圍手術(shù)期的血壓管理

圍手術(shù)期血壓管理南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科丁正年4/13/20241.麻醉無(wú)痛無(wú)意識(shí)肌肉松弛記憶缺失保護(hù)重要臟器功能←監(jiān)測(cè)和調(diào)控生命體征4/13/20242.生命體征監(jiān)測(cè)CNS呼吸循環(huán)（心率、血壓…）內(nèi)環(huán)境….4/13/20243.血壓血管內(nèi)的液體對(duì)側(cè)壁的壓力。心肌收縮泵血產(chǎn)生壓力（差）。壓力差克服阻力產(chǎn)生流量。血液循環(huán)，使全身的器官相互聯(lián)系，相互支持。Pressure=Flow*Resistance4/13/20244.決定血壓的因素心排出量心臟排血能力血容量--回心血量外周血管阻力4/13/20245.心臟排血能力心率CO=HR*SV嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩使心排出量下降心包縮窄、心包填塞病人，心率決定心排出量，必須保持一定的心率（宜快）。4/13/20246.心臟排血能力竇性心律心房收縮的作用

4/13/20247.心房收縮對(duì)血壓的影響時(shí)間:04:50:044/13/20248.心房收縮對(duì)血壓的影響時(shí)間：04:50:334/13/20249.4/13/202410.前后相差數(shù)分鐘4/13/202411.瓣膜病變4/13/202412.4/13/202413.時(shí)相二尖瓣血流方向快速充盈期開(kāi)放早期左房→左室減慢充盈期開(kāi)放后期左房→左室心房收縮期關(guān)閉前左房→左室

4/13/202414.快速充盈期減慢充盈期二尖狹窄心房→心室↓↓（二尖瓣口狹窄）心房→心室↑↑（左房壓力增大）二尖瓣正常心房→心室心房→心室心率增快時(shí)，主要是減慢充盈期縮短4/13/202415.心臟疾病與心率宜慢：二尖瓣狹窄、冠心病人、肥厚性心肌病。宜快：二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。不能快、不能慢：主動(dòng)脈瓣狹窄。4/13/202416.傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病A-V傳導(dǎo)阻滯（P-R間期）心室增大、束支傳導(dǎo)阻滯擴(kuò)張性心肌?。鹤笥倚氖彝狡鸩?/13/202417.心包縮窄或填塞舒張受限心室充盈依靠前負(fù)荷SV恒定CO依靠心率心率不能慢，前負(fù)荷不能低4/13/202418.心肌收縮力心肌缺血心衰罷工維持冠脈血流4/13/202419.血容量回心血量決定心排出量血容量決定回心血量血容量≈7%體重失血、腔靜脈壓迫、血管擴(kuò)張→血容量不足。4/13/202420.血容量不足血壓CVPPCWPTEE:LVEDV（LVEDP)SVV4/13/202421.4/13/202422.血壓過(guò)高左室負(fù)荷過(guò)重，左心衰、肺水腫腦血管破裂出血高血壓腦病4/13/202423.血壓過(guò)低壓力不足，不能克服阻力組織供血不足(flow不足）----腦：頭暈、眼前發(fā)黑、中風(fēng)….----腎：腎小球?yàn)V過(guò)不足，尿少….----心：竇房結(jié)—過(guò)緩、不足室心早搏全身組織供血不足….乳酸升高、酸中毒…4/13/202424.4/13/202425.4/13/202426.4/13/202427.4/13/202428.4/13/202429.4/13/202430.臨床病例1男，70歲，腎盂結(jié)石，入院時(shí)血壓較高1７0/110mmHg，其余大致正常。病人入室心率較快，120-125bpm。常規(guī)全靜脈復(fù)合麻醉，３h完成，術(shù)中血壓穩(wěn)定120-130/80mmHg水平，輸液2000ml余。術(shù)后5小時(shí)病人不蘇醒。4/13/202431.臨床病例1呼吸：拔管后自主呼吸，ＳpO295%，ＰetCO241mmHg。循環(huán)：BP125/80mmHg,HR105bpm；監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)ECG大致正常。體溫：36.6℃拮抗：新斯的明、氟嗎西尼、納絡(luò)酮4/13/202432.臨床病例1內(nèi)環(huán)境(?)

