雙向轉診實施方案

**社區(qū)衛(wèi)生服務**社字〔2021〕13號**社區(qū)衛(wèi)生服務站與二級以上醫(yī)院開展雙向轉診制度的實施方案實施雙向轉診制度是為轄區(qū)居民提供方便、快捷、連續(xù)性醫(yī)療服務的最佳手段。與二級以上醫(yī)院、醫(yī)生形成分工協(xié)作的關系，建立有效的聯(lián)動機制，是落實雙向轉診的基礎，為規(guī)范雙向轉診流程，確保制度有序運轉，現(xiàn)制定雙向轉診實施方案。一、轉診原則：1、患者自愿的原則：從維護病人利益出發(fā)，充分尊重患者以及家屬親屬的選擇權，切實當好患者的參謀；2、分級診治的原則：一般小病、常見病常規(guī)診治在社區(qū)，危急重難癥診治在上級醫(yī)院，一般康復或臨終關懷在社區(qū)；3、就近轉診的原則：根據病人病情和醫(yī)療機構服務可及性，就近轉診病人，做到方便、快捷；4、針對性和有效性原則：根據患者的病情及意愿，有選擇地將病人轉診至專科、專病特色的醫(yī)療機構，提高診治的有效性；5、資源共享的原則：做到檢查結果通用，不做不必要的重復檢查，降低病人的費用；6、連續(xù)管理的原則：建立起有效、嚴密、實用、暢通的上下轉診渠道，為病人提供整體性、持續(xù)性的醫(yī)療服務。二、工作目標進一步提升二級以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構分工合理、服務規(guī)范、分級診療、雙向轉診、急慢分治、運轉有效的新型醫(yī)療服務管理機制，引導一般常見病、慢性病、康復等患者下沉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，努力實現(xiàn)大病不出區(qū)，縣域內就診率提高到90%以上。三、職責分工（一）社區(qū)衛(wèi)生服務機構1、社區(qū)醫(yī)生要熟悉轉診醫(yī)院的基本情況、專家特長、常用檢查項目及價格，協(xié)助或指導病人選擇合適的專家和檢查項目，及時將符合轉診條件的患者轉往上級醫(yī)院，避免患者盲目選擇和減少醫(yī)療開支；2、社區(qū)衛(wèi)生服務機構上轉病人時填寫《雙向轉診單》，注明初步診斷、患者的病史及診治情況、轉診原因等情況，由經治醫(yī)師簽字并加蓋公章；3、危急重癥患者上轉時，需派專人護送并向接診醫(yī)生說明病人病情，同時提供相關的檢查、治療資料；4、遇有職業(yè)病、精神障礙性疾病患者應及時上轉至相應的專科醫(yī)療機構或有相應專業(yè)的綜合醫(yī)院；5、遇有傳染病，要嚴格按照《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定，將各類傳染病人轉至傳染病定點收治醫(yī)院、結核病防治所，并按規(guī)定上報疫情；6、對上級醫(yī)院轉回社區(qū)進行后續(xù)及時治療康復的患者，做好相關銜接工作，對轉回的患者診治信息情況及時記錄在檔案里，實行健康檔案動態(tài)管理和信息化管理。（二）二級以上醫(yī)療機構1、應成立雙向轉診服務部，制定雙向轉診實施方案，指定專人負責雙向轉診工作，設立專線電話，實行24小時連續(xù)服務，建立雙向轉診綠色通道，明確服務流程，確保服務質量；2、對社區(qū)轉來的病人要認真進行登記，并及時安排專人將患者送至病區(qū)或門診，對轉入病人提供預約門診檢查、組織會診及協(xié)調處理住院事宜等服務；3、對社區(qū)轉來的住院患者除免收掛號費外，實行優(yōu)先就診、檢查、交費、取藥，優(yōu)先安排住院治療；4、要定期派出專家到簽定“轉診協(xié)議”的社區(qū)衛(wèi)生服務機構出診，協(xié)助社區(qū)處理疑難病癥，免費開展健康教育、保健咨詢，義務對社區(qū)醫(yī)生進行培訓。5、要將本單位簡況、特色、知名專家特長、大型設備擁有情況及優(yōu)惠待遇編印成冊，發(fā)至社區(qū)醫(yī)生手中，方便社區(qū)醫(yī)生轉診。