抑郁癥的治療

關(guān)于抑郁癥的治療抑郁癥的治療階段及目標第2頁,共60頁，2024年2月25日，星期天什么是抑郁癥？抑郁癥有什么表現(xiàn)？如何早期識別抑郁癥？如何診斷抑郁癥？我們能為他們做些什么？提綱第3頁,共60頁，2024年2月25日，星期天抑郁癥目前的概況1.抑郁癥成為影響人類健康的第五大疾病，而且很快升至第二位2.WHO估計：全世界抑郁癥1.2—2.0億3.西方國家抑郁癥患病率為3-20%，美國每年有1100萬人患抑郁癥，每年因抑郁癥造成的損失超過200億美元4.各年齡人群均可能患抑郁癥，女性居多5.軀體疾病的患者中符合抑郁發(fā)作者高達25-64%。第4頁,共60頁，2024年2月25日，星期天什么是抑郁癥？正常的心境（mood)情緒反應(yīng)(reaction)綜合征(syndrome)疾病(disease,disorder)第5頁,共60頁，2024年2月25日，星期天抑郁癥的定義

（majordepression)以顯著的心境低落為主要特征對平時感到愉快的活動喪失興趣或愉快感伴有相應(yīng)的整體活動水平（思維和行為）的改變往往有顯著的軀體癥狀有反復(fù)發(fā)作的傾向，間歇期完全緩解。第6頁,共60頁，2024年2月25日，星期天抑郁癥的高患病率美國最近完成的全美流行病學(xué)調(diào)查：人群抑郁癥的終生患病率為16.2%，年患病率為6.6%（JAMA2003，289：3095）根據(jù)WHO研究報告和中國衛(wèi)生部有關(guān)資料有20%的人有抑郁癥狀(1996,WHO)有7%的人患有重性抑郁癥第7頁,共60頁，2024年2月25日，星期天治療目標提高顯效率和臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率提高生存質(zhì)量，恢復(fù)社會功能，達到真正意義上的治愈預(yù)防復(fù)發(fā)第8頁,共60頁，2024年2月25日，星期天癥狀改善，但仍存殘余癥狀 焦慮乏力睡眠障礙性功能降低HAM-D分值下降

50％徹底清除癥狀，無癥狀狀態(tài)恢復(fù)生活功能，重新回歸自我，與正常人沒有區(qū)別HAM-D分值

7-10臨床治愈*有效治療目標第9頁,共60頁，2024年2月25日，星期天AHCPR(1993)

最初治療目標是減少并完全消除所有抑郁癥狀和體征APA臨床指導(dǎo)(2000)

建議強調(diào)臨床治愈作為急性期治療目標，并將持續(xù)臨床治愈作為維持治療的目標英國精神藥理協(xié)會（BAP）(2000)

臨床治愈被視為關(guān)鍵的治療目標3加拿大精神科協(xié)會和加拿大心境和焦慮障礙治療網(wǎng)絡(luò)(2001)

