神經系統檢查

關于神經系統檢查神經系統檢查內容神經系統檢查包括:

一般檢查（意識、精神、全身情況）顱神經檢查運動功能檢查感覺功能檢查神經反射(淺反射、深反射、病理反射、腦膜刺激癥）自主神經功能檢查第2頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

一般檢查意識狀態(tài)嗜睡(somnolence)

昏睡(stupor)

昏迷(coma)

譫妄(delirium)精神狀態(tài)判斷、定向、記憶全身情況體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、體位、步態(tài)、言語以及身體各部位的檢查。

第3頁,共98頁，2024年2月25日，星期天顱神經檢查第4頁,共98頁，2024年2月25日，星期天口訣一嗅二視三動眼四滑五叉六外展七面八聽九舌咽迷副舌下十二全第5頁,共98頁，2024年2月25日，星期天12對顱神經按功能可分三種

單純感覺神經：嗅神經、視神經、聽神經。單純運動神經：動眼神經、滑車神經、外展神經副神經、舌下神經?；旌仙窠洠喝嫔窠?、舌咽神經、迷走神經、面神經、。

第6頁,共98頁，2024年2月25日，星期天12對顱神經核所在部位

大腦半球：嗅神經、視神經中腦：動眼神經、滑車神經橋腦：三叉神經、外展神經、面神經、位聽神經延腦：舌咽神經、迷走神經、副神經、舌下神經第7頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共98頁，2024年2月25日，星期天Ⅰ.嗅神經(olfactorynerve)

檢查時用有氣味但無刺激性溶液或固體，如松節(jié)油、薄荷水、酒或用香水、香皂、香煙、牙膏等，避免用氨水、福爾馬林等。請病人閉目，用力嗅聞，兩側鼻孔分開檢查。

一側嗅覺減退：見于創(chuàng)傷、前顱凹占位、顱底腦膜瘤等。雙側嗅覺減退：見于鼻粘膜萎縮、炎癥等。、炎癥等。第9頁,共98頁，2024年2月25日，星期天Ⅱ．視神經(opticnerve)

視力：視力表、指數、指動、光感視野：視神經損傷：單眼全盲視交叉損傷：雙顳側偏盲視束損傷：對側同向偏盲視放射：對側象限盲枕葉皮層：對側同向偏盲、黃斑回避皮層盲

眼底：視乳頭，視網膜血管

第10頁,共98頁，2024年2月25日，星期天1、視神經2、視交叉中部3、一側視交叉4、視束5、視輻射的下部6、視輻射的上部7、視輻射全部

視神經傳導通路第11頁,共98頁，2024年2月25日，星期天1、視力障礙及視野缺損視野：眼球固定向前平視時所能看到的空間。（1）

視神經----該側一眼全盲

臨床疾?。呵蚝笠暽窠浹祝ǘ┡R床表現視神經第12頁,共98頁，2024年2月25日，星期天（2）視交叉：1）視交叉內側部分----兩顳側視野的視覺喪失。

臨床疾?。捍贵w腺瘤，顱咽管瘤。2）視交叉兩外側部分----特征：兩鼻側視野的視覺喪失。臨床疾病：兩側頸內動脈動脈瘤、兩側頸內動脈粥樣硬化并極度擴張。

視神經第13頁,共98頁，2024年2月25日，星期天（3）視束----兩眼對側視野的同向性偏盲

臨床疾病：顳葉腫瘤丘腦部腫瘤視神經第14頁,共98頁，2024年2月25日，星期天（4）視輻射：1）部分受損：下部受損——

兩眼對側視野的同向上象限盲，

臨床疾病：顳葉后部腫瘤或血管病

視神經第15頁,共98頁，2024年2月25日，星期天（4）視輻射：1）部分受損：上部受損——兩眼對側視野的同向下象限盲，

臨床疾?。喉斎~腫瘤或血管病。視神經第16頁,共98頁，2024年2月25日，星期天（4）視輻射：

2）全部受損：兩眼對側視野同向偏盲，同時視野的中心部常保存，稱黃斑回避。

臨床疾病：枕葉腫瘤或血管病。視神經第17頁,共98頁，2024年2月25日，星期天Ⅲ．動眼神經(oculomotornerve)

眼瞼、眼球運動、瞳孔對光反射、調節(jié)反射動眼神經麻痹：上瞼下垂、眼球向內、上下活動障礙，瞳孔擴大，光反射消失。第18頁,共98頁，2024年2月25日，星期天Ⅳ.滑車神經(trochlearnerve)

