血液透析和灌流在

關(guān)于血液透析和灌流在

血液灌流（Hemoperfusion，HP）是將患者血液引入裝有吸附劑的灌流器中，通過吸附劑的吸附作用，清除外源性或內(nèi)源性毒素；將凈化了的血液回輸體內(nèi)的一種血液凈化方法。目前臨床上主要用于藥物和毒物中毒搶救，亦用于尿毒癥心包炎、尿毒癥神經(jīng)病變、急性肝性腦病、牛皮癬及多種免疫性疾病治療。第2頁,共54頁，2024年2月25日，星期天一、灌流器的吸附材料與吸附機制

第3頁,共54頁，2024年2月25日，星期天HP吸附劑要求1.有強大吸附作用2.無毒無過敏反應(yīng)3.與血液接觸不發(fā)生理化反應(yīng)4.有一定機械強度,不發(fā)生微粒脫落5.生物相容性好第4頁,共54頁，2024年2月25日，星期天常用吸附材料常用吸附材料活性炭樹脂碳化樹脂、離子型吸附劑、免疫吸附劑。第5頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

（一）活性炭（Charcoals）制備：椰子殼石油木材骨骼高溫蒸餾、炭化、酸洗及活化活性炭第6頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

結(jié)構(gòu)及性能：不規(guī)則粒狀、球狀、柱狀、纖維狀表面積大（1000m2/g）多孔、孔總?cè)莘e大、孔徑分布寬（大孔徑＞500A0）中孔（20－500A0）、小孔＜20A0

第7頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

吸附譜：非特異性吸附，對無極性、疏水分子吸附力強肌酐、尿酸、中分子毒物、胍類、酚類、氨、藥物及芳香族氨基酸對電解質(zhì)吸附作用很小第8頁,共54頁，2024年2月25日，星期天活性炭的不足之處選擇性差機械強度低，有脫落形成微栓塞之可能生物相容性差，接觸血液后有可能導(dǎo)致紅細胞、白細胞、血小板破壞，引起血小板與白細胞的減少、補體活化、溶血、過敏反應(yīng)、熱原反應(yīng)。第9頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

活性炭的包裹包裹材料：

白蛋白火棉膠、丙烯酸水凝膠、醋酸纖維素、明膠、硅、尼龍等活性炭之生物相容性及炭粒脫落問題得到很好的解決

第10頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（二）樹脂：吸附樹脂(1)樹脂交換樹脂極性吸附樹脂非極性吸附樹脂高分子合成樹脂是由苯乙烯與二乙烯苯聚合制成的環(huán)球形共聚體第11頁,共54頁，2024年2月25日，星期天(2)結(jié)構(gòu)及性能

大孔徑環(huán)球形共聚體，表面積500m2/g，吸附性稍遜于活性炭，生物相容性較活性炭好。(3)吸附譜

極性樹脂：極性大，帶親水基團物質(zhì)非極性樹脂：脂溶性物質(zhì)(4)吸附原理

物理化學(xué)性吸附：電荷相斥、相吸；(5)包裹問題樹脂也需包裹第12頁,共54頁，2024年2月25日，星期天吸附樹脂的不足之處和活性碳比較生物相容性好，機械強度大，但吸附性能差，成本高。血小板減少國外有報道單次吸附后可降低血小板高達50％。

第13頁,共54頁，2024年2月25日，星期天二、HP灌流器及灌流機第14頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

造型：圓柱形、腰鼓形、梭形等活性炭：100～300g

樹脂：NK107XAD-4250～350g（一）HP灌流器第15頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

常用HP灌流器第16頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（二）血液灌流機專用血液灌流機：

不需透析液系統(tǒng)，

內(nèi)有報警、加溫系統(tǒng)，可按需設(shè)定溫度等.第17頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

普通血透機（1）HP時將V回路水浴于400C溫水中；（2）與血透器串聯(lián)使用：透析液加溫，HP灌流器在HD透析器前；第18頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

圖1第19頁,共54頁，2024年2月25日，星期天三、HP操作技術(shù)第20頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（一）血管通路臨時通道，要求血流量達200ml／min以上

1．頸內(nèi)靜脈／股靜脈雙腔留置導(dǎo)管；

2．橈動脈－貴要靜脈穿刺；第21頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（二）HP灌流器裝置及沖洗1．HP器V端垂直向上，A端向下放置于架上，連接導(dǎo)管V端于HP器V端上（上口）；2．將運血導(dǎo)管A端連接沖洗吊瓶，導(dǎo)管充滿液體后再連接于HP器A端上（下口）；第22頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

3．開動血泵用葡萄糖和生理鹽水沖洗HP器，流量200-300ml／min；總2000-5000ml；4．沖洗結(jié)束前用500mlNS中加入肝素20mg（4mg／dl），閉路循環(huán)沖洗20分鐘，使HP器充滿肝素鹽水；第23頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（三）肝素化方法用量較HD大1．首劑負荷量：0.8－1.6mg/kg；2．追加維持量：8－12mg/h3．特殊情況特殊對待第24頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（四）HP開始階段注意事項1．血流量50ml/min開始，每5分鐘增加50~80ml，15~20分鐘后可增加至200ml/min。流量與吸附關(guān)系（150~200ml/min）第25頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

2．初20分鐘內(nèi)極易發(fā)生低血壓等生物不相容反應(yīng):

（1）每3~5分鐘測血壓一次或心電、血壓監(jiān)護；（2）在HP20分鐘左右靜脈注入地塞米松10mg；第26頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

