糖尿病病人麻醉處理

關(guān)于糖尿病病人麻醉處理概述據(jù)中國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)2010年最新調(diào)查，我國(guó)糖尿病發(fā)病率已高達(dá)9.7%，全國(guó)糖尿病人超過(guò)一億。中國(guó)已成為全球糖尿病增長(zhǎng)最快的國(guó)家，已超過(guò)印度成為“糖尿病第一大國(guó)”。21世紀(jì)2型糖尿病將在中國(guó)、印度等發(fā)展中國(guó)家大流行。在上世紀(jì)70年代，我國(guó)糖尿病的患病率還不到1%，而目前2型糖尿病在我國(guó)處于爆發(fā)期，以每天至少以3000人的速度增加，每年遞增超過(guò)120萬(wàn)。第2頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天概述

資料顯示，糖尿病在發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家遞增的幅度明顯不同，歐美國(guó)家為45%，而發(fā)展中國(guó)家可達(dá)到200%，這意味著糖尿病將在逐步走向富裕的國(guó)家肆虐。飲食習(xí)慣、食品污染、肥胖、遺傳、體力活動(dòng)過(guò)少和緊張焦慮是糖尿病的重要致病因素，而這些現(xiàn)象又多發(fā)生在青少年當(dāng)中。因此糖尿病有年輕化趨勢(shì)。第3頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病的定義

糖尿病是由于胰島素相對(duì)或絕對(duì)缺乏或不同程度的胰島素抵抗，引起碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂綜合征，臨床表現(xiàn)為以血糖增高及/或糖尿?yàn)樘卣鞯穆匀硇约膊?。?頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病在圍術(shù)期的危害

糖代謝障礙必然帶來(lái)蛋白質(zhì)及脂肪代謝障礙，尤于長(zhǎng)期代謝紊亂，可導(dǎo)致高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心病等心腦血管病、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)病變，以及各種感染等并發(fā)癥。糖尿病是圍術(shù)期并發(fā)癥增多的重要原因，有報(bào)道合并糖尿病的病人圍術(shù)期死亡率較非糖尿病病人增高5倍，這與糖尿病并發(fā)癥密切相關(guān)。因此，顯著增加了麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)性。第5頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病病人的病理生理

糖代謝異常：胰島素缺乏導(dǎo)致葡萄糖磷酸激酶活性降低，肝糖原合成減少，糖原分解和異生增加，組織對(duì)葡萄糖的利用減少，血糖增高，當(dāng)血糖超過(guò)腎糖閾（8.88mmol/L或160mg/dl）時(shí)，出現(xiàn)尿糖，引起滲透性利尿作用，使水、電解質(zhì)大量丟失，可致脫水及電解質(zhì)紊亂。第6頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病病人的病理生理

脂肪代謝異常：胰島素分泌不足，脂肪合成減少，同時(shí)分解增多，生成大量酮體，臨床上易出現(xiàn)酮癥酸中毒，主要表現(xiàn)為：代謝性酸中毒、高血糖、低鉀、骨骼肌無(wú)力。

蛋白質(zhì)代謝紊亂:胰島素缺乏時(shí)，由于蛋白質(zhì)合成受抑制而使分解加速，尿氮排出增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡、水電解質(zhì)紊亂、脫水及酸中毒。第7頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病病人的病理生理

其他：

全身臟器和組織不同程度地發(fā)生病理改變，表現(xiàn)為玻璃樣變性和纖維化，動(dòng)脈硬化和微血管病變。動(dòng)脈硬化以冠心病、心肌病、腦血管病變。微血管病變以眼睛和腎臟損害為常見。心臟副交感神經(jīng)病變，心率減慢，阿托品治療心動(dòng)過(guò)緩常無(wú)效。糖尿病的心血管并發(fā)癥及微血管病變已成為病人死亡的主要原因，為手術(shù)麻醉增加了風(fēng)險(xiǎn)。第8頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病病人的病理生理

