昏迷病人的護理查房

關于昏迷病人的護理查房

意識是大腦的功能，是人類反應客觀顯示的最高形式，他通過人的語言、軀體運動和行為表達出來。意識是機體對自身和周圍環(huán)境的感知，是機體處于覺醒狀態(tài)，并能正確認識自己和周圍環(huán)境。意識障礙系指人們對自身環(huán)境的感知發(fā)生障礙，或人們賴以感知環(huán)境的精神活動發(fā)生障礙的一種狀態(tài)。意識障礙在神經(jīng)內(nèi)、外科中是一個在診治過程中需要動態(tài)監(jiān)測的重要體征之一；意識障礙的程度是判斷病情輕重和病情變化及評估預后的一個重要依據(jù)和指標。

概念第2頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

一、分類：

1、清醒：顧名思義，正常。

2、嗜睡：是程度最淺的一種意識障礙，患者經(jīng)常病理性倦睡，處于持續(xù)的、延長的睡眠狀態(tài)，給與較輕微的刺激即可被喚醒，喚醒后能最簡單對答和活動，無刺激時，迅即入睡。

第3頁,共25頁，2024年2月25日，星期天3、昏睡：較嗜睡更深的意識障礙，表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小，精神活動極遲鈍，對較強刺激有反應。不易喚醒，醒時睜眼，但缺乏表情，對反復問話僅能做簡單回答，回答時含混不清，常答非所問，各種反射活動存在。第4頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

4、淺昏迷：意識不清晰，對外界刺激無任何主動反應。隨意活動消失，在強烈刺激下，如壓迫眶上神經(jīng)時可見痛苦表情和肢體輕微的防御反應，除腹壁與提睪反射常消失外，其他各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應等）存在；有時會發(fā)出含混不清的、無目的的喊叫。無任何思維內(nèi)容，閉目像睡眠狀。各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動。

第5頁,共25頁，2024年2月25日，星期天5、昏迷：也稱中度昏迷。即意識活動喪失，是嚴重的意識障礙。對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知，可有無意識的活動，任何刺激均不能被喚醒。

第6頁,共25頁，2024年2月25日，星期天6、深昏迷：是最嚴重的意識障礙。隨意活動完全消失，對各種刺激皆無反應，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松弛（肌張力低下）、去大腦強直等。僅維持呼吸與循環(huán)等生命最基本的生理功能。 第7頁,共25頁，2024年2月25日，星期天意識狀態(tài)的分級意識語言刺激反應痛刺激反應生理反應控制大小便能否自理配合調(diào)查清醒靈敏靈敏正常能能嗜睡遲鈍不靈敏正常有時不能尚能淺昏迷無遲鈍正常不能不能昏迷無無防御減弱不能不能深昏迷無無第8頁,共25頁，2024年2月25日，星期天GCS評分運動語言睜眼6

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按吩咐動作——5

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對疼痛刺激定位反應5

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正常交談—4

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對疼痛刺激屈曲反應4

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言語錯亂4

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自發(fā)睜眼3

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異常屈曲(去皮層狀態(tài)）3

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只能說出(不適當)單詞3

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語言吩咐睜眼2

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異常伸展(去腦狀態(tài))2

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只能發(fā)音2

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疼痛刺激睜眼1

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無反應1

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無發(fā)音1

-無睜眼正常：15分，輕度昏迷：13-14分，中度昏迷：9-12分，重度昏迷：3-8分。第9頁,共25頁，2024年2月25日，星期天【病因】 1、顱內(nèi)病變：見于腦血管疾病、占位性病變、顱內(nèi)感染顱腦損傷及癲癇。

2、急性重癥感染：如敗血癥、中毒性菌痢、肺炎、傷寒等。

3、內(nèi)分泌、代謝性疾病：如肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、甲狀腺危象、低血糖等。

昏迷的病因及伴隨癥狀第10頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

4、心血管疾?。盒菘恕?-斯綜合癥。

5、中度：安眠藥、酒精、有機磷、氫化物、一氧化碳、嗎啡等中度。

6、水、電解質(zhì)紊亂：稀釋性低鈉血癥等。

7、中暑、觸電、高山病等?！静∫颉康?1頁,共25頁，2024年2月25日，星期天1、發(fā)熱：重癥感染、顱內(nèi)感染。2、神經(jīng)癥狀、體征：腦血管疾病。3、呼吸緩慢：見于嗎啡、巴比妥類、有機磷中毒。4、瞳孔散大：阿托品、酒精、氰化物中毒、癲癇。