支配上斜肌

滑車神經麻痹：眼球向下、向外活動障礙第19頁,共98頁，2024年2月25日，星期天Ⅵ.外展神經(abductnerve)

支配眼球的外直肌外展神經受損時眼球外展障礙第20頁,共98頁，2024年2月25日，星期天Ⅴ.三叉神經(trigeminus)具有感覺、運動和反射三種功能運動功能：支配咀嚼肌、顳肌、翼內、翼外肌感覺功能：面部痛、溫、觸覺反射功能：角膜反射、下頜反射第21頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

Ⅶ.面神經(facialnerve)

支配面部的表情肌及舌前2/3味覺表情?。禾ь~、皺眉、閉眼、露齒、鼓腮、吹哨味覺：用糖、鹽、奎寧水作試劑進行檢查。

周圍性面癱及中樞性面癱的區(qū)別第22頁,共98頁，2024年2月25日，星期天面神經核上部：雙側皮質延髓束支配——額肌、皺眉肌以及眼輪匝肌

面神經核下部：對側皮質延髓束支配——頰肌、口輪匝肌等

面神經第23頁,共98頁，2024年2月25日，星期天（二）臨床癥狀2.中樞性與周圍性差別：3.亨特綜合征（Hunt）：一側面神經麻痹伴有外耳道疼痛和皰疹時，提示膝狀神經節(jié)的帶狀皰疹病毒感染第24頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共98頁，2024年2月25日，星期天Ⅷ.位聽神經(auditorynerve)

由耳蝸神經和前庭神經組成耳蝸神經：音叉試驗：氣導、骨導比較、

Rinne試驗

Weber試驗電測聽前庭神經：前庭功能檢查（五官科）臨床表現：眩暈，嘔吐，眼球震顫，平衡失調第27頁,共98頁，2024年2月25日，星期天神經性耳聾與傳導性耳聾鑒別

正常

傳導性耳聾神經性耳聾

Rinne

氣導>骨導氣導<骨導氣導>骨導

Weber

居中偏患側偏健側第28頁,共98頁，2024年2月25日，星期天Ⅸ.舌咽神經(glossopharygealnerve)：支配軟顎和咽部橫紋肌的運動；咽部及附近的感覺；舌后1/3的味覺。

Ⅹ.迷走神經(vagusnerve)支配咽、喉部橫紋?。ò晭В┑倪\動；外耳道、耳廓、咽喉、和胸腹腔臟器的感覺；副交感神經纖維支配支配內臟腺體的活動。

球麻痹：吞咽困難、飲水嗆咳、發(fā)音呈鼻音或嘶啞等

真性球麻痹和假性球麻痹區(qū)別第29頁,共98頁，2024年2月25日，星期天真性球麻痹

為雙側Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ對顱神經核性麻痹，表現為：構音困難、發(fā)音呈鼻音或嘶啞、最后完全性失音。

吞咽困難、進食嗆咳、有舌肌萎縮。病因：急性球麻痹常見于腦血管病、格林-巴利綜合癥、急性灰髓炎、多發(fā)性硬化等。慢性球麻痹常見于肌萎縮側束硬化重癥肌無力亦可引起球麻痹第30頁,共98頁，2024年2月25日，星期天假性球麻痹為雙側皮質脊髓束麻痹引起的Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ對顱神經核上性損害的癥狀。特點：1.無肌萎縮

2.強笑強哭癥

3.下頜反射亢進

4.吸允反射亢進

5.掌頜反射亢進病因：晚期肌萎縮側束硬化兩次以上中風偏癱不在同側者。第31頁,共98頁，2024年2月25日，星期天舌咽、迷走神經第32頁,共98頁，2024年2月25日，星期天Ⅺ.副神經(accessorynerve)

支配胸鎖乳突肌、斜方肌檢查轉頸、聳肩動作第33頁,共98頁，2024年2月25日，星期天（二）臨床表現一側副神經的周圍性麻痹出現患側肩下垂，胸鎖乳突肌和斜方肌萎縮，轉頸（向對側）和聳肩（同側）乏力。副神經第34頁,共98頁，2024年2月25日，星期天Ⅻ.舌下神經(hypoglossalnerve)

支配舌肌運動檢查有無舌偏斜、舌肌萎縮、纖維顫動中樞性，周圍性鑒別第35頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

