抗菌藥物規(guī)范管理與臨床合理應(yīng)用講座

關(guān)于抗菌藥物規(guī)范管理與臨床合理應(yīng)用講座前言

抗菌藥物是臨床應(yīng)用最為廣泛的一類藥物。自1942年青霉素應(yīng)用于臨床以來，先后有近20類上百種抗菌藥物應(yīng)用于臨床，在治療感染，控制細(xì)菌性傳染病流行方面發(fā)揮了積極作用，為人類健康作出了極大貢獻(xiàn)。但是，由于細(xì)菌敏感性變遷、臨床不合理應(yīng)用等導(dǎo)致細(xì)菌耐藥流行，使得感染性疾病治療與醫(yī)院感染控制面臨巨大挑戰(zhàn)。2007年世界衛(wèi)生組織的報(bào)告中更把細(xì)菌耐藥列為威脅人類安全的嚴(yán)重公共衛(wèi)生之一?？股氐暮侠響?yīng)用成為我國目前最急需解決的醫(yī)療問題之一。第2頁,共108頁，2024年2月25日，星期天培訓(xùn)目的：

配合全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況對(duì)一些規(guī)范化管理和應(yīng)用方面的問題進(jìn)行學(xué)習(xí)，使醫(yī)務(wù)人員規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，有效遏制細(xì)菌耐藥，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。第3頁,共108頁，2024年2月25日，星期天本次講座內(nèi)容我國抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀抗菌藥物不合理應(yīng)用的主要表現(xiàn)不合理應(yīng)用抗菌藥物的危害影響不合理使用抗菌藥物的原因抗菌藥物合理應(yīng)用的必要性和緊迫性合理使用抗菌藥物應(yīng)注意的幾個(gè)問題抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)內(nèi)容第4頁,共108頁，2024年2月25日，星期天我國抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度高、用量大?？咕庍^度使用及濫用普遍。抗菌藥物品種多，部分療效不確切或存在嚴(yán)重安全隱患，在國際上被反復(fù)警示甚至取消注冊(cè)的藥物仍在我國部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。用藥水平偏低，藥物應(yīng)用結(jié)構(gòu)不合理。不同地區(qū)間存在較大差異。第5頁,共108頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物不合理應(yīng)用的主要表現(xiàn)無適應(yīng)癥使用抗菌藥物手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用不當(dāng)抗菌藥物選擇錯(cuò)誤給藥途徑錯(cuò)誤或用藥劑量、時(shí)間錯(cuò)誤療程不足或過長不必要的多種藥物聯(lián)合或重復(fù)使用“經(jīng)驗(yàn)”用藥為主，不重視藥敏試驗(yàn)缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，偏愛使用新的和昂貴的藥物忽略藥物相互作用、違反藥物配伍禁忌患者不適當(dāng)自我抗菌藥物使用第6頁,共108頁，2024年2月25日，星期天不合理應(yīng)用抗菌藥物的危害治療失敗；治療成本提升；引起許多抗菌藥物都有的不良反應(yīng)；給耐藥菌的產(chǎn)生創(chuàng)造了機(jī)會(huì)；造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

第7頁,共108頁，2024年2月25日，星期天影響不合理使用抗菌藥物的原因?qū)咕幬锏暮侠硎褂萌狈菊J(rèn)識(shí)，購買容易監(jiān)管不力品種多、濫商業(yè)促銷為抗菌藥物的不合理使用推波助瀾醫(yī)務(wù)人員長期缺乏正規(guī)的合理用藥繼續(xù)教育培訓(xùn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求藥品收益第8頁,共108頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物合理應(yīng)用的必要性和緊迫性我國已成為世界上抗菌藥物使用強(qiáng)度過高、細(xì)菌耐藥比較突出的國家；我國SARS、禽流感等感染性疾病流行，傳染性肝炎、結(jié)核病患者人數(shù)居世界前列；我國是人口最多的國家，又是抗菌藥物生產(chǎn)、使用大國，但與抗菌藥物合理使用相關(guān)的監(jiān)督、管理、教育、宣傳與研究工作明顯滯后；留給我們規(guī)范化使用抗菌藥物的時(shí)間有限。第9頁,共108頁，2024年2月25日，星期天合理使用抗菌藥物應(yīng)注意的幾個(gè)問題1.合理使用抗生素的最基本原則是什么2.如何做到正確選用抗菌藥物：①完整采集病史(包括過去史、傳染病史、婚姻史、生育史以及當(dāng)?shù)亓餍胁∈返?；②完整、全面查體；③結(jié)合病史體檢先做一些基層能做的常規(guī)檢查；④判斷抗菌藥物的應(yīng)用。注意：品種劑量給藥途徑安全、有效、價(jià)廉

