癌痛的規(guī)范化治療

關(guān)于癌痛的規(guī)范化治療姑息醫(yī)學(xué)的起源和發(fā)展FounderofStChristopher’sHospice,London,1967.Diedofcancerattheageof87in07.2005,atthehospicesheherselfhadfounded

TotalPain一生與癌癥和疼痛結(jié)緣勤勉工作，執(zhí)著追求，卓越成就，幸福生活。DrCicelySaunders第2頁,共80頁，2024年2月25日，星期天

極重要的是因?yàn)槟褪悄?。生死攸關(guān)的是您正逼近生命的終點(diǎn)，我們將為您做所有我們能做的一切，不僅僅是幫助您平靜地死亡，而且要支持您以積極的態(tài)度生活、直到死亡?！甕oumatterbecauseyouareyou.Youmattertothelastmomentofyourlife,andwewilldoallwecan,notonlytohelpyoudiepeacefully,buttoliveuntilyoudie.’

byDameCicelySaunders姑息醫(yī)學(xué)的基本態(tài)度EssentialAttitudeinPalliativeCare第3頁,共80頁，2024年2月25日，星期天WHO定義（1990）姑息關(guān)懷是對(duì)那些所患疾病對(duì)根治性治療無反應(yīng)的病人積極的、整體的關(guān)懷照顧。鎮(zhèn)痛、控制其他癥狀和減輕精神心理、社會(huì)創(chuàng)傷、緩解宗教的困擾是姑息醫(yī)學(xué)最主要宗旨。Addressesphysical,psychological,socialandspiritualaspectsofapatient’ssuffering

ActiveTotalCareWhole-personcare，HolisticcareWhat?Who?When?Why?第4頁,共80頁，2024年2月25日，星期天什么是恰當(dāng)?shù)闹委煟?/p>

AppropriateTreatment?第5頁,共80頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在止痛領(lǐng)域的進(jìn)展PatrickWall和RonaldMelzack于1965提出的閘門控制學(xué)說(GateControlTheory)。WHO癌癥三階梯止痛治療指南（1986）NCCN疼痛治療指南（revisedannually）國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)和及多種學(xué)術(shù)團(tuán)體(IASP，EFIC等)期刊雜志（Pain，EuropeanJournalofPain)國(guó)際間的交流與合作國(guó)內(nèi)止痛理念的普及和發(fā)展第6頁,共80頁，2024年2月25日，星期天癌痛治療進(jìn)展

--WHO三階梯鎮(zhèn)痛1982年米蘭會(huì)議成立癌痛治療專家委員會(huì)1984年日內(nèi)瓦會(huì)議開始向全球推廣Three-step"ladder"1986年以23種文字出版《癌癥疼痛的治療》Three-step"ladder"forcancerpainrelief

第7頁,共80頁，2024年2月25日，星期天癌痛治療進(jìn)展

--WHO三階梯鎮(zhèn)痛對(duì)乙酰氨基酚+非甾體消炎藥±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物NOPain輕度疼痛中度重度基本原則：1、按階梯給藥；2、口服；3、按時(shí)給藥；4、個(gè)體化；5、注意具體細(xì)節(jié)3“by”:bytheladder,bythemouth,bytheclock2“one”:Oneroute,onedrug第8頁,共80頁，2024年2月25日，星期天GlobalYearAgainstCancerPainOctober2008–October2009Tohighlighttheissuesassociatedwithcancerpain.Specifically,theseeffortswillencourageandpromote:Properassessmentandmanagementofcancerpainbyknowledgeableclinicians

IncreasedaccesstoappropriatetreatmentsforcancerpainMoreresearchontheunderlyingbiologyofcancerpainDevelopmentofnewtherapiestorelievethepainandsufferingofcancerpatientsGeraldF.Gebhart,IASPPresident

第9頁,共80頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共80頁，2024年2月25日，星期天2010UICC--GAPRI項(xiàng)目公布GAPRI項(xiàng)目介紹：1全稱：全球止痛途徑計(jì)劃（TheGlobalAccesstoPainReliefInitiative

）2目的：UICC《2008世界癌癥宣言》，即2020計(jì)劃第8項(xiàng)目標(biāo)的具體行動(dòng)。3任務(wù)：保證所有癌痛患者都獲得有效的止痛藥物治療。4計(jì)劃：與全球各國(guó)合作，促進(jìn)成人、兒童患者基本藥物，主要是嗎啡的獲得。第11頁,共80頁，2024年2月25日，星期天美國(guó)阿片類鎮(zhèn)痛劑的年消耗量年份可待因嗎啡

