期天一、小兒生理特點及其對用藥的影響7、小兒腎臟腎小球濾過率和腎小管分泌功能發(fā)育不全，對藥物排泄能力較差；尿液pH值較低，弱酸性藥物排泄較慢。小兒對藥物清除能力低，用藥時應(yīng)減少劑量、延長給藥間隔。第55頁,共115頁，2024年2月25日，星期天二、小兒應(yīng)慎用的治療藥物1、抗菌藥物氨基糖苷類、四環(huán)素類、氯霉素、喹諾酮類、磺胺藥、大劑量青霉素。2、抗癲癇藥苯巴比妥、苯妥英鈉應(yīng)用較少，通常應(yīng)用丙戊酸鈉，但有肝毒性。3、糖皮質(zhì)激素長期應(yīng)用皮質(zhì)激素最嚴重的副作用是發(fā)育遲緩，故臨床用量應(yīng)盡可能小。4、鐵劑小兒對鐵鹽耐受性差，嬰幼兒口服1g即可發(fā)生嚴重中毒（成人耐受50g）。5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥中樞抑制藥、中樞興奮藥、阿司匹林、消炎痛；中樞抑制藥合用易引起過度抑制；新生兒禁用麻醉藥品。第56頁,共115頁，2024年2月25日，星期天第57頁,共115頁，2024年2月25日，星期天三、兒科合理用藥原則

選擇合適的藥物計算好適當(dāng)劑量選擇合適的給藥途徑選擇合適劑型個體化給藥及監(jiān)測慎用對新生兒特有反應(yīng)的藥物第58頁,共115頁，2024年2月25日，星期天591、選擇合適的藥物根據(jù)嬰幼兒年齡、發(fā)育情況選擇藥物生兒慎用易引起溶血和黃疸的藥物，以免加重甚至導(dǎo)致核黃疸

2歲以內(nèi)的幼兒用藥應(yīng)慎重，很多藥品說明書以2歲為界限避免使用對嬰幼兒生長發(fā)育有不良影響的藥物

如氟喹諾酮類影響幼小動物軟骨發(fā)育，兒童禁用注意對藥物的敏感性與成人不同

敏感-各種興奮劑、阿片類、利尿劑等 不敏感-中樞鎮(zhèn)靜劑、阿托品、洋地黃等慎用或禁用有明顯毒性的藥物用前仔細閱讀藥品說明書第59頁,共115頁，2024年2月25日，星期天2、確定劑量以成人劑量為基準，按小兒的年齡、體重、或體表面積折算。（1）按小兒體重計算

小兒劑量(每日或每次)=藥量/(kg·次)(或日)×體重(kg)（2）按小兒體重和成人劑量計算*小兒劑量=成人劑量×小兒體重(kg)/成人體重(60kg)（3）按小兒體表面積和成人劑量計算小兒劑量=成人劑量×小兒體表面積（m2）/1.7

第60頁,共115頁，2024年2月25日，星期天第61頁,共115頁，2024年2月25日，星期天

（4）按小兒年齡和成人劑量計算

第62頁,共115頁，2024年2月25日，星期天633、選擇給藥途徑

給藥途徑選擇依據(jù)——病情輕重：急癥、重癥患兒多采取注射給藥，尤其是靜脈滴注；輕癥多口服給藥患兒的年齡：新生兒一般不采用口服給藥，不能口服的患兒可以采用鼻飼用藥目的：對于哮喘或不會咳痰的嬰幼兒，可以采用吸入或霧化治療藥物性質(zhì)及作用特點：地西泮灌腸比肌注吸收快，能更迅速的控制驚厥常用給藥途徑——口服給藥：液體制劑注射給藥：靜脈滴注、靜脈推注、肌注，皮下注射慎用經(jīng)皮膚粘膜給藥：小兒的退熱貼、臍貼、灌腸、塞肛等吸入或霧化治療第63頁,共115頁，2024年2月25日，星期天644、選擇藥物劑型

常用藥物劑型

——口服劑型：片劑、顆粒劑、糖漿劑、滴劑、口服液等注射劑型：與成人相同皮膚粘膜給藥劑型：貼劑、栓劑、軟膏等吸入或霧化劑型：氣霧劑、干粉、霧化液等

劑型選擇的依據(jù)

