新生兒感染性休克

關(guān)于新生兒感染性休克內(nèi)容第2頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天案例回顧第3頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天案例回顧病程短入院后18小時(shí)內(nèi)死亡病情進(jìn)展快入院后6小時(shí)開(kāi)始發(fā)生病情變化病情兇險(xiǎn)快速出現(xiàn)休克、肺出血第4頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天？早期評(píng)估是否到位？搶救是否得當(dāng)？

第5頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天新生兒感染性休克血液動(dòng)力學(xué)支持

臨床實(shí)踐指南（2007版）解讀

第6頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天新生兒感染性休克血液動(dòng)力學(xué)支持

臨床實(shí)踐指南（2007版）解讀休克的定義是由多種病因引起的新生兒急性微循環(huán)功能不全的綜合征。由于生命重要器官的微循環(huán)灌流量不足，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血、缺氧及代謝紊亂，最終引起多器官功能障礙。第7頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天微循環(huán)：微動(dòng)脈和微靜脈之間的血液循環(huán)，由微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌、真毛細(xì)血管、通毛細(xì)血管（或稱(chēng)直捷通路）、動(dòng)-靜脈吻合支和微靜脈等組成。微循環(huán)的功能：物質(zhì)交換血液—組織液：通過(guò)毛細(xì)血管壁進(jìn)行物質(zhì)交換組織—細(xì)胞：通過(guò)細(xì)胞膜和組織液發(fā)生物質(zhì)交換

第8頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天微循環(huán)障礙代償期——微循環(huán)痙攣期腎、皮膚、腹腔內(nèi)臟血管收縮保證心、腦的血供釋放腎素入血促成血管緊張素II生成，強(qiáng)烈收縮血管，維持血壓

第9頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天微循環(huán)障礙（續(xù)）失代償期——微循環(huán)淤血期長(zhǎng)期微血管收縮，組織缺氧，無(wú)氧代謝毛細(xì)血管床淤血、血管內(nèi)壓升高、通透性增高、血漿滲出，血容量降低，血壓降低血液濃縮、粘滯度增高、紅細(xì)胞聚集和內(nèi)皮細(xì)胞損傷、DIC第10頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天微循環(huán)障礙（續(xù)）感染性休克：細(xì)菌及內(nèi)毒素的參與靶器官：大腦：嚴(yán)重腦損傷肺：肺小血管收縮、II型肺泡上皮細(xì)胞受損

急性呼吸衰竭

肺動(dòng)脈高壓腎：腎衰竭第11頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天新生兒感染性休克血液動(dòng)力學(xué)支持

臨床實(shí)踐指南（2007版）解讀休克的分類(lèi)

低血容量休克

感染性休克——敗血癥性休克

心源性休克

神經(jīng)源性休克

第12頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天新生兒感染性休克血液動(dòng)力學(xué)支持

臨床實(shí)踐指南（2007版）解讀休克的臨床評(píng)估：敗血癥的表現(xiàn)：全身表現(xiàn)：發(fā)熱或體溫不升精神食欲欠佳，哭聲減弱——不吃、不哭、不動(dòng)黃疸：生理性黃疸消退延遲，或1周后出現(xiàn)黃疸，并迅速加重

第13頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天新生兒感染性休克血液動(dòng)力學(xué)支持

臨床實(shí)踐指南（2007版）解讀休克的臨床評(píng)估：敗血癥的表現(xiàn)（續(xù)）：各系統(tǒng)表現(xiàn)皮膚、粘膜：瘀斑、瘀點(diǎn)消化系統(tǒng)：厭食、腹脹、嘔吐呼吸系統(tǒng)：呼吸暫停、氣促、發(fā)紺中樞神經(jīng)系統(tǒng)：易合并化膿性腦膜炎血液系統(tǒng)：可合并血小板減少，出血傾向，甚至DIC泌尿系統(tǒng)：感染第14頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天新生兒感染性休克血液動(dòng)力學(xué)支持

臨床實(shí)踐指南（2007版）解讀休克的早期評(píng)估：皮膚蒼白、花斑肢端發(fā)涼：上肢達(dá)肘部，下肢達(dá)膝部皮膚毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)：足跟部﹥5秒，前臂﹥3秒股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱心音低鈍，心率﹥160次/分或﹤100次/分

第15頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天新生兒感染性休克血液動(dòng)力學(xué)支持

臨床實(shí)踐指南（2007版）解讀休克的早期評(píng)估（續(xù)）反應(yīng)低下，精神萎靡，呼吸增快，安靜時(shí)﹥40次/分，出現(xiàn)三凹征血壓下降，足月兒收縮壓﹤50mmHg,早產(chǎn)兒﹤40mmHg，脈壓差變小尿量減少，連續(xù)8小時(shí)尿量﹤1ml/（kg.h）第16頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天案例第17頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天新生兒感染性休克血液動(dòng)力學(xué)支持

