手術(shù)部位感染的預(yù)防

關(guān)于手術(shù)部位感染的預(yù)防

切口的分類與SSI感染類型外科手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素外科手術(shù)部位感染預(yù)防的措施外科手術(shù)部位感染預(yù)防的實(shí)例第2頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

手術(shù)部位感染包括手術(shù)切口、手術(shù)入徑以及手術(shù)臟器的感染，是位居第2的常見醫(yī)院感染。大約2%-5%非腹部清潔手術(shù)(如:胸外手術(shù)、整形外手術(shù)等)20%腹部手術(shù)患者會(huì)發(fā)生手術(shù)部位感染。美國疾病控制中心(CDC)估計(jì)，美國每年發(fā)生約50萬例手術(shù)部位感染。發(fā)生手術(shù)部位感染者較未發(fā)生感染的患者留住重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)間增加60%,需再次住院治療的可能性增加5倍，死亡的危險(xiǎn)性增加2倍，治療費(fèi)用亦顯著增加。－－載自抗感染藥物在外科領(lǐng)域的預(yù)防性應(yīng)用指南(美國)

第3頁,共63頁，2024年2月25日，星期天切口的分類與SSI感染類型

第4頁,共63頁，2024年2月25日，星期天切口的分類類型

標(biāo)準(zhǔn)

清潔切口

手術(shù)未進(jìn)入感染炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者。

清潔-污染切口

手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但無明顯污染。例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)。

污染切口

新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性感染炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明顯污染(如開胸心臟按壓）者。污穢-感染切口

有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)。

第5頁,共63頁，2024年2月25日，星期天外科手術(shù)部位感染（SSI）的定義

第6頁,共63頁，2024年2月25日，星期天切口淺部組織的SSI

感染發(fā)生在手術(shù)后30天以內(nèi)，僅涉及切口的皮膚或皮下組織，并符合下列條件之一：

1、切口淺層組織有化膿性液體。

2、從切口淺層組織的液體或組織中培養(yǎng)出病原體。

3、至少有下列感染的癥狀或體征之一：疼痛、觸痛、局部腫脹、發(fā)紅、發(fā)熱和外科醫(yī)生將切口淺層組織打開（切口細(xì)菌培養(yǎng)陰性則除外）。

4、外科醫(yī)生或會(huì)診的內(nèi)科主治醫(yī)生診斷為切口淺層組織的SSI。

第7頁,共63頁，2024年2月25日，星期天不列入切口淺層組織的SSI針眼處膿腫（僅限于縫線通過處的輕微炎癥和少許分泌物）。外陰切開術(shù)或新生兒包皮環(huán)切術(shù)部位感染。感染的燒傷創(chuàng)面。延伸至筋膜或肌層的切口SSI。第8頁,共63頁，2024年2月25日，星期天切口深部組織的SSI

感染發(fā)生在手術(shù)后30天以內(nèi)（無植入物）或1年以內(nèi)（有植入物），感染與外科手術(shù)有關(guān)，以及感染涉及到切口的深部軟組織（如筋膜和肌層）。并符合下列條件之一：

1、從切口深部引流出膿液但不是來自器官/腔隙部分。2、切口深部組織自行裂開或由外科醫(yī)生打開。同時(shí)病人具有下列癥狀或體征之一：發(fā)熱（>38℃）；局部疼痛或腫脹（細(xì)菌培養(yǎng)陰性則除外）。3、經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或其它感染證據(jù)。4、外科醫(yī)生或會(huì)診的內(nèi)科主治醫(yī)生診斷為切口深部組織的SSI。