——盡量選擇有小兒劑型的藥物，避免由劑量分割造成的不便或不良后果盡量選擇小兒易于接受的顆粒劑、糖漿劑、滴劑、口服液等，減少喂藥困難對于沒有小兒劑型的藥物，需要嚴格按照兒童用量進行準確分割，避免藥物過量造成的毒性反應(yīng)第64頁,共115頁，2024年2月25日，星期天5、個體化給藥及監(jiān)測

藥物監(jiān)測－用藥后療效與ADR觀察意義：某些藥物安全范圍窄，劑量略增加即可發(fā)生中毒嬰幼兒生長發(fā)育迅速，隨年齡、體重的增加，藥物代謝及藥物反應(yīng)性呈現(xiàn)較大差異即使同年齡患兒，用藥個體差異也很大藥品名稱日劑量血藥濃度用藥選擇地高辛5μg/kg,bid0.5～2.5ng/ml室上性心動過速苯巴比妥15～20mg/kg負荷量3mg/kg維持量15～40ng/ml防治早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血、缺血缺氧性腦病、控制驚厥氨茶堿5mg/kg負荷量2～3mg/kg維持量4～15μg/ml，有效7～13μg/ml治療原發(fā)性呼吸暫停和代謝紊亂引起的呼吸暫停第65頁,共115頁，2024年2月25日，星期天6、新生兒用藥的特有反應(yīng)1對藥物的超敏反應(yīng)2藥物致新生兒溶血、黃疸和核黃疸3高鐵血紅蛋白癥6灰嬰綜合癥5神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)4新生兒出血第66頁,共115頁，2024年2月25日，星期天67易引起新生兒溶血和黃疸的藥物類別代表藥物解熱鎮(zhèn)痛藥非那西丁、乙酰水楊酸抗瘧藥伯氨喹、氯喹合成抗菌藥長效磺胺、硝基呋喃類抗生素新生霉素、氯霉素、青霉素、利福平、頭孢哌酮、頭孢曲松CNS抑制藥吩噻嗪類、地西泮其它合成VitK、二巰丙醇第67頁,共115頁，2024年2月25日，星期天四、小兒用藥注意事項1、熟悉小兒特點，絕不濫用藥物。2、嚴格掌握劑量，注意給藥間隔：所用藥物劑量應(yīng)隨小兒成熟程度及病情不同而不同。3、根據(jù)小兒特點，選則恰當(dāng)途徑：能吃奶時，應(yīng)盡量采用口服給藥；早產(chǎn)兒多次肌注可發(fā)生神經(jīng)損傷，較大兒可肌注；嬰幼兒靜脈給藥一定要按規(guī)定的速度，切不可過快過急嬰幼兒外用藥的用藥時間不宜太長。第68頁,共115頁，2024年2月25日，星期天案例分析

小兒，男，3歲3個月，感冒，流鼻兩天，在家服用感冒藥不見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)劇烈咳嗽，來醫(yī)院診治，醫(yī)生開出下列處方，請分析是否合理，為什么?Rp