，不盲目預(yù)防使用第10頁,共108頁，2024年2月25日，星期天3.了解抗菌藥物的劑量與不良反應(yīng)4.正確合理應(yīng)用抗茵藥物是相對(duì)的，但規(guī)范用藥比不規(guī)范好抗菌藥物的血藥濃度必須高于細(xì)菌的最低抑菌濃度藥物的毒性或不良反應(yīng)與用藥劑量相關(guān)

正確合理應(yīng)用抗菌藥物主要依據(jù)是看臨床反應(yīng)。當(dāng)微生物報(bào)告與臨床用藥有分歧時(shí)，視情況，臨床應(yīng)根據(jù)病人用藥后的反應(yīng)來決定用藥方案合理使用抗菌藥物應(yīng)注意的幾個(gè)問題5.醫(yī)療實(shí)踐中的自我防護(hù)和環(huán)境質(zhì)量第11頁,共108頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)內(nèi)容

2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)重點(diǎn)內(nèi)容

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理外科圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的使用氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用抗菌藥物局部應(yīng)用抗菌藥物治療性應(yīng)用2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的重點(diǎn)內(nèi)容第12頁,共108頁，2024年2月25日，星期天感謝聆聽！第13頁,共108頁，2024年2月25日，星期天明確抗菌藥物臨藥床應(yīng)用管理責(zé)任制開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度加強(qiáng)抗菌藥物購用管理抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)重點(diǎn)內(nèi)容

第14頁,共108頁，2024年2月25日，星期天2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)重點(diǎn)內(nèi)容

醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人。衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人與臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)。將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)和臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)指標(biāo)體系，提高指標(biāo)權(quán)重。明確抗菌藥物臨藥床應(yīng)用管理責(zé)任制：第15頁,共108頁，2024年2月25日，星期天開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)院、科兩級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率，門診抗菌藥物處方比例。2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)重點(diǎn)內(nèi)容

第16頁,共108頁，2024年2月25日，星期天2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)重點(diǎn)內(nèi)容

嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度

醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)目錄，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，并能嚴(yán)格執(zhí)行。第17頁,共108頁，2024年2月25日，星期天2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)重點(diǎn)內(nèi)容

加強(qiáng)抗菌藥物購用管理二級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種。同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過8個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個(gè)品種。第18頁,共108頁，2024年2月25日，星期天2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)重點(diǎn)內(nèi)容

抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD（平均每天100名住院患者消耗40份抗菌藥物）以下；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)。第19頁,共108頁，2024年2月25日，星期天2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)重點(diǎn)內(nèi)容

加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)

二級(jí)以上醫(yī)院根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%，三級(jí)醫(yī)院送檢率不低于40%。

第20頁,共108頁，2024年2月25日，星期天2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)重點(diǎn)內(nèi)容

落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。第21頁,共108頁，2024年2月25日，星期天2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)重點(diǎn)內(nèi)容

嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況

對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師，衛(wèi)生行政部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級(jí)使用、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)視情形給予警告、限期整改；問題嚴(yán)重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。第22頁,共108頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部，2004年聯(lián)合下發(fā)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

抗菌藥物分級(jí)管理衛(wèi)生部，2009年3月衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號(hào)《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》

衛(wèi)生部，2008年3月衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號(hào)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》第23頁,共108頁，2024年2月25日，星期天《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》明確了抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理要求明確了抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則明確了抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用基本原則明確了特殊病理、生理狀況下抗菌藥物應(yīng)用的基本原則各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)規(guī)定了各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療原則抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第24頁,共108頁，2024年2月25日，星期天一、加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理二、加強(qiáng)對(duì)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用的管理三、嚴(yán)格按照抗菌藥物分級(jí)管理制度規(guī)定，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號(hào)關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第25頁,共108頁，2024年2月25日，星期天以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號(hào)關(guān)于抗菌藥物臨床