第9頁,共63頁，2024年2月25日，星期天器官/腔隙SSI

感染發(fā)生在手術(shù)30天內(nèi)（無植入物）或發(fā)生在1年內(nèi)（有植入物），且感染與手術(shù)有關(guān)。除切口以外的任何解剖部位，只要是手術(shù)操作過或打開過，同時(shí)符合下列條件之一：1、另行戳口放置于器官/腔隙的引流管中有化膿性引流物。2、從器官/腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌。3、經(jīng)直接檢查，再次手術(shù)、病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有膿腫或感染的其它證據(jù)。4、外科醫(yī)生或會(huì)診的內(nèi)科主治醫(yī)生診斷為器官腔隙SSI。第10頁,共63頁，2024年2月25日，星期天外科手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素

第11頁,共63頁，2024年2月25日，星期天SSI的病原菌

口咽部手術(shù):草綠色鏈球菌及厭氧菌;心臟、腦外科手術(shù)后傷口感染:金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌;腦脊液分流術(shù):可能有類白喉棒狀桿菌;胸外科手術(shù):金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎鏈球菌和革蘭陰性桿菌;泌尿外科手術(shù):革蘭陰性桿菌。

第12頁,共63頁，2024年2月25日，星期天SSI的病原菌骨科手術(shù):葡萄球菌屬、產(chǎn)氣英膜桿菌等;頭頸部手術(shù):金葡菌、消化鏈球菌等；耳鼻喉科手術(shù)：葡萄球菌屬、鏈球菌屬和厭氧菌。婦產(chǎn)科手術(shù)：大腸埃希菌、脆弱擬桿菌、消化球菌、腸球菌屬等的繼發(fā)感染或混合感染。因此，進(jìn)行SSI的經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)感染部位考慮可能的病原體。第13頁,共63頁，2024年2月25日，星期天SSI的危險(xiǎn)因素

切口種類切口種類SSI發(fā)生的危險(xiǎn)度清潔切口1.5%～4.2%清潔-污染切口<10%污染切口10%～20%污染-感染切口20%～40%第14頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

手術(shù)因素

隨著麻醉分級(ASA)的提高，SSI的危險(xiǎn)性增加。手術(shù)時(shí)間延長與SSI密切相關(guān)，>4h的手術(shù)與<2h的手術(shù)相比，前者SSI的發(fā)生率是后者的3倍。手術(shù)傷口裂開預(yù)示患者營養(yǎng)不良，SSI的危險(xiǎn)性增加7倍。急診手術(shù)與擇期手術(shù)相比，前者增加SSI的危險(xiǎn)度。

第15頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

麻醉分級(ASA):美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)根據(jù)病人體質(zhì)狀況和對手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行分類，于麻醉前將病人分為5級：

Ⅰ級：正常健康。除局部病變外，無系統(tǒng)性疾病。

Ⅱ級：有輕度或中度系統(tǒng)性疾病。

Ⅲ級：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日?；顒?dòng)受限，但未喪失工作能力。

Ⅳ級：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全。

Ⅴ級：病情危篙，生命難以維持的瀕死病人。如系急診手術(shù)，在評定上述某級前標(biāo)注“急”或“E”

第16頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

Ⅰ、Ⅱ級病人，麻醉和手術(shù)耐受力良好，麻醉經(jīng)過平穩(wěn)。Ⅲ級病人麻醉中有一定危險(xiǎn)，麻醉前準(zhǔn)備要充分，對麻醉期間可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施，積極預(yù)防。

Ⅳ級病人麻醉危險(xiǎn)性極大，

Ⅴ級病人病情極危重，麻醉耐受力極差，隨時(shí)有死亡的威協(xié)，麻醉和手術(shù)異常危險(xiǎn)，麻醉前準(zhǔn)備更屬重要，做到充分、細(xì)致和周到。

第17頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

患者基礎(chǔ)情況

糖尿病、腹水、肥胖、圍手術(shù)期低體溫、術(shù)后貧血和術(shù)前營養(yǎng)不良等因素增加了SSI的危險(xiǎn)性;

高齡、性別、吸煙、飲酒、使用激素、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、晚期腫瘤、腎功能不全、其他部位感染和術(shù)前的住院時(shí)間與SSI發(fā)生率有關(guān)，但并非獨(dú)立相關(guān)因素。鼻腔中攜帶高濃度金葡菌是SSI該菌惟一獨(dú)立的危險(xiǎn)因子。

