泌尿系結(jié)石與感染

關(guān)于泌尿系結(jié)石與感染第一節(jié)泌尿系結(jié)石第2頁,共52頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)及病因?qū)W尿石癥，又稱尿路結(jié)石（urolithiasis）90%的尿路結(jié)石可不再采用開放手術(shù)治療尿路結(jié)石的人群分布性別、年齡、種族、職業(yè)飲食成分和結(jié)構(gòu)、水分攝入遺傳性、代謝性疾病地理環(huán)境和氣候第3頁,共52頁，2024年2月25日，星期天結(jié)石分類結(jié)石性質(zhì)草酸鈣類磷酸鈣類磷酸銨鎂尿酸類胱氨酸結(jié)石部位腎結(jié)石(renalcalculi)輸尿管結(jié)石(ureteralcalculi)膀胱結(jié)石(vesicalcalculi)尿道結(jié)石(urethralcalculi)第4頁,共52頁，2024年2月25日，星期天病理生理尿路結(jié)石在腎和膀胱內(nèi)形成，絕大多數(shù)輸尿管和尿道結(jié)石是結(jié)石排出過程中停留該處所致。結(jié)石沿輸尿管行徑移動，常停留或嵌頓于三個生理狹窄處，并以輸尿管下1/3處最多見。并發(fā)癥：泌尿道直接損傷、梗阻、感染、惡性變第5頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共52頁，2024年2月25日，星期天上尿路結(jié)石定義：腎和輸尿管結(jié)石癥狀：疼痛和血尿，程度與下列因素有關(guān)結(jié)石部位大小活動與否有無損傷、感染、梗阻第8頁,共52頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)疼痛：腎結(jié)石－腎區(qū)疼痛伴肋脊角叩擊痛輸尿管結(jié)石－腎絞痛血尿：肉眼或鏡下血尿（更為常見）惡心嘔吐

膀胱刺激征并發(fā)癥：繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時出現(xiàn)腎積水、無尿，尿毒癥第9頁,共52頁，2024年2月25日，星期天病史與活動有關(guān)的疼痛和血尿尤其是典型的腎絞痛體檢排除其他引起腹部疼痛的疾病：如急性闌尾炎、異位妊娠、卵巢囊炎、膽石癥、腎盂、腎炎等疼痛發(fā)作時可有腎區(qū)叩擊痛診斷第10頁,共52頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查尿常規(guī)檢查：肉眼或鏡下血尿伴感染時有膿尿血清學(xué)檢查：測定血、尿的鈣、磷、尿酸、草酸等必要時作鈣負荷試驗。腎功能測定：診斷第11頁,共52頁，2024年2月25日，星期天X線檢查目的：確定結(jié)石的存在，特點，解剖形態(tài)確定是否需要治療，合適治療方法方法：①泌尿系平片②排泄性尿路造影③逆行腎盂造影④平掃CT

疑甲狀旁腺功能亢進時，應(yīng)作骨攝片影像學(xué)檢查第12頁,共52頁，2024年2月25日，星期天B超結(jié)石顯示為特殊聲影評價腎積水引起的腎包塊或腎實質(zhì)萎縮放射性核素腎顯像內(nèi)鏡檢查腎鏡輸尿管鏡膀胱鏡影像學(xué)檢查第13頁,共52頁，2024年2月25日，星期天保守療法：結(jié)石<0.6cm，光滑無尿路梗阻、無感染純尿酸結(jié)石及胱氨酸結(jié)石病因治療藥物治療

根據(jù)已排出的結(jié)石或經(jīng)手術(shù)取出的結(jié)石所作結(jié)石成分分析，決定藥物治療的方案。治療第14頁,共52頁，2024年2月25日，星期天尿酸結(jié)石－尿酸是體內(nèi)嘌呤代謝紊亂產(chǎn)物堿化尿液口服別嘌呤醇飲食調(diào)節(jié)胱氨酸結(jié)石

堿化尿液:pH>7.8溶石:α-巰丙酰甘氨酸（α-MPG）和乙酰半胱氨酸預(yù)防結(jié)石形成:卡托普利藥物治療第15頁,共52頁，2024年2月25日，星期天感染性結(jié)石需控制感染酸化尿液限制食物中磷酸的攝入預(yù)防：氫氧化鋁凝膠限制腸道對磷酸吸收腎絞痛解痙止痛：如注射阿托品、哌替啶藥物治療第16頁,共52頁，2024年2月25日，星期天體外沖擊波碎石

（extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL）適應(yīng)癥腎、輸尿管上段，結(jié)石<2.5cm腎功能正常碎石成功率可達90%左右禁忌證結(jié)石遠端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病嚴重心腦血管病、安置心臟起搏器者育齡婦女輸尿管下段結(jié)石血肌酐≥265μmol/L急性尿路感染第17頁,共52頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)

（percutaneousnephrostolithotomy，PCNL）適應(yīng)癥結(jié)石>2.5cm腎盂結(jié)石及腎下盞結(jié)石方法經(jīng)腰背部細針穿刺直達腎盞或腎盂擴張并建立皮膚至腎內(nèi)的通道插放腎鏡，直視下取石或碎石第18頁,共52頁，2024年2月25日，星期天輸尿管鏡取石或碎石術(shù)

