2020年冠心病心臟性猝死的防治EPCI(全文)

2020年冠心病心臟性猝死的防治:EPCI（全文）??根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，心臟性猝死（SCD）指的是出現(xiàn)癥狀后1小時(shí)內(nèi)的無明顯心外原因的意外死亡。在我國，每年有超過54萬人死于SCD。而其中，超過60％的SCD患者的基礎(chǔ)疾病為冠心病。??在SCD的患者中，缺血性心臟病是最常見的基礎(chǔ)疾病。其中，急性冠脈綜合征（ACS）約占60％，慢性心力衰竭約占25％，其余為慢性病變。我們知道，對于冠心病而言，及時(shí)的血運(yùn)重建對于患者的預(yù)后發(fā)揮著不可小覷的作用效果。但SCD的發(fā)生，仍然是冠心病血運(yùn)重建后面臨的一大挑戰(zhàn)。??由于SCD發(fā)病突然，進(jìn)展迅速，且無法預(yù)測，發(fā)生心臟驟停的患者經(jīng)心肺復(fù)蘇后生存的機(jī)會(huì)極低，因此心臟性猝死的預(yù)防尤為重要。基于此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)三大學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)起了“EPCI”項(xiàng)目（EffectivePracticeofCardiologyIntervention，即冠心病血運(yùn)重建后心臟性猝死的預(yù)防），該項(xiàng)目于2016年9月于起搏電生理雙年會(huì)上正式頒布草案，于2017年2月發(fā)表于《中華心律失常學(xué)雜志》。該項(xiàng)目的頒布與實(shí)施，切實(shí)對有效遏制和預(yù)防血運(yùn)重建后的心臟性猝死事件的發(fā)生起到了很大的作用。??所謂EPCI，結(jié)合其所具備的意義，更直觀的理解則為“EP+PCI”，主要針對于缺血性心肌病，達(dá)到了血運(yùn)重建的目標(biāo)后，對于SCD防治的舉措。而對于SCD的救治，除了適時(shí)充分的藥物治療外，體外除顫器或埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantablecardioverterdefibrillator,ICD)的植入是唯一有效的防治措施。即電生理治療與冠脈治療的結(jié)合，進(jìn)行冠心病血運(yùn)重建后心臟性猝死的預(yù)防。該指南的制定，主要基于以下幾個(gè)大型臨床試結(jié)果：??1.MUSTT研究：為第一個(gè)一級(jí)預(yù)防的隨機(jī)對照試驗(yàn)，研究納入196例左室射血分?jǐn)?shù)(leftventricularejectionfraction,LVEF)≤35％、合并非持續(xù)性室速的缺血性心臟病患者，通過電生理試驗(yàn)誘發(fā)室速，結(jié)果顯示，ICD植入組與常規(guī)藥物治療組比較，死亡風(fēng)險(xiǎn)下降54％。??2.MADIT研究：該研究納入704例LVEF≤40％、并伴有非持續(xù)性室速的心梗后患者，通過5年的隨訪，發(fā)現(xiàn)ICD的植入顯著降低了SCD風(fēng)險(xiǎn)。??3.MADITII試驗(yàn)：該試驗(yàn)研究，納入1232例心梗后超過30天、LVEF≤30％的患者，通過隨訪20個(gè)月，發(fā)現(xiàn)ICD植入組與對照組相比，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低28％，因此試驗(yàn)提前終止。與之前的研究不同之處在于，該研究的納入標(biāo)準(zhǔn)僅為LVEF的顯著降低，而基于此，也更簡單地篩選出了SCD高危患者。??4.SCD－HeFT試驗(yàn)：為規(guī)模巨大的具有里程碑意義的心力衰竭心臟性猝死的臨床試驗(yàn)，研究納入2521名LVEF≤35％、心功能II或III級(jí)（NYHA分級(jí)）的心衰患者，通過3.8年的隨訪，顯示在最佳藥物治療的基礎(chǔ)上，ICD植入組與對照組相比，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低23％。??其他一些研究結(jié)果均表明，冠心病及心衰患者中，SCD為常見的死因。因此，在冠心病患者，尤其是近期發(fā)生過ACS的患者中，盡早進(jìn)行危險(xiǎn)分層，適時(shí)植入ICD是十分重要的。并且有研究表明，不管有無進(jìn)行過血運(yùn)重建，即使只是單純的LVEF的降低，ICD的植入對于SCD的預(yù)防仍具有重要意義。??同時(shí)，對于這部分患者也不建議在心梗后的30天內(nèi)進(jìn)行ICD的植入，原因主要在于：隨著缺血心肌恢復(fù)和壞死區(qū)域的瘢痕形成，心律失常的基質(zhì)會(huì)發(fā)生進(jìn)展；隨著這種生理性演變，非持續(xù)性室性心動(dòng)過速(nonsustainedventriculartachycardia,NSVT)和左室功能等風(fēng)險(xiǎn)分層測試的結(jié)果和意義也會(huì)改變，所以梗死后早期異常發(fā)現(xiàn)的預(yù)后意義并不確定。因此，EPCI專家共識(shí)中強(qiáng)調(diào)，血運(yùn)重建90天后，進(jìn)行NYHA心功能的評(píng)估和LVEF的測量，決定是否進(jìn)行ICD的植入。??綜上所述，對于缺血性心臟病患者，包括冠心病血運(yùn)重建后的患者，90天后進(jìn)行評(píng)估，NYHA心功能分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)，LVEF≤35％的患者、NYHA心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)，LVEF≤30％的患者、以及LVEF≤40％，合并非持續(xù)性VT，電生理檢查能誘發(fā)出持續(xù)性室速或室顫的患者，植入ICD均為Ⅰ類推薦。此外，合并暈厥，電生理檢查能誘發(fā)出持續(xù)性室速或室顫并明顯影響血流動(dòng)力學(xué)，臨床推斷與暈厥有關(guān)，亦應(yīng)植入ICD。??總而言之，SCD仍是導(dǎo)致目前全球成人死亡的重要