氧氟沙星膠囊0.1g×12Sig.0.1gtidpo

小兒速效感冒片2g×12Sig.2gtid溫水沖服

小兒止咳糖漿100ml×1Sig.10mltidpo第69頁,共115頁，2024年2月25日，星期天分析與小結(jié)上述處方不合理。氧氟沙星膠囊為氟喹諾酮類藥物，可引起多種幼齡動物負重關(guān)節(jié)軟骨損害和關(guān)節(jié)病變。因此，本類藥物不宜用于18歲以下的小兒及青少年、妊娠期、哺乳期婦女。第70頁,共115頁，2024年2月25日，星期天第五節(jié)老年人合理用藥老年人隨著年齡的不斷增長各器官功能逐漸衰退，對藥物的吸收、分布、代謝、排泄及其作用與青壯年有很大差異；老年人往往一人多病，用藥種類較多，藥物不良反應(yīng)（ADR）及藥源性疾病亦隨之增加。住院老年人ADR發(fā)生率為27.3%，是成年人的4-8倍。因此，對老年人用藥應(yīng)特別注意其生理特點及藥動學(xué)變化對藥物作用的影響。第71頁,共115頁，2024年2月25日，星期天腎小球濾過率心臟指數(shù)生活能力腎血流量最大呼吸能力功能（%）年齡（歲）第72頁,共115頁，2024年2月25日，星期天各年齡段不良反應(yīng)發(fā)生率有關(guān)不同年齡組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率報道：10～19歲組為3.1％，20～29歲組為3.0％，30～39歲組為5.7％，40～49歲組為7.5％，50～59歲組為8.1％，60～69歲組為10.7％，70～79歲組為21.3％。第73頁,共115頁，2024年2月25日，星期天（1）易發(fā)病且自覺癥狀較輕：抵抗力及對環(huán)境的適應(yīng)能力減弱;反應(yīng)性低下，體溫調(diào)節(jié)能力低，自覺癥狀常較輕微，臨床表現(xiàn)往往不典型。（2）病情進展較快：老年人各種器官功能減退，機體適應(yīng)能力低下，故一旦發(fā)病，病情常迅速惡化。（3）多病集于一身：多系統(tǒng)同時患有疾病，如高血壓、冠心病、慢性胃炎、糖尿病、膽石癥等集于一身，累及多系統(tǒng)；或同一臟器、同一系統(tǒng)發(fā)生多種疾病，如慢性膽囊炎、慢性胃炎、慢性結(jié)腸炎等同時存在。（4）易發(fā)生并發(fā)癥：主要有：①肺炎；②失水和電解質(zhì)失調(diào)；③血栓和栓塞癥；④多臟器衰竭；⑤出血傾向、褥瘡等。一、老年人患病的特點第74頁,共115頁，2024年2月25日，星期天二、老年人的藥動學(xué)變化（一）藥物吸收老年人胃腸功能減弱，吸收能力↓，尤其是以主動轉(zhuǎn)運方式吸收的藥物（如鐵、葡萄糖、維生素B1、B6、B12、C等）吸收減少。老年人胃腸功能變化，如胃酸分泌減少，胃排空延緩，小腸粘膜表面積↓，胃腸道血流↓，腸蠕動減慢等。老年人皮下和肌肉血流量↓、肌肉萎縮，故肌肉和皮下注射給藥吸收率↓。第75頁,共115頁，2024年2月25日，星期天（二）藥物分布老年人體液比例↓→親水性藥物分布容積↓、游離血藥濃度↑；脂肪組織增加→脂溶性藥物分布容積↑；血漿蛋白結(jié)合率↓→游離血藥濃度↑，合用多種藥物可發(fā)生競爭置換、導(dǎo)致毒性反應(yīng)。第76頁,共115頁，2024年2月25日，星期天（三）藥物生物轉(zhuǎn)化老年人肝血流量、肝藥酶活性↓→首過消除明顯的藥物F↑、經(jīng)肝藥酶滅活的藥物t1/2↑、血濃↑(如氨茶堿)值得注意的是：老年人有些藥酶活性并不降低，如乙醇脫氫酶、乙?；?、葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶。（四）藥物排泄老年人腎血流量及腎功能↓，對藥物排泄能力↓，易導(dǎo)致藥物蓄積中毒，如地高辛、頭孢菌素、磺胺、阿司匹林、鋰鹽等。第77頁,共115頁，2024年2月25日，星期天機體老化對藥代動力學(xué)的影響藥代動力學(xué)參數(shù)老化的生理性改變臨床意義吸收胃pH增高；小腸表面積縮小老化對吸收變化影響很少（無臨床意義）分布全身體液減少；身體肌肉減少；脂肪增加體液內(nèi)藥物濃度分布增高；脂溶性藥分布增加，而清除半衰期延長血清白蛋白減少與蛋白高度結(jié)合的酸性藥在血漿內(nèi)游離部分增加α1-酸性糖蛋白增加與α1-酸性糖蛋白結(jié)合的基礎(chǔ)藥游離部分稍減少肝內(nèi)代謝肝實質(zhì)組織減少；肝血流量減少首次通過肝代謝者常減低；一些藥生物轉(zhuǎn)換率減低經(jīng)肝代謝的藥物在體內(nèi)存留時間延長；個體之間的肝代謝率出現(xiàn)顯著差異腎清除腎血漿流量減少；腎小球濾過率減少腎清除藥物及其代謝物減少；有顯著的個體之間的差別第78頁,共115頁，2024年2月25日，星期天老年人神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)等生理功能均會發(fā)生一定的改變，這些改變對藥效學(xué)的的影響是多方面的，臨床應(yīng)引起高度的重視。老年人對藥物的敏感性提高而耐受性普遍下降，用藥后往往不良反應(yīng)的發(fā)生率及嚴重程度均比青壯年高。老年人依從性差，原因可能是老年人的固執(zhí)、記憶力減退，對藥物不了解或一知半解，忽視規(guī)定用藥的重要性等。三、老年人用藥的藥效學(xué)特點第79頁,共115頁，2024年2月25日，星期天二、老年人應(yīng)慎用的治療藥物1、鎮(zhèn)靜催眠藥

