抗生素合理應(yīng)用

關(guān)于抗生素合理應(yīng)用機(jī)體藥物細(xì)菌流行情況病原菌耐藥性產(chǎn)酶抗菌譜藥動(dòng)學(xué)藥效學(xué)副作用圖：合理用藥應(yīng)掌握的信息機(jī)體狀態(tài)（免疫器官功能）感染部位、病情程度第2頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗生素選擇時(shí)需考慮的因素藥物感染部位濃度對(duì)細(xì)菌MIC結(jié)果微生物學(xué)抗菌機(jī)制抗菌譜耐藥性藥代動(dòng)力學(xué)吸收、分布、代謝、排泄給藥方案藥效學(xué)時(shí)間/濃度依賴型殺菌劑/抑菌劑組織滲透抗菌時(shí)效臨床效果細(xì)菌清除患者依從性耐受性時(shí)效價(jià)格第3頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗生素&半合成抗生素&抗菌藥抗生素：由微生物產(chǎn)生的具有抑制或殺滅其它微生物的化學(xué)物質(zhì)，如青霉素G、紅霉素、四環(huán)素、慶大霉素等半合成抗生素：以微生物合成的抗生素為基礎(chǔ)，對(duì)結(jié)構(gòu)進(jìn)行改造后所獲得的新的化合物，如氨芐西林、頭孢唑啉等抗菌藥：完全由人工化學(xué)合成的抗菌藥，如磺胺類、喹諾酮類。第4頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗菌藥物抗菌作用機(jī)制抑制細(xì)胞壁粘肽的合成細(xì)胞壁粘肽合成分為三個(gè)階段:胞漿內(nèi)階段合成粘肽的前體物質(zhì)——乙酰胞壁酸五肽，磷霉素、環(huán)絲氨酸作用于該環(huán)節(jié)，阻礙了Ｎ-乙酰胞壁酸五肽的合成。胞漿膜階段合成粘附單體——直鏈?zhǔn)募?xì)胞膜合成十肽聚合物。萬古霉素、桿菌肽作用于該環(huán)節(jié)。胞漿膜外階段在轉(zhuǎn)肽酶的作用下，將粘肽單體交叉聯(lián)結(jié)。青霉素及頭孢菌素等b-內(nèi)酰胺類作用于該環(huán)節(jié)。第5頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗菌藥物抗菌作用機(jī)制增加胞質(zhì)膜的通透性多肽類——增加細(xì)菌胞漿膜的通透性如：多粘菌素B、E多烯類——增加真菌胞漿膜的通透性如：制霉菌素、二性霉素B抑制生命物質(zhì)的合成抑制核酸的合成喹諾酮類——抑制細(xì)菌DNA回旋酶利福平——抑制依賴DNA的RNA多聚酶第6頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗菌藥物抗菌作用機(jī)制抑制葉酸的合成磺胺——抑制二氫葉酸合成酶甲氧芐啶——抑制二氫葉酸還原酶抑制蛋白質(zhì)的合成藥物作用靶點(diǎn)作用于細(xì)菌核糖體30S亞基的藥物有氨基苷類、四環(huán)素類；作用于細(xì)菌核糖體50S亞基的藥物有氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類；藥物作用環(huán)節(jié)氨基苷類抑制蛋白質(zhì)合成的全過程；四環(huán)素類阻止氨基酸t(yī)RNA進(jìn)入A位，抑制肽鏈的延長(zhǎng)。氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類及林可霉素類抑制肽?；D(zhuǎn)移酶和移位酶活性，阻止肽鏈的延長(zhǎng)。第7頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天MIC/MBCMIC：最低抑菌濃度.能夠抑制培養(yǎng)基中細(xì)菌生長(zhǎng)的最低濃度。。MBC：最低殺菌濃度.能殺滅培養(yǎng)基中99.9%細(xì)菌的最低抗生素濃度。其值越小則抗菌活性越強(qiáng).第8頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天優(yōu)點(diǎn)：評(píng)定抗菌藥物對(duì)感染病原體抗菌活性

制訂給藥方案的主要依據(jù)；

判斷耐藥非常重要的參數(shù)。缺點(diǎn)：體外實(shí)驗(yàn)；影響因素多；培養(yǎng)基種類；pH；接種菌量；菌種并不能反映抗菌藥物的作用時(shí)程；并不能反映抗菌藥物的持續(xù)效應(yīng)#

MIC不能代表抗生素在感染部位實(shí)際能發(fā)揮作用的情況.第9頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天PAE（抗生素后效應(yīng)）細(xì)菌短暫接觸抗生素后，去除抗生素細(xì)菌仍然受抑制的現(xiàn)象第10頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天PAE的可能機(jī)理包括有：細(xì)菌細(xì)胞壁從可逆性非致命損傷中復(fù)原抗菌藥物在結(jié)合位點(diǎn)或細(xì)胞質(zhì)周圍間隙的持續(xù)性結(jié)合開始重新合成前必須的酶系的準(zhǔn)備和合成時(shí)間第11頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天1976年，首次提出抗菌藥物可被分為2大類，即濃度依賴型和時(shí)間依賴型第12頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天濃度依賴性抗菌作用

藥物抗菌活性隨藥物濃度增加而增加即在一定范圍內(nèi)藥物濃度愈高，殺菌活性愈強(qiáng)。

臨床用藥目的：取得抗生素Cmax/MIC>10或AUC24/MIC>125這類藥物包括：氨基苷類、喹諾酮類、阿奇霉素、二性霉素B、甲硝唑第13頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天第14頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天時(shí)間依賴性抗菌作用抗生素的抗菌作用與藥物濃度關(guān)系不密切，而與抗生素濃度維持在細(xì)菌MIC之上有關(guān)。臨床用藥目的在于維持藥物濃度在細(xì)菌MIC之上一定時(shí)間，一般為40%給藥間歇以上。這類藥物包括：?-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克拉霉素、林可霉素第15頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天時(shí)間依賴性抗生素的血藥濃度超過MIC4倍以上時(shí)，其殺菌活性即處于飽和，血藥濃度再增高也不會(huì)繼續(xù)增加多少殺菌作用，當(dāng)血藥濃度低于MIC時(shí)，細(xì)菌很快繼續(xù)生長(zhǎng)。最佳用藥方案——盡可能增大接觸時(shí)間。第16頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類濃度依賴性時(shí)間依賴性與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)時(shí)間依賴且PAE或T1/2較長(zhǎng)氨基糖苷類、氟喹諾酮類、兩性霉素B多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類阿奇霉素、碳青霉烯類、糖肽類、唑類抗真菌藥主要參數(shù)AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC主要參數(shù)

