肺結(jié)核的影像診斷線

關(guān)于肺結(jié)核的影像診斷線肺結(jié)核Pulmonarytuberculosis

致病菌:人型（90%以上）、牛型和非洲型結(jié)核桿菌。結(jié)核菌為抗酸桿菌，需氧。其菌壁含高分子脂肪酸、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)及多糖類。其中脂質(zhì)能引起人體單核細胞、上皮樣細胞及淋巴細胞浸潤而形成結(jié)核結(jié)節(jié)；蛋白質(zhì)能引起過敏反應(yīng)，中性粒細胞、單核細胞浸潤；多糖則參與免疫反應(yīng)。感染途徑：1，呼吸道感染，是主要途徑，飛沫傳播，傳染源為排菌的肺結(jié)核患者。2，消化道為次要途徑。

第2頁,共73頁，2024年2月25日，星期天診斷臨床癥狀無癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)咳嗽、咳血、胸痛全身中毒癥狀，包括低熱、盜汗、乏力、食欲

減退、消瘦痰檢發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌，可靠。胸部X線檢查X線可發(fā)現(xiàn)病變、鑒別診斷、動態(tài)觀察。用藥纖維支氣管鏡，發(fā)現(xiàn)結(jié)核性病變，可靠。結(jié)核菌素反應(yīng)陽性有助于小兒肺結(jié)核診斷。肺結(jié)核也可伴有肺外結(jié)核，輔助診斷。第3頁,共73頁，2024年2月25日，星期天病理結(jié)核桿菌侵入肺組織引起的基本病變滲出增殖變質(zhì)以上三種病變往往同時存在，而以其中一種為主。第4頁,共73頁，2024年2月25日，星期天滲出性病變

滲出→結(jié)核性肺泡炎炎性細胞和滲出液存盈肺泡和細支氣管所造成。與其他炎性滲出沒有明顯區(qū)別。

該過程發(fā)展：（1）好轉(zhuǎn)愈合（吸收），但較

一般炎癥慢，并往往留有

少量纖維索條改變。（2）進展惡化。第5頁,共73頁，2024年2月25日，星期天滲出性病變的X線表現(xiàn)形成基礎(chǔ)結(jié)核菌到達肺組織局部，引起局部炎性反應(yīng)，血管擴張、通透性增加，炎性細胞、血管內(nèi)液滲出，形成局部片狀影，結(jié)核菌繁殖，炎癥繼續(xù)，滲出繼續(xù)，滲出液通過肺泡孔擴散，炎癥擴散，（液性滲出具有流動擴散性，由于肺泡相通，在重力作用下擴散，所以病灶往往在患者背側(cè)及右側(cè)？），炎性滲出含細胞成份較液體要少，流動容易擴散，所以邊緣不清，密度較淡。呈磨玻璃密度。如果大葉性滲出，則可以表形為致密實變影，厚度增加所致。第6頁,共73頁，2024年2月25日，星期天

增殖性病變→結(jié)核性肉芽組織

（開始有短暫）滲出→結(jié)核結(jié)節(jié)→結(jié)核性肉芽組織→纖維化愈合（纖維化是免疫力強的表現(xiàn)）或進展惡化

炎性細胞結(jié)核性肉芽組織：新生血管結(jié)核菌纖維細胞

大單核細胞吞噬并消化結(jié)核菌后逐漸機化（肉芽組織形成）第7頁,共73頁，2024年2月25日，星期天增殖性病變形成X線表現(xiàn)的基礎(chǔ)機體免疫力強，大量炎性細胞滲出（相對液體成份較少）包繞結(jié)核菌，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，細胞團堆積在一起，加上組織修復(fù)，肉芽組織形成，這樣形成軟組織密度影，細胞團不具備流動、擴散性，所以邊緣較清楚，軟組織密度相對水樣液體要高。這就是x線影像形成基礎(chǔ)。第8頁,共73頁，2024年2月25日，星期天滲出或增殖肺段或肺葉范圍干酪性肺炎

延支氣管播撒部分吸收排出形成空洞

干酪性病變易液化形成空洞，并經(jīng)支氣管播散（傳染性較強），多需經(jīng)鈣化愈合。變質(zhì)性病變→干酪性肺炎液化發(fā)展快、融合第9頁,共73頁，2024年2月25日，星期天變質(zhì)性病變形成X表現(xiàn)基礎(chǔ)組織溶解壞死后，脫水，再加上肺組織壞死后，組織結(jié)構(gòu)崩解，失去通氣膨脹，肺組織萎謝，密度增高，另外壞死后部分液化經(jīng)支氣管排出，可形成空洞，在加上其間可能有部分殘留正常肺組織，所以造成密度不均（相對大葉性肺炎），這是干酪性肺炎的X線表現(xiàn)基礎(chǔ)。第10頁,共73頁，2024年2月25日，星期天結(jié)核病分類標準（中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準）：原發(fā)性肺結(jié)核（I型）包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。血行播散性肺結(jié)核（II型）包括急性粟粒型肺結(jié)核和亞急性或慢性血行播散肺結(jié)核。繼發(fā)性肺結(jié)核（III型）是主要類型，包括浸潤為主型、干酪為主型和空洞為主型。結(jié)核性胸膜炎（IV型）臨床已經(jīng)排除其他原因引起的，包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸。其它肺外結(jié)核（V型）按部位及臟器命名。如骨、腎、腸等。