易引起中樞抑制神志模糊，久用可導(dǎo)致老年抑郁癥。2、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥

老年人發(fā)熱使用阿司匹林、對乙酰氨基酚等，易引起虛脫；大劑量或久用阿司匹林、消炎痛易導(dǎo)致消化道出血。第80頁,共115頁，2024年2月25日，星期天二、老年人應(yīng)慎用的治療藥物3、抗膽堿藥

阿托品、苯海索和丙咪嗪等對于前列腺增生的患者易引起尿潴留；奧昔布寧治療尿失禁可引起精神錯亂、心動過速，應(yīng)限制應(yīng)用。

4、抗動脈硬化藥

膽汁酸結(jié)合樹脂（如考來烯胺）、貝特類（如吉非貝齊）、煙酸等不良反應(yīng)嚴重，他汀類較適于老年患者。第81頁,共115頁，2024年2月25日，星期天二、老年人應(yīng)慎用的治療藥物5、抗高血壓藥噻嗪類最常用，但長期應(yīng)用可引起電解質(zhì)改變，并對脂質(zhì)代謝、糖代謝產(chǎn)生不良影響。吲達帕胺不良反應(yīng)少，不引起血脂改變，可代替噻嗪類；長期應(yīng)用β阻斷劑對血脂有不良影響、并誘發(fā)哮喘利血平、甲基多巴等長期應(yīng)用易引起精神抑郁。第82頁,共115頁，2024年2月25日，星期天二、老年人應(yīng)慎用的治療藥物6、抗心絞痛藥硝酸酯、硝苯地平引起體位低BP、心率↑;β阻斷劑、維拉帕米、地爾硫卓可抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)。7、抗心律失常藥老年人對利多卡因清除率降低，應(yīng)用劑量應(yīng)減少1/2，必要時監(jiān)測血藥濃度；應(yīng)用胺碘酮、普羅帕酮易致心律失常.第83頁,共115頁，2024年2月25日，星期天二、老年人應(yīng)慎用的治療藥物8、抗心力衰竭藥老年人腎功能減退，地高辛用量為成人常規(guī)劑量的1/2~1/4；呋塞米易引起脫水、低血鉀等；噻嗪類不宜用于糖尿病和痛風(fēng)的病人。9、抗血小板藥老年人對阿司匹林較敏感，應(yīng)從最小劑量開始；噻氯匹定可用于阿司匹林不能耐受或無效的患者第84頁,共115頁，2024年2月25日，星期天二、老年人應(yīng)慎用的治療藥物10、抗凝血藥

老年人血漿蛋白含量少、合成凝血因子的速率慢，對肝素和口服抗凝藥非常敏感，易引起凝血障礙和出血，故應(yīng)用時需適當(dāng)減量，并加強監(jiān)護。11、抗甲狀腺藥