（二）

臨床表現

一側舌下神經麻痹→舌尖偏向患側；舌顯著萎縮。兩側舌下神經麻痹→伸舌受限或不能；舌下神經核的進行性變性疾病伴有肌束顫動；舌下神經中樞損害→對側中樞性舌下神經麻痹，常伴偏癱，多見于急性腦血管病。舌下神經第36頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

復習思考題1.十二對顱神經名稱及解剖位置？哪些是感覺神經？哪些是運動神經？哪些是混合神經？2.十二對顱神經支配范圍及損傷后的表現？

3.動眼神經麻痹的表現？

4.中樞性面癱和周圍性面癱區(qū)別，為什么？

5.球麻痹的臨床表現？

第37頁,共98頁，2024年2月25日，星期天運動功能檢查第38頁,共98頁，2024年2月25日，星期天運動功能

是神經系統檢查的重點分為：隨意運動：由錐體束管理不隨意運動：由錐體外系和小腦支配第39頁,共98頁，2024年2月25日，星期天運動功能

第40頁,共98頁，2024年2月25日，星期天運動功能

第41頁,共98頁，2024年2月25日，星期天1．隨意運動與肌力

隨意運動：肢體在意識支配下完成的主動運動

肌力：肌肉在隨意運動中的最大收縮力。

癱瘓：隨意運動功能的喪失。第42頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

癱瘓類型按形式偏癱

一側大腦半球交叉癱

腦干截癱

脊髓單癱

大腦皮層、脊髓前角細胞、神經叢、干按程度

完全性不完全性第43頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

肌力評定標準－分為6級5度

0級-完全癱瘓1級-肌肉收縮不產生運動2級-能作水平運動不能抬起3級-能抬起，不能抵抗阻力4級-能抗阻力較正常差5級-正常第44頁,共98頁，2024年2月25日，星期天肌力的檢查方法病人用最大力量收縮，檢查者欲相反方向施加壓力。第45頁,共98頁，2024年2月25日，星期天臨床檢查肌群

上肢抬臂－肩胛肌群屈肘－肱二頭肌伸臂－肱三頭肌手?。樟?，伸指、對掌

下肢

屈髖－髂腰肌

伸膝－股四頭肌

足背屈－脛前肌

足跖屈－腓腸肌第46頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2．肌張力（musculartone)

在靜息狀態(tài)下肌肉的緊張度檢查方法：病人在完全放松狀態(tài)下，使患者的肢體作被動運動，體會到的阻力。第47頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

常見肌張力障礙肌張力增高

痙攣性(spasticity)：折刀樣（claspknife）見于錐體束病變。

強直性(rigidity)：鉛管樣，如伴有震顫呈齒輪樣強直（cogwheelrigidity）見于錐體外系病變。肌張力過低：見于小腦，下運動神經元病變。第48頁,共98頁，2024年2月25日，星期天3．肌肉形態(tài)肌營養(yǎng)：周圍神經的神經遞質對肌肉營養(yǎng)作用檢查方法：肌肉體積、大小、外形常見肌營養(yǎng)障礙：肌萎縮，假肥大第49頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

4.不自主運動

是由隨意肌不自主地收縮而產生的無目的、非意識的異常運動。由錐體外系病變所致，其特點是：激動時加重，睡眠時消失。第50頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

幾種常見的不自主運動

震顫（tremor)：

兩組拮抗肌交替收縮所引起的肢體擺動動作。

靜止性震顫：震顫于靜止時發(fā)生，如“搓丸樣”。見于帕金森氏病（Parkinson)意向性震顫:

在動作時發(fā)生，愈近目的愈明顯，見于小腦病變。撲翼樣震顫：見于肝昏迷早期、慢性肝病。

老年性震顫：表現為點頭或搖頭，無肌張力增高。第51頁,共98頁，2024年2月25日，星期天舞蹈樣動作（chorea)

為肢體快速、不規(guī)則、無目的、不對稱的運動。小舞蹈病（Sydonham)：見于兒童風濕性腦病。大舞蹈?。℉untngton)：有家族遺傳傾向，慢性進行性舞蹈樣動作和癡呆。偏側舞蹈?。憾嘁娪谀X血管病。老年性舞蹈病：舞蹈動作多在舌、面部。頬第52頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