（ureteroscopiclithotomyorlithotripsy，ULL）適應(yīng)癥中、下段輸尿管結(jié)石泌尿系平片不顯影結(jié)石因肥胖、結(jié)石硬、停留時間長而用ESWL困難者ESWL治療所致的“石街”第19頁,共52頁，2024年2月25日，星期天開放手術(shù)治療腎盂切開取石術(shù)腎實質(zhì)切開取石術(shù)腎部分切除術(shù)腎切除術(shù)輸尿管切開取石術(shù)第20頁,共52頁，2024年2月25日，星期天雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則雙側(cè)輸尿管結(jié)石時，一般先處理梗阻嚴重側(cè)。條件允許時，可同時行雙側(cè)輸尿管取石。一側(cè)腎結(jié)石，另一側(cè)輸尿管結(jié)石時，先處理輸尿管結(jié)石。雙側(cè)腎結(jié)石時，應(yīng)在盡可能保留腎的前提下，一般先處理容易取出且安全的一側(cè)。孤立腎上尿路結(jié)石或雙側(cè)上尿路結(jié)石引起急性完全性梗阻無尿時，一旦診斷明確，只要病人全身情況許可，應(yīng)及時施行手術(shù)。第21頁,共52頁，2024年2月25日，星期天大量飲水、調(diào)節(jié)飲食特殊性預(yù)防

①草酸鹽結(jié)石：口服維生素B6，以減少草酸鹽排出口服氧化鎂可增加尿中草酸溶解度②尿酸結(jié)石：口服別嘌呤醇和碳酸氫鈉，抑制結(jié)石形成③伴發(fā)癥狀：甲狀旁腺功能亢進－摘除腺瘤或增生組織④及時治療尿路梗阻、尿路異物、尿路感染預(yù)防第22頁,共52頁，2024年2月25日，星期天膀胱結(jié)石臨床表現(xiàn) 典型癥狀：排尿突然中斷疼痛放射至遠端尿道及陰莖頭部伴隨癥狀：排尿困難、膀胱刺激癥診斷

①B超②X線檢查③膀胱鏡檢查④直腸指檢治療－手術(shù)治療①經(jīng)尿道膀胱鏡取石或碎石②恥骨上膀胱切開取石術(shù)第23頁,共52頁，2024年2月25日，星期天尿道結(jié)石臨床表現(xiàn)典型癥狀：排尿困難，點滴狀排尿，伴尿痛重者：急性尿潴留，會陰部劇痛發(fā)生部位

前尿道結(jié)石后尿道結(jié)石第24頁,共52頁，2024年2月25日，星期天尿道結(jié)石診斷

前尿道結(jié)石：沿尿道捫及。

后尿道結(jié)石：經(jīng)直腸指檢可觸及。

B超和X線檢查有助于明確診斷。治療

結(jié)石位于尿道舟狀窩，可向尿道內(nèi)注入無菌石蠟油，后輕輕地推擠，或用小鉗子取出。第25頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)泌尿、男生殖系統(tǒng)感染第26頁,共52頁，2024年2月25日，星期天概論定義:是致病菌侵入泌尿、男生殖器系統(tǒng)內(nèi)繁殖而引起的炎癥分類上尿路感染：腎、腎盂、輸尿管下尿路感染：膀胱、尿道

解剖特點：泌尿、生殖系統(tǒng)相鄰，互相感染第27頁,共52頁，2024年2月25日，星期天非特異性病原體

G-桿菌：如大腸桿菌特異性病原體結(jié)核桿菌致病菌第28頁,共52頁，2024年2月25日，星期天宿主機體的防御機制,粘膜和粘液保護屏障損害正常菌群抑制作用的破壞女性激素水平易感性入侵細菌細菌的數(shù)量和毒力細菌表達K抗原、粘附素細菌的生物膜發(fā)病機制第29頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

感染途徑

1、上行感染（最多見）

2、血行感染

3、淋巴感染

4、直接感染誘發(fā)感染的因素

1、梗阻因素

2、機體抗病力減弱

3、醫(yī)源性因素

4、女性：解剖－尿道短、粗、直

生理－經(jīng)期、更年期、妊娠第30頁,共52頁，2024年2月25日，星期天1.尿標本的采集：

a.分段收集（中段尿)

b.導(dǎo)尿收集

c.恥骨上穿刺2.尿液鏡檢：WBC>5個/HP為膿尿，提示感染。診斷第31頁,共52頁，2024年2月25日，星期天3.細菌培養(yǎng)：菌落計數(shù)>105/ml應(yīng)認為有感染；

菌落計數(shù)含＜104/ml可能為污染。

4.定位檢查：區(qū)分上、下尿路感染，腎盂腎炎（上），膀胱炎（下）

第32頁,共52頁，2024年2月25日，星期天5.影像學(xué)檢查：造影、B超、CT等找原發(fā)病,明確有無:畸形梗阻結(jié)石尿動力學(xué)改變雙腎功能改變以及比較膀胱-輸尿管返流殘余尿以及腎盂、膀胱的排空時間。第33頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