放射性碘治療老年甲亢療效確切，但可能加重甲亢癥狀，故放射治療后應(yīng)使用硫脲類或β阻斷劑減輕癥狀。12、降血糖藥

由于肝腎功能減退，易發(fā)生低血糖。第85頁,共115頁，2024年2月25日，星期天二、老年人應(yīng)慎用的治療藥物13、激素類雌激素治療骨質(zhì)疏松→膽囊疾病和子宮內(nèi)膜癌的危險↑;他莫西芬為雌激素拮抗劑，年老體弱患者乳腺癌首選;盡量不用皮質(zhì)激素,更不能久用,以免引起各種不良反應(yīng)。14、抗菌藥久用廣譜抗生素易引起二重感染；鏈霉素、慶大霉素等易引起毒性反應(yīng)，應(yīng)盡量不用。第86頁,共115頁，2024年2月25日，星期天二、老年人用藥注意事項1、根據(jù)老年人器官功能情況，合理選藥；2、盡量減少用藥品種，盡可能采用最小有效劑量；3、藥物治療要適可而止；4、注意觀察藥效和不良反應(yīng)，有新癥狀和體征出現(xiàn)、或原有癥狀加重時，應(yīng)首先檢查是否與用藥有關(guān);5、控制老年人輸液量，一般每天輸液量在1500ml以內(nèi)，輸注生理鹽水每天不得超過500ml；輸注葡萄糖注射液時要警惕病人有無糖尿病，如有糖尿病應(yīng)加適量胰島素和鉀鹽。第87頁,共115頁，2024年2月25日，星期天案例分析

某女，60歲，被診斷為急性闌尾炎，醫(yī)生開出下列處方，請分析處方是否合理，為什么？Rp

慶大霉素注射液8萬u×5

頭孢拉定注射液1.0g5%葡萄糖注射液500mlSig.iv.gtt.qd第88頁,共115頁，2024年2月25日，星期天分析與小結(jié)不合理。慶大霉素+頭孢拉定，不宜直接混合。因為慶大霉素為有機堿，頭孢拉定為有機酸，二者置于同一容器內(nèi)，可互相影響穩(wěn)定性而降低效價。頭孢菌素與氨基糖甙類抗生素合用，腎損害顯著增強，老年患者更應(yīng)注意。第89頁,共115頁，2024年2月25日，星期天第六節(jié)、肝腎功能減退時

的合理用藥第90頁,共115頁，2024年2月25日，星期天一、肝功能減退時的合理用藥肝臟是人體最大的腺體，其功能十分復(fù)雜。許多抗菌藥物經(jīng)過肝臟進行生物轉(zhuǎn)化、解毒和清除。肝功能不全患者，其肝臟代謝與清除藥物的能力降低。第91頁,共115頁，2024年2月25日，星期天)肝臟疾病能量代謝

障礙

膽汁分泌排泄

高膽紅素血癥

膽汁淤積癥

糖代謝(低血糖)

蛋白質(zhì)代謝(低白蛋白血癥) 電解質(zhì)代謝(低血鉀

低血鈉)

維生素(多種維生素)

凝血因子

(合成

消耗

血小板量質(zhì)異常)

免疫功能補體

纖維粘連蛋白肝細胞數(shù)和功能

解毒功能

腦病

內(nèi)毒素血癥

內(nèi)毒素吞噬能力生物轉(zhuǎn)化清除率、半衰期改變

7第92頁,共115頁，2024年2月25日，星期天肝功能不全者藥代動力學(xué)特點藥動學(xué)生理性改變臨床意義吸收“肝首過效應(yīng)”減小藥物經(jīng)過體循環(huán)前的降解或失活減少，多數(shù)口服藥物生物利用度增加分布低蛋白血癥、高膽紅素血癥高蛋白結(jié)合率的藥物，游離藥物濃度顯著升高；肝病時游離膽紅素升高，與藥物競爭結(jié)合白蛋白，使血液中游離藥物濃度↑代謝有效肝細胞數(shù)量↓;肝血流量↓;門脈血液分流;肝藥酶CYP450含量↓、活力↓；膽汁分泌與排泄障礙藥物的攝取及代謝能力↓；肝首過清除↓；與肝藥酶（CYP450）相關(guān)的藥物代謝減慢，藥物消除延遲；經(jīng)膽汁排泄的藥物消除延遲排泄膽汁排泄↓經(jīng)膽道排泄的藥物體內(nèi)蓄積第93頁,共115頁，2024年2月25日，星期天肝臟疾病對首過效應(yīng)的影響首過效應(yīng)：某些藥物經(jīng)胃腸道給藥，在尚 未吸收進入血循環(huán)之前，在腸粘膜和肝臟 被代謝，而使進入血循環(huán)的原形藥量減少 的現(xiàn)象。19第94頁,共115頁，2024年2月25日，星期天肝血流量減少肝內(nèi)在清除率降低首過效應(yīng)↓肝攝取比下降