神經(jīng)系統(tǒng)：

當(dāng)病變累及自主神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，患者于靜息狀態(tài)下即有心動(dòng)過(guò)速；在麻醉下對(duì)低血容量的代償能力極差，極易發(fā)生體位性低血壓甚至心跳驟停。臨床癥狀：主要是對(duì)稱性的肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和植物神經(jīng)功能障礙。如感覺(jué)減退甚至消失，肌張力減低，腱反射減少或消失；手足出汗，角化等。第9頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病病人的病理生理

心血管系統(tǒng)：動(dòng)脈硬化；高血壓；冠心??；心臟自律神經(jīng)障礙，術(shù)中可出現(xiàn)致命性心律失常；大血管病變，如頸動(dòng)脈處可聞及雜音，有腦血管病變的可能。對(duì)孕婦的影響：孕婦合并有糖尿病在產(chǎn)科屬高危妊娠的一種，孕期較易發(fā)生先兆子癇或子癇，其幾率約為一般孕婦的四倍。第10頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病病人的病理生理

腎功能：在糖尿病和高血壓的雙重作用下，會(huì)發(fā)生糖尿病腎病。蛋白質(zhì)代謝失調(diào)，很易發(fā)生低蛋白血癥，合并成氮質(zhì)血癥，隨病情惡化發(fā)展成腎功能衰竭，最后進(jìn)入糖尿病腎功能尿毒癥而不可逆轉(zhuǎn)。第11頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病的分型

1型糖尿?。ㄒ葝u素依賴型）

胰腺的β細(xì)胞受損，致胰島素的水平降低，而α細(xì)胞分泌的胰高血糖素（Glucagon）又相應(yīng)致肝內(nèi)葡萄糖的分解增加，所以血糖顯著升高；需胰島素治療；1型糖尿病多發(fā)生在青少年；易發(fā)生酮癥酸中毒及合并全身性改變；“三多一少”癥狀：多飲、多食、多尿和消瘦。第12頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病的分型

2型糖尿?。ǚ且葝u素依賴型）

體內(nèi)胰島素正常或相對(duì)較低，機(jī)體對(duì)胰島素的利用有抵抗；一般不需要額外補(bǔ)充胰島素，口服降糖藥或飲食控制即可；多發(fā)生在中老年肥胖者，60歲以上較多。其他：

特異性糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)的糖尿病、妊娠期糖尿病。第13頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病病人手術(shù)的麻醉

糖尿病病人圍手術(shù)期死亡率較非糖尿病病人增高5倍，麻醉風(fēng)險(xiǎn)與重要器官的病變程度密切相關(guān),重要器官的病理改變是糖尿病人麻醉的主要危險(xiǎn)因素，麻醉和手術(shù)可加重病情。病情嚴(yán)重或術(shù)前控制不滿意的病人，可能發(fā)生糖尿病性酮癥酸中毒、循環(huán)衰竭，甚至死亡。第14頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、麻醉前準(zhǔn)備

麻醉前應(yīng)了解糖尿病的類型、病程、嚴(yán)重程度，治療經(jīng)過(guò)及并發(fā)癥情況，以便正確估計(jì)病情；術(shù)前應(yīng)積極治療，擇期手術(shù)病人應(yīng)控制血糖在150mg/dl～200mg/dl（8.3~11.1mmol/L)內(nèi)，或餐后血糖<250mg/dl(13.9mmol/L),尿糖檢查為陰性，24h尿糖<0.5mg/dl,尿酮體陰性。合并酮癥酸中毒及高滲性昏迷者應(yīng)禁止行擇期手術(shù)；第15頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天麻醉前準(zhǔn)備

急癥手術(shù)，應(yīng)考慮是否有酮癥酸中毒，酸中毒的程度。盡量在術(shù)前糾正酮癥酸中毒和高滲性昏迷。如需立即手術(shù)，應(yīng)邊控制病情邊施行麻醉和手術(shù)；術(shù)前常規(guī)檢查心電圖、胸部X線，了解心臟功能，監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、血尿常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能（肌酐、尿素氮）等；注意心功能、腎功能的改變及電解質(zhì)平衡。第16頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、麻醉方式的選擇