T>MIC主要參數(shù)

AUC/MIC第17頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天?-內(nèi)酰胺類：青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯等；氨基糖苷類：慶大霉素、阿米卡星等；大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿奇霉素等；糖肽類：萬古霉素、去甲萬古霉素等；喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧沙星等；四環(huán)素類：四環(huán)素、土霉素等；林可霉素和克林霉素磺胺類：磺胺嘧啶等化學(xué)結(jié)構(gòu)分類第18頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床常見抗菌藥物β-內(nèi)酰胺類抗生素氨基糖甙類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類藥物其它抗菌藥物第19頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天?-內(nèi)酰胺抗生素

青霉素類頭孢菌素類

?-內(nèi)酰胺酶抑制劑碳青霉烯類頭孢烯類單環(huán)類頭霉素第20頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天青霉素類抗生素1.青霉素G2.苯氧青霉素（包括青霉素V等）3.耐酶青霉素（甲氧西林、苯唑西林等）4.廣譜青霉素（氨芐西林、阿莫西林等）5.抗假單胞菌青霉素（羧芐西林、磺芐西林、呋芐西林、替卡西林、哌拉西林等）6.主要作用革蘭氏陰性桿菌的青霉素（美西林、替莫西林等）第21頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天青霉素類特征與臨床應(yīng)用價(jià)值特征：抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成；殺菌劑；時(shí)間依賴性；非限制使用；無論采取何種給藥方式，使用前必須詢問過敏史，并行青霉素皮膚試驗(yàn)。臨床應(yīng)用：根據(jù)各自的抗菌特點(diǎn)第22頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床常用青霉素類藥物青霉素G（PenicillinG）抗菌譜：

G＋球菌(鏈球菌、敏感葡萄球菌）

G－球菌(腦膜炎、淋病奈瑟菌)

其它：白喉?xiàng)U菌、螺旋體、梭狀芽孢桿菌等。適應(yīng)癥：敏感菌所致的急性感染，如敗血癥、肺炎、腦膜炎、咽炎、扁桃體炎、中耳炎、猩紅熱、丹毒等。第23頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床常用青霉素類藥物苯唑西林（Oxacillin）抗菌譜：有效對(duì)抗產(chǎn)青霉素酶的金黃色葡萄球菌。適應(yīng)癥：

?應(yīng)用于產(chǎn)酶葡萄球菌所引起的感染；

?臨床試驗(yàn)室篩查MRS（耐甲氧西林的葡萄球菌）

第24頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床常用青霉素類藥物阿莫西林（Amoxicillin）抗菌譜：

G＋球菌(鏈球菌、敏感葡萄球菌)G－球菌(腦膜炎、淋病奈瑟菌)G－桿菌(流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、沙門氏菌、志賀氏菌、變形桿菌等)適應(yīng)癥：敏感菌所致的急性感染第25頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床常用青霉素類藥物哌拉西林（Piperacillin）抗菌譜：

G＋球菌(鏈球菌、敏感葡萄球菌)G－菌*(大腸埃希菌、變形桿菌、肺炎克雷白菌、假單胞菌屬、腸桿菌屬、不動(dòng)桿菌屬、淋病奈瑟菌、嗜血桿菌屬等)適應(yīng)癥：上述G－菌和某些厭氧菌所致的急性感染第26頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天

頭孢菌素類抗生素

表1 按“世代”歸類的頭孢菌素舉例第一代 第二代 第三代 第四代頭孢氨芐 頭孢呋辛 頭孢噻肟頭孢他啶 頭孢匹羅頭孢唑啉 頭孢克羅 頭孢唑肟頭孢哌酮 頭孢匹姆頭孢拉定 頭孢三嗪頭孢磺啶頭孢宙蘭頭孢羥氨芐 頭孢地嗪頭孢瑟利 頭孢克肟頭孢地尼 頭孢布烯頭孢帕肟酯頭孢他美酯頭孢托侖酯第27頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭孢菌素類抗生素的作用特點(diǎn)特征第一代第二代第三代第四代對(duì)G(+)菌活性+++++++++/++對(duì)G(-)菌活性+++++++++/++++對(duì)綠膿桿菌---/++++++酶穩(wěn)定性差中強(qiáng)更強(qiáng)腎毒性有小無無第28頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天第一代頭孢菌素品種頭孢噻吩，頭孢唑啉，頭孢匹林；頭孢氨芐,頭孢羥氨芐，頭孢拉定，頭孢曲嗪特點(diǎn)對(duì)G＋菌作用優(yōu)于二、三代頭孢菌素；對(duì)金黃色葡萄球菌產(chǎn)生的β內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定；對(duì)G－桿菌產(chǎn)生的β內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定，作用差；對(duì)銅綠假單胞菌與厭氧菌無效；腎毒性高于二、三代頭孢菌素。第29頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天第一代頭孢菌素頭孢唑啉（Cefozolin）抗菌譜：

G＋球菌(鏈球菌、葡萄球菌)G－菌(大腸埃希菌、變形桿菌、肺炎克雷白菌、嗜血桿菌屬等)適應(yīng)癥：敏感菌所致的急性輕度或中度感染，如上感、皮膚軟組織感染、支氣管炎等。第30頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天第二代頭孢菌素品種：頭孢呋辛，頭孢孟多，頭孢尼西，頭孢西丁，頭孢美唑；頭孢呋辛酯，頭孢克洛，頭孢丙稀特點(diǎn)