6、積極為社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供技術支持，幫助解決技術難題，有些檢驗項目，社區(qū)不能開展，患者前往醫(yī)院又有困難的，社區(qū)可按要求留取標本，并及時送往上級醫(yī)院進行檢驗，上級醫(yī)院檢驗結果可通過電腦或網絡手段及時反饋給社區(qū)。7、對社區(qū)轉來的患者根據病情合理檢查，不作不必要的重復檢查。8、將康復期、診斷明確且病情穩(wěn)定的慢性病等符合下轉條件的患者應及時轉回社區(qū)，填寫《雙向轉診下轉單》，向社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供患者治療評估和診斷、預后、輔助檢查及轉回社區(qū)后續(xù)的治療、康復方案、診治醫(yī)生簽名、聯(lián)系方式等材料，提供后續(xù)治療和康復的業(yè)務指導以及必要的跟蹤服務。二、雙向轉診指征1、上轉指征（1）涉及醫(yī)療服務內容超出核準登記的診療科目范圍。（2）不具備相關醫(yī)療技術臨床應用資質。（3）各種臨床急危重癥或慢性病病情控制不滿意，經團隊內或機構內會診調整治療方案后，效果仍欠佳，家庭醫(yī)生判斷符合轉診指征者。（4）對診斷有疑問，需要二級以上醫(yī)院的技術支持協(xié)助。（5）依據有關法律法規(guī)，需轉入專業(yè)防治機構治療。（6）衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情況。2、下轉指征（1）常見病、多發(fā)病以及慢性病的穩(wěn)定階段。（2）診斷明確的患者，經處理后病情穩(wěn)定，需要家庭醫(yī)生團隊的長期管理。（3）各類手術后病情穩(wěn)定，符合社區(qū)康復治療條件的。（4）各種疾病晚期僅需保守、支持、姑息治療的患者。（5）市、縣衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情況。三、雙向轉診流程圖符合上轉指征的患者向患者解釋其病情，并給與上轉建議患者同意轉診二級以上醫(yī)院家庭醫(yī)生與二級以上醫(yī)院的專科醫(yī)生點對點的聯(lián)系，進行病情交流以及確認轉診方式（門診或住院）。定期針對上/下轉病人的信息互通交流整理及準備好患者的健康信息，包括檢查結果，診斷，用藥方案，以及進一步治療方案，與家庭醫(yī)生之間進行資料交接。并對?？萍膊≈委熂白⒁馐马椃矫娴慕o予指導、相互交流。?？漆t(yī)生與家庭醫(yī)生點對點的聯(lián)系，進行病情交流以及確認轉診方式（門診或住院）向患者解釋其病情，并給與上轉建議患者同意轉診二級以上醫(yī)院家庭醫(yī)生與二級以上醫(yī)院的?？漆t(yī)生點對點的聯(lián)系，進行病情交流以及確認轉診方式（門診或住院）。定期針對上/下轉病人的信息互通交流整理及準備好患者的健康信息，包括檢查結果，診斷，用藥方案，以及進一步治療方案，與家庭醫(yī)生之間進行資料交接。并對?？萍膊≈委熂白⒁馐马椃矫娴慕o予指導、相互交流。專科醫(yī)生與家庭醫(yī)生點對點的聯(lián)系，進行病情交流以及確認轉診方式（門診或住院）。經患者同意轉診基層醫(yī)療衛(wèi)生機構符合下轉指征的患者整理及準備好患者的健康信息，包括患病情況，就診記錄及檢查結果，用藥情況等，與?？漆t(yī)生之間進行資料交接。符合下轉指征的患者四、工作要求1、分工明確，責任到人。各級醫(yī)療機構要嚴格按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2017年山東）》的要求，將任務落實至具體崗位，責任到人。2、轉變思想觀念，落實醫(yī)防融合。各級家醫(yī)團隊要靈活掌握公共衛(wèi)生服務項目中各模塊的服務流程，堅持基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務并重，做實醫(yī)防融合，切實把各項公共衛(wèi)生服務落實到位。3、強化流程，注重實施效果。嚴格按照規(guī)范規(guī)定內容、流程、要求提供服務。對轉診居民的隨訪時間、次數(shù)、服務內容、檢查項目等必須