臨床實(shí)踐指南（2007版）解讀休克的治療

緊急ABC支持第18頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天新生兒感染性休克血液動(dòng)力學(xué)支持

臨床實(shí)踐指南（2007版）解讀血管通路的建立：有臍動(dòng)靜脈、PICC時(shí)才使用血管活性物質(zhì)（2002版）建立中心靜脈通路后改為由中心靜脈通路輸入血管活性物質(zhì)（2007版）最初至少建立靜脈雙通道第19頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天新生兒感染性休克血液動(dòng)力學(xué)支持

臨床實(shí)踐指南（2007版）解讀第1小時(shí)的液體復(fù)蘇：

目的：維持血壓正常和毛細(xì)血管再充盈時(shí)間≤2秒最佳應(yīng)從10-20ml/kg開(kāi)始，10-15min內(nèi)輸完，直到維持足夠血壓和心排出量，初始的液體復(fù)蘇可達(dá)到60ml/kg.多余的液體移除：

不能通過(guò)自身排尿維持體液平衡者（新出現(xiàn)的肺部啰音、肝大、呼吸做功增加等）可使用利尿劑、腹膜透析、連續(xù)腎臟替代治療等移除液體第20頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天新生兒感染性休克血液動(dòng)力學(xué)支持

臨床實(shí)踐指南（2007版）解讀血液動(dòng)力學(xué)支持：目的：維持心率、血壓在正常值范圍內(nèi)正性肌力藥物：

多巴胺：中劑量的應(yīng)用（5-10ug/kg.min)

多巴酚丁胺：與多巴胺聯(lián)合使用，增強(qiáng)正性肌力作用

（2.5-10ug/kg.min）

腎上腺素：0.05-0.30ug/kg.min第21頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天新生兒感染性休克血液動(dòng)力學(xué)支持

臨床實(shí)踐指南（2007版）解讀血液動(dòng)力學(xué)支持（續(xù)）：血管擴(kuò)張劑：

用于血壓正常伴心排量低和全身血管阻力高

常用藥物：

硝普鈉、硝酸甘油（成人中常用）

米力農(nóng)和氨力農(nóng)（兒童中常用，需負(fù)荷液體量）第22頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天新生兒感染性休克血液動(dòng)力學(xué)支持

臨床實(shí)踐指南（2007版）解讀血液動(dòng)力學(xué)支持（續(xù)）：血管擴(kuò)張劑：

常用于全身血管阻力低、低血壓性休克

常用藥物：

多巴胺、去甲腎上腺素第23頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天新生兒感染性休克血液動(dòng)力學(xué)支持

臨床實(shí)踐指南（2007版）解讀機(jī)械通氣：感染性休克患兒肺順應(yīng)性和呼吸做功可突然惡化患兒出現(xiàn)呼吸做功增加，低通氣或神志改變時(shí)需行氣管插管機(jī)械通氣，無(wú)需等待檢查結(jié)果機(jī)械通氣可為循環(huán)提供有力支持（CO的40%用于呼吸做功）早期插管可逆轉(zhuǎn)休克

第24頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天新生兒感染性休克血液動(dòng)力學(xué)支持

臨床實(shí)踐指南（2007版）解讀流程圖第25頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天新生兒感染性休克血液動(dòng)力學(xué)支持

臨床實(shí)踐指南（2007版）解讀1小時(shí)后鞏固治療

治療措施：積極抗感染治療繼續(xù)液體復(fù)蘇血管活性物質(zhì)應(yīng)用加強(qiáng)心功能監(jiān)護(hù)第26頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天新生兒感染性休克血液動(dòng)力學(xué)支持

臨床實(shí)踐指南（2007版）解讀1小時(shí)后鞏固治療（續(xù)）

治療終極目標(biāo)：毛細(xì)血管再充盈時(shí)間≤2s，心率、血壓正常脈搏搏動(dòng)正常，且大動(dòng)脈和外周動(dòng)脈搏動(dòng)無(wú)區(qū)別四肢肢端溫暖，且尿量＞1ml/(kg.h)意識(shí)清楚第27頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天案例評(píng)析

認(rèn)識(shí)感染性休克的危險(xiǎn)因素

識(shí)別感染性休克的早期表現(xiàn)液體復(fù)蘇

快速、足量機(jī)械通氣的早期應(yīng)用第28頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天案例評(píng)析認(rèn)識(shí)感染性休克的危險(xiǎn)因素警惕宮內(nèi)感染有文獻(xiàn)報(bào)道，感染性休克多發(fā)生于感染后36h-4d內(nèi)（最早的有生后2h），需注意母親產(chǎn)前發(fā)熱、胎膜早破等病史原發(fā)病

敗血癥、感染性肺炎、NEC

第29頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天識(shí)別感染性休克的早期表現(xiàn)有特殊病史患兒做好交接班加強(qiáng)監(jiān)護(hù)與巡視，及早發(fā)現(xiàn)精神萎靡皮膚蒼白、肢端發(fā)涼、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)反