第18頁,共63頁，2024年2月25日，星期天外科手術(shù)部位感染預(yù)防的措施

第19頁,共63頁，2024年2月25日，星期天什么情況下需要預(yù)防使用抗生素？

清潔手術(shù)通常不主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素，除非伴有以下情況:異物植人;手術(shù)涉及重要器官，一旦感染，后果嚴(yán)重;遠(yuǎn)處有感染灶;全身情況差(ASAⅢ～Ⅳ級);高齡或免疫缺陷患者;估計(jì)手術(shù)時(shí)間長、分離組織廣、局部組織血供不良;脾切除術(shù)等。清潔一污染手術(shù)中胃癌手術(shù)、大腸或末端回腸手術(shù)、有腸管血供不良的小腸手術(shù)及膽道手術(shù)有必要預(yù)防性用藥。③污染手術(shù)需要術(shù)前使用抗生素。④污染一感染手術(shù)則屬于治療性應(yīng)用抗生素的范疇。第20頁,共63頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的首劑給藥時(shí)機(jī)

手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物的目標(biāo)為使手術(shù)期間的血清和組織藥物濃度超過手術(shù)中可能污染病原菌的MIC。

術(shù)前60min開始靜脈給予抗菌藥物。

萬古霉素、氨基糖苷類或喹諾酮類等抗菌藥物，為減少快速滴注給藥可能發(fā)生的不良反應(yīng)，應(yīng)在術(shù)前120min給藥。

研究顯示在麻醉誘導(dǎo)期給予抗菌藥物安全、有效。第21頁,共63頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物預(yù)防性使用持續(xù)時(shí)間

無必要手術(shù)切口縫合后繼續(xù)預(yù)防性使用抗菌藥物。預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)，單劑給藥與多劑給藥相比效果無明顯差異。延長預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用與耐藥菌的出現(xiàn)密切相關(guān)。手術(shù)部位感染預(yù)防性用藥持續(xù)時(shí)間是術(shù)后24h。

第22頁,共63頁，2024年2月25日，星期天對β內(nèi)酰胺類過敏者

抗菌藥物的選擇

必須仔細(xì)詢問病史，分析患者是否真的對β內(nèi)酰胺類藥物過敏以及嚴(yán)重程度，以免限制藥物的選擇范圍。預(yù)防用藥主要針對革蘭陽性球菌的手術(shù)，可選用萬古霉素或克林霉素。

第23頁,共63頁，2024年2月25日，星期天甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)感染的預(yù)防

研究結(jié)果顯示，在MRSA感染高發(fā)機(jī)構(gòu)采用萬古霉素預(yù)防感染與頭孢唑林等相比，未減少手術(shù)部位感染的發(fā)生率。有研究顯示，選用萬古霉素的患者如發(fā)生感染病原菌以MSSA多見，而采用頭孢唑林的患者則以MRSA多見。已知有MRSA寄殖的患者宜選用萬古霉素作為手術(shù)感染預(yù)防用藥，對MRSA攜帶高危人群，如那些先前已在醫(yī)療機(jī)構(gòu)停留5d以上的患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行MRSA培養(yǎng)，監(jiān)測寄殖情況，以利后續(xù)藥物選擇。第24頁,共63頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)預(yù)防抗菌藥物選擇