羥考酮

美沙酮

哌替啶

200229,79212,98524,4078,7356,657200328,93613,59429,96610,0845,855200421,18314,19631,45611,8675,568200526,06216,13435,04113,3125,372200622,65817,35534,24314,7744,440劑量單位：kg摘自INCB（國(guó)際麻醉品管制局）的2007年報(bào)告第12頁,共80頁，2024年2月25日，星期天我國(guó)阿片類鎮(zhèn)痛劑的年消耗量年份可待因嗎啡

羥考酮

美沙酮

哌替啶

20023,2722531302,52520036,0742815282,18420046,931415-723,32120057,813458461351,75120068,292548243771,566劑量單位：kg摘自INCB（國(guó)際麻醉品管制局）的2007年報(bào)告第13頁,共80頁，2024年2月25日，星期天全國(guó)近年來麻醉性鎮(zhèn)痛藥品使用狀況

全國(guó)麻醉性鎮(zhèn)痛藥品銷售額自2001年的2.3億元到2011年的17億，每年增長(zhǎng)都在2位數(shù)！單位：萬元數(shù)據(jù)來源于中國(guó)麻醉藥品協(xié)會(huì)第14頁,共80頁，2024年2月25日，星期天2011年全國(guó)各省市麻醉性鎮(zhèn)痛藥品使用現(xiàn)狀全國(guó)平均增幅23%數(shù)據(jù)來源于國(guó)藥集團(tuán)單位：萬元四川排第七位，總額8756萬第15頁,共80頁，2024年2月25日，星期天四川省麻醉性鎮(zhèn)痛藥品使用現(xiàn)狀第16頁,共80頁，2024年2月25日，星期天四川省2011年重點(diǎn)品種結(jié)構(gòu)圖瑞芬太尼19%美菲康13%第17頁,共80頁，2024年2月25日，星期天悉尼姑息醫(yī)學(xué)和鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀完善的學(xué)科設(shè)置和團(tuán)隊(duì)重視醫(yī)患溝通、注意細(xì)節(jié)關(guān)注影響止痛效果的潛在因素重視爆發(fā)痛的治療對(duì)難治性疼痛治療有經(jīng)驗(yàn)寬松的止痛環(huán)境同行的尊重和患者的配合社會(huì)各界的理解、支持。第18頁,共80頁，2024年2月25日，星期天阿片類藥物-控緩釋劑型-即釋劑型+NSAIDs+輔助用藥一線藥物二線藥物或者是疼痛沒有得到控制難治性疼痛脊柱/硬膜外阿片類藥物±可樂定±局部麻醉劑選擇性的神經(jīng)阻滯神經(jīng)損毀術(shù)氯胺酮TotalSedation對(duì)乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs±輔助用藥“三階梯”止痛的新設(shè)想

FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-188.第19頁,共80頁，2024年2月25日，星期天第一階梯（輕度癌痛）用藥規(guī)律口服對(duì)乙酰氨基酚或其它非甾體類抗炎藥（NSAID）可配合使用第二階梯藥物（弱/強(qiáng)阿片類藥物）