治療原則

1、明確感染性質(zhì)

2、鑒別上下尿路病變

3、明確血行？上行？

4、梗阻？

5、誘發(fā)因素：

6、測定尿PH值：5-77、抗生素正確使用：達到尿液無菌時間7－10天細菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰2周停藥聯(lián)合用藥去除誘發(fā)因素第34頁,共52頁，2024年2月25日，星期天上尿路感染急性腎盂腎炎：腎盂和腎實質(zhì)急性細菌性炎癥一、臨床表現(xiàn)

1、發(fā)熱：寒戰(zhàn)、高熱、全身中毒癥狀

2、腰痛：單側(cè)或雙側(cè)

3、膀胱刺激癥狀：不明顯二、診斷

1、病史和體格檢查

2、化驗?zāi)虺Ｒ?guī)：白細胞、紅細胞、蛋白、管型、細菌菌落計數(shù)：105以上第35頁,共52頁，2024年2月25日，星期天三、治療

1.全身治療:休息、輸液、多飲水

2.抗生素治療：選用對G－桿菌有效的，療程7～14日。

a.SMZ-TMP；

b.喹諾酮類；

c.青霉素類；

d.去甲萬古霉素（適用耐青霉素類細菌）第36頁,共52頁，2024年2月25日，星期天3、對癥治療：堿化尿液黃酮哌脂和鈣離子通道阻滯劑（異博定）緩解膀胱痙攣第37頁,共52頁，2024年2月25日，星期天自學(xué)章節(jié)1、腎積膿2、腎皮質(zhì)多發(fā)性膿腫3、腎周圍炎第38頁,共52頁，2024年2月25日，星期天下尿路感染

急性細菌性膀胱炎

女性常見，男性常繼發(fā)于急性前列腺炎、良性前列腺增生、包皮炎、尿道狹窄。一、臨床表現(xiàn)

1、尿路刺激癥狀

2、血尿

3、全身癥狀不明顯第39頁,共52頁，2024年2月25日，星期天二、診斷癥狀體征：恥骨上壓痛尿液化驗三、治療1.多飲水2.抗生素3.老年女性補充雌激素4.對癥治療第40頁,共52頁，2024年2月25日，星期天前列腺炎50歲以下男性最常見的泌尿外科疾病,人群發(fā)病率為5%～8.8%。尤其慢性前列腺炎是泌尿外科門診最為常見的疾病，約占泌尿外科門診病人的25%。下尿路感染第41頁,共52頁，2024年2月25日，星期天由于其病因復(fù)雜，癥狀變化多樣，臨床上對其病因診斷和治療一直缺乏行之有效方案和方法，治療效果不盡人意。第42頁,共52頁，2024年2月25日，星期天分類（NIH）

類型名稱特征Ⅰ急性細菌性前列腺炎（ABP）急性前列腺感染性炎癥Ⅱ慢性細菌性前列腺炎（CBP）復(fù)發(fā)性尿路感染/前列腺慢性感染性炎癥Ⅲ慢性非細菌性前列腺炎/慢性盆底痛綜合征（CPPS）盆區(qū)疼痛和不適/各種排尿和性功能異常/無明顯感染跡象ⅢA炎性盆底痛綜合征EPS/VB3/精液中可見多量的WBCⅢB非炎性盆底痛綜合征EPS/VB3/精液中WBC正常Ⅳ無癥狀炎性前列腺炎（AIP）活檢/EPS/VB3呈炎性表現(xiàn)，但無臨床癥狀第43頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

慢性前列腺炎病因構(gòu)成(據(jù)Brunneretal,1983)第44頁,共52頁，2024年2月25日，星期天腎上腺素能刺激增強功能性尿道梗阻神經(jīng)肌肉因素疼痛及排尿困難等臨床表現(xiàn)無癥狀慢性前列腺炎尿道高張力前列腺內(nèi)尿液返流化學(xué)性前列腺炎癥細菌感染免疫反應(yīng)局部因素（如：炎癥等）全身因素（如：緊張、心理因素、全身植物神經(jīng)功能失調(diào)等）慢性前列腺炎多因素發(fā)病機制圖解第45頁,共52頁，2024年2月25日，星期天慢性非細菌性前列腺炎發(fā)病率：大多數(shù)慢性前列腺炎屬此類型。病因：不清楚，與多種因素有關(guān)。癥狀：排尿不適、下腹、會陰、肛門墜脹感，腰酸脹感，失眠、尿道外口滴白。診斷：癥狀，前列腺炎鏡檢，WBC＞10個/HP，但涂片無菌。如前列腺液正常，有癥狀可以是前列腺痛。治療：心理安慰，前列腺按摩，理療、坐浴等綜合方式治療。第46頁,共52頁，2024年2月25日，星期天淋菌性尿道炎病因

奈瑟淋病雙球菌（G－）,大多數(shù)菌存在于尿道分泌物的白細胞內(nèi)。該菌侵入尿道引起