第25頁,共63頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)預(yù)防抗菌藥物選擇

第26頁,共63頁，2024年2月25日，星期天常用抗菌藥物的半衰期及用法用量

第27頁,共63頁，2024年2月25日，星期天常用抗菌藥物的半衰期及用法用量

第28頁,共63頁，2024年2月25日，星期天SSI預(yù)防措施

外科無菌操作盡可能減少手術(shù)時(shí)間，外科的無菌操作尤其重要。操作時(shí)應(yīng)盡可能減少組織損傷，及時(shí)清除壞死組織、血塊和滲出物。術(shù)者的熟練程度、手術(shù)方式改進(jìn)和操作的熟練程度也有利于SSI的控制。預(yù)防性使用抗生素外科預(yù)防性用藥的目的是為了降低SSI的發(fā)生率和病死率，減少因手術(shù)后感染而延長的住院時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。預(yù)防用藥的目的在于防止1-2種特殊細(xì)菌侵入傷口而發(fā)生感染，則可能獲得相當(dāng)效果;若預(yù)防目的在于防止多種細(xì)菌的侵人常常徒勞無功。第29頁,共63頁，2024年2月25日，星期天其他措施主要是糾正異常的病理生理狀態(tài)，營養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥;控制血糖，使圍手術(shù)期血糖控制在10mmol/L;保持正常的體溫;糾正貧血和組織缺氧狀態(tài);避免大量輸注全血等。

正確的備皮時(shí)間(術(shù)前30min內(nèi))和備皮方法(脫毛劑最佳)能預(yù)防淺表切口感染。局部用溫的（37℃

）生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細(xì)菌，有利于預(yù)防感染；

術(shù)中盡可能使用可吸收縫線。污穢傷口，亦可使用抗菌的可吸收縫線。第30頁,共63頁，2024年2月25日，星期天其他措施放可不放的引流物盡量不放，能用密閉式引流的不用開放式引流，不起作用的引流物盡早拔除。但長時(shí)間放置引流物并不是持續(xù)應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物的指征(個(gè)別情況除外，如腦室外引流)。加強(qiáng)手術(shù)室環(huán)境監(jiān)測和術(shù)后感染監(jiān)測可降低SSI的發(fā)生率。第31頁,共63頁，2024年2月25日，星期天病人的術(shù)前準(zhǔn)備擇期手術(shù)前，如果存在手術(shù)部位以外的感染，應(yīng)盡可能待此感染治愈后再行擇期手術(shù)。不要去除毛發(fā)，除非手術(shù)切口部位或在周圍的毛發(fā)對手術(shù)有干擾。如果需要去除毛發(fā)，應(yīng)在手術(shù)前即刻剪除毛發(fā)，如電動(dòng)發(fā)剪剪發(fā)。鼓勵(lì)戒煙。指導(dǎo)病人在選擇性手術(shù)前戒煙。在手術(shù)前晚上，要求病人淋浴或浸浴。在手術(shù)野消毒前，徹底清洗切口及附近皮膚肉眼可見的污染物。第32頁,共63頁，2024年2月25日，星期天病人的術(shù)前準(zhǔn)備用適當(dāng)?shù)臍⒕鷦┫酒つw。 切口皮膚消毒是以切口為中心，以同心圓方式向周圍擴(kuò)大。消毒區(qū)域應(yīng)足夠大以備延長切口、做新切口或放置引流。

術(shù)前住院時(shí)間應(yīng)盡可能短，減少等候手術(shù)期間醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人的機(jī)會(huì)。但須允許對病人進(jìn)行足夠的術(shù)前準(zhǔn)備。第33頁,共63頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中注意點(diǎn)通風(fēng)，保持正壓通風(fēng)，最少每小時(shí)15次空氣交換，至少3次是新鮮空氣。清潔和消毒手術(shù)室環(huán)境表面。微生物學(xué)取樣，但不需要常規(guī)進(jìn)行。外科器械的滅菌。外科的穿衣和鋪單。無菌術(shù)和外科技術(shù)

圍手術(shù)期保溫

第34頁,共63頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后感染指標(biāo)的觀察術(shù)前住院天數(shù)換瓣病人術(shù)前是否感染心內(nèi)膜炎，是否存在贅生物？白細(xì)胞值達(dá)峰時(shí)的值及天數(shù)，正常天數(shù)，術(shù)后是否出現(xiàn)2個(gè)峰？術(shù)后體溫