——可待因、曲馬多、羥考酮、羥可酮和氫嗎啡酮也可用低劑量強(qiáng)阿片類藥物

第20頁,共80頁，2024年2月25日，星期天NSAIDs藥物損傷消化道粘膜的機(jī)理第21頁,共80頁，2024年2月25日，星期天

使用NSAIDs的胃腸道副作用美國(guó)250000名連續(xù)兩個(gè)月使用NSAIDs的報(bào)告：20％患者將發(fā)生內(nèi)鏡下消化道潰瘍70名患者中有1名將發(fā)生癥狀性潰瘍150名患者中將有1名發(fā)生出血性潰瘍1200名患者中有1例發(fā)生致死性出血性潰瘍英國(guó)COX1抑制劑導(dǎo)致消化道出血每年2000人第22頁,共80頁，2024年2月25日，星期天非甾類抗炎藥的心血管副作用NSAIDS使患者發(fā)生心血管事件（如心臟病發(fā)作和中風(fēng)）的相對(duì)危險(xiǎn)性增加盡量小劑量、短療程應(yīng)用，嚴(yán)密追蹤觀察美國(guó)FDA對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及對(duì)COX2抑制劑的心血管反應(yīng)提出警告,并規(guī)定對(duì)所有該類藥物需加黑框警告第23頁,共80頁，2024年2月25日，星期天非酸類，極少引起血小板、腎臟、消化道副作用；與其他止痛藥合用止痛相加而副作用不相加；血漿蛋白結(jié)合率低，不與其他藥物競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白，因而副作用較少作用機(jī)制不清，可能與COX-3及NO樣作用有關(guān)。注：COX-3是COX-1的遺傳變異，它保留內(nèi)含子（原有因子）和突變因子，亦稱為COX-1B或COX-1變異（COX-1V）對(duì)乙酰氨基酚：最“合群”的NSAIDs第24頁,共80頁，2024年2月25日，星期天2000年到2003年，美國(guó)的毒品控制中心收到250,000個(gè)關(guān)于對(duì)乙酰氨基酚不良反應(yīng)的電話2003年780,324例藥物相關(guān)中毒事件中66,224例（8.5%）與對(duì)乙酰氨基酚相關(guān)，且易發(fā)生在19歲以下的未成年人2010年美國(guó)FDA禁止“泰諾”用于小兒關(guān)注對(duì)乙酰氨基酚的不良反應(yīng)第25頁,共80頁，2024年2月25日，星期天

對(duì)乙酰氨基酚的肝臟毒性作用警惕遲發(fā)型肝臟毒性及膽汁淤積即時(shí)和延時(shí)兩種肝損害，延時(shí)危害更大、更易被忽略通常發(fā)生在連續(xù)應(yīng)用、劑量大于2－4克/日或原有肝功能損害者建議處方：成人常用量:0.3-0.6g,/次每4小時(shí)/次；4次/日,不宜超過2g/日.

退熱療程一般不超過5天,鎮(zhèn)痛不宜超過10天。兒童常用量:

口服按體重10-15mg/kg/次或按體表面積1.5g/m2/次，1次

/4-6小時(shí)；12歲以下的小兒不超過5次24/小時(shí)。療程不超過5天。第26頁,共80頁，2024年2月25日，星期天第二階梯用藥適宜人群：

1.輕至中度疼痛患者

2.規(guī)律口服對(duì)乙酰氨基酚或其它非甾體類抗炎藥（NSAID）疼痛仍控制不佳NSAID類藥物聯(lián)合第二階梯藥物（可待因、曲馬多）：不增加副作用的基礎(chǔ)上提高鎮(zhèn)痛效果。低劑量第三階梯藥物（如嗎啡）也可作為第二階梯的替代藥物。第27頁,共80頁，2024年2月25日，星期天弱阿片藥在癌痛治療日漸減少弱阿片藥增加劑量不能變成強(qiáng)阿片藥可待因（甲基嗎啡）在體內(nèi)10%-15%

需轉(zhuǎn)換成嗎啡發(fā)揮作用,人群中1-29%

左右缺乏此酶弱阿片藥一般無控緩釋劑型，不便長(zhǎng)期給藥弱阿片藥與強(qiáng)阿片藥的劑量轉(zhuǎn)換是相對(duì)的,常需重新滴定劑量對(duì)輕中度疼痛使用強(qiáng)阿片類藥物止痛效果滿意，未見重要毒副作用和流弊形成第28頁,共80頁，2024年2月25日，星期天第三階梯用藥阿片類藥物無“好壞”之分，但有適宜之別；嗎啡的療效與其它阿片類藥物相比，并無特別過人之處；口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果無明顯差異，均可推薦做為首選第三階梯阿片藥物用于中重度癌痛的治療第29頁,共80頁，2024年2月25日，星期天慢性疼痛不提倡使用哌替啶鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/10半衰期長(zhǎng)：體內(nèi)代謝半衰期13～18小時(shí)作用時(shí)間短：2.5—3.5小時(shí)。易產(chǎn)生流弊體內(nèi)半衰期長(zhǎng)（約13-18小時(shí)），代謝產(chǎn)物去甲哌替啶止痛作用很弱，毒性增強(qiáng)了1倍，主要為輕者：煩躁、焦慮、肌顫、抽搐重者：癲癇大發(fā)作正性頻率：心率加快負(fù)性肌力：心肌收縮減弱，體位性低血壓長(zhǎng)期使用對(duì)人危害嚴(yán)重，不符合三階梯止痛原則不符合全球麻醉藥品消耗潮流嚴(yán)防流弊第30頁,共80頁，2024年2月25日，星期天1、嗎啡的消耗表單位：公斤第31頁,共80頁，2024年2月25日，星期天2、哌替啶的消耗表單位：公斤第32頁,共80頁，2024年2月25日，星期天