手足徐動（athetosis)：

又稱指劃動作手指和腳趾一種緩慢持久的伸展扭曲動作，見于腦癱、肝豆狀核變性（Wilson?。?、腦炎后遺癥、出生時窒息、核黃疸等。

第53頁,共98頁，2024年2月25日，星期天手足搐溺(tetany)

手足肌肉呈緊張性痙攣，

形成“助產士手”（obstertricianband)見于低血鈣和堿中毒。

第54頁,共98頁，2024年2月25日，星期天肌肉群的協調動作叫共濟運動。由視覺、前庭、深感覺、小腦管理。共濟運動障礙叫共濟失調(ataxia)。

5.共濟運動第55頁,共98頁，2024年2月25日，星期天常見的共濟失調

感覺性共濟失調前庭性共濟失調小腦性共濟失調大腦性共濟失調第56頁,共98頁，2024年2月25日，星期天檢查共濟運動前

首先觀察日常生活動作，如吃飯、穿衣、系鈕扣、取物、書寫、站立、姿勢、言語、意向性震顫等。

第57頁,共98頁，2024年2月25日，星期天共濟運動檢查方法

共濟失調類型定位

肢體共濟失調 小腦半球及其(指鼻試驗、輪替運動)聯系通路

軀干共濟失調 小腦蚓部及其(昂伯氏征)聯系通路第58頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

6．姿勢和步態(tài)

姿勢和步態(tài)的異常與肌力、肌張力、深感覺、小腦、錐外系的功能障礙有關。第59頁,共98頁，2024年2月25日，星期天常見的步態(tài)障礙

痙攣性偏癱步態(tài)(劃圈狀步態(tài))見于腦血管病痙攣性截癱步態(tài)（剪刀狀步態(tài)）見于截癱醉漢樣步態(tài)見于共濟失調

慌張步態(tài)見于帕金森氏癥跨閾步態(tài)見于腓神經麻痹搖擺步態(tài)（鴨步態(tài)）見于肌營養(yǎng)不良癥

第60頁,共98頁，2024年2月25日，星期天感覺功能檢查第61頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

檢查前讓患者了解檢查的方法和意義，使之能充分合作。注意左右側和遠近端部分的比較。忌暗示，必要時多次重復。第62頁,共98頁，2024年2月25日，星期天1.淺感覺：

測試皮膚及粘膜的痛溫觸覺注意感覺障礙的部位及范圍

痛覺(analgia)

用大頭針

觸覺(thigmesthosia)

用棉簽或軟紙片

溫度覺(thalposis)

用裝有冷水（5-10度）

及熱水（40-50度）的試管接觸皮膚

第63頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2.深感覺

測試深部組織的感覺

運動覺關節(jié)位置覺震動覺128Hz音叉

第64頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

3.復合感覺（皮層覺）

皮膚定位覺兩點辨別覺實體辨別覺體表圖形覺重量覺第65頁,共98頁，2024年2月25日，星期天正常兩點辨別覺距離：

舌尖1mm指尖2-4mm指背4-6mm

手掌8-12mm

手背20-30mm第66頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

感覺障礙的表現形式

從性質分類感覺減退感覺消失感覺過敏感覺過度感覺倒錯感覺異常從分布類型來分類

皮層型傳導束型內囊型神經根型丘腦型神經干型腦干型末梢型第67頁,共98頁，2024年2月25日，星期天感覺障礙類型末梢型：四肢遠端性、對稱性，伴周圍性癱。（多發(fā)性神經炎）神經干型：受損神經所支配的皮膚各種感覺障礙，伴周圍性癱瘓。（單神經損害：正中神經損害、股外側皮神經炎）后根型：節(jié)段性各種感覺障礙，伴神經根痛（放射性劇痛）。