1

對(duì)G－桿菌產(chǎn)生的β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；

2

對(duì)G＋菌保留較好的抗菌活性；

3

對(duì)腸道桿菌作用↑↑；

4

對(duì)厭氧菌有效；

5

對(duì)銅綠假單胞菌無效；

6

腎毒性低于第一代頭孢菌素。第31頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天第二代頭孢菌素頭孢呋辛（Cefuroxime）抗菌譜：

G＋球菌接近一代頭孢菌素；

G－菌(大腸埃希菌、變形桿菌、克雷白菌屬、假單胞菌屬、腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌、淋病奈瑟菌、嗜血桿菌屬等)適應(yīng)癥：敏感菌所致的急性感染。第32頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天第三代頭孢菌素品種：

頭孢噻肟，頭孢他啶，頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢唑肟，頭孢匹胺，頭孢地嗪；頭孢克肟，頭孢泊肟酯，頭孢妥侖酯，頭孢他美酯特點(diǎn)

1

對(duì)G－桿菌產(chǎn)生的β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定；

2

對(duì)G＋菌抗菌活性↓；

3

對(duì)腸道桿菌作用↑↑；

4

對(duì)厭氧菌作用↑；

5

對(duì)銅綠假單胞菌作用↑。第33頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天第三代頭孢菌素頭孢噻肟（Cefotaxime）抗菌譜：

G＋球菌（對(duì)鏈球菌作用較強(qiáng)）

G－菌(對(duì)大腸埃希菌、奇異變形桿菌、克雷白菌屬、奈瑟菌、嗜血桿菌屬等敏感)

對(duì)腸球菌、MRS菌株、銅綠假單胞菌、陰溝桿菌耐藥。適應(yīng)癥：敏感菌所致的急性感染臨床篩查產(chǎn)ESBL與AmpC的標(biāo)志藥物第34頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天第三代頭孢菌素頭孢曲松（Ceftriaxone）抗菌譜：同頭孢噻肟近似適應(yīng)癥：敏感菌所致的急性感染；由于半衰期為6-8小時(shí)，可以一天一次給藥

第35頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天第三代頭孢菌素頭孢他啶（Ceftazidime）抗菌譜：對(duì)銅綠假單胞菌作用顯著。對(duì)腸球菌、MRS菌株、產(chǎn)ESBL與AmpC的菌株耐藥適應(yīng)癥：敏感菌，尤其是銅綠假單胞菌所致的急性感染；

臨床篩查產(chǎn)ESBL與AmpC的標(biāo)志藥物。

第36頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天第四代頭孢菌素頭孢吡肟（Cefepime）

特點(diǎn)

1

對(duì)G＋菌抗菌活性強(qiáng)于第二、三代頭孢菌素；

2對(duì)G－桿菌產(chǎn)生的Ｉ類酶高度穩(wěn)定；

3

對(duì)腸桿菌作用↑↑；

4

對(duì)厭氧菌作用↑；

5

對(duì)銅綠假單胞菌作用同頭孢他啶。適應(yīng)癥

敏感菌所致的急性中、重度感染。第37頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天三種?-內(nèi)酰胺酶抑制劑的特征比較酶抑制劑種類克拉維酸舒巴坦他唑巴坦來源棒狀鏈球菌合成舒巴坦衍生物質(zhì)粒介導(dǎo)β內(nèi)酰胺酶＋＋＋＋染色體介導(dǎo)β內(nèi)酰胺酶－＋＋金屬酶－－－臨床應(yīng)用AugmentinTimentinUnasynSulperazoneTazocin第38頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天?-內(nèi)酰胺抗生素/抑制劑品種阿莫西林/克拉維酸Augmentin，安滅菌替卡西林/克拉維酸Timentin，特美汀氨芐西林/舒巴坦Unasyn，優(yōu)立新頭孢哌酮/舒巴坦Sulperazone，舒普深哌拉西林/他唑巴坦Tazocin，特治星第39頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天特點(diǎn)：

1抗菌譜廣，對(duì)G＋、G－菌、厭氧菌作用顯著；

2

對(duì)

β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定；

3

對(duì)金屬酶不穩(wěn)定。適應(yīng)癥

1用于重度細(xì)菌感染；

2多重耐藥株感染；

3

醫(yī)院獲得性腸桿菌屬細(xì)菌感染；

4

免疫低下者感染。

碳青霉烯類第40頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天亞胺培南（Imipenem）體內(nèi)易被腎去氫酞酶水解滅活，故需與抑制劑-西司他汀合用（泰能）；抗菌譜廣；屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌屬等由于產(chǎn)生金屬酶、MRS因靶位改變對(duì)本藥耐藥；臨床適用于各種敏感菌所致的危重感染。尤其適用于產(chǎn)ESBL或AmpC酶耐藥細(xì)菌感染。碳青霉烯類第41頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天碳青霉烯類帕尼培南（Panipenem）抗菌譜、抗菌作用與亞胺培南相似金黃色葡萄球菌與MRSA>亞胺培南銅綠假單胞菌<亞胺培南革蘭陰性菌，接近亞胺培南對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定、并有抑酶作用腎毒性↓第42頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天碳青霉烯類美洛培南（Meropenem），美平1位上帶有甲基，對(duì)腎脫氫肽酶穩(wěn)定，可單獨(dú)使用；抗生素后效應(yīng)（PAE）對(duì)葡萄球菌活性稍弱于泰能，對(duì)腸桿菌作用強(qiáng)；屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌屬等由于產(chǎn)生金屬酶、MRS因靶位改變對(duì)本藥耐藥；5.

臨床適用于各種敏感菌所致的危重感染。尤其適用于產(chǎn)ESBL或AmpC酶耐藥細(xì)菌感染。第43頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天

艾他培南（Ertapenem）對(duì)腎脫氫肽酶穩(wěn)定，可單獨(dú)使用；半衰期4h，可一天一次給藥；抗菌譜廣；屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌屬、MRS對(duì)本藥耐藥；5.