應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第26頁,共108頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物分級(jí)管理抗菌藥物臨床應(yīng)用管理將抗菌藥物分為三類進(jìn)行分級(jí)管理非限制使用限制使用特殊使用經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性

不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物新上市的抗菌藥物療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物藥品價(jià)格昂貴第27頁,共108頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物分級(jí)管理制度

第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等抗菌藥物臨床應(yīng)用管理以下藥物作為“特殊使用”類別管理第28頁,共108頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物分級(jí)管理辦法輕度與局部感染——首先選用非限制使用抗菌藥物嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)——可選用限制使用抗菌藥物特殊使用抗菌藥物——從嚴(yán)控制，有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)非限制使用抗菌藥物——臨床醫(yī)師限制使用抗菌藥物——主治醫(yī)師以上特殊使用抗菌藥物——經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，處方需經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名；緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級(jí)使用的，處方量不得超過1日用量抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第29頁,共108頁，2024年2月25日，星期天外科圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物是預(yù)防什么感染？哪些情況需要抗菌藥物預(yù)防？怎樣選擇抗菌藥物？什么時(shí)候開始用藥？抗菌藥物要用多長時(shí)間？第30頁,共108頁，2024年2月25日，星期天外科手術(shù)預(yù)防用藥目的預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。

整個(gè)手術(shù)期間（從切開皮膚到關(guān)閉切口）保持血和組織中有效抗菌藥物濃度，充分覆蓋手術(shù)造成的高危污染期,此時(shí)手術(shù)部位流出的血液和組織液有強(qiáng)大的殺菌活性，能把造成污染的細(xì)菌殺滅于立足未穩(wěn)之際（定植以前）。外科圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物第31頁,共108頁，2024年2月25日，星期天外科圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物基本原則1.清潔手術(shù)：通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果；（3）異物植入手術(shù)；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。2.清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)或經(jīng)以上器官的手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。3.污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。4.術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用。外科圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物第32頁,共108頁，2024年2月25日，星期天外科預(yù)防用抗菌藥物的給藥方法清潔手術(shù):在術(shù)前0.5～2h內(nèi)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過3h，或失血量大(>1500ml)，術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4h，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24h，個(gè)別情況可延長至48h。手術(shù)時(shí)間較短(<2h)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。清潔-污染手術(shù):預(yù)防用藥時(shí)間為24h，必要時(shí)延長至48h。污染手術(shù):可依據(jù)患者情況酌量延長。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。外科圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物第33頁,共108頁，2024年2月25日，星期天常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表第34頁,共108頁，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期抗菌藥物選擇頭孢菌素類：首選二代頭孢：對(duì)G+球菌和G-桿菌都具有強(qiáng)的殺菌活性，特別適用于清潔-污染手術(shù)的預(yù)防氨基糖苷類：有耳腎毒性，選擇應(yīng)特別注意喹諾酮類藥物：一般不用，僅可用于泌尿系手術(shù)大環(huán)內(nèi)酯類：屬抑菌劑,一般不作為預(yù)防用藥病人對(duì)β-內(nèi)酰胺類過敏，G+球菌→克林霉素，G-桿菌→氨曲南萬古霉素一般不做為預(yù)防用藥,MRSA(耐甲氧西林金葡菌)發(fā)生率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)，可選用外科圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物相對(duì)廣譜，效果肯定，安全，價(jià)格相對(duì)低廉第35頁,共108頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)與手術(shù)感染率的關(guān)系2847例選擇性清潔或清潔污染切口給藥時(shí)間定義與描述感染發(fā)生率早期手術(shù)前2-24h3.8%術(shù)前手術(shù)前2h內(nèi)0.6%術(shù)中手術(shù)開始后0-3h1.4%術(shù)后手術(shù)開始后3-24h3.3%外科圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物第36頁,共108頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)1:結(jié)合到抗菌靶位

2:占據(jù)足夠的位點(diǎn)數(shù)量(抗菌藥物濃度)3:抗菌藥物在抗菌位點(diǎn)存留足夠時(shí)間（暴露時(shí)間）

外科圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物抗菌藥物的殺菌過程第37頁,共108頁，2024年2月25日，星期天首劑用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵應(yīng)在手術(shù)開始前20～30min開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度(>MIC90)在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥應(yīng)靜脈給藥,20～30min內(nèi)滴完,不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入,否則達(dá)不到有效濃度。肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用外科圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)第38頁,共108頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)時(shí)間較短(<2h)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥1次即可抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4h，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24h，個(gè)別情況可延長至48h常用