治療目標包括癥狀的完全緩解以及恢復(fù)到病前的社會功能4

國際精神醫(yī)學(xué)界將臨床治愈作為治療目標第10頁,共60頁，2024年2月25日，星期天藥物治療（1）

藥物治療能有效解除抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀，有效率約60%～80%

原則診斷確切全面考慮患者癥狀特點，個體化合理用藥劑量逐步遞增，采用最小有效劑量，使不良反應(yīng)減至最小，提高服藥依從性小劑量療效不佳時，根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況，增至足量（有效藥物上限）和足夠長的療程（＞4～6周）第11頁,共60頁，2024年2月25日，星期天藥物治療（2）原則如無效，可考慮換藥（同類另一種或作用機制不同的另一類藥）。應(yīng)注意氟西汀需停藥5周才能換用MAOIs，其它SSRIs需2周。MAOIs停用2周后才能換用SSRIs盡可能單一用藥，足量、足療程治療。一般不主張聯(lián)用兩種以上抗抑郁藥治療前向患者及家人闡明藥物性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對策，爭取他們的主動配合，能遵囑按時按量服藥第12頁,共60頁，2024年2月25日，星期天藥物治療（3）原則治療期間密切觀察病情和不良反應(yīng)，及時處理根據(jù)心理-社會-生物醫(yī)學(xué)模式，藥物治療合并心理治療積極治療與抑郁共病的其它軀體疾病和物質(zhì)依賴第13頁,共60頁，2024年2月25日，星期天抗抑郁藥物治療策略急性期維持期全程治療鞏固期第14頁,共60頁，2024年2月25日，星期天概念臨床痊愈（完全緩解）：指癥狀完全消失（HAMD≤7）復(fù)燃：急性治療癥狀部分緩解（有效，HAMD減分率＞50%）或達到臨床痊愈，因過早減藥或停藥后癥狀的再現(xiàn)，故需繼續(xù)治療以免復(fù)燃復(fù)發(fā)：指痊愈后一次新的抑郁發(fā)作，維持治療可有效預(yù)防復(fù)發(fā)區(qū)分復(fù)燃和復(fù)發(fā)，有時是困難的，也是人為的，但此概念頗重要，對臨床有指導(dǎo)意義

第15頁,共60頁，2024年2月25日，星期天急性期抗抑郁藥物的治療控制癥狀，盡量達到臨床痊愈建議足量足療程藥物治療一般2～4周開始起效，治療的有效率與時間呈線性關(guān)系，“癥狀改善的半減期”為10～20天患者用某種藥物治療6～8周無效，改用其他作用機制不同的藥物可能有效

第16頁,共60頁，2024年2月25日，星期天鞏固期的藥物治療從癥狀完全緩解起，持續(xù)4-6個月在此期間患者病情不穩(wěn)，復(fù)燃風險較大第17頁,共60頁，2024年2月25日，星期天維持期的藥物治療維持治療以預(yù)防復(fù)發(fā)建議首次發(fā)作:6個月-1年2次發(fā)作:3-5年2次以上的發(fā)作:長期治療維持治療期后，病情穩(wěn)定，可緩慢減藥直至終止治療，但應(yīng)密切監(jiān)測復(fù)燃的早期征象一旦發(fā)現(xiàn)有復(fù)燃的早期征象，迅速恢復(fù)原治療第18頁,共60頁，2024年2月25日，星期天治療期（療程）的總結(jié)急性期:2---8周鞏固期:4---6月維持期:6個月-1年----3-5年----長期第19頁,共60頁，2024年2月25日，星期天HirschfeldRM,etal.JAMA.1997;277:333-340.達到臨床治愈的策略重新評估/診斷病人的抑郁癥確診抑郁癥后積極治療確保藥物足量確保治療足療程選擇最佳的治療方法藥物治療和心理治療聯(lián)合聯(lián)合藥物治療增加治療手段確保病人堅持治療教育病人將臨床治愈作為治療目標第20頁,共60頁，2024年2月25日，星期天抗抑郁藥分類（機制）MAOI

不可逆：苯乙肼、超苯環(huán)丙胺選擇性可逆性：嗎氯貝胺

TCA

叔胺類：丙咪嗪、阿米替林、多慮平

仲胺類：去甲丙咪嗪、去甲替林

SSRIs(5-HT再攝取抑制)：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林

、氟伏沙明、西酞普蘭

SNRI(5-HT和NE再攝取抑制)：文拉法辛

NaSSA(NE能和特異性5-HT能抗抑郁劑)：米氮平

SARI(5-HT拮抗／回收抑制劑)：曲唑酮NRI(NE再攝取抑制劑)

：瑞波西汀NDRI(NE和DA再攝取抑制劑)：布普品其他：阿莫沙平、噻奈普汀(Tianeptine)、路優(yōu)泰第21頁,共60頁，2024年2月25日，星期天抗抑郁藥物的選擇

抗抑郁藥物的療效大體相當，又各具特點，其療效和不良反應(yīng)也存在個體差異，這種差異在治療前很難預(yù)測。故藥物選擇主要取決于患者軀體狀況，疾病類型和藥物不良反應(yīng)。