第11頁,共73頁，2024年2月25日，星期天為結(jié)核菌初次感染所發(fā)生的結(jié)核，多見兒童，也見于青年。全身癥狀和體征都不明顯。原發(fā)性肺結(jié)核 原發(fā)綜合征Primarycomplex胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核（一）原發(fā)性肺結(jié)核

Primarytuberculosis第12頁,共73頁，2024年2月25日，星期天1．原發(fā)綜合征Primarycomplex

侵入肺結(jié)核菌肺中部近胸膜處↓病灶周圍炎急性滲出性病變（原發(fā)灶）↓結(jié)核菌沿淋巴管侵入相應(yīng)肺門及縱隔淋巴結(jié)↓淋巴管炎↓ 淋巴結(jié)炎第13頁,共73頁，2024年2月25日，星期天X線表現(xiàn)原發(fā)綜合癥①原發(fā)灶及周圍炎②淋巴管炎③肺門及縱隔淋巴結(jié)炎邊緣模糊的云絮狀影，可大可小，增大至肺葉可與大葉肺炎相混數(shù)條索條狀致密影，可被病灶周圍炎掩蓋?？杀憩F(xiàn)為腫塊第14頁,共73頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)綜合征右上肺中帶片狀模糊陰影（↑），肺門腫大（↑），二者間見數(shù)條條索狀影（↑）第15頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共73頁，2024年2月25日，星期天2．胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)灶易吸收消散，且較小時易被掩蓋。而淋巴結(jié)炎常伴不同程度的干酪樣壞死，愈合慢。當原發(fā)灶不明顯時，即表現(xiàn)為肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大、胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核分型結(jié)節(jié)型：淋巴結(jié)周圍炎吸收后，淋巴結(jié)周圍包繞一層結(jié)締組織。 炎癥型：淋巴結(jié)腫大伴周圍組織炎性滲出。第17頁,共73頁，2024年2月25日，星期天X線表現(xiàn)結(jié)節(jié)型：①圓形、橢圓形結(jié)節(jié)狀影，常為數(shù)個淋巴結(jié)腫大。②內(nèi)緣與縱隔相連。③外緣呈半圓形分葉狀突出，邊緣清楚④側(cè)位可以顯示隆突下腫大的淋巴結(jié)

炎癥型：增大的淋巴結(jié)，淋巴結(jié)周圍炎，致肺門影增大，邊緣模糊，無清楚分界。小兒支氣管軟，可被腫塊壓迫致阻塞引起肺不張，右上、中葉多。第18頁,共73頁，2024年2月25日，星期天結(jié)節(jié)型第19頁,共73頁，2024年2月25日，星期天肺門淋巴結(jié)結(jié)核（炎癥型）左側(cè)肺門增大，邊緣模糊第20頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共73頁，2024年2月25日，星期天預(yù)后

原發(fā)灶 淋巴結(jié)干酪灶 難吸收

完全吸收 纖化、鈣化 ↓ 抵抗力下降愈合

干酪樣化、液化干酪壞死物↓ 空洞 經(jīng)支氣管播散到它處 進入血液 干酪性肺炎血行播散第22頁,共73頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)結(jié)核桿菌進入血循環(huán)的途徑、數(shù)量、次數(shù)以及機體的反應(yīng)，可分為：急性粟粒型肺結(jié)核

（acutemiliarypulmonarytuberculosis）亞急性(subacute)或慢性血行播散型肺結(jié)核(chronichematogenous

disseminatedpulmonarytuberculosis)（二）血行播散性肺結(jié)核（Ⅱ）Hematogenousdisseminated

pulmonarytuberculosis第23頁,共73頁，2024年2月25日，星期天途徑：原發(fā)病灶氣管支氣管及縱隔淋巴結(jié)結(jié)核體內(nèi)其它臟器結(jié)核（腎結(jié)核、骨結(jié)核等）第24頁,共73頁，2024年2月25日，星期天1．急性粟粒性肺結(jié)核