（頸椎病致C5-6神經根損害）

第68頁,共98頁，2024年2月25日，星期天感覺障礙類型

腦干型：（腦血管病、腫瘤、炎癥）

1.延髓(一側)病損時：交叉性感覺(痛溫覺)障礙（同側面部、對側軀體）。

2.中腦、橋腦病變：對側偏身感覺障礙，多伴交叉性癱瘓。

丘腦型：對側偏身感覺障礙，常伴自發(fā)性疼痛和感覺過度。

內囊型：“三偏”。

對側偏身感覺障礙，伴偏癱、同向偏盲。

皮質型：對側單肢感覺障礙。

1.刺激性：感覺型癲癇發(fā)作。

2.破壞性：感覺減退、缺失。第69頁,共98頁，2024年2月25日，星期天感覺障礙類型皮質型：對側單肢感覺障礙。

1.刺激性：感覺型癲癇發(fā)作。

2.破壞性：感覺減退、缺失。脊髓型：

1.脊髓橫貫性損害：損害平面以下各種感覺障礙。（脊髓炎、壓迫癥）

2.脊髓半切綜合征（Brown-SequardSyndrome）：

同側深感覺障礙（伴肢體癱瘓），對側痛溫覺障礙。（髓外腫瘤、脊髓外傷）

第70頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

神經反射檢查

第71頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

反射

機體對于環(huán)境刺激的不隨意定型反應，包括淺反射、深反射、病理反射，其解剖基礎為反射弧。

消失（一）減退+

正常++

增強+++

亢進+

+

+

+

反射?。焊杏X器－傳入神經（感覺神經）－反射中樞（腦、脊髓）－傳出神經（運動神經）－效應器（肌肉、分泌腺等）第72頁,共98頁，2024年2月25日，星期天淺反射角膜反射（cornealreflex)腹壁反射(abdomenalwallreflex)上：胸

7-8，中：胸

9-10下：胸

11-12提睪反射(cremastericreflex)腰

1-2肛門反射(anusreflex)骶4-5

第73頁,共98頁，2024年2月25日，星期天深反射

肱二頭肌反射（bicepsreflex)（頸

5-6）

肱三頭肌反射(tricepsreflex)（頸

6-7）

橈骨膜反射(redioperioatealreflex)（頸

5-8）

膝反射(kneereflex)（腰

2-4）

跟腱反射(achillesreflex)（骶

1-2）

第74頁,共98頁，2024年2月25日，星期天肱二頭肌反射第75頁,共98頁，2024年2月25日，星期天肱三頭肌反射第76頁,共98頁，2024年2月25日，星期天橈反射第77頁,共98頁，2024年2月25日，星期天膝反射第78頁,共98頁，2024年2月25日，星期天跟腱反射第79頁,共98頁，2024年2月25日，星期天病理反射當錐體束病損時，失去了對腦干和脊髓的抑制功能，而釋放出的踝和趾背伸的反射作用。一歲半以內的嬰幼兒由于錐體束未發(fā)育完善，可以出現上述現象。第80頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

臨床常用檢查方法

BabinskiOppenheimGordonChaddockCondaHoffman陣攣（clonus)

踝陣攣(ankleclonus)

髕陣攣(patellaclonus)第81頁,共98頁，2024年2月25日，星期天跖反射

用棉簽從后向前輕劃足底外側緣注意大腳趾的運動，正常向足底屈曲異常時大腳趾背屈，伴其他四指的散開（

巴彬斯基征Babinskisign)第82頁,共98頁，2024年2月25日，星期天霍夫曼征(Hoffmann‘ssign)

握住病人的中指，向下彈擊中指指甲，如果出現其余四指的屈曲，大拇指的內收，即為陽性。第83頁,共98頁，2024年2月25日，星期天巴彬斯基征

提示上運動神經元損害，錐體束損害

霍夫曼征提示上運動神經元損害，累及上肢

第84頁,共98頁，2024年2月25日，星期天病理反射BabinskiOppenheimGordon第85頁,共98頁，2024年2月25日，星期天4.腦膜刺激征頸項強直KernigSignBrudzinskiSign第86頁,共98頁，2024年2月25日，星期天克尼格(Kernig)征：病人取仰臥位，一側下肢屈髖屈膝均呈直角，醫(yī)生以一手按握膝關節(jié)上方另一手托住足跟部并向上抬舉使膝關節(jié)被動伸展。正常人大腿與小腿可成角大于135°如伸展小腿與大腿夾角小于135°，或大腿后屈肌緊張有明顯抵抗并伴有痛即為陽性。第87頁,共98頁，2024年2月25日，星期天布魯斯基(Brudzinski)征：病人仰臥兩下肢伸直，醫(yī)生以手托起頭部使其下頜接近前胸部，如頸部有抵抗及頸后疼痛感，同時兩下肢髖關節(jié)反射性屈曲即為陽性。第88頁,共98頁，2024年2月25日，星期天上下運動神經元癱瘓鑒別

上運動神經元癱瘓下運動神經元癱瘓病變部位皮層－錐體束前角細胞－周圍神經肌力↓↓肌張力↑↓肌萎縮-+腱反射↑↓病理反射+