貼劑（芬太尼、丁丙諾啡）不宜首選影響因素較多，不易掌控，如：個(gè)體差異、皮下脂肪的厚薄等，療效受到影響NCCN成人癌痛指南警示發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱，會(huì)加速芬太尼貼劑的釋放只能用于阿片耐受患者（二線）首選口服起效慢不易調(diào)整劑量貼劑的欠缺芬太尼貼劑的欠缺易脫落，出汗、洗浴需小心皮膚過敏—紅、腫、癢需要標(biāo)記時(shí)間第33頁,共80頁，2024年2月25日，星期天FDA強(qiáng)調(diào)：

使用芬太尼透皮貼劑需謹(jǐn)慎芬太尼透皮貼劑只能用于對(duì)阿片類藥物耐受、有慢性疼痛及其他止痛藥不起作用的患者。不適用于治療突然發(fā)作、偶爾發(fā)作或輕度疼痛的患者，也不適用于手術(shù)后止痛。要把所有藥物信息都列在說明書上，包括使用貼劑的頻率，如何替換貼劑，如何處理用過的貼劑。注意及時(shí)發(fā)現(xiàn)使用過量的癥狀：呼吸困難、呼吸變慢或變淺、心跳變慢、嚴(yán)重嗜睡、皮膚濕冷、行走或說話困難、無力或眩暈。加熱使芬太尼在血中的濃度增加，引起呼吸障礙。應(yīng)避免接觸熱源，如加熱墊、電熱毯，避免帶貼劑洗熱水澡、曬日光浴等。如果發(fā)燒高于39攝氏度，應(yīng)取下。

《生命時(shí)報(bào)》(2008-01-01第13版)

第34頁,共80頁，2024年2月25日，星期天芬太尼貼劑只能用于“阿片類藥物耐受”的情況，對(duì)不能口服者應(yīng)作為首選。口服嗎啡日劑量≥60mg/日(緩釋180mg/日)，或口服羥考酮：≥30mg/日(緩釋60mg/日)，或其它劑量相當(dāng)?shù)陌⑵愃幬铮辽僖恢芑蚋L(zhǎng)時(shí)間[2]FDAislookingintoreportsofdeathandotherserioussideeffectsfromoverdosesofthenarcoticfentanylinpatientsusingthefentanyltransdermalskinpatchesforpaincontrol.Directionsforusingthefentanylskinpatchmustbefollowedexactlytopreventdeathorotherseveresideeffectsthatcanhappenfromusingtoomuch(overdosing)fentanyl

1.芬太尼透皮貼劑英文說明書

2.Volume2,lssue2September2008fromMHRAandCHM芬太尼貼劑的自我定位是適宜的第35頁,共80頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)痛治療之中西方比較鎮(zhèn)痛觀念文化差異關(guān)于麻醉藥品管理臨床癌痛治療進(jìn)展鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)研究進(jìn)展第36頁,共80頁，2024年2月25日，星期天我國(guó)癌痛治療回顧—1

麻醉藥品管理使用現(xiàn)狀逐漸完善、規(guī)范、人性化；地區(qū)發(fā)展極不平衡；品種不全，不能充分滿足臨床需要；手續(xù)繁瑣，限制臨床合理的鎮(zhèn)痛治療；患者總體滿意度不高；“用不上”現(xiàn)象仍比較普遍。第37頁,共80頁，2024年2月25日，星期天我國(guó)癌痛治療回顧--2

“忍痛”文化和傳統(tǒng)觀念能忍則忍，忍不住再吃止痛藥杜冷丁是最好的止痛藥

盡量不用或少用嗎啡止痛，以免成癮一旦用上嗎啡，就需終身用藥嗎啡的用藥量應(yīng)嚴(yán)格控制患者治療效果不錯(cuò)，不應(yīng)該有疼痛單吃一種止痛藥即可，止痛藥不能和鎮(zhèn)靜藥合用