臨床適用于各種敏感菌所致的危重感染。尤其適用于產(chǎn)ESBL或AmpC酶耐藥細(xì)菌感染。碳青霉烯類第44頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天非典型β內(nèi)酰胺類1.頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦、頭孢米諾2.單環(huán)類：氨曲南、卡蘆莫南3.氧頭孢烯類：拉氧頭孢、氟氧頭孢第45頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天多數(shù)為時(shí)間依賴性抗生素。對(duì)革蘭陽性菌有一定PAE，對(duì)革蘭陰性菌沒有PAE。T>MIC對(duì)治療效果有較好預(yù)見作用。當(dāng)藥物濃度低于MIC時(shí)，細(xì)菌很快恢復(fù)生長(zhǎng)。5.半衰期普遍較短，需多次給藥。不良反應(yīng)不一定與恒定血清或組織濃度有關(guān)。?-內(nèi)酰胺類藥效學(xué)特點(diǎn)第46頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天氨基糖苷類1、由鏈霉菌屬培養(yǎng)液獲得者 鏈霉素 卡那霉素 妥布霉素 核糖霉素2、由小單孢菌屬濾液中獲得者 慶大霉素 西索霉素 小諾霉素 福提米星 達(dá)地米星3、半合成 阿米卡星 奈替米星 地貝卡星 異帕米星第47頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天氨基糖苷類對(duì)腸桿菌科和葡萄球菌屬細(xì)菌有良好抗菌作用，但對(duì)銅綠假單胞菌無作用，如鏈霉素、卡那霉素。對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)葡萄球菌屬亦有良好作用，如慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、依替米星。

第48頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天

對(duì)目前品種的簡(jiǎn)要評(píng)價(jià)鏈霉素 僅用于結(jié)核病，布氏桿菌病。新霉素 不能用于非腸道給藥核糖霉素 僅用于輕、中度感染小諾霉素卡那霉素 趨于少用慶大霉素 偏于濫用，有逐漸被取代趨勢(shì)托布霉素 曾考慮為精選藥物丁胺卡那 對(duì)耐藥菌有重要價(jià)值西梭霉素 沒有突出的價(jià)值奈替米星 是目前推崇的藥物福提米星 降低耳、腎毒性有較大突破達(dá)地米星第49頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天共性：1.水溶性好，穩(wěn)定，胃腸道吸收差。2.廣譜，某些品種對(duì)結(jié)核、綠膿桿菌有效。3.對(duì)鏈球菌、腸球菌、厭氧菌無效。4.抑制蛋白質(zhì)合成。5.部分交叉耐藥，耐藥株中奈替米星有1/3敏感。6.不同程度腎、耳毒性及神經(jīng)—肌肉阻滯作用。第50頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天氨基糖苷類初期應(yīng)用原則

避免過高的血藥峰濃度（毒副反應(yīng)）維持一定的血藥谷濃度（療效）峰濃度/谷濃度之差較小，臨床應(yīng)用難于掌握CmaxEfficacyCminToxicity第51頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天氨基糖苷類研究進(jìn)展PK/PD類型

濃度依賴型抗生素

Cmax/MIC達(dá)到8-12，可達(dá)到90％以上的有效率。

1日1次給藥可以達(dá)到較高的Cmax，使藥物的抗菌活性增加。第52頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天氨基糖苷類研究進(jìn)展具有確切的PAE

與藥物濃度呈正相關(guān)，1日1次給藥可以增加藥物濃度，延長(zhǎng)PAE；

與細(xì)菌種類有關(guān)；

與暴露時(shí)間有關(guān)；與抗生素活性有關(guān)；

PAE一般為2-4h（0.5-8h）。第53頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天氨基糖苷類研究進(jìn)展適應(yīng)性耐藥細(xì)菌暴露于氨基糖苷類藥物后，很快出現(xiàn)的殺菌作用暫時(shí)的、可逆的不應(yīng)答現(xiàn)象，主要見于革蘭陰性菌。一般給藥2h出現(xiàn)，6-16h耐藥性最高，24h部分恢復(fù)，40h完全恢復(fù)，采用1日1次給藥方案，再次給藥時(shí)細(xì)菌敏感性已恢復(fù)，可獲良好療效。第54頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天氨基糖苷類研究進(jìn)展氨基糖苷類毒性損害

機(jī)制：氨基糖苷類在上皮細(xì)胞溶酶體內(nèi)積聚，形成髓樣體，抑制磷脂酶與神經(jīng)鞘磷脂酶。預(yù)防關(guān)鍵：減少藥物進(jìn)入耳腎細(xì)胞內(nèi)。

研究顯示，耳腎細(xì)胞攝取氨基糖苷的過程具有飽和性，故1日1次給藥不會(huì)增加耳腎細(xì)胞內(nèi)的藥物累計(jì)。第55頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天濃度依賴性抗生素Cmax/MIC確切的PAE反復(fù)給藥適應(yīng)性耐藥毒性不增加ONCE-DAILY1.提高療效2.不增加不良反應(yīng)3.藥物經(jīng)濟(jì)與依從第56頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天氨基糖苷類ONCE-DAILY指針具有強(qiáng)烈指針臨床情況革蘭陰性菌感染與常規(guī)給藥可能無差別(一般指針)革蘭陽性菌感染缺乏證據(jù)兒童\老年\孕婦\燒傷\肥胖,囊性纖維化\腦膜炎\SSI\骨關(guān)節(jié)，肌苷清除率<20%，腹水>20%體重不適應(yīng)腸球菌感染第57頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天喹諾酮類改變藥代與抗菌活性與DNA結(jié)合、抗菌必須不能改變小分子，F(xiàn)，與DNA旋轉(zhuǎn)酶結(jié)合，抗菌譜擴(kuò)寬與DNA旋轉(zhuǎn)酶結(jié)合抗菌譜、抗菌活性改變多為飽和雜環(huán)：五元（抗G+），六元（抗G-）

藥物相互結(jié)合改變藥代與抗菌譜（厭氧菌）改善毒性（光毒，甲氧基）第58頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天喹諾酮新分類及特征簡(jiǎn)表