達(dá)峰時(shí)的值及天數(shù)，正常天數(shù)，術(shù)后是否出現(xiàn)2個(gè)峰？呼吸機(jī)拔管時(shí)間（心外科手術(shù)）插管拔管時(shí)間（胸腔、尿管）

第35頁,共63頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后感染指標(biāo)的觀察血糖水平：術(shù)前，術(shù)后最高值。白蛋白水平：術(shù)前，術(shù)后最低值。術(shù)前尿素氮（BUN）、血肌酐（CREA），術(shù)后尿素氮（BUN）、血肌酐（CREA）峰值。

術(shù)前ALT、AST，術(shù)后ALT、AST峰值。

術(shù)前C反應(yīng)蛋白（CRP），術(shù)后C反應(yīng)蛋白（CRP）峰值。細(xì)菌學(xué)數(shù)據(jù)

血細(xì)胞沉降率、D-二聚體。

第36頁,共63頁，2024年2月25日，星期天C反應(yīng)蛋白與感染ＣＲＰ是典型的急性相蛋白，其血清或血漿濃度的增加是由炎性因子白介素－６釋放所致，顯示有炎癥存在。ＣＲＰ正常值：0～8ｍｇ／Ｌ。ＣＲＰ升高的程度反應(yīng)炎癥組織的大小或活動(dòng)性，在急性炎癥和感染時(shí)，ＣＲＰ與疾病活動(dòng)性有良好的相關(guān)性。

ＣＲＰ值為１０—５０ｍｇ／Ｌ表示輕度炎癥，例如局部細(xì)菌性感染（如膀胱炎、支氣管炎、膿腫）、手術(shù)和意外創(chuàng)傷、心肌梗死、深靜脈血栓、非活動(dòng)性風(fēng)濕性疾病、許多惡性腫瘤和多數(shù)病毒感染。ＣＲＰ值升為１００ｍｇ／Ｌ左右表示較嚴(yán)重的疾病，它的炎癥程度必要時(shí)需靜脈注射。ＣＲＰ值大于１００ｍｇ／Ｌ，表示嚴(yán)重的疾病過程并常表示細(xì)菌感染的存在。

第37頁,共63頁，2024年2月25日，星期天成人術(shù)后的C反應(yīng)蛋白水平所有類型的手術(shù)都引起炎癥，急性相反應(yīng)與組織損傷程度成正比例。無并發(fā)癥的病歷中，ＣＲＰ約在６小時(shí)達(dá)１０ｍｇ／Ｌ，到４８ｈ高峰時(shí)極少超過１５０ｍｇ／Ｌ，７－１０天下降至基線。術(shù)后并發(fā)癥，如感染，組織壞死，血腫如血栓，根據(jù)發(fā)生的時(shí)間，４８ｈ后ＣＲＰ將保持升高或?qū)е吕^發(fā)性升高。在許多病例中，ＣＲＰ的升高早２４ｈ以上領(lǐng)先于復(fù)雜的病理學(xué)臨床診斷。有感染風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)該通過每天測定ＣＲＰ來監(jiān)測。

第38頁,共63頁，2024年2月25日，星期天呼吸機(jī)與感染機(jī)械通氣時(shí)氣管插管破壞了呼吸道正常防御屏障，損傷氣道黏膜，削弱氣道纖毛清除能力，使細(xì)菌易于在受損部位定植、繁殖；也可將咽部及上呼吸道細(xì)菌帶入下呼吸道而發(fā)生感染；氣管導(dǎo)管氣囊周圍滯留的分泌物容易淤積和下漏，細(xì)菌隨之進(jìn)入下呼吸道而發(fā)生VAP。呼吸器械污染，特別是霧化器、濕化瓶、輸氧管等的污染，以及病房環(huán)境影響、醫(yī)務(wù)人員無菌操作不嚴(yán)格等均可導(dǎo)致VAP發(fā)生。因此器械嚴(yán)格消毒、注意無菌操作、定時(shí)清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通暢對預(yù)防VAP是至關(guān)重要的。