第38頁,共80頁，2024年2月25日，星期天我國(guó)癌痛治療和研究現(xiàn)狀普及和提高仍是癌痛診治和研究面臨的兩大主題癌痛知識(shí)的普及涉及多層次、全方位應(yīng)針對(duì)不同受眾和醫(yī)療機(jī)構(gòu)有針對(duì)性的進(jìn)行中心城市和醫(yī)院癌痛診治研究水平更需提高包括基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐兩個(gè)方面癌痛的藥物治療是臨床實(shí)踐的重點(diǎn)第39頁,共80頁，2024年2月25日，星期天我國(guó)癌痛治療面臨的問題癌痛評(píng)估不充分，盲目治療給藥途徑、藥物選擇比較隨意止痛治療缺乏短效滴定階段爆發(fā)痛的治療有待規(guī)范對(duì)止痛藥副作用的預(yù)防、治療不規(guī)范對(duì)協(xié)同鎮(zhèn)痛藥物缺乏使用經(jīng)驗(yàn)把“難治性疼痛”診斷為神經(jīng)病理性疼痛第40頁,共80頁，2024年2月25日，星期天NCCN指南的特點(diǎn)專業(yè)性全美一流腫瘤中心會(huì)員制時(shí)效性近年來每年都進(jìn)行更新科學(xué)性循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，也是更新的依據(jù)針對(duì)性

美國(guó)腫瘤?？漆t(yī)師成人癌痛的指南普適性簡(jiǎn)明扼要，全面周到，多數(shù)止痛藥物及止痛技術(shù)在國(guó)內(nèi)均可獲得第41頁,共80頁，2024年2月25日，星期天NCCN指南的特點(diǎn)重點(diǎn)：癌痛的全面評(píng)估阿片藥物治療給藥途徑的合理選擇難點(diǎn)：協(xié)同止痛藥物的合理選擇和使用阿片藥物間的合理轉(zhuǎn)換

癌痛治療的多學(xué)科協(xié)作和會(huì)診機(jī)制熱點(diǎn)短效阿片藥物滴定特殊疼痛問題的防治

阿片類副作用的防治缺點(diǎn)老年癌痛的治療爆發(fā)痛的防治策略合并癥對(duì)癌痛的影響第42頁,共80頁，2024年2月25日，星期天NCCN成人癌痛指南理念強(qiáng)調(diào)癌痛控制的重要性全面評(píng)估的必要性多學(xué)科治療的科學(xué)性機(jī)制、生存期、經(jīng)濟(jì)因素動(dòng)態(tài)觀察隨訪的持續(xù)性采納循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的時(shí)效性個(gè)體化治療的靈活性第43頁,共80頁，2024年2月25日，星期天NCCN成人癌痛指南的結(jié)構(gòu)NCCN成人癌痛指南40pagesScheme25/40Manuscript9/40Attachments6/40篩查和評(píng)估(性質(zhì)和程度）5/25藥物治療

介入治療和會(huì)診

2/25非藥物措施（教育心理支持和隨訪）

4/25阿片10/25

協(xié)同劑2/25

14/25特殊癌痛問題2/25第44頁,共80頁，2024年2月25日，星期天癌痛的阿片藥物治療

Opiates:“God’sgreatgift..”對(duì)所有類型疼痛均有效：感受傷害性＞神經(jīng)病理性器官毒性小、副作用可控；品種繁多，適用范圍廣；多種給藥途徑，簡(jiǎn)單方便。第45頁,共80頁，2024年2月25日，星期天阿片受體70s初證實(shí)腦內(nèi)有阿片受體，而且各種鎮(zhèn)痛藥與阿片受體的親和力與它們的鎮(zhèn)痛效力之間呈現(xiàn)高度相關(guān)性阿片受體可分為μ、δ、κ、及σ型，μ、δ及σ型各又可分為1和2兩種亞型阿片類藥物對(duì)不同型受體的親和力及內(nèi)在活性不完全相同第46頁,共80頁，2024年2月25日，星期天阿片類藥物分類按對(duì)受體作用分類：激動(dòng)劑－嗎啡、芬太尼、可待因、海洛因哌替啶、埃托菲拮抗劑－納洛酮部分激劑－烯丙嗎啡、丁丙諾啡、鎮(zhèn)痛新臨床分類：強(qiáng)阿片類－嗎啡、芬太尼、美沙酮、哌替啶、埃托菲、羥考酮弱阿片類－可待因、二氫可待因、曲馬多第47頁,共80頁，2024年2月25日，星期天控緩釋藥物與基礎(chǔ)疼痛控制癌痛是慢性和持續(xù)性,所以需持續(xù)控制疼痛控緩釋藥物能達(dá)到更穩(wěn)定的血藥濃度,因而能更好地減低副作用并發(fā)揮穩(wěn)定的治療效果在慢性疼痛和癌痛患者,速釋和短效藥物僅用于藥物滴定或爆發(fā)性疼痛的制止.因爆發(fā)痛發(fā)生突然,持續(xù)時(shí)間不定,速釋藥物應(yīng)選擇潛伏期短,可控性強(qiáng)的藥物第48頁,共80頁，2024年2月25日，星期天常用的阿片類藥物