Acutemiliarypulmonarytuberculosis

大量菌一次或短期內(nèi)數(shù)次→血→播散至肺①臨床：發(fā)病急高熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難咳嗽頭痛、昏睡、腦膜刺激征血沉快，結(jié)核菌素試驗（—）體征少多見于兒童及原發(fā)型肺結(jié)核階段常須拍片檢查←病灶小，透視不易發(fā)現(xiàn)。第25頁,共73頁，2024年2月25日，星期天②X線表現(xiàn)

早期：整個肺野呈毛玻璃樣，密度增高?！s10日后出現(xiàn)大小一致，分布均勻，密度相同，1.5~2mm的粟粒狀病灶(三均勻)，正常肺紋理常不能顯示

適當治療 惡化數(shù)月內(nèi)病灶逐漸吸收偶爾以纖維硬結(jié)或鈣化愈合病灶融合

小、大片狀邊緣模糊影

可干酪壞死→空洞第26頁,共73頁，2024年2月25日，星期天急性粟粒型肺結(jié)核

正常肺對照第27頁,共73頁，2024年2月25日，星期天雙側(cè)肺野彌漫均勻一致的粟粒狀影，密度均勻急性粟粒型肺結(jié)核第28頁,共73頁，2024年2月25日，星期天少量菌在較長時間內(nèi)多次進入血循環(huán)，播散致肺，多來源泌尿生殖器官或骨關(guān)節(jié)結(jié)核的病菌進入靜脈而引起，患者抵抗力較好，病灶多以增殖為主。①臨床表現(xiàn)：

可不明顯反復(fù)的發(fā)熱、寒戰(zhàn)低熱、盜汗、乏力、消瘦由于病灶系多次血行播散，故有四不均病灶特點2．亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核

Subacutemiliaryorchronicdisseminatedpulmonarytuberculosis第29頁,共73頁，2024年2月25日，星期天a.大小不一：小如粟粒，大如結(jié)節(jié)b.密度不均：滲出---鈣化 c.分布不均：主要分布兩肺上中上野d.病灶新舊：早期的已鈣化，近期的為滲出增殖病程發(fā)展較慢→病灶新病灶舊病灶惡化

治療吸收纖維鈣化愈合融合形成空洞

逐漸遷移慢纖空②X表現(xiàn)：第30頁,共73頁，2024年2月25日，星期天繼發(fā)性結(jié)核并亞急性血行播散型結(jié)核，雙側(cè)中上肺野見粟粒狀結(jié)節(jié)影，密度不均第31頁,共73頁，2024年2月25日，星期天病灶大小、密度及分布不均，雙上肺野病灶鈣化第32頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共73頁，2024年2月25日，星期天急性粟粒性肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核VS第35頁,共73頁，2024年2月25日，星期天（三）繼發(fā)性肺結(jié)核（Ⅲ）

Secondpulmonarytuberculosis

繼發(fā)性肺結(jié)核，為成年人中結(jié)核最常見類型多為已靜止的原發(fā)病灶重新活動（內(nèi)源性）偶為外源性再感染由于機體已產(chǎn)生特異性免疫力，病變趨向于局限，多在肺的肺尖、鎖骨下區(qū)、下葉背段臨床表現(xiàn)：癥狀不一，一般有中毒癥狀痰菌陽性高血沉快第36頁,共73頁，2024年2月25日，星期天（三）繼發(fā)性肺結(jié)核（Ⅲ）

Secondpulmonarytuberculosis

1、浸潤性肺結(jié)核X線表現(xiàn)：多種多樣A、局限性斑片狀影：見于兩肺上葉尖后段下葉背段；B、大葉性干酪性肺炎：大片狀實變影；C、增殖性病變：斑點狀影，呈“梅花瓣”D、結(jié)核球

E、結(jié)核性空洞F、支氣管播散病變G、硬結(jié)灶第37頁,共73頁，2024年2月25日，星期天X表現(xiàn)：表現(xiàn)多種多樣滲出浸潤為主型：