第22頁,共60頁，2024年2月25日，星期天抗抑郁藥的選用抗抑郁藥的選用，要綜合考慮下列因素：既往用藥史藥物遺傳學(xué)藥物的藥理學(xué)特征可能的藥物間相互作用患者軀體狀況和耐受性抑郁亞型藥物的可獲得性，藥物的價格和成本問題

第23頁,共60頁，2024年2月25日，星期天氟西汀Fluoxetine帕羅西汀Paroxetine舍曲林Sertraline氟伏沙明Flovoxamine西酞普蘭CitalopramSSRIs（5-HT再攝取抑制劑）

第24頁,共60頁，2024年2月25日，星期天SSRIs的藥用特點主要藥理作用是選擇性抑制5-HT再攝取，使突觸間隙5-HT含量升高而達到治療目的有效率均在60％-79％之間；一年復(fù)發(fā)率在13％-26％之間特點是抗膽堿能不良反應(yīng)小，對心血管等臟器影響小，鎮(zhèn)靜作用較輕，患者耐受性好，服用方便白天服藥，常在早餐后服藥；如出現(xiàn)倦睡、乏力可改在晚上服。年老體弱者宜從半量或1/4量開始，酌情緩慢加量第25頁,共60頁，2024年2月25日，星期天SSRIs—重要的藥代動力學(xué)參數(shù)SSRIs相應(yīng)藥代動力學(xué)參數(shù)參數(shù) 舍曲林氟西汀 氟伏沙明帕羅西汀西酞普蘭自身抑制半衰期單劑量多劑量達穩(wěn)態(tài)血藥濃度時間(天)血藥濃度和劑量成正比關(guān)系“活性”代謝產(chǎn)物在體外與母藥對特殊的CYP450酶抑制作用相似無33小時33小時6-7是是是1.9天5.7天30-60無是輕微15小時22小時3-5輕微無是10小時21小時4-5無無無26小時26小時4-5是是第26頁,共60頁，2024年2月25日，星期天SSRIs與CYP450同功能酶代謝

不同的SSRIs在常用抗抑郁劑量時對細胞色素P450(CYP)同功酶的影響:潛在的臨床意義酶西酞普蘭氟西汀氟伏沙明帕羅西汀舍曲林CYP1A2可能性小可能性小顯著可能性小可能性小CYP2D6輕微顯著無臨床意義顯著輕微CYP3A3/4可能性小輕微中等可能性小可能性小CYP2C9/10無資料**無臨床意義無臨床意義CYP2C19無資料中等顯著無資料無臨床意義第27頁,共60頁，2024年2月25日，星期天SSRIs適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證各種不同類型和不同嚴重程度抑郁障礙、非典型抑郁TCAs無效或不能耐受TCAs不良反應(yīng)的老年、軀體疾病患者焦慮癥強迫癥創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙禁忌證對藥物過敏者嚴重肝、腎病及孕婦慎用禁與MAOIs、氯咪帕明、色氨酸聯(lián)用慎與鋰鹽、抗心律失常藥、降糖藥聯(lián)用

第28頁,共60頁，2024年2月25日，星期天SSRIs的不良反應(yīng)不良反應(yīng)：主要為胃腸道反應(yīng)、頭疼、失眠、皮疹和性功能障礙，抗膽堿能不良反應(yīng)和心血管不良反應(yīng)比TCAs輕神經(jīng)系統(tǒng)：頭疼、頭暈、焦慮、緊張、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震顫、痙攣發(fā)作、興奮、轉(zhuǎn)為狂躁發(fā)作胃腸道：常見惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、便秘過敏反應(yīng)：皮疹性功能障礙：陽痿、射精延緩、性感缺失其它：罕見有低鈉血癥、白細胞減少