第一代 第二代 第三代 第四代代表藥 萘啶酸 氧氟沙星司帕沙星 曲伐沙星 吡哌酸 環(huán)丙沙星 格帕沙星莫西沙星 氟洛沙星帕珠沙星加替沙星抗菌譜 G(-)桿菌G(-)桿菌●G(-)桿菌 G(-)桿菌 非典型菌 G(+)球菌G(+)球菌● 非典型菌●非典型菌 厭氧菌 厭氧菌●應(yīng)用范圍尿路、腸道各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染●表示該作用較上一代增強(qiáng)第59頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天氟喹諾酮類優(yōu)點(diǎn)：（1）抗菌譜廣，抗菌活力強(qiáng)，（2）多數(shù)半衰期長(zhǎng)，組織體液濃度高，（3）多數(shù)有口服和靜脈制劑，適合序貫療法，（4）具有明顯PAE，（5）與其他抗菌藥物無明顯交叉耐藥，（6）產(chǎn)品價(jià)格低于其他半合成抗生素。第60頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天新一代氟喹諾酮類的特點(diǎn)：對(duì)G（+）球菌的抗菌活性增強(qiáng)，對(duì)厭氧菌包括脆弱擬桿菌的作用增強(qiáng)，增強(qiáng)了對(duì)非典型病原體（肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌）以及結(jié)核分枝桿菌的作用多數(shù)產(chǎn)品半衰期延長(zhǎng)第61頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天喹諾酮類不良反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：GAGB受體拮抗劑光敏反應(yīng)：Fleroxacin，SparfloxacinLemofloxacin(C8鹵素元素有關(guān))關(guān)節(jié)損害與跟腱炎：幼齡動(dòng)物關(guān)節(jié)軟骨損害心臟毒性:QT間期延長(zhǎng)(Grepafloxacin)肝毒性:ALT/AST升高(Travofloxacin)溶血反應(yīng):Temafloxacin綜合征干擾糖代謝（糖尿病人應(yīng)用注意，Gatifloxacin）第62頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天大環(huán)內(nèi)酯類共性：（1）窄譜：球菌，部分厭氧菌，軍團(tuán)菌屬，支原體，衣原體等，（2）組織中濃度相對(duì)高（3）經(jīng)膽汁排泄（4）有PAE（5）毒性低（6）不易透過血腦屏障（7）不同程度交叉耐藥。注意：（1）適于中、輕度感染（2）避免與繁殖期殺菌劑合用（3）孕婦和肝功能不全者不宜選用本類酯化物（4）為肝臟藥物代謝酶抑制劑，可使茶堿、華法令、卡馬西平在肝內(nèi)代謝降低。第63頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天大環(huán)內(nèi)酯類的分類結(jié)構(gòu) 常用品種 新開發(fā)品種十四元大環(huán) 紅霉素Roxithromycin(RXM)羅紅霉素 竹桃霉素Clarithomycin(CAM)甲基紅霉素

Dirithromycin(DRM)地紅霉素

Flurithromycin(FUM)氟紅霉素十五元大環(huán) Azithromycin(AZM)阿齊霉素十六元大環(huán) 白霉素Rokitamycin(RKM)羅他霉素 麥他霉素Miocamycin(MOM)美歐卡霉素 螺旋霉素交沙霉素 第64頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天新大環(huán)內(nèi)酯抗生素簡(jiǎn)介及特征比較十四元環(huán)品名抗菌譜臨床藥理Roxithronycin(RXM)羅紅霉素（羅力得）與EM近似血峰濃度高，半衰期12h，組織滲透性好，耐受性好。Dirithronycin(DRM)地紅霉素與EM近似血濃度不高，但組織濃度高且持久半衰期20~50h。Clarithromycin(CAM)甲基紅霉素（克拉仙Klacid）抗G(-)菌(流感卡他布,軍團(tuán)菌)能力增加血藥及組織濃度均高，半衰期4.7h。Flurithromycin(FUM)氟紅霉素與EM近似組織濃度較高，半衰期8h十五Aokitamycin(RKM)阿齊紅霉素抗G(-)菌（含肺炎菌）厭氧菌增強(qiáng)組織細(xì)胞內(nèi)濃度高，痰藥濃度高于血5倍，PAE3h，半衰期40h十六元環(huán)Rokitamycin(RKM）羅他霉素丙酰白霉素對(duì)軍團(tuán)菌支原體彎曲桿菌療效高血組織，胞內(nèi)濃度均高，半衰期約2h。Miocamycin(MOM)美歐卡霉素、乙酰麥地霉素與RDM近似生物利用度好，血與組織濃度高，半衰期約2h。第65頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天新大環(huán)內(nèi)酯類的特點(diǎn)：1.抗菌譜擴(kuò)大，抗菌力增強(qiáng)。2.組織細(xì)胞內(nèi)藥物濃度較高，血藥濃度也有所提高，體內(nèi)分布廣，半衰期長(zhǎng)，體內(nèi)抗菌作用大。3.口服吸收良好，給藥劑量與次數(shù)減少。4.副作用輕微，易于耐受。5.有潛在的免疫調(diào)節(jié)功能。第66頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖肽類抗菌機(jī)制：抑制細(xì)胞壁合成；抗菌活性：對(duì)所有革蘭陽性菌具有抗菌活性，包括腸球菌、鏈球菌、葡萄球菌、MRS等；臨床常用品種：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧第67頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天林可霉素和克林霉素

四環(huán)素類

金霉素 土霉素 四環(huán)素

多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素） 米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素）