A：病灶大多呈斑片狀或云絮狀，好發(fā)于上葉尖后段和下葉背

段。可單發(fā)或多發(fā)。局限于一側(cè)或雙側(cè)肺尖和鎖骨下區(qū)。

B：同時見于兩肺鎖骨上下區(qū)的病灶是繼發(fā)性肺結(jié)核較為典型

的表現(xiàn)。

C：病灶邊緣模糊，病灶內(nèi)可見溶解、空洞形成。

D：空洞可為薄壁、張力、干酪厚壁、纖維空洞。有時可見空

洞播散所致的支氣管播散灶，呈大小不等的斑點狀或斑片

狀影。

E：浸潤灶可與血行播散的肺內(nèi)栗粒狀或結(jié)節(jié)狀病灶并存。第38頁,共73頁，2024年2月25日，星期天左上肺繼發(fā)性結(jié)核（滲出為主）左上肺野散在多發(fā)斑片狀陰影，大部分邊緣模糊第39頁,共73頁，2024年2月25日，星期天雙上肺繼發(fā)性結(jié)核（滲出為主）第40頁,共73頁，2024年2月25日，星期天浸潤型肺結(jié)核（空洞形成）右上肺野多發(fā)小片狀結(jié)核灶，并見多個蟲蝕樣空洞形成第41頁,共73頁，2024年2月25日，星期天繼發(fā)性結(jié)核右上肺繼發(fā)性結(jié)核（厚壁空洞形成并右中肺、左側(cè)上下肺支氣管播散第42頁,共73頁，2024年2月25日，星期天繼發(fā)性肺結(jié)核（厚壁空洞）壁厚大于3mm，周圍有衛(wèi)星病灶第43頁,共73頁，2024年2月25日，星期天左上肺繼發(fā)性結(jié)核（鈣化灶）病灶密度甚高，邊界銳利第44頁,共73頁，2024年2月25日，星期天繼發(fā)性結(jié)核（鈣化）第45頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第46頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第47頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第48頁,共73頁，2024年2月25日，星期天結(jié)核球

Tuberculoma

為纖維組織包繞干酪樣結(jié)核病變或干酪樣物質(zhì)充填空洞(cavity)形成X表現(xiàn)：圓、橢圓及分葉狀φ2~3cm，少數(shù)可達4cm，單發(fā)（也可多發(fā)）鎖骨下區(qū)（或其它部位），上葉尖后段、丅葉背段密度均勻，輪廓光滑（可有空洞，為干酪物液化后排出形成，形態(tài)不一，厚壁多見）可有層狀、環(huán)狀、斑點狀鈣化影衛(wèi)星灶第49頁,共73頁，2024年2月25日，星期天右上肺結(jié)核球右上肺見類圓形結(jié)節(jié)影，邊界清楚、光滑，周圍有衛(wèi)星病灶第50頁,共73頁，2024年2月25日，星期天結(jié)核球病灶內(nèi)可見多發(fā)鈣化灶第51頁,共73頁，2024年2月25日，星期天結(jié)核球鈣化，周圍有衛(wèi)星病灶第52頁,共73頁，2024年2月25日，星期天結(jié)核球（平片和體層片見裂隙狀空洞）第53頁,共73頁，2024年2月25日，星期天

干酪性肺炎

Caseouspneumonia見于抵抗力極差，對結(jié)核桿菌高度過敏者，臨床癥狀重。大葉性——大片滲出性炎變干酪壞死小葉性——干酪壞死經(jīng)支氣管播散而成X表現(xiàn)：大葉性：肺段或殘肺葉的大部分呈致密的實變，似大葉肺炎，但密度較高，可見蟲蝕樣空洞。可有同側(cè)或?qū)?cè)的肺內(nèi)播散（經(jīng)支氣管），為斑片狀邊緣模糊陰影。小葉性：兩肺內(nèi)分散的小葉性致密影，有時與大葉性同時存在。肺葉體積常因肺組織廣泛破壞而縮小。第54頁,共73頁，2024年2月25日，星期天右上肺干酪性肺炎右上肺實變，其內(nèi)見蟲蝕樣空洞第55頁,共73頁，2024年2月25日，星期天干酪性肺炎右上肺片狀密度不均的模糊影，其內(nèi)見蟲蝕樣空洞，并右中肺支氣管播散第56頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第57頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第58頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第59頁,共73頁，2024年2月25日，星期天2.慢性纖維空洞性肺結(jié)核X線表現(xiàn)：

A、纖維空洞:厚壁、內(nèi)壁光整；B、空洞周圍改變：大片滲出和干酪性改變、纖維粘連；C、肺葉變形:病變肺葉收縮，患側(cè)肺門上提，呈垂柳狀；D、代償性肺氣腫E、胸膜肥厚粘連F、縱隔向患側(cè)移位第60頁,共73頁，2024年2月25日，星期天X線表現(xiàn)

鎖骨上下區(qū)有形狀不規(guī)則的慢性纖維空洞，周圍伴有較廣泛的索條狀纖維性改變和散在的新老不一病灶。

同側(cè)和/或?qū)?cè)多可見斑點狀的支氣管播散。由于廣泛的纖維收縮，常使同側(cè)肺門上提，肺紋理垂直向下呈垂柳狀，可合并支擴。未被病變累及的肺野代償性氣腫。兩上胸多可見胸膜肥厚。肺的廣泛纖維化及胸膜增厚引起同側(cè)胸廓塌陷，鄰近肋間隙變窄，縱隔移向患側(cè)，肋膈角變鈍，橫膈胸膜幕狀粘連。第61頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第62頁,共73頁，2024年2月25日，星期天（四）結(jié)核性胸膜炎型（Ⅳ）

Tuberculousple