第29頁,共60頁，2024年2月25日，星期天SSRIs的特異性反應(yīng)：

中樞五羥色胺綜合征（CCS）SSRIs和單胺氧化酶抑制劑合用時可產(chǎn)生罕見但可危及生命的SSRIs特異性反應(yīng)—中樞五羥色胺綜合征是一種5-HT受體活動過度狀態(tài)，SSRIs抑制5-HT再攝取，MAOIs抑制5-HT降解，兩者對5-HT系統(tǒng)均具有激動作用出現(xiàn)腹痛、腹瀉、出汗、發(fā)熱、心動過速、血壓升高、意識改變（譫妄）、肌陣攣、動作增多、激惹、敵對和情緒改變。嚴重者可導(dǎo)致高熱、休克，甚至死亡第30頁,共60頁，2024年2月25日，星期天SNRIs（5-HT和NE雙重再攝取抑制）主要有文拉法辛（venlafaxine），起效較快，在服用后2周內(nèi)見效。有明顯的抗抑郁及抗焦慮作用。有速釋劑和緩釋劑兩種適應(yīng)證主要為抑郁癥、焦慮癥及難治性抑郁癥禁忌證嚴重肝、腎疾病、高血壓、癲癇患者應(yīng)慎用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯(lián)用，避免出現(xiàn)中樞5-羥色胺綜合征第31頁,共60頁，2024年2月25日，星期天文拉法辛的受體模式圖SRIDRINRISNRISerotonin-NoreinphrineReuptakeInhibitor

主要阻斷去甲腎上腺素和五羥色胺的再攝取作用機制抑制5-HT再攝取抑制NE再攝取溫和抑制DA再攝取第32頁,共60頁，2024年2月25日，星期天文拉法辛的劑量推薦劑量：治療劑量為75～300mg/d，一般為150～200mg/d，分2～3次服。緩釋膠囊每粒75/150mg，有效劑量75～300mg/d，日服1次廣泛性焦慮癥：75mg-225mg/d強迫癥：75mg-375mg/d有效劑量和嚴重程度正相關(guān)，低劑量對輕度較好，大劑量對重度較好。第33頁,共60頁，2024年2月25日，星期天通常發(fā)生在治療早期，繼續(xù)治療將減輕常見不良反應(yīng)：惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫、陽痿和射精障礙不良反應(yīng)的發(fā)生存在劑量相關(guān)性，大劑量時血壓可能輕度升高（藥量高于200mg/d）個別病人出現(xiàn)肝酶、血清膽固醇升高耐受良好，不良反應(yīng)溫和文拉法辛的不良反應(yīng)第34頁,共60頁，2024年2月25日，星期天NaSSAs（NE和特異性5-HT能抗抑郁劑）

主要有米氮平（mirtazapine）--突觸前α2-受體激動劑與去甲腎上腺素和5-羥色胺能抗抑郁劑增加去甲腎上腺素和5-羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，對5-羥色胺能系統(tǒng)的作用特異性也較高，對突觸后5-HT2和5-HT3也有阻滯作用第35頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

米氮平—雙重作用

NE和特異性5-HT能抗抑郁劑

去甲腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)5-HT能神經(jīng)遞質(zhì)NA5-HT15-HT2阻斷5-HT3阻斷-抗抑郁效果-抗焦慮效果抗抑郁效果-抗焦慮作用-改善睡眠防止-激越-不安-性功能障礙防止-惡心-頭痛-嘔吐Pinder,1997第36頁,共60頁，2024年2月25日，星期天米氮平的藥代學(xué)在體外，米氮平對P-4501A2、2C9/19、2D6、3A4、1E2等酶無明顯抑制作用米氮平口服后經(jīng)胃腸道吸收。單次給藥和多次給藥的絕對生物利用度都接近50%。半衰期為20-40小時米氮平在肝臟代謝,主要途徑是去甲基化和氧化在口服后幾天內(nèi)，米氮平及代謝產(chǎn)物通過尿液及糞便排泄。幾乎100%的藥物在4天內(nèi)排出第37頁,共60頁，2024年2月25日，星期天米氮平的劑量和適應(yīng)證推薦劑量：開始30mg/d，必要時可增至45mg/d，1次/d，晚上服用本藥耐受性好，口服吸收快，起效快，無明顯抗膽堿能作用和胃腸道癥狀，對性功能幾乎沒有影響，改善睡眠障礙，復(fù)發(fā)率顯著低于阿米替林適應(yīng)證：有良好的抗抑郁作用及抗焦慮作用，尤其適用于重度抑郁癥和明顯焦慮、激越、失眠的患者及老年抑郁癥第38頁,共60頁，2024年2月25日，星期天米氮平的不良反應(yīng)和禁忌證常見不良反應(yīng)：鎮(zhèn)靜、倦睡、頭暈、疲乏、口干、食欲和體重增加。少見有心悸、低血壓、皮疹、震顫及水腫禁忌證：嚴重心、肝、腎病，白細胞計數(shù)偏低的患者慎用。不宜與乙醇、安定和其它抗抑郁藥聯(lián)用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯(lián)用，避免出現(xiàn)中樞5-羥色胺綜合征。對此藥過敏者禁用