【伴隨癥狀】第12頁,共25頁，2024年2月25日，星期天5、瞳孔縮小：見于嗎啡、巴比妥類、有機磷中毒。

6、心動過緩：顱內(nèi)高壓、房室傳導阻滯、嗎啡中毒等。【伴隨癥狀】第13頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

患者xxx，女，xx歲，因發(fā)現(xiàn)血糖升高10余年，頭昏及雙下肢乏力加重3天入院。查體：T：36.5℃，P：102次/分，R：20次/分，BP：126/72mmHg，神志清，精神差，慢性面容，劍突下輕微壓痛，四肢張力及肌張力差，未引出病理反射。

輔助檢查：CT示：動脈硬化性腦病，腦萎縮、腔隙性腦梗死。

入院診斷：2型糖尿病、2型糖尿病視網(wǎng)膜病變、動脈硬化性腦病、腦萎縮、腔隙性腦梗死、下肢動脈栓塞、高血壓病。病歷分析第14頁,共25頁，2024年2月25日，星期天于03月26日00:35分急查電解質(zhì)示：血鉀2.38mmol/L，查體：T：36.4℃，P：76次/分，R：19次/分，BP：140/80mmHg，神志清，精神一般，未引出病理反射。遵醫(yī)囑予靜脈補鉀及口服補鉀。于03月26號患者神志轉(zhuǎn)淺昏迷狀態(tài)，刺激無反應，無惡心嘔吐，大小便失禁，查體：T：36.5℃，P：112次/分，R：19次/分，BP：163/70mmHg，神志不清，雙側(cè)瞳孔不等大不等圓，左側(cè)眼疾，右側(cè)2.0mm，對光反射遲鈍，頸稍有抵抗，雙下肢輕微水腫，巴賓斯基征及戈登征陽性。病歷分析第15頁,共25頁，2024年2月25日，星期天患者病情一直處于不穩(wěn)定狀態(tài)，經(jīng)醫(yī)生評估不可離開病房外出進行檢查?；颊呋杳栽虼?。于04月06號病情穩(wěn)定后，離開病房查MRI及胸部CT示：腦出血、肺部感染。后轉(zhuǎn)于ICU繼續(xù)治療病歷分析第16頁,共25頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)失調(diào)：患者處于昏迷狀態(tài)，無法進食有關護理措施：①遵醫(yī)囑給予胃腸外營養(yǎng)，保證機體需要量。②準確記錄24小時出入量③評估水腫程度護理診斷第17頁,共25頁，2024年2月25日，星期天體溫過高：與肺部感染有關護理措施：①給予物理降溫②密切觀察患者體溫變化③遵醫(yī)囑給予抗生素護理診斷第18頁,共25頁，2024年2月25日，星期天排尿異常：與意識障礙有關

護理措施：①定期檢查腎功電解質(zhì)。②定時記錄尿液的量及顏色，準確記錄24小時出入水量。③遵醫(yī)囑給予導尿等相關措施。護理診斷第19頁,共25頁，2024年2月25日，星期天軀體移動障礙：與意識障礙有關。

護理措施：①評估病人軀體移動障礙的程度。②在移動病人時保證病人安全。③預防不活動的并發(fā)癥，如：⑴保持肢體功能位。⑵幫助病人經(jīng)常翻身，更換體位。⑶嚴密觀察患側(cè)肢體血運和受壓情況，并做好肢體按摩。⑷適當使用氣圈、氣墊等抗壓力器材。護理診斷第20頁,共25頁，2024年2月25日，星期天電解質(zhì)紊亂：與長期納差，發(fā)熱出汗過多有關

護理措施：①定期化驗腎功能+電解質(zhì)，監(jiān)測肌酐、血清鉀、血清鈣的變化。K+較低時，遵醫(yī)囑給予補鉀。

②定時記錄尿液的量及顏色，嚴格遵循見尿補鉀。護理診斷第21頁,共25頁，2024年2月25日，星期天有導管相關性感染的危險護理措施：①每天進行會陰護理，戴口罩、帽子，嚴格消毒會陰②嚴密觀察導尿口處有無紅腫熱痛的感染現(xiàn)象，觀察尿液的顏色、性狀、量③若有導管堵塞時，進行抽吸，若無用立即拔出導尿管，重新插管，不可進行沖洗。護理診斷第22頁,共25頁，2024年2月25日，星期天有應激性潰瘍的危險：與機體應激反應有關。護理措施：①密切觀察患者生命體征的變化②觀察大便的顏色、性質(zhì)、量③遵醫(yī)囑使用藥物護理診斷第23頁,共25頁，2024年2月25日，星期天有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床生活無法自理有關

護理措施：①嚴密觀察雙下肢水腫的范圍、程度等。②嚴密監(jiān)測電解質(zhì)變化，保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。