-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為1～2h，若手術(shù)超過３h，或失血量大(>1500ml)應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次如選用半衰期長達(dá)7～8h的頭孢曲松,則無需追加劑量清潔-污染手術(shù)手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間為24h，必要時(shí)延長至48h污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長外科圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)第39頁,共108頁，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期病人抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)合理不合理適應(yīng)證有無術(shù)前給藥時(shí)間術(shù)前2h內(nèi)術(shù)前>2h或術(shù)后術(shù)中追加手術(shù)時(shí)間≥3h即追加手術(shù)時(shí)間≥3h未追加術(shù)后用藥Ⅰ類切口不用或24h內(nèi)停藥時(shí)間＞24hⅡ類切口用藥48h內(nèi)停藥時(shí)間＞48h藥物選擇正確不正確單劑量正確不正確每日給藥次數(shù)正確不正確溶媒正確不正確聯(lián)合用藥有指征，二種有協(xié)同作用無指征或使用不正確用藥途經(jīng)、更換藥品正確不正確外科圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物第40頁,共108頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤適應(yīng)證的掌握時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長選藥不當(dāng)，缺乏針對(duì)性，起點(diǎn)高用法用量不當(dāng)外科圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物第41頁,共108頁，2024年2月25日，星期天氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用

經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染社區(qū)獲得性呼吸道感染社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染其他感染性疾病藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥第42頁,共108頁，2024年2月25日，星期天嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用衛(wèi)生部，2008年3月衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號(hào)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》衛(wèi)生部，2009年3月衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號(hào)《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用？氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用

第43頁,共108頁，2024年2月25日，星期天氟喹諾酮類抗菌藥物的不良反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：輕中度（頭昏/頭疼、眩暈、失眠、視覺異常），重度（神志異常、幻覺、抽搐/驚厥）心臟：致QTc延長肝損害:轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸、肝衰竭光毒性：服用后,暴露皮膚出現(xiàn)損害,輕者紅癍,重者出現(xiàn)大皰性皮炎對(duì)人體軟骨細(xì)胞有體外毒性致血糖改變:糖尿病者高血糖或低血糖，正常人發(fā)生高血糖，一般發(fā)生在用藥3天之內(nèi)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用

第44頁,共108頁，2024年2月25日，星期天注意環(huán)丙沙星與磺酰脲類合用致嚴(yán)重低血糖左氧氟沙星與糖尿病藥合用致低血糖莫西沙星可致磺酰脲類濃度降低,但未見血糖改變加替沙星與磺酰脲類合用致后者藥效改變,但未見藥物相互作用氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用

第45頁,共108頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物的局部應(yīng)用原則抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況，如：治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥第46頁,共108頁，2024年2月25日，星期天選用能殺滅或抑制局部細(xì)菌而毒性較小者選用刺激性小的藥物，以免損傷局部組織不易引起過敏反應(yīng)盡量采用主要供局部應(yīng)用的藥物－如新霉素、桿菌肽、莫匹羅星、SD-銀鹽等，避免用主要供全身應(yīng)用的藥物用于大面積燒傷或創(chuàng)傷時(shí)，注意因創(chuàng)面吸收藥量過多發(fā)生不良反應(yīng)的可能青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳抗菌藥物的局部應(yīng)用原則第47頁,共108頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物臨床治療性應(yīng)用一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂（一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。（三）給藥途徑：（四）給藥次數(shù)：（五）療程：（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征第48頁,共108頁，2024年2月25日，星期天給藥途徑

輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效。第49頁,共108頁，2024年2月25日，星期天給藥次數(shù)為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)第50頁,共108頁，2024年2月25日，星期天療程抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，特殊情況，妥善處理敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)第51頁,共108頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種以上病原菌感染3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染4.需長程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染5.由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。第52頁,共108頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物治療性應(yīng)用盡早確定致病原規(guī)范留取標(biāo)本培養(yǎng)病原測(cè)定藥敏結(jié)合臨床評(píng)價(jià)依據(jù)臨床特點(diǎn)判斷病原參考經(jīng)驗(yàn)療法針對(duì)致病原制定較理想的抗菌方案科學(xué)的給藥方案劑量途徑次數(shù)療程聯(lián)合用藥第53頁,共108頁，2024年2月25日，星期天“理想”抗菌方案抗菌作用獨(dú)特在感染部位藥物濃度足夠高對(duì)患者安全第54頁,共108頁，2024年2月25日，星期天感染變化G-菌(7成)腸桿菌科耐藥產(chǎn)ESBLs增加葡萄糖非發(fā)酵菌耐藥增加G＋菌(3成)耐藥葡(MRSAMRSE)，PISP,腸球菌混合感染多真菌增加第55頁,共108頁，2024年2月25日，星期天獨(dú)特的抗菌特點(diǎn)

耐藥菌

抗菌藥物耐藥革蘭陽性菌萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺產(chǎn)ESBL革蘭陰性菌碳青霉烯類、酶抑制劑復(fù)合劑、頭霉素耐慶大革蘭陰性菌異帕米星、阿米卡星、奈替米星嗜麥芽窄食單胞菌替卡西林克拉維酸鉀、頭孢哌酮/舒巴坦、氟喹諾酮類泛耐藥菌（PDR）多粘菌素第56頁,共108頁，2024年2月25日，星期天頭孢菌素類抗菌藥物分類及特點(diǎn)

頭孢菌素類抗G+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）頭孢唑啉（Ⅴ）第二代頭孢菌素頭孢呋辛（西力欣）第三代頭孢菌素頭孢噻肟（凱福?。╊^孢哌酮（先鋒必）頭孢曲松（羅氏芬）頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣）第四代頭孢菌素頭孢吡肟（馬斯平）第57頁,共108頁，2024年2月25日，星期天主要抗G+菌藥物比較

萬古霉素去甲萬古替考拉寧夫西地酸抗菌G+菌強(qiáng)強(qiáng)對(duì)MRSA更強(qiáng),凝固酶（-）葡稍差對(duì)MRSA更強(qiáng),對(duì)其他稍差耐藥少少已出現(xiàn)單用易產(chǎn)生入CNS可透過可透過少少T1/2（h）664714毒性耳、腎耳、腎、紅人綜合征低，局部痛低微TDM必要時(shí)必要時(shí)不需不需給藥途徑iviviv，imiv,po,外用第58頁,共108頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌（ESBLs）問題中國產(chǎn)ESBLs菌耐藥問題形勢(shì)嚴(yán)峻2008年56.2%,43.6%第59頁,共108頁，2024年2月25日，星期天ESBLs(＋，－)菌株耐藥率

大腸桿菌肺桿奇異變形

E+E-E+E-E+E-頭孢噻肟87.17.680.48.364.05.4頭孢他定27.32.851.38.127.94.8頭孢吡肟32.92.637.14.127.94.3哌拉西林98.349.998.228.285.916.7環(huán)丙沙星71.841.845.316.666.327.9SMZ-TMP73.153.966.624.588.252.1第60頁,共108頁，2024年2月25日，星期天ESBLS感染的用藥碳青霉烯類酶抑制劑復(fù)合劑（含克拉維酸、他唑巴坦）頭霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦）三、四代頭孢不確切第61頁,共108頁，2024年2月25日，星期天碳青霉素類主要適應(yīng)證

產(chǎn)ESBLs多重耐藥菌嚴(yán)重感染需氧菌與厭氧菌的混合感染，腹腔、盆腔感染等不明致病菌所致的免疫缺陷者嚴(yán)重感染、院內(nèi)感染第62頁,共108頁，2024年2月25日，星期天碳青霉烯類亞胺培南美羅培南/比阿培南帕尼培南G++++~++++~+++

腸桿菌科+++++++++~++++

銅綠假單胞菌++~++++++++

厭氧菌+++++++++酶穩(wěn)定性不穩(wěn)穩(wěn)定尚穩(wěn)中樞毒性+++

+第63頁,共108頁，2024年2月25日，星期天酶抑制劑復(fù)合劑要求青霉素或頭孢菌素對(duì)酶不穩(wěn)定酶抑制劑與配對(duì)青霉素或頭孢菌素的藥代參數(shù)相近配對(duì)比例最適第64頁,共108頁，2024年2月25日，星期天β－內(nèi)酰胺酶抑制劑