血?dú)夥治觯築E-19mmol/L，其余電解質(zhì)正常，血色素正常，PaO2,PaCO2。補(bǔ)充碳酸氫鈉至BE-3mmol/L后意識(shí)水平無(wú)改善。尿量：尿袋200ml。4/13/202433.臨床病例1疑組織灌注不足，升血壓140-170/85-100mmHg，1小時(shí)后，病人呼之能睜眼。術(shù)前已有組織灌注不足（血?dú)猓?。術(shù)前準(zhǔn)備（灌腸）脫水，術(shù)中血壓…加重組織灌注不足。4/13/202434.CerebralAutoregulation4/13/202435.CerebralAutoregulationinhypertensivepatients4/13/202436.RenalbloodflowandbloodpressureRenalbloodflowinthispatient血壓“正?！?，但低于自動(dòng)調(diào)節(jié)下限，腎血流量不足，少尿MAP雖低，但在正常自動(dòng)調(diào)范圍內(nèi)，正常排尿高血壓病人腎血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍右移4/13/202437.冠脈血流調(diào)節(jié)冠狀動(dòng)脈在60mmHg～150mmHg范圍內(nèi)自動(dòng)調(diào)節(jié)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示：在正常心率的情況下，心內(nèi)膜血流自動(dòng)調(diào)節(jié)的壓力低限為38mmHg，而當(dāng)心率增快1倍時(shí)，則自動(dòng)調(diào)節(jié)的壓力低限升至61mmHg。

4/13/202438.全身組織器官血壓下降

“正常”，組織灌注壓不足；脫水，容量不足，組織灌注不足；組織缺血、缺氧，無(wú)氧代謝；代謝性酸中毒；4/13/202439.全身組織器官血壓↓腦血流↓蘇醒延遲。血壓↓腎血流↓尿量↓。血壓↓組織灌注↓酸中毒。血壓↓冠脈灌注↓，心梗、心率失常。脫水加重了血壓“正?！焙蟮慕M織損害。4/13/202440.高血壓病人的麻醉（例2）女，16歲，因頭痛檢查270/120mmHg入院，診斷：右側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，左腎動(dòng)脈缺失（腰升動(dòng)脈分枝入腎），擬右腎動(dòng)脈狹窄切除重植。術(shù)前血壓200/90mmHg左右，已使用三聯(lián)降壓藥物約三周，經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)為難以降壓。4/13/202441.高血壓病人的麻醉（例2）是否延期手術(shù)（血壓能否進(jìn)一步控制）？術(shù)中血壓應(yīng)維持在什么水平？低：組織缺血高：心、腦、手術(shù)（主動(dòng)脈側(cè)壁鉗）等。4/13/202442.高血壓病人的麻醉（例2）硝普鈉降壓---觀察病人狀態(tài)；病人麻醉前清醒狀態(tài)，測(cè)壓（包括有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)）結(jié)果：NIBP<140/80mmHg或iBP<165/90mmHg時(shí)患者訴說(shuō)嚴(yán)重頭暈.重復(fù)降壓后再次發(fā)生類似表現(xiàn)。4/13/202443.高血壓病人的麻醉（例2）術(shù)中血壓維持在此水平或以上；術(shù)后3h病人清醒。術(shù)中無(wú)尿，術(shù)后6h開(kāi)始產(chǎn)尿，術(shù)后三天開(kāi)始多尿，約1周后腎功能轉(zhuǎn)正常。4/13/202444.高血壓病人的麻醉（例3）女，100歲，右側(cè)股骨頸骨折，擬股骨頭置換。精神尚好，ECG房顫，S-T段下移，血壓：185-207/80-100mmHg，肝腎功能正常。高血壓部分由疼痛引起？延期手術(shù)？4/13/202445.高血壓病人的麻醉（例3）原有高血壓史（具體不清），服藥，約一周前不明原因多次走路跌倒，當(dāng)?shù)剜l(xiāng)村醫(yī)生測(cè)量后說(shuō)血壓偏低，停用降壓藥。5天前再次發(fā)生跌倒，發(fā)生右側(cè)股骨頸骨折，臥床。主要麻醉風(fēng)險(xiǎn)：房顫、外周血管栓塞；臥床、深靜脈血栓；高血壓。4/13/202446.高血壓病人的麻醉（例3）麻醉：TIVA，手術(shù)時(shí)間約60min目標(biāo)sBP160-190mmHg，實(shí)際sBP150-190mmHg（短時(shí)間降至150mmHg），術(shù)中產(chǎn)尿約50ml.術(shù)后10min內(nèi)清醒，各項(xiàng)指標(biāo)接近術(shù)前狀態(tài)。

4/13/202447.例4男，62歲，約70kg，胸主動(dòng)脈瘤，入室血壓160～170/84mmHg，常規(guī)靜脈復(fù)合麻醉，約在1.5h左右手術(shù)完成。麻醉恢復(fù)室病人血壓（NIBP）一度降至收縮壓93mmHg余，入室1小時(shí)后病人不能耐管，拔除氣管導(dǎo)管。查房發(fā)現(xiàn)病人不能喚醒，懷疑病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注不足。4/13/202448.例4血?dú)猓喝樗徇_(dá)6.0mmol/L使用HAES500ml，泵注去氧腎上腺素，維持IBP在140～160mmHg/80~90mmHg左右。約30min后病人喚之有反應(yīng)，約60min后病人喚之睜眼，漸漸能服從命令，但左側(cè)上下肢不能活動(dòng)，疑為中風(fēng)。4/13/202449.4/13/202450.追記CT，可能夾層血栓脫落形成腦栓塞，擬行溶栓。再查：廣泛腦