其他類

磷霉素福霉素（夫西地酸）利福霉素類甲硝唑類第68頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗結(jié)核藥異菸肼、異菸腙乙胺丁醇利福平、利福定、利福布丁、利福噴丁吡嗪酰胺衛(wèi)非寧（異菸肼0.15+利福平0.3）衛(wèi)非特（異菸肼0。05+利福平0。12+吡嗪酰胺0。3）第69頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗厭氧菌藥甲硝唑及替硝唑磷霉素國(guó)內(nèi)于1972年試制成功，1980年用于臨床。本品具廣譜抗菌作用，對(duì)葡萄球菌、大腸桿菌、志賀菌屬及沙雷菌屬等有較高抗菌活性。對(duì)綠膿、變形、產(chǎn)氣、肺炎桿菌和部分厭氧菌也有一定活性，但較B內(nèi)酰胺類稍差，體內(nèi)的抗菌活性較體外強(qiáng)，由于結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，與其他抗生素不產(chǎn)生交叉耐藥性。本品口服30-40%由胃腸道吸收，半衰期1.5-2h,不良反應(yīng)少。第70頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗真菌藥兩性霉素B、脂質(zhì)體兩性霉素B三唑類：酮康唑、咪康唑、氟康唑伊曲康唑、伏立康唑卡泊芬凈Cancidas或Carspofungin制霉菌素5氟胞嘧啶第71頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗病毒藥無環(huán)鳥苷利巴韋林阿昔洛韋拉米夫定、阿糖腺苷、干擾素抗艾滋病藥等第72頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天不合理用藥的表現(xiàn)表現(xiàn)例次構(gòu)成比(%)無適應(yīng)癥5530.09療程過長(zhǎng)6838.20療程過短00劑量過大158.43劑量過小00途徑不正確00選藥不正確31.69重復(fù)用藥73.93用藥次數(shù)過少2011.24術(shù)前預(yù)防時(shí)機(jī)不當(dāng)105.62術(shù)后預(yù)防時(shí)機(jī)不當(dāng)21.12合計(jì)178/第73頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗生素濫用的后果抗菌素合理應(yīng)用－藥－治病救命應(yīng)用不當(dāng)－毒,可致藥源性疾病,如毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、二重感染、細(xì)菌耐藥第74頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天不合理應(yīng)用抗生素的危害

細(xì)菌耐藥增加感染機(jī)會(huì)細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重不斷產(chǎn)生耐藥菌:青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）﹑甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）﹑耐甲氧西林表葡菌（MRSE）﹑萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）﹑產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）第75頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗菌藥物合理使用的判斷

“患者所用藥物適合其臨床需要，所用劑量及療程符合患者個(gè)體情況，所耗經(jīng)費(fèi)對(duì)患者和社會(huì)均屬最低”(WHO,1985).第76頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

抗菌藥物應(yīng)用必須具有明確適應(yīng)癥；根據(jù)細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)選擇抗菌藥物；根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)應(yīng)用；根據(jù)患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案。第77頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天合理選用抗菌藥根據(jù)藥效學(xué)選用按藥代動(dòng)力學(xué)特性選用按患者具體情況選用第78頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天根據(jù)藥效學(xué)選用抗生素根據(jù)臨床診斷選擇了解細(xì)菌感染的流行病學(xué)資料細(xì)菌的耐藥性及藥敏結(jié)果其他第79頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天葡萄球菌感染的藥物選擇

首選 可選不產(chǎn)酶 青G 紅、林可、青V產(chǎn)酶 耐酶青 紅、一代頭孢、萬古耐甲氧西林 萬古 阿米卡星、奈替米星(MRSA,MRSE) SMZ-TMP、磷 利福平(合用)

氟喹諾酮第80頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗菌藥物的適應(yīng)癥

病原微生物首選藥物可選藥物流感桿菌

氨芐西林、氯霉素

大腸桿菌哌拉西林、慶大霉素哌拉西林加氨基糖苷類、氟喹諾酮類大腸桿菌（尿路感染）諾氟沙星、頭孢氨芐復(fù)方SMZ-TMP、其他氟喹諾類腸桿菌屬（產(chǎn)氣、陰溝）氨基糖類三代頭孢菌素、氟喹諾酮類變形桿菌屬氨基糖苷類、哌拉西林三代頭孢菌素、氟喹諾酮類第81頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天根據(jù)藥效學(xué)選用抗生素根據(jù)臨床診斷選擇了解細(xì)菌感染的流行病學(xué)資料細(xì)菌的耐藥性及藥敏結(jié)果其他第82頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見社區(qū)獲得性呼吸道感染急性咽炎急性扁桃體炎急性中耳炎急性鼻竇炎急性支氣管炎慢性支氣管炎急性發(fā)作支氣管擴(kuò)張繼發(fā)感染肺炎第83頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天社區(qū)獲得性呼吸道感染常見病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉氏菌軍團(tuán)菌肺炎衣原體肺炎支原體病毒金匍菌G-桿菌第84頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性咽炎病原體病原體引起疾病檢出率注病毒鼻病毒普通感冒20春秋多發(fā)冠狀病毒普通感冒>=5冬季多發(fā)腺病毒咽炎、結(jié)膜炎5

單純皰疹病毒齦炎、咽炎4

流感、副流感病毒流感普通感冒4

其它病毒咽炎細(xì)菌肺炎衣原體肺炎支原體病原不明MandellGL:Principlesandpracticeofinfectiousdiseases5thed2000第85頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天病原體引起疾病檢出率注病毒細(xì)菌

A組化膿性鏈球菌咽炎、扁桃體炎15－30小兒>50％

C組溶血性鏈球菌咽炎、扁桃體炎5－10成人多見

厭氧菌混合感染咽炎齦炎<1

其它G－球菌、G＋桿菌咽炎<1肺炎衣原體肺炎、支氣管炎不清肺炎支原體肺炎、支氣管炎<1病原不明咽炎30急性咽炎病原體MandellGL:Principlesandpracticeofinfectiousdiseases5thed2000第86頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天H.influenzae35%M.catarrhalis4%S.pneumoniae41%其他20%