舒巴坦他唑巴坦克拉維酸抑酶作用＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋入CSF√√×第65頁,共108頁，2024年2月25日，星期天酶抑制劑復(fù)合劑適應(yīng)證1.革蘭陰性桿菌產(chǎn)酶株、耐藥株包括部分產(chǎn)ESBLS菌株、非發(fā)酵菌所致各種感染，主要為嚴(yán)重感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染。2.混合感染：G+與G－，需氧菌與厭氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染3.不宜選用氟喹諾酮類、氨基糖苷類、甲硝唑等藥用于人群發(fā)生的革蘭陰性桿菌為主的耐藥感染，嚴(yán)重感染第66頁,共108頁，2024年2月25日，星期天感染部位藥物濃度足夠高

組織藥物骨克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺 氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁 大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲松； 慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔 大多藥物可入，除包裹積液或膿稠第67頁,共108頁，2024年2月25日，星期天共同努力醫(yī)院管理者臨床醫(yī)師臨床藥師臨床微生物實(shí)驗(yàn)室院感控制藥事管理全社會(huì)第68頁,共108頁，2024年2月25日，星期天品種品種多。有效控制的辦法是，規(guī)定各級(jí)醫(yī)療單位的品種總量。再規(guī)定醫(yī)療單位中以實(shí)際含有化學(xué)成分為主的每個(gè)品種的數(shù)量。根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。第69頁,共108頁，2024年2月25日，星期天劑量按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。重癥感染（敗血癥、心內(nèi)膜炎等）抗菌藥物劑量宜大（治療劑量范圍的高限）。治療藥物不宜達(dá)到的部位感染（中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等）抗菌藥物劑量宜大。單純下尿路感染等應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍底限）。防突變濃度：在實(shí)驗(yàn)室MIC時(shí)仍有5-6個(gè)再生菌，當(dāng)提高中介濃度到一個(gè)細(xì)菌都不生長時(shí)此時(shí)濃度稱防突變濃度。

第70頁,共108頁，2024年2月25日，星期天給藥途徑輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥?？咕幬锏木植繎?yīng)用應(yīng)盡量避免。吸收少，不能達(dá)到有效濃度，易引起過敏反應(yīng)或耐藥。局部應(yīng)用限于全身給藥后在局部難以達(dá)到治療濃度時(shí)可加用局部給藥作為輔助治療。第71頁,共108頁，2024年2月25日，星期天Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)

Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)的手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。

普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)主要包括：頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)、乳腺手術(shù)、血管外科手術(shù)、腹外疝手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等。

經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)和內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)等預(yù)防用藥納入普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)管理。

第72頁,共108頁，2024年2月25日，星期天頭孢菌素分代一代注射：頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢拉啶等；口服：頭孢拉定、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐等；二代注射：頭孢呋辛、頭孢替安等；口服：頭孢克洛、頭孢夫辛酯、頭孢丙烯等；三代注射：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等；口服：頭孢克肟、頭孢泊肟酯等；四代注射：頭孢吡肟等。第73頁,共108頁，2024年2月25日，星期天細(xì)菌耐藥固有耐藥性(先天)：由細(xì)菌染色體基因介導(dǎo)的耐藥性，這種耐藥性一般只對(duì)一種或兩種相似的抗菌藥物耐藥，比較穩(wěn)定，可代代相傳；獲得性耐藥（后天）：發(fā)生于細(xì)菌與抗菌藥多次接觸后，是由質(zhì)粒介導(dǎo)的，若此耐藥菌不再與抗菌藥物接觸，則其獲得的耐藥性可以消失，也可以由質(zhì)粒將耐藥基因轉(zhuǎn)移給染色體，成為代代相傳的固有耐藥性。第74頁,共108頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物細(xì)菌抗菌耐藥高耐藥多重耐藥