第39頁,共60頁，2024年2月25日，星期天TCAs（三環(huán)類）阿米替林amitriptyline氯咪帕明（安那芬尼）clomipramine多塞平（多慮平）doxepine四環(huán)類馬普替林maprotiline第40頁,共60頁，2024年2月25日，星期天TCAs主要藥理作用為突觸前攝取抑制，使突觸間隙NE和5-HT含量升高從而達到治療目的治療抑郁有效率達70％推薦劑量：一般為50～250mg/d，劑量緩慢遞增，分次服減藥宜慢，突然停藥可能出現(xiàn)膽堿能活動過度，引起失眠，焦慮，易激惹，胃腸道癥狀，抽動等癥狀

第41頁,共60頁，2024年2月25日，星期天TCAs適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證各種類型及不同嚴重程度的抑郁障礙焦慮障礙，驚恐障礙強迫障礙（氯咪帕明）禁忌證嚴重心、肝、腎病癲癇急性窄角型青光眼12歲以下兒童，孕婦，前列腺肥大慎用TCAs過敏者禁與MAOIs聯(lián)用

第42頁,共60頁，2024年2月25日，星期天TCAs不良反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：過度鎮(zhèn)靜、失眠、驚厥、記憶力減退，轉(zhuǎn)為躁狂發(fā)作心血管：體位性低血壓，心動過速，傳導(dǎo)阻滯，有可能出現(xiàn)“心源性猝死”抗膽堿能：口干，視物模糊，便秘，排尿困難體重增加性功能障礙第43頁,共60頁，2024年2月25日，星期天TCAs過量中毒致死率高：治療指數(shù)窄，急性中毒較為常見，過量中毒主要表現(xiàn)為神經(jīng)、心血管和外周抗膽堿能癥狀（阿托品中毒癥狀），出現(xiàn)抗膽堿能譫妄狀態(tài)及致命心臟毒性作用一次吞服2.5g即可致死，尤其老人和兒童臨床表現(xiàn)：昏迷、痙攣發(fā)作、心律失常，還可有興奮、譫妄、躁動、高熱、腸麻痹、瞳孔擴大、肌陣攣和強直，反射亢進、低血壓、呼吸抑制、心跳驟停而死亡

第44頁,共60頁，2024年2月25日，星期天處理原則關(guān)鍵預(yù)防，一次門診處方量不宜超過2周，并妥為保管處理方法包括支持療法和對癥療法洗胃：在胃內(nèi)排空遲緩，即使服入6小時以后，洗胃措施仍有必要毒扁豆堿緩解抗膽堿能作用，每0.5-1小時重復(fù)給藥1-2mg支持療法：輸液、利尿、保持呼吸道通暢、吸氧等積極處理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英鈉等控制癲癇發(fā)作：苯妥英鈉0.25g肌注或安定10～20mg緩慢靜注