應(yīng)選用對(duì)病人糖代謝影響小，有效減少應(yīng)激反應(yīng)的麻醉藥及方法，避免應(yīng)用交感神經(jīng)興奮藥及蘇醒時(shí)間較長(zhǎng)的全麻方法。麻醉及手術(shù)刺激可使交感神經(jīng)興奮，血糖升高，精神緊張、疼痛、出血、缺氧及二氧化碳蓄積可加重病人的應(yīng)激反應(yīng)，從而出現(xiàn)高血糖反應(yīng)。神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)阻滯對(duì)機(jī)體代謝影響小，第17頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天麻醉方式的選擇

全麻對(duì)機(jī)體代謝影響大，糖尿病病人全麻后有蘇醒延遲肌松藥殘留的可能，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)麻醉管理，避免加重已存在的代謝紊亂。麻醉方式應(yīng)根據(jù)病情、有無(wú)并發(fā)癥以及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度、手術(shù)部位、大小和手術(shù)要求等進(jìn)行選擇。1.神經(jīng)阻滯對(duì)機(jī)體代謝影響最小，也可減少深靜脈血栓的發(fā)生，只要鎮(zhèn)痛完善可用于四肢手術(shù)。第18頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天麻醉方式的選擇

2.椎管內(nèi)阻滯：可用于下肢、下腹部、盆腔及肛門會(huì)陰部手術(shù)。糖尿病人易感染，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作；其血管調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)功能差，易出現(xiàn)明顯的低血壓，應(yīng)注意麻醉平面的調(diào)控。3.全身麻醉：有報(bào)道，高達(dá)40%的糖尿病病人喉鏡顯露聲門困難，是由于關(guān)節(jié)僵硬，寰-枕關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小所致，此類病人對(duì)氣管插管的心血管反應(yīng)過(guò)強(qiáng)，麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)維持適宜的麻醉深度。第19頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天麻醉方式的選擇

全身麻醉時(shí)要精心管理，避免加重已有的代謝紊亂，正確選用藥物，減少插管反應(yīng)：硫噴妥鈉（4mg/kg）誘導(dǎo)能減少50%交感神經(jīng)活動(dòng)；丙泊酚（2.5mg/kg）誘導(dǎo)能減少34%交感神經(jīng)活動(dòng)，丙泊酚穩(wěn)態(tài)輸注（0.1mg/kg.min）過(guò)程中，交感神經(jīng)傳出沖動(dòng)減少37%；可適當(dāng)增加咪達(dá)唑侖和芬太尼的用量，以加強(qiáng)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，減少應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血糖。第20頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天麻醉方式的選擇

氯胺酮可增加肝糖原分解為葡萄糖，故不宜使用；安氟醚、異氟醚、七氟醚等吸入性麻醉藥，對(duì)血糖無(wú)明顯影響可以選用。乙醚對(duì)血糖影響最大，現(xiàn)早已不用。

4.不論選用何種麻醉方式，應(yīng)避免使用腎上腺素等交感神經(jīng)興奮藥，局麻藥中不加用腎上腺素，改用麻黃堿，以防血糖升高。第21頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、麻醉中監(jiān)測(cè)

麻醉中常規(guī)檢測(cè)BP、ECG、SpO2、必要時(shí)監(jiān)測(cè)ABP、PCWP，及時(shí)了解循環(huán)動(dòng)力學(xué)變化和避免缺O(jiān)2和CO2蓄積；術(shù)中監(jiān)測(cè)cvp及尿量，以了解腎功能狀態(tài)和血容量；每2h監(jiān)測(cè)血糖、尿糖1次，控制血糖在8.3mmol/L～11.1mmol/L、尿酮體陰性、尿糖維持在（±）；根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)應(yīng)用心血管活性藥物進(jìn)行調(diào)控。但必須注意心血管活性藥物對(duì)糖代謝的影響。第22頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、麻醉中處理