抗生素孕育了超菌，超菌的耐藥性來自于抗生素的濫用!耐甲氧西林葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、產(chǎn)超廣譜β—內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌、耐青霉素肺炎鏈球菌、泛耐藥銅綠假單胞菌鮑氏不動(dòng)桿菌等預(yù)防用藥問題第75頁,共108頁，2024年2月25日，星期天忠告一位獲諾貝爾獎(jiǎng)的科學(xué)家說：科學(xué)是一把雙刃劍，它可以讓人上天堂，也可以讓人下地獄，關(guān)鍵是看什么人掌握它?？股氐墓^變遷的現(xiàn)象使我們?cè)俅蔚玫竭@樣的啟示：凡事皆有變。不合理甚至濫用抗菌藥物危害的并不只是自己，而是整個(gè)人類。因此，為了自己，為了他人，為了整個(gè)人類的健康大家都來合理應(yīng)用抗菌藥物抗生素時(shí)代感染仍是人類健康的重要威脅合理使用更為重要第76頁,共108頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)療單位抗生素使用率調(diào)查表年度使用率（%）2004年12月（33所）2005年6月（72所）2005年12月（86所）2006年6月（111所）2006年9、12月（118所）2007年3、6月（121）2007年9、12月（124）80.475.574.269.771.274.071.5肥鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院2012年10月份檢查結(jié)果：使用率82%第77頁,共108頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物使用強(qiáng)度：反應(yīng)一個(gè)醫(yī)療單位使用抗菌藥物的概貌按照世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)每種藥日劑量的規(guī)定，按規(guī)定服用一次藥就是1個(gè)DDD，DDD越高，說明用藥的合理性就越差。WHO的標(biāo)準(zhǔn)：40DDD是指每百人每天的抗菌藥物使用頻度我國醫(yī)院抗菌藥物平均使用頻度：81DDDDDDs：該藥年消耗藥品總量/該藥DDDDDD(defineddailydose)：成人限定日劑量藥物使用強(qiáng)度=DDDs/用藥總?cè)藬?shù)×100第78頁,共108頁，2024年2月25日，星期天肥鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院2012年10月份：100%第79頁,共108頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物不確切使用問題由于長期臨床應(yīng)用加之細(xì)菌耐藥與藥物安全性問題，治療效果不佳且不良反應(yīng)明顯，在國外臨床早已停止使用：土霉素、四環(huán)素；氯霉素、吉他霉素等，喹諾酮類的像司帕沙星、加替沙星等。由于藥物安全性問題，在國外已經(jīng)撤市，我國臨床卻廣泛使用，這些藥物將造成患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)幾率明顯增加：頭孢尼西、頭孢雷特、利福定、頭孢孟多、美洛西林、阿洛西林等。由于本身抗菌作用差或存在其他藥物缺陷，國外已經(jīng)少用或廢棄的藥物在我國仍然使用。沒進(jìn)行過嚴(yán)格科學(xué)論證的像頭孢拉定/舒巴坦、頭孢曲松/舒巴坦、頭孢哌酮/他唑巴坦、美洛西林/他唑巴坦、美洛西林/舒巴坦等復(fù)方制劑，簡(jiǎn)單的將兩種抗生素混合到一起作為國內(nèi)新藥開發(fā)，在國外，根本沒有相應(yīng)的藥品上市。第80頁,共108頁，2024年2月25日，星期天第81頁,共108頁，2024年2月25日，星期天研發(fā)速度慢，費(fèi)用昂貴。難以有新類型的藥物出現(xiàn)。耐藥菌出現(xiàn)速度加快?？咕幬镔Y源有限?？股刭Y源的枯竭的現(xiàn)實(shí)：1949年青霉素應(yīng)用于臨床；1971年-1975年有52種新抗生素問世，80年代開始，每年新上市的抗生素逐年遞減。1996年-2000年的五年中，開發(fā)出6中新抗生素，21世紀(jì)后，2003年全球僅一個(gè)新品種上市——達(dá)托霉素。在抗菌藥物的研發(fā)和細(xì)菌的變異耐藥的賽跑中，人類長期占據(jù)領(lǐng)先的局面希望渺茫。第82頁,共108頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂第83頁,共108頁，2024年2月25日，星期天外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。第84頁,共108頁，2024年2月25日，星期天時(shí)間依賴性抗生素定義：在4倍的MIC（最小抑菌濃度）條件下時(shí)，MIC和PAE（抗生素后效應(yīng)）達(dá)到最大值，再繼續(xù)增加血液濃度，其抗菌效果不會(huì)再加強(qiáng)的抗生素。特點(diǎn)：無首次接觸效應(yīng)，當(dāng)濃度低于MIC時(shí)，不能抑制細(xì)菌生長，濃度達(dá)到MIC時(shí)，具有強(qiáng)大的抗菌作用。常用藥物主要有：β-內(nèi)酰胺類抗生素（青霉素類、頭孢菌素、氨曲南等）、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（阿奇霉素除外）和磺胺甲惡唑/甲氧芐啶（復(fù)方磺胺甲惡唑）