厭氧菌、其它鏈球菌金匍菌、病毒急性鼻竇炎病原菌分布1GwaltneyJM,etal.Themiceobialetiologyandantimicrobialtherapyofadultswithcommunity-acquiredsinusitis:afifteen-yearexperienceatuniversityofVirginiaandreviewofotherselectedstudiesJAllergyClinImmunol1992;90:457-462第87頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性中耳炎的病原菌1.BluestoneCD.CurrenttherapyforotitismediaandcriteriaforevaluationofnewantimicrobialagentsClinInfectDis1992;14(suppl2):197-203第88頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性支氣管炎繼發(fā)感染的常見病原菌分布66％17％12％4％1％MpneumoniaeSpneumoniaeHinfluenzaeMcatarrhalisOthers1.ThornsberryC.ActivityofselectedantimicrobialagainstpenicillinresistantSpneumoniaeisolatesInfectMed1997;14(supplA):13-192.Fung-tomeJC,etal.Antibacterialactivitiesofcefprzilcomparedwiththoseof13oralcephemsand3macrolides.AntimicrobAgentsChemother1995;39:533-538第89頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天某些特異性致病微生物感染的危險(xiǎn)因素耐青霉素或耐藥肺炎鏈球菌（PRSP/DRSP）

年齡>65歲過去3個(gè)月中應(yīng)用?-內(nèi)酰胺類抗生素嗜酒免疫抑制性疾病合并其它內(nèi)科疾病接觸托兒所兒童－社區(qū)獲得性肺炎（ATS,2001，AJRCCM,163:1730-1754）第90頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天某些特異性致病微生物感染的危險(xiǎn)因素腸道G-菌

住養(yǎng)老院有心肺疾病嗜酒合并其它內(nèi)科疾病近期應(yīng)用抗生素－社區(qū)獲得性肺炎（ATS,2001，AJRCCM,163:1730-1754）第91頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天某些特異性致病微生物感染的危險(xiǎn)因素銅綠假單孢菌

結(jié)構(gòu)性肺疾?。ㄈ缰夤軘U(kuò)張）皮質(zhì)激素治療（>10mg/天）過去的一個(gè)月曾經(jīng)用過廣譜抗生素>7天營(yíng)養(yǎng)不良－社區(qū)獲得性肺炎（ATS,2001，AJRCCM,163:1730-1754）第92頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天根據(jù)藥效學(xué)選用抗生素根據(jù)臨床診斷選擇細(xì)菌感染的流行病學(xué)資料細(xì)菌的耐藥性及藥敏結(jié)果其他第93頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥機(jī)制產(chǎn)生各種滅活酶有關(guān)抗菌藥物主要細(xì)菌

β－內(nèi)酰胺酶β－內(nèi)酰胺類GNR、葡萄球菌、淋球菌、流感桿菌氨基糖苷鈍化酶氨基糖苷類GNR、葡萄球菌、腸球菌氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶氯霉素GNR、葡萄球菌靶位改變

PBPs改變?chǔ)拢瓋?nèi)酰胺類MRS、PRSPDNA螺旋酶改變喹諾酮類GNRRNA多聚酶改變利福平GNR、葡萄球菌、鏈球菌、奈瑟菌屬合成D丙氨酸D乳萬古霉素VRE

酸酶泵出系統(tǒng)增多/強(qiáng)四環(huán)素/喹諾酮類GNR、鏈球菌、葡萄球菌、支原體膜通透性減少喹諾酮類GNR、間隔縮小/biofilm第94頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天外膜通透性降低抗生素的滲透障礙12%抗生素作用靶位的改變8%細(xì)菌產(chǎn)生b-內(nèi)酰胺酶80%細(xì)菌有能量依賴性的主動(dòng)外排泵抗菌藥物為底物（多重耐藥）細(xì)菌對(duì)b-內(nèi)酰胺類抗生素的主要耐藥機(jī)理亞太地區(qū)細(xì)菌耐藥性研討會(huì)，新加坡，1995年12月13~15日第95頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天β－內(nèi)酰胺酶及其對(duì)β－內(nèi)酰胺類的作用有關(guān)酶類有關(guān)細(xì)菌

所作用的β－內(nèi)酰胺類不受作用者質(zhì)粒介導(dǎo)的

多種GNR多數(shù)青霉素II/III/IV代頭孢菌素普通β－內(nèi)酰胺酶

I代頭孢菌素單環(huán)類如TEM1,2/SHV1/OXAII代（孟多）頭霉素酶抑制劑復(fù)合制劑

碳青霉烯類質(zhì)粒介導(dǎo)ESBLs

肺炎桿菌同上頭霉素如TEM-3~29和SHV-2~9

大腸桿菌II/III代頭孢酶抑制劑復(fù)合制劑腸桿菌屬單環(huán)類碳青霉烯類枸櫞酸桿菌屬沙雷菌屬沙門菌屬

第96頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天β－內(nèi)酰胺酶及其對(duì)β－內(nèi)酰胺類的作用

有關(guān)酶類有關(guān)細(xì)菌所作用的β－內(nèi)酰胺類不受作用者質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC型肺炎桿菌同上碳青霉烯類*

β－內(nèi)酰胺酶大腸桿菌頭霉素類IV代頭孢染色體介導(dǎo)的AmpC型陰溝桿菌同上碳青霉烯類β－內(nèi)酰胺酶綠膿桿菌弗勞地枸櫞酸桿菌粘質(zhì)沙雷氏菌*為β－內(nèi)酰胺酶強(qiáng)誘導(dǎo)劑，不易與頭孢拉丁合用與氨基糖苷類/氟喹諾酮類有相加/協(xié)同作用，但易單用天然耐藥（嗜麥芽假單孢菌、洋蔥假單孢菌）被染色體介導(dǎo)的含鋅的碳青霉烯酶所水解第97頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天么是ESBL

超廣譜b-內(nèi)酰胺酶(ESBL)是能水解頭孢噻肟，頭孢他啶，頭孢三嗪等第三代頭孢菌素及氨曲南等單環(huán)類抗生素，并介導(dǎo)細(xì)菌對(duì)這些抗生素耐藥的b-內(nèi)酰胺酶。什周清德，繆競(jìng)智，張秀珍，產(chǎn)ESBL肺炎克雷白菌醫(yī)院感染分子流行病學(xué)研究中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2000,10(1):10第98頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天ESBLs特點(diǎn)主要由肺炎克雷伯菌和大腸桿菌等腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生