3、30-60分鐘時容易發(fā)生凝血為進一步更好地避免凝血，建議可以在建立體外循環(huán)后15min時用5~8mg肝素加入200ml生理鹽水中從動脈端靜脈通道快速滴入管路、灌體直至進入患者體內(nèi)，此法經(jīng)大量的臨床實踐證實能有效地避免凝血。第27頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（五）結(jié)束HP措施1．結(jié)束HP前，將HP灌流器調(diào)正方位使A端在上，V端向下；2．用NS250ml/空氣回血；3．魚精蛋白中和肝素，用量為肝素總量之2/3~1/2；第28頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（六）總灌流時間1．HP一般2~3小時結(jié)束，>3小時后需更換HP器；2．HP結(jié)束后如有藥物反跳可在數(shù)小時/1天后再次HP；3．總療程以中毒/疾病情況而不同；第29頁,共54頁，2024年2月25日，星期天四．HP前后檢查及術(shù)中監(jiān)護第30頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（一）HP前后檢查1．病人一般情況、中毒情況；2．術(shù)前后查血常規(guī)、CT/APTT，藥物中毒者HP前及每半小時查藥物血濃度；3．其它疾?。翰镠P前后有關(guān)指標以對比，如血氨、膽紅素、甲狀腺素等；第31頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（二）術(shù)中監(jiān)護1．觀察生命體征：

呼吸、心率、血壓及神志，觀察效果；2．灌流情況：血流量、動靜脈壓力、有無凝血情況；3．副反應(yīng)情況：發(fā)冷、發(fā)抖、低血壓、WRC/血小板下降，出血現(xiàn)象，胸悶、氣急、碳粒脫落等；第32頁,共54頁，2024年2月25日，星期天五、HP之副反應(yīng)第33頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（一）低血壓：中毒過深、血容量不足、生物相容性不良、過敏等，大多出現(xiàn)于半小時內(nèi)；（二）發(fā)冷、發(fā)抖及發(fā)熱：生物相容性不良/致熱原反應(yīng)；第34頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（三）對血小板、白血球及凝血因子影響1．血小板及白血球有不同程度下降。2．出血或凝血：凝血因子被吸附、破壞而消耗。第35頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（四）碳粒脫落沖洗/包裹不良（五）空氣栓塞技術(shù)事故（六）其它低血鈣、低血糖、吸附氨基酸、激素及藥物吸附第36頁,共54頁，2024年2月25日，星期天六．血液灌流的臨床應(yīng)用第37頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

（一）藥物或毒素中毒

1．藥物/毒物中毒時HP的指征：（1）血漿濃度已達致死濃度。（2）有繼續(xù)吸收，經(jīng)內(nèi)科治療無效，病情加重。（3）嚴重中毒、長時昏迷、已發(fā)生心肺腎等臟器損害。（4）原有肝/腎功能不全，對毒物排泄不利者。（5）具有產(chǎn)生代謝障礙或有延緩效應(yīng)的藥物中毒如甲醇、乙二醇、百草枯等。第38頁,共54頁，2024年2月25日，星期天HP清除的藥物或毒物第39頁,共54頁，2024年2月25日，星期天HP與HD對某些藥物清除率比較第40頁,共54頁，2024年2月25日，星期天續(xù)表HP與HD對某些藥物清除率比較第41頁,共54頁，2024年2月25日，星期天血液透析、活性炭、樹脂對某些藥物的清除率藥物名稱標準血液透析活性炭XAD-4樹脂acetaminophen0.40.50.7異戊巴比妥0.260.30.9乙酰水楊酸0.50.51—二乙基溴比乙酰脲0.310.551.0地高辛0.20.3-0.60.4ethchlorynol0.320.71.0苯乙呱啶酮0.160.650.8paraquate0.50.60.9戊巴比妥0.270.50.85茶堿0.50.70.75tricyclics0.350.350.8第42頁,共54頁，2024年2月25日，星期天3．HD與HP選擇：上表已涉及原則：（1）HD與HP效果相似者選HD；（2）醇類鋰及水楊酸中毒選HD（HD>HP）；（3）脂溶性藥物與蛋白結(jié)合率高及有機磷中毒選HP；第43頁,共54頁，2024年2月25日，星期天4．HP治療藥物中毒之評價（1）對脂溶性、有機磷、某些安眠藥HP效果明顯優(yōu)于HD；（2）HP僅能清除藥物和毒物，不能清除藥物已產(chǎn)生之效應(yīng)；有機磷—阿托品、膽堿脂酶復(fù)活劑（3）對毒物引起的呼吸、心血管抑制、酸堿平衡等作相應(yīng)治療；第44頁,共54頁，2024年2月25日，星期天HP治療藥物中毒之非適應(yīng)癥1.毒物作用迅速/代謝清除率＞HP清除率2.HP效果＜HD效果3.藥物產(chǎn)生酸中毒且能被HD清除4.藥物分布容積極大，或不可逆5.藥物無嚴重毒性第45頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（二）HP對尿毒癥之治療1．HP對肌酐、尿酸及中分子物質(zhì)有良好清除作用2hHP=6~10hHD；2．HP對改善病人消化道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及心包炎有效；第46頁,共54頁，2024年2月25日，星期天3．HP與HD應(yīng)串聯(lián)應(yīng)用（1）HP對尿素、酸中毒、電解質(zhì)無糾正作用。（2）串聯(lián)使用可減少1/3透析時間，提高效果。（3）對心包炎治療

HD16~28天14~２5次透析

HP+HD6~20天4~14次透析（二）HP對尿毒癥之治療（續(xù)）第47頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（三）HP對肝性腦病治療1．肝昏迷發(fā)病機理：血氨升高、假神經(jīng)遞質(zhì)及芳香族氨基酸增高；2．HP能降低血氨、清除假神經(jīng)遞質(zhì),使芳香族氨基酸下降；３．肝昏迷患者有凝血障礙，HP時應(yīng)注意。第4