第85頁,共108頁，2024年2月25日，星期天濃度依賴性抗生素定義：抗菌作用的高低取決于藥物血藥濃度的藥物。特點(diǎn)：殺菌效果主要是憑借其峰濃度。原則上濃度依賴性抗菌素應(yīng)將其1日藥量集中使用，適當(dāng)延長投藥間隔時(shí)間以提高血藥峰濃度；

常用藥物：氨基苷類、喹諾酮類喹諾酮類給藥次數(shù)問題舉例：加替沙星

申報(bào)生產(chǎn)的制劑數(shù)：34個(gè)，17個(gè)采用每日一次用藥策略（每日一次，每次400mg），17個(gè)采用每日二次用藥策略（每日二次，每次200mg）。兩類臨床研究起止時(shí)間基本一致。最終向臨床推薦的用法用量有兩種迥然不同的版本：一種為每日一次，一種為每日二次。國外同品種的用法用量為：每次400mg，每日一次，口服或靜脈滴注。國內(nèi)用藥策略為每日二次。第86頁,共108頁，2024年2月25日，星期天衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號(hào)

第87頁,共108頁，2024年2月25日，星期天2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的重點(diǎn)內(nèi)容

明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制

開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查

建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。

嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度

加強(qiáng)抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度。

定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估。

第88頁,共108頁，2024年2月25日，星期天2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的重點(diǎn)內(nèi)容加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。

嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。

落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度

完善抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)

充分利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度

完善抗菌藥物管理獎(jiǎng)懲制度，嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況

第89頁,共108頁，2024年2月25日，星期天感謝聆聽！第90頁,共108頁，2024年2月25日，星期天建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系二級(jí)以上醫(yī)院要加強(qiáng)感染性疾病科、臨床微生物室和臨床藥學(xué)室建設(shè)，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，并在抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)揮重要作用，為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。第91頁,共108頁，2024年2月25日，星期天嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度

明確本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；制定控制特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程并能嚴(yán)格執(zhí)行，保證分級(jí)制度的落實(shí)，杜絕醫(yī)師違規(guī)越級(jí)處方的現(xiàn)象。門診不得使用特殊使用級(jí)抗菌藥物。第92頁,共108頁，2024年2月25日，星期天加強(qiáng)抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購用管理三級(jí)綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種。同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購。醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、品規(guī)）要向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。第93頁,共108頁，2024年2月25日，星期天加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)

控制力度綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs以下。第94頁,共108頁，2024年2月25日，星期天加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施；第95頁,共108頁，2024年2月25日，星期天送檢目的：藥敏+培養(yǎng)鑒定結(jié)果：表皮葡萄球菌送檢標(biāo)本：痰液第96頁,共108頁，2024年2月25日，星期天解讀藥敏試驗(yàn)報(bào)告單第97頁,共108頁，2024年2月25日，星期天引起呼吸道感染的主要病原菌：鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等5種病原菌的耐藥率米諾環(huán)素亞胺培南美洛培南哌拉西林/他唑巴坦阿米卡星頭孢哌酮/舒巴坦頭孢他啶左氧氟沙星頭孢曲松頭孢呋辛阿莫西林/棒酸萬古霉素紅霉素青霉素復(fù)方新諾明鮑曼不動(dòng)桿菌25.295.495.898.084.175.790.082.099.3金葡菌6.163.286.2089.998.216.4銅綠假單胞菌98.537.041.466.617.740.028.359.580大腸埃希菌0011.816.148.166.670.889.793.86476.2肺炎克雷伯菌0043.114.447.358.440.775.478.95565.2第98頁,共108頁，2024年2月25日，星期天大腸埃希菌引起的泌尿系感染2011年大腸埃希菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥率情況匯總