第39頁,共63頁，2024年2月25日，星期天H2受體阻滯劑應(yīng)用與感染

應(yīng)用機(jī)械通氣治療的患者病情多較危重，常給與H2受體阻滯劑以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，但卻造成胃內(nèi)pH值上升，增加了胃內(nèi)細(xì)菌的移位，移位菌逆行至咽部，吸入下呼吸道引起VAP發(fā)生。

第40頁,共63頁，2024年2月25日，星期天白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類與感染白細(xì)胞是人體對感染做出反應(yīng)的第一線炎性細(xì)胞，白細(xì)胞增多是細(xì)菌感染的重要指標(biāo)，其中中性粒細(xì)胞是主要的炎性細(xì)胞，正常所占比例不超過70％，其增多對感染的診斷有重要的參考價(jià)值。嗜酸粒細(xì)胞比例增多見于過敏性疾病，嗜堿粒細(xì)胞比例增多見于內(nèi)科的白血病。淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞計(jì)數(shù)異常應(yīng)考慮內(nèi)科情況。第41頁,共63頁，2024年2月25日，星期天發(fā)熱體溫是發(fā)熱的重要指標(biāo)，37.4～38℃為低熱，>39℃為高熱?；魺幔撼掷m(xù)高熱，24小時(shí)內(nèi)的體溫差不超過1℃，一般上午較低，下午較高，提示體內(nèi)存在嚴(yán)重的化膿性感染(Sepsis)。弛張熱：持續(xù)高熱，24小時(shí)體溫差超過1.5℃以上，表明不但存在局部感染，而且可能已發(fā)展為全身性感染。復(fù)發(fā)熱：發(fā)熱恢復(fù)正常一段時(shí)間以后，又逐漸升高，表明已有的感染未完全控制，停用抗生素或正在使用的抗生素失效，感染又有所發(fā)展。第42頁,共63頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)病人發(fā)熱

手術(shù)后病人一般均有數(shù)日發(fā)熱，無菌手術(shù)也不例外。發(fā)熱的程度和持續(xù)的天數(shù)和手術(shù)的大小有關(guān)。手術(shù)不可避免地造成組織損傷和出血，機(jī)體出現(xiàn)炎性反應(yīng)以及損傷組織分解產(chǎn)物和積血的吸收，導(dǎo)致體溫升高，屬于創(chuàng)傷引起的全身炎性反應(yīng)綜合征，并無細(xì)菌參與。單核一吞噬細(xì)胞系統(tǒng)在炎性反應(yīng)中所產(chǎn)生的細(xì)胞因子作為內(nèi)生性致熱原，使體溫升高。第43頁,共63頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)病人發(fā)熱體溫升高的特點(diǎn)是術(shù)后l～3天體溫開始上升，上升的幅度除受手術(shù)大小和損傷輕重的影響外，還和病人自身的反應(yīng)能力有關(guān)。一般不會(huì)太高，多不超過39℃，通過3～5天即逐漸下降至正常大手術(shù)后如果沒有發(fā)熱，反而表明病人體質(zhì)衰弱，反應(yīng)能力低下，不一定是好現(xiàn)象。術(shù)后數(shù)日體溫升高，應(yīng)視為正常反應(yīng)。大約l周左右即可降至正常。第44頁,共63頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)病人發(fā)熱圍手術(shù)期：術(shù)后6小時(shí)即出現(xiàn)體溫升高，如果手術(shù)比較順利，無大量滲血或出血，也無嚴(yán)重污染，有可能與術(shù)中一些降低體溫的因素有關(guān)，如術(shù)中未注意保暖而采取降溫措施，術(shù)后環(huán)境溫度較高，病人的體溫急劇回升，出現(xiàn)中度發(fā)熱甚至高熱，但不足為慮，必要時(shí)給予適當(dāng)?shù)慕禍卮胧?，使體溫較快地恢復(fù)至正常水平。