藥物名稱規(guī)格

嗎啡控緩釋片（美非康）10mg,30mg,

芬太尼透皮貼劑4.2μg/h,8.4μg/h

鹽酸/硫酸嗎啡注射液10mg，20mg，30mg鹽酸/硫酸嗎啡片5mg，10mg，20mg,30mg

美沙酮片5mg,10mg

鹽酸丁丙諾非注射劑0.15mg,0.3mg鹽酸二氫埃托啡舌下含片20μg,40μg,100ug

第49頁,共80頁，2024年2月25日，星期天嗎啡普通片、針(1)硫酸嗎啡片：10mg、20mg、30mg鹽酸嗎啡片:5mg、10mg、20mg、30mg硫酸嗎啡針：10mg、20mg、30mg鹽酸嗎啡針：10mg特點(diǎn)：(1)起效快，每片作用時(shí)間4小時(shí)左右

(2)劑量好調(diào)整

(3)臨床對(duì)照研究結(jié)果表明:

硫酸嗎啡片與鹽酸嗎啡片藥效及不良反應(yīng)無差異第50頁,共80頁，2024年2月25日，星期天嗎啡普通片、針(2)特點(diǎn):(4)不良反應(yīng)表現(xiàn)同控釋片,可能較之為重

(5)用于急性疼痛:手術(shù)后疼痛等

(6)用于癌性慢性疼痛

(7)用于爆發(fā)痛的治療

(8)癌痛滴定期用藥

(9)價(jià)格便宜第51頁,共80頁，2024年2月25日，星期天嗎啡控緩釋片(1)鹽酸嗎啡緩釋片：美菲康10mg、30mg特點(diǎn)：(1)持續(xù)藥效可達(dá)到8-12小時(shí)

(2)滴定穩(wěn)態(tài)后藥效確切、可靠

(3)有耐受性

第52頁,共80頁，2024年2月25日，星期天嗎啡控緩釋片(2)特點(diǎn)：

(4)不良反應(yīng)頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、便秘等

(5)長(zhǎng)期使用不要突然停藥,應(yīng)劑量遞減

(6)濫用潛力比即釋嗎啡低

(7)為癌癥三階梯治療主要藥物之一第53頁,共80頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)痛治療的兩個(gè)階段短效滴定階段目的、方法長(zhǎng)效維持階段目的、方法第54頁,共80頁，2024年2月25日，星期天短效滴定方法疼痛評(píng)分≥4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象未使用

阿片類藥物口服(60分鐘達(dá)峰)疼痛評(píng)分未變或增加由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈i注射(15min達(dá)峰)或患者自控鎮(zhèn)痛靜滴i1~5mg硫酸嗎啡或等效藥物疼痛評(píng)分降至4~6使用

阿片類藥物給藥

60分鐘

后再評(píng)估

療效和

副作用

計(jì)算前24小時(shí)所需總量計(jì)算爆發(fā)痛劑量，即前24

小時(shí)總量的

10%~20%，給藥時(shí)將該量

增加50%~100%計(jì)算前24小時(shí)所需總量，轉(zhuǎn)換為等效的靜滴總劑量，并增加10%口服5~15mg即釋硫酸嗎啡或等效藥物未使用

阿片類藥物使用

阿片類藥物給藥

15分鐘

后再評(píng)估

療效和

副作用疼痛評(píng)分降至0~3劑量加倍給藥60分鐘后再評(píng)估

按需給予當(dāng)前

有效劑量給藥2~3小時(shí)

后再評(píng)估以確

定有效劑量如果2~3個(gè)劑量周期后療效不佳j，考慮靜脈滴定或全面疼痛評(píng)估重復(fù)相同劑量

隨訪24小時(shí)計(jì)算24小時(shí)總量轉(zhuǎn)換成長(zhǎng)效藥物計(jì)算24小時(shí)總量的10%~20%作為爆發(fā)痛劑量疼痛評(píng)分未變或增加疼痛評(píng)分降至4~6疼痛評(píng)分降至0~3劑量加倍給藥15分鐘后再評(píng)估如果2~3個(gè)劑量周期后療效不佳j，考慮改變策略或全面疼痛評(píng)估重復(fù)相同劑量后續(xù)治療初始劑量后續(xù)劑量