第45頁,共60頁，2024年2月25日，星期天TCAs的撤藥綜合征發(fā)生率16%-100%突然停藥發(fā)生率高高劑量發(fā)生率高癥狀常在1-2天內(nèi)出現(xiàn)一般輕微，持續(xù)時間短（<7天）癥狀表現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、或神經(jīng)精神方面、也可包括睡眠障礙這些癥狀很可能由膽堿能癥狀反跳所致第46頁,共60頁，2024年2月25日，星期天SARI（5-HT受體拮抗和攝取抑制劑）SARIs：藥理作用復(fù)雜，對5-HT系統(tǒng)既有激動作用又有拮抗作用?？挂钟糇饔弥饕赡苡捎?-HT2受體拮抗，從而興奮其它受體特別是5-HT1A受體對5-HT的反應(yīng)主要有曲唑酮和奈法唑酮兩種第47頁,共60頁，2024年2月25日，星期天曲唑酮的適應(yīng)證和禁忌證曲唑酮（trazodone）：為四環(huán)結(jié)構(gòu)的三唑吡啶衍生物，有相對強的H1、α2受體拮抗作用，故有較強鎮(zhèn)靜作用，α2受體拮抗可能與體位性低血壓、陰莖異常勃起有關(guān)適應(yīng)證：各種輕、中度抑郁障礙，重度抑郁效果稍遜；因有鎮(zhèn)靜作用，適用于伴焦慮、失眠的輕、中度抑郁禁忌證：低血壓、室性心律失常第48頁,共60頁，2024年2月25日，星期天曲唑酮的劑量及不良反應(yīng)劑量和用法：開始50～100mg/d，每晚1次，每隔3～4日增加50mg，常用劑量150～300mg/d，分2～3次服不良反應(yīng)：常見為頭疼、鎮(zhèn)靜、體位性低血壓、口干、惡心、嘔吐、無力，少數(shù)可能引起陰莖異常勃起藥物相互作用：可加強中樞抑制劑，包括酒精的抑制作用，也不宜和降壓藥聯(lián)用，和其它5-HT能藥聯(lián)用可能引起5-HT綜合征，禁與MAOIs聯(lián)用第49頁,共60頁，2024年2月25日，星期天對不同類型抑郁癥的治療策略第50頁,共60頁，2024年2月25日，星期天伴有明顯激越抑郁癥的治療抑郁癥可伴有明顯激越，激越是女性更年期抑郁癥的特征選用有鎮(zhèn)靜作用抗抑郁劑，如米氮平、氟伏沙明、帕羅西汀、阿米替林等，也可用文拉法辛治療早期，可考慮一線抗抑郁藥合并苯二氮卓類的勞拉西泮或氯硝西泮（2～4mg/d）當激越焦慮緩解后可逐漸停用苯二氮卓類藥物，繼續(xù)用抗抑郁劑治療保證足量足療程第51頁,共60頁，2024年2月25日，星期天伴有強迫癥狀的抑郁癥的治療抑郁癥可伴有強迫癥狀，強迫癥患者也可伴有抑郁，兩者相互影響伴有強迫癥狀的抑郁癥患者預(yù)后較差治療常使用氯咪帕明，氟伏沙明、舍曲林、帕羅西汀和氟西汀通常使用的劑量較大，如氟伏沙明可用至200～300mg/d，舍曲林150～250mg/d，氯咪帕明150～300mg/d第52頁,共60頁，2024年2月25日，星期天伴有精神病性癥狀抑郁癥治療（1）認為是一種獨立的亞型，患者家族中患有精神病性抑郁的比率較高，且較非精神病性抑郁癥更具遺傳傾向血清皮質(zhì)醇水平高，DST陽性率高；血清多巴胺-β-羥化酶活性低；尿中MHPG低；腦脊液中HVA高第53頁,共60頁，2024年2月25日，星期天伴有精神病性癥狀抑郁癥治療（2）使用一線抗抑郁藥物治療的同時，可合并新型抗精神病藥物，如利培酮、奎硫平等，劑量可根據(jù)精神病性癥狀的嚴重程度適當進行調(diào)整當精神病性癥狀消失后，繼續(xù)治療1～2月若癥狀未再出現(xiàn)，可考慮減藥，直至停藥，減藥速度不宜過快，避免出現(xiàn)撤藥綜合征第54頁,共60頁，2024年2月25日，星期天伴有軀體疾病抑郁障礙的治療（1）伴有軀體疾病的抑郁障礙，其抑郁癥狀可為腦部疾病的癥狀之一，如腦卒中，尤其是左額葉、額顳側(cè)的卒中抑郁癥狀也可能是軀體疾病的一種心因性反應(yīng)；也可能是軀體疾病誘發(fā)的抑郁障礙第55頁,共60頁，2024年2月25日，星期天伴有軀體疾病抑郁障礙