醫(yī)院規(guī)章制度重要性

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北京協和醫(yī)院2022年三甲評審護理部工作制度

1.管理制度

1.1護理部工作制度（2022.01.10修定）

護理部工作制度

一、在院長、分管副院長的領導下，負責全院護理管理工作。依據醫(yī)院工作計

劃，制定全院護理工作方案并組織實施、考核、總結。

二、建立健全各項護理管理制度、疾病護理常規(guī)、各級各類護理人員崗位職責、

考核標準并組織實施考核。

三、健全完善的領導體系，實行護理部—科護士長（督導）--護士長三級管理。

建立全員護理質量改進網絡，組織護理質量檢查、反饋分析、追蹤評價、持續(xù)改進，提高

護理質量。

四、深化科室了解護理工作中存在的問題，提出改進方法。對突發(fā)大事、危重

患者的護理、搶救工作進行指導與協調。督促、檢查、評價全院日?；o理質量及

護理管理工作，提出改進措施和意見，并進行相關的質量管理培訓。

五、合理方案和調配使用護理人員，加強對護士長工作的詳細指導，充分發(fā)揮

護士長的作用。關懷護士的思想、工作和生活，幫助解決實際問題，充分調動樂觀

性。

六、制定在職人員培訓方案，實施護理人員訓練與業(yè)務技術訓練考核，提高護

理管理人員和護士的整體素養(yǎng)。并提出調動、晉升、任免、獎懲意見。

七、組織全院護理教學和科研工作以及護理新技術的推廣。

1.2護士質量管理制度（2022.10.10制定）

護理質量管理制度

一、護理質量管理工作在分管護理院長的領導下開展。

二、護理部設專人負責全院護理質量監(jiān)控。建立與完善護理質量考核標準。

三、組織成立護理質量平安管理委員會，履行職責確愛護理質量持續(xù)改進。年

有方案、季有重點開展護理質量管理工作。

四、建立質量追溯機制，定期與不定期組織全院護理質量重點抽查及全面檢查，

對護理質量標準進行效果評價，提出護理質量改進方案。

五、注意重點環(huán)節(jié)管理，針對護理質量存在問題進行缺陷分析，定期召開質量

反饋會，并有記錄。

六、制定護理應急預案與處理程序。

七、護理部準時跟蹤護理質量監(jiān)控工作，并做好年終總結。

1.3請示報告制度（2022.08修訂）

請示報告制度

凡有下列狀況，必需準時逐級向有關部門及院領導請示報告。

一、遇有嚴峻工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必需動員全院力

量搶救的病員時。

二、凡有重大手術、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術、新療法、新技

術和自制藥品首次臨床應用時。

三、緊急手術而病員的單位領導和家屬不在時。

四、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴峻差錯時。

五、丟失或損壞珍貴器材、藥品和劇毒藥品時。

六、發(fā)覺成批藥品失效或變質時。

七、收治涉及法律和政治問題及存在爭議或不能確診的病人時。

八、重大經濟開支。

九、增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術操作常規(guī)時。

十、工作人員因公出差、院外會診、接受院外任務時。

十一、參與院外進修學習、接受來院業(yè)務進修人員時。

十二、發(fā)生病人逃跑、傷人、自殺以及有自殺跡象的病員時。

十三、丟失重要機密文件時。

十四、職工發(fā)生打架斗毆或社會上發(fā)生沖突時。

1．4護士崗位管理制度（2022.10.10制定）

護士崗位管理制度

為加強醫(yī)院護士科學管理，促進護理隊伍的穩(wěn)定與健康進展，扎實推動我院護士崗位管

理工作的實施，依據《護士條例》、《關于實施醫(yī)院護士崗位管理的指導意見》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2022】30號）、及衛(wèi)生廳優(yōu)質護理服務相關文件要求，結合我院工作實際，制定本制度。

一護理崗位設臵（附表：莆田市第一醫(yī)院護理崗位設臵名錄）

（一）根據科學管理、按需設崗、保障患者平安和臨床護理質量的原則合理設臵護理崗位，

提高管理效率。

（二）護理崗位分為護理管理崗位，臨床護理崗位和其他護理崗位。護理管理崗位是從事

醫(yī)院護理管理工作的崗位；臨床護理崗位是護士為患者供應直接護理服務的崗位；其他護理崗位是護士為患者供應非直接護理服務的崗位。

（三）護理管理崗位和臨床護理崗位護士占全院護士總數95%以上。

二合理配臵崗位人員

（一）建立臨床護理崗位護士分級進階管理制度，依據護士的學歷、職稱、工作閱歷、專

業(yè)技術水公平要素，分層4個層級：

1、N1（基礎層護士）

（1）1-3年護士、注冊護士

（2）經試用期考核及格

（3）經科室對自身素養(yǎng)、工作力量和工作態(tài)度等方面考核合格

（4）通過護理部N1級別考核合格（理論和操作考核）

2、N2（中堅層護士）

（1）4—6年護士、1—3年護師，本科室工作時間＞6個月

（2）經科室對自身素養(yǎng)、工作力量和工作態(tài)度等方面考核合格

（3）通過護理部N2級別的理論和操作考試

3、N3（骨干層護士）

（1）4年以上護師，1—3年主管護師，本科室工作時間＞1年

（2）經科室對自身素養(yǎng)、工作力量和工作態(tài)度等方面考核合格

（3）通過護理部N3級別的理論和操作考試

4、N4（提升層護士）

（1）4年以上主管護師、副主任護師，本科室工作時間＞3年

（2）獲得?？谱o士資格

（3）經科室對自身素養(yǎng)、工作力量和工作態(tài)度等方面考核合格

（4）通過護理部N4級別的理論和操作考試

（二）遵循公正、公正、公開的原則，堅持按崗聘用、競聘上崗，建立健全護士進階考核

標準，對于工作力量強的護士，破格進階。

（三）不同崗位護士的配備要求：

1、病房應根據責任制整體護理的工作模式配備護士，病房護理人員總數與實際床位比為

0.4:，每名護士平均負責的患者不超過8個。

2、重癥監(jiān)護病房護士與患者比為2.5-3:1。

3、新生兒監(jiān)護護士與患者比：重癥室為1.5-1.8:1；一般病室為0.6:1。

4、手術室護士與手術臺比為3:1。

5、復蘇室護士與床位比1:2。

6、產房護士與產床比為：2.5-3:1.

7、血液透析室護士依據透析機和患者數量及透析室布局等合理支配。

8、消毒供應中心人員（注冊護士、消毒員、工人）與床位之比應至少達到2.5：100，

且注冊護士不少于總人數的1/3。

9、門（急）診應當依據門診治療量及急診室工作量等綜合因素合理配臵護士。

（四）依據不同?？铺攸c及護理工作量實行彈性排班，動態(tài)調整，兼顧臨床需要和護士意

愿，體現對患者的連續(xù)、全程、人性化專業(yè)護理。

（五）制定《緊急狀態(tài)下護理人力資源調配