按需給予當(dāng)前

有效劑量給藥2~3小時(shí)

后再評(píng)估以確

定有效劑量第55頁,共80頁，2024年2月25日，星期天長(zhǎng)效阿片類藥物維持階段一般原則使用恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝扛鶕?jù)前24小時(shí)內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量計(jì)算增量增加按時(shí)以及按需給藥的劑量。劑量增加的速度應(yīng)參照癥狀的嚴(yán)重程度。疼痛評(píng)分7~10，考慮增量50%~100%疼痛評(píng)分4~6，考慮增量25%~50%疼痛評(píng)分1~3，考慮增量25%對(duì)乙酰氨基酚劑量＞4g/d時(shí)，阿片類藥物由復(fù)合制劑更換為單一制劑患者出現(xiàn)難治的副作用，且疼痛評(píng)分<4分，考慮阿片止痛藥減量25%，再評(píng)估止痛效果在5個(gè)半衰期達(dá)到穩(wěn)態(tài)第56頁,共80頁，2024年2月25日，星期天長(zhǎng)效阿片類藥物維持階段維持治療原則

持續(xù)性疼痛，最好按時(shí)給予阿片類藥物，同時(shí)處方短效藥物治療爆發(fā)痛。阿片類藥物止痛劑量穩(wěn)定時(shí)，短效更換為長(zhǎng)效來控制慢性持續(xù)性疼痛：根據(jù)藥物劑型，每8~24小時(shí)給予長(zhǎng)效硫酸嗎啡。每8~12小時(shí)給予長(zhǎng)效鹽酸羥考酮。每48~72小時(shí)給予芬太尼透皮給藥制劑。緩釋阿片類藥物無法緩解的疼痛，給予解救劑量的短效阿片類藥物解救治療患者持續(xù)需要使用解救藥物，或按時(shí)給藥的阿片類藥物劑量在峰值或給藥結(jié)束時(shí)無法緩解疼痛，可增加緩釋阿片類藥物的劑量。第57頁,共80頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于姑息癥狀控制第58頁,共80頁，2024年2月25日，星期天晚期癌癥患者常見癥狀

NCCNPalliativeCareV.12009阿片類藥物胃復(fù)安糖皮質(zhì)激素氟哌啶醇勞拉西泮疼痛呼吸困難惡液質(zhì)惡心、嘔吐便秘腸梗阻譫妄第59頁,共80頁，2024年2月25日，星期天晚期癌癥患者常見癥狀

NCCNPalliativeCareV.12009阿片類藥物胃復(fù)安糖皮質(zhì)激素氟哌啶醇勞拉西泮疼痛呼吸困難惡液質(zhì)惡心、嘔吐便秘腸梗阻譫妄第60頁,共80頁，2024年2月25日，星期天癥狀控制的基本原則篩查、評(píng)估、治療、再評(píng)估和隨訪；注重病因和臟器功能評(píng)估；按階梯給藥、循序漸進(jìn)；個(gè)體化治療。（病因、合并癥、生存期等）

AtalkonTPN,IVorNGtubefeeding第61頁,共80頁，2024年2月25日，星期天疼痛強(qiáng)度評(píng)估的常用方法及對(duì)應(yīng)關(guān)系第62頁,共80頁，2024年2月25日，星期天惡心和嘔吐預(yù)防為主；重視對(duì)因治療；可為晚期惡液質(zhì)的非特異性表現(xiàn)；一旦出現(xiàn)，盡量按時(shí)給藥；先選擇口服給藥途徑，劑量需滴定；終末期、持續(xù)不緩解時(shí)考慮其它途徑。第63頁,共80頁，2024年2月25日，星期天惡心和嘔吐-1病因放、化療相關(guān)性

5-HT3Antagonists：昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊、多拉司瓊。NK-1Antagonists：阿瑞吡坦（Aprepitant,Emend）胃腸動(dòng)力下降胃復(fù)安