第45頁,共63頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)病人發(fā)熱術(shù)后一周左右體溫已降至正常或接近正常，而后又逐漸上升，且無下降的趨勢，呈稽留熱的體溫曲線，首先應(yīng)考慮切口是否發(fā)生感染，特別應(yīng)注意有無切口深部感染。

第46頁,共63頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)病人發(fā)熱術(shù)后第二天即出現(xiàn)高熱，腹腔內(nèi)感染的可能性不大，伴有化膿性感染的復(fù)雜膽道手術(shù)應(yīng)考慮膽道損傷引起全身性感染的可能。采用氣管內(nèi)插管麻醉，施行上腹部大手術(shù)的老年人，應(yīng)排除肺部并發(fā)癥，主要是肺不張。下部腸道內(nèi)含有多種細(xì)菌，其中包括大量厭氧菌，偶爾可發(fā)生特殊的傷口感染，如產(chǎn)氣莢膜桿菌引起的切口氣性壞疽，發(fā)病急劇，術(shù)后第二天即可出現(xiàn)高熱及全身性感染中毒癥狀，傷口高度腫脹，溢液奇臭，皮下及深部筋膜和肌肉大片壞死，如果是產(chǎn)氣菌感染，皮下及組織間隙有大量氣體存在。第47頁,共63頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)病人發(fā)熱術(shù)后3～4天體溫繼續(xù)升高，應(yīng)注意有無肺炎。有導(dǎo)尿史及留置尿管的病人，還應(yīng)排除泌尿系感染，老年男性合并前列腺增生排尿不暢者尤應(yīng)注意。術(shù)后4～5天體溫逐漸升高，如果是腹部污染或感染手術(shù)，應(yīng)考慮是否有腹腔內(nèi)感染，上腹部手術(shù)注意膈下感染，還應(yīng)注意有無反應(yīng)性胸腔積液繼發(fā)的感染。下腹部手術(shù)應(yīng)注意盆腔膿腫。術(shù)后一周后體溫不下降至正常，甚至有再次上升的趨勢，應(yīng)注意發(fā)生消化道漏的可能。

第48頁,共63頁，2024年2月25日，星期天血細(xì)胞沉降率與感染正常值：男性0-15mm/h，女性0-20mm/h。

急性細(xì)菌性炎癥時(shí)，血中急性期反應(yīng)物質(zhì)迅速增多，包括α1抗胰蛋白酶、α2巨球蛋白、C反應(yīng)蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、纖維蛋白原等。這些物質(zhì)均能在不同程度上促進(jìn)紅細(xì)胞聚集，故在炎癥發(fā)生后2-3天即可見血沉增快。組織損傷及壞死：較大范圍的組織損傷或大手術(shù)，可導(dǎo)致血沉增快，如無并發(fā)癥，一般在2-3周可恢復(fù)正常。

第49頁,共63頁，2024年2月25日，星期天感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

院內(nèi)感染診斷依據(jù)國家衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。第50頁,共63頁，2024年2月25日，星期天統(tǒng)計(jì)指標(biāo)與方法查閱出院病歷，進(jìn)行分類匯總和采用SPSS11.0進(jìn)行多因素分析(logistic回歸)。白細(xì)胞計(jì)算，高血糖，體溫，呼吸機(jī)時(shí)間，導(dǎo)尿管時(shí)間,出血量，手術(shù)時(shí)間，年齡，性別，出血量以及體外循環(huán)。

第51頁,共63頁，2024年2月25日，星期天感染率及細(xì)菌分布

感染的部位呼吸道感染血液感染切口感染泌尿道感染其他感染的例數(shù)28115318感染的比例43%16.9%7.7%4.62%27.7%第52頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第53頁,共63頁，2024年2月25日，星期天多因素的logistic分析

第54頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第55頁,共63頁，2024年2月25日，星期天整形外科巨大