生物利用度↑

肝臟疾病對首過效應(yīng)的影響第95頁,共115頁，2024年2月25日，星期天肝硬化患者的生物利用度和AUC的變化藥名健康者的生物利用度（%）肝硬化患者的變化（%）生物利用度清除率AUC拉貝洛爾33+91-44+190利多卡因33+122-57+157哌替啶48+80-36+102茶堿72+18-41+29首過效應(yīng)↓對藥物作用的影響21第96頁,共115頁，2024年2月25日，星期天基于肝臟疾病時影響藥物作用的因素：

肝血流量↓

肝藥酶活性和含量↓

藥物蛋白結(jié)合率↓

首過效應(yīng)↓藥物毒性變化某些藥物的活性變化

藥物的膽汁排泄↓

腎功能↓

肝臟疾病用藥時應(yīng)注意調(diào)整劑量

26肝臟疾病時藥物應(yīng)用的注意事項第97頁,共115頁，2024年2月25日，星期天肝功能不全時的用藥原則

1.盡量選擇不經(jīng)肝臟代謝又對肝臟無毒性的藥物，避免肝臟的進一步損害。例如，抗菌藥物：異煙肼、利福霉素、磺胺類、損傷肝臟，尤其禁用于膽汁淤積患者。

2.精簡用藥種類，減少或停用無特異性治療作用的藥物。不宜使用療效不確定的“保肝藥”，而加重肝臟消除負擔(dān)，應(yīng)停止用藥。第98頁,共115頁，2024年2月25日，星期天肝功能不全時的用藥原則

3.避免選用經(jīng)肝臟代謝活化的前體藥，直接選用活性母藥。使用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)選用潑尼松龍和氫化可的松，避免使用潑尼松和可的松，潑尼松和可的松必須在肝臟代謝為潑尼松龍和氫化可的松才能起效。

4.評估肝功能受損程度，結(jié)合藥物經(jīng)肝臟清除的程度和肝毒性，選擇用藥。例如，抗結(jié)核藥物利福平、異煙肼都有肝損害，應(yīng)定期檢查肝臟功能（轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等）。必須使用經(jīng)肝臟代謝的藥物時，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量。第99頁,共115頁，2024年2月25日，星期天肝功能不全時的用藥原則5.正確解讀血藥濃度監(jiān)測結(jié)果：考慮蛋白結(jié)合率、活性代謝物的影響。某藥的正常蛋白結(jié)合率99%，某肝硬化患者TDM測得全血濃度為A，則推測的游離藥物濃度為1%A。而該患者實際蛋白結(jié)合率98%，實際游離藥物濃度為2%A，比預(yù)計值增加一倍。6.充分考慮肝功能障礙時機體對藥物敏感性的變化。避免使用易誘發(fā)肝昏迷的藥物：中樞抑制藥（鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉鎮(zhèn)痛藥）、強效利尿劑等；避免使用ACEI、NSAID,以免誘發(fā)急性腎衰竭。第100頁,共115頁，2024年2月25日，星期天腎臟疾病

原發(fā)性腎臟疾病

原發(fā)性腎小球疾?。杭甭阅I小球腎炎，腎病綜合癥等

腎小管疾?。耗I性糖尿病

，腎小管性酸中毒等

間質(zhì)性腎炎：以腎間質(zhì)炎癥和腎小管損害為主

其他：理化因素引起的腎損害，如腎臟腫瘤，腎結(jié)石等34二、腎功能減退時的合理用藥第101頁,共115頁，2024年2月25日，星期天腎臟疾病繼發(fā)于系統(tǒng)性疾病的腎損害

循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒菘?，動脈粥樣硬化

自身免疫性疾