10-20mgq6h中樞轉(zhuǎn)移(腦、腦膜）DexamethasonePalliativeRadiation胃腸外壓性狹窄或梗阻1Dex2Metoclopramide3PPI4Stenting代謝異常（高鈣血癥）病因治療、補(bǔ)液等便秘和腸梗阻第64頁,共80頁，2024年2月25日，星期天惡心和嘔吐-2病因藥物相關(guān)性

阿片類藥物：預(yù)防原則（2點(diǎn)）：止吐藥的用法治療要點(diǎn)（2）：導(dǎo)致加重的其它因素藥物治療其它藥物：地高辛、NSAIDS抗抑郁藥物、苯妥英鈉、卡馬西平等盡量避免服用導(dǎo)致惡心、嘔吐的藥物惡性腫瘤腸梗阻非特異性嘔吐心理因素藥物治療：DA-antagonists給藥途徑：合并焦慮：安定第65頁,共80頁，2024年2月25日，星期天惡心和嘔吐-3癥狀持續(xù)不緩解滴定藥物劑量以達(dá)最佳劑量、最大耐受性（舉例:胃復(fù)安)聯(lián)合5-HT3±Anticholinergic±Antihistamine±CannaboidDexamethasone持續(xù)皮下給藥或靜脈給藥，考慮阿片轉(zhuǎn)換其它：針灸、鎮(zhèn)靜等療效滿意療效不滿意繼續(xù)藥物治療隨訪、觀察?？茣?huì)診？第66頁,共80頁，2024年2月25日，星期天便秘晚期腫瘤患者便秘的特點(diǎn)積極防治的重要性藥物與非藥物治療手段相結(jié)合掌握常用藥物的特點(diǎn)治療應(yīng)有針對(duì)性

第67頁,共80頁，2024年2月25日，星期天便秘的常見原因-1非藥物因素胃腸動(dòng)力下降：活動(dòng)減少、排便無力、高鈣血癥、低鉀血癥、神經(jīng)受累致排便反射中斷等。糞便質(zhì)量變化：飲水少或合并脫水、進(jìn)食量下降、飲食結(jié)構(gòu)不合理。腸道梗阻：常與便秘互為因果。排便習(xí)慣改變：長(zhǎng)期臥床，不能正常排便；多因素所致“排便畏懼”。第68頁,共80頁，2024年2月25日，星期天便秘的常見原因-2藥物因素鎮(zhèn)痛藥物：阿片類止痛劑、非阿片類止痛劑（如非甾體類止痛藥物）、三環(huán)類抗抑郁藥物。其它藥物：抗膽堿藥、抗組胺藥、吩噻嗪類利尿劑、鈣離子拮抗劑、抑酸藥、氟哌啶醇、止瀉藥、止吐藥、神經(jīng)毒性化療藥物。第69頁,共80頁，2024年2月25日，星期天

容積性導(dǎo)瀉藥

(膨脹性)刺激性導(dǎo)瀉藥

滲透性導(dǎo)瀉藥胃腸動(dòng)力劑

潤(rùn)滑性導(dǎo)瀉藥

代表藥物麥麩、果蔬纖維等純纖維制劑

蒽醌類：番瀉葉、大黃、蘆薈決明子聯(lián)苯酚類:果導(dǎo)片聚乙二醇4000-福松乳果糖-杜秘克鎂鹽-硫酸鎂甘露醇（灌腸液）西沙必利莫沙必利

甘油、石蠟蜂蜜

作用部位胃、小腸、大腸

大腸為主,部分作用小腸

小腸、大腸胃、小腸、大腸

胃,小腸,大腸作用機(jī)理加速胃腸道運(yùn)轉(zhuǎn),吸附水分,使大便松軟可促進(jìn)益生菌生長(zhǎng)，增加細(xì)菌的排泄，增加糞便的重量直接刺激結(jié)腸的肌間神經(jīng)叢，刺激黏液和氯化物的分泌

改變腸腔滲透性，將水分保持在腸腔中，增加腸道中的液體量，使糞便軟化

作用于5-羥色胺受體

潤(rùn)滑腸壁，滲入直腸軟化糞便

優(yōu)點(diǎn)安全、溫和，適用于慢性便秘

起效快,適用于急性便秘

礦物鹽起效快，適用急性便秘乳果糖類適合于慢性便秘

定量準(zhǔn)確、療效確切，適用于慢性便秘

安全、溫和適用于慢性便秘

缺點(diǎn)作用緩慢,療效不確切、劑量大、脹氣、影響營(yíng)養(yǎng)物