1.低血糖的處理術(shù)中病人出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀，如心悸、出冷汗、饑餓感、低血壓、脈壓增寬?；蛑袠猩窠?jīng)系統(tǒng)抑制癥狀：意識(shí)朦朧、心動(dòng)過(guò)速、瞳孔散大、瞌睡、昏迷。全麻病人出現(xiàn)不明原因的低血壓、心動(dòng)過(guò)速、出汗、脈壓增大，全麻后出現(xiàn)蘇醒延遲。以上癥狀應(yīng)考慮低血糖。血糖<2.7mmol/L可明確診斷。靜注50%GS20ml～40ml必要時(shí)可重復(fù)，用5%～10%GS300～第23頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天麻醉中處理

500ml/h,靜脈點(diǎn)滴，至血糖維持穩(wěn)定。

2.高血糖的處理：術(shù)前血糖控制平穩(wěn)，對(duì)短時(shí)間手術(shù)，術(shù)中可不輸含糖液也不補(bǔ)充胰島素。手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖和尿糖，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果合理給予胰島素。按尿糖每升高（﹢），給予胰島素4u，以胰島素1U與4g葡萄糖之比（1:4）給藥，維持尿糖在（±）之間。監(jiān)測(cè)尿酮、血鉀、血鈉等電解質(zhì)及酸堿平衡，預(yù)防酮癥酸中毒。術(shù)中可補(bǔ)充生理鹽水和乳酸納-林格液。

第24頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天麻醉中處理

3.胰島素的應(yīng)用：術(shù)中是否使用胰島素，根據(jù)病情有兩種方案供選擇。①不用胰島素，也不輸葡萄糖，僅用復(fù)方林格液或生理鹽水或血漿代用品；②使用胰島素，目前主張用GIK方案，（G-葡萄糖、1-正規(guī)胰島素、K-氯化鉀）靜脈輸注。原因?yàn)椋盒g(shù)中若不用葡萄糖供能，可導(dǎo)致脂肪、蛋白質(zhì)分解，使血中游離脂肪酸增加，第25頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天麻醉中處理

易致酮癥酸中毒，GIK液持續(xù)輸注既安全又容易調(diào)整劑量，葡萄糖被利用時(shí)細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，GIK方案的配方為5%GS500ml+RI6~12U+KCl10mmol/L(0.75g),每小時(shí)輸入100ml。

可選用轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)（田力）注射液，其內(nèi)含：葡萄糖25g，果糖25g。氯化鉀0.93g，

第26頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天麻醉中處理

.GIK輸注治療方案.血糖濃度胰島素

氯化鉀用量胰島素輸注速度(mmol/L)(IU)(mmol/L)(IU/h)

＜50005~108~16100.5~1.5

＞10~2016~24101.5~2.＞2024~32102~3.注：胰島素加入5%葡萄糖500ml輸注氯化鈉0.73g，氯化鎂0.143g，磷酸二氫鈉0.375g，乳酸鈉1.40g。加用胰島素3~6u。兼有糾酸作用。第27頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天麻醉中處理

4.糖尿病酮癥酸中毒的處理：主要發(fā)生在1型病人。當(dāng)內(nèi)源性或外源性胰島素不足時(shí)，脂肪分解代謝增加，即游離脂肪酸在肝臟內(nèi)代謝為酮體。糖尿病酮癥酸中毒的診斷：病人有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀及呼吸增快、呼氣有蘋果味、精神萎靡，嚴(yán)重者可昏迷。血糖中等度升高17mmol/L～27mmol/L(300mg/dl～500mg/dl)第28頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天麻醉中處理

尿酮體陽(yáng)性。血?dú)夥治龀蚀?，如陰離子間隙升高且值大于12,因血糖高而呈滲透性利尿，血容量減少，身體內(nèi)K+自細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，故血k+在早期可正?；蛏摺?/p>

治療：①補(bǔ)液，第1小時(shí)應(yīng)當(dāng)補(bǔ)0.9%Nacl1000ml～2000ml,輸液可促進(jìn)酮體由腎臟排出；

（陰離子間隙=[Na+]-[HCO3-]-[Cl-]第29頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天麻醉中處理

②降低血糖，胰島素10U靜注，之后0.1U/kg/h維持；③糾正代