克雷伯菌

大腸桿菌沙雷菌屬沙門菌屬變形桿菌第99頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天ESBLs特點(diǎn)●

由普通

-內(nèi)酰胺酶TEM-1,TEM-2,SHV-1突變而來，對(duì)三代頭孢菌素及氨曲南耐藥●

質(zhì)粒介導(dǎo)的ESBL已近百種：●耐藥譜寬，耐藥程度重，傳播范圍廣，幾乎世界各地都有它的身影第100頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天ESBL 監(jiān)測(cè)及實(shí)驗(yàn)室報(bào)告倪語星，質(zhì)粒介導(dǎo)的b-超廣譜內(nèi)酰胺酶的耐藥性問題及檢測(cè)中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，1999,22(5):316臨床分離到大腸桿菌或克雷伯菌屬細(xì)菌，均應(yīng)檢測(cè)是否產(chǎn)ESBL，如確認(rèn)為產(chǎn)ESBL菌株，不管體外藥敏試驗(yàn)的結(jié)果如何，對(duì)所有第三代頭孢菌素和氨曲南均應(yīng)報(bào)告耐藥。第101頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天與ESBL定植或感染相關(guān)

的危險(xiǎn)因素經(jīng)?；蜷L(zhǎng)期住院長(zhǎng)期住重癥監(jiān)護(hù)病房在養(yǎng)老院或慢性病護(hù)理院中性粒細(xì)胞減少癥患者應(yīng)用頭孢他啶或其他三代頭孢菌素患者長(zhǎng)期或預(yù)防性使用抗生素歷史第102頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天ESBLs

Plasmid-Mediated

ExtendedSpectrumBeta-Lactamase

臨床研究已經(jīng)證明：病人感染了ESBL組的死亡率（40%），明顯高于無ESBL組(18%）。兩組差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有明顯差異（P=0.06)第103頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天

當(dāng)懷疑產(chǎn)ESBL時(shí)，不管體外敏感與否，應(yīng)避免使用除頭霉菌素，碳青霉烯類，b-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑以外的其他頭孢菌素。第四代頭孢菌素仍未能解決ESBL的問題，原則上，用它們治療產(chǎn)ESBL菌株是不安全的。ESBL 治療原則(1)陳民均，王輝，迎接b-超廣譜內(nèi)酰胺酶的挑戰(zhàn)中華內(nèi)科雜志，1999,38(8):511第104頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天

ESBL 治療原則(2)倪語星，質(zhì)粒介導(dǎo)的b-超廣譜內(nèi)酰胺酶的耐藥性問題及檢測(cè)中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，1999,22(5):316針對(duì)ESBL特性及耐藥特點(diǎn)，推薦使用：碳青酶烯類抗生素

(亞胺培南/西司他丁)b-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑

(舒普深，哌拉西林/他唑巴坦)第105頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染的治療對(duì)策1.應(yīng)用具有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素2.亞安培南、美羅培南為最佳選擇。3.第四代頭孢菌素（根據(jù)藥物敏感試驗(yàn))?4.CMZ、頭孢西?？梢允褂?藥敏實(shí)驗(yàn)敏感)5AMK可以試用(藥敏實(shí)驗(yàn)敏感)6.試用環(huán)丙沙星(藥敏實(shí)驗(yàn)敏感)第106頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天

什么是AmpC酶？AmpC酶—革蘭陰性桿菌所產(chǎn)生的染色體介導(dǎo)，由AmpC基因編碼產(chǎn)生的頭孢菌素酶，(Bush-I型酶)的代表酶產(chǎn)生機(jī)制— ampD基因突變發(fā)生穩(wěn)定去阻遏作用，ampC基因可自由表達(dá)，將持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶類型—誘導(dǎo)型、結(jié)構(gòu)型、質(zhì)粒型第107頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天染色體頭孢菌素酶特點(diǎn)基因阻遏子細(xì)菌DNA產(chǎn)生

-內(nèi)酰胺酶基因被去抑制β-內(nèi)酰胺酶誘導(dǎo)誘導(dǎo)型：b-內(nèi)酰胺類抗生素產(chǎn)生

-內(nèi)酰胺酶基因被抑制敏感菌株暫時(shí)失活的基因阻遏子第108頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天染色體頭孢菌素酶特點(diǎn)ampD基因發(fā)生突變細(xì)菌DNA產(chǎn)生

-內(nèi)酰胺酶基因被穩(wěn)定地去抑制持續(xù)高產(chǎn)

-內(nèi)酰胺酶突變結(jié)構(gòu)型:第109頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天染色體頭孢菌素酶特點(diǎn)質(zhì)粒型：

90年代后發(fā)現(xiàn)：有質(zhì)粒介導(dǎo)的與其同源的頭孢菌素酶。他們通過不同的基因轉(zhuǎn)移方式，轉(zhuǎn)至大腸桿菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌等的質(zhì)粒上，編碼產(chǎn)生AmpC酶，形成質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶。第110頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天易產(chǎn)AmpC酶的細(xì)菌腸桿菌屬 (陰溝腸桿菌) (產(chǎn)氣腸桿菌)弗勞地枸櫞酸桿菌屬粘質(zhì)沙雷菌綠膿桿菌變形桿菌摩根摩根菌普羅威登斯菌易產(chǎn)ESBL的細(xì)菌大腸桿菌肺炎克雷伯菌產(chǎn)酸克雷伯菌其他腸桿菌科菌易產(chǎn)AmpC酶與ESBL的細(xì)菌第111頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌的耐藥表型青霉素類抗生素耐藥頭霉素類抗生素耐藥單環(huán)類抗生素耐藥1、2、3代頭孢菌素耐藥酶抑制劑復(fù)合制劑耐藥四代頭孢菌素(馬斯平)敏感碳青霉烯類抗生素敏感第112頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天AmpC治療原則對(duì)嚴(yán)重感染,首選碳青酶烯類也可以應(yīng)用四代頭孢菌素對(duì)一般感染或嚴(yán)重感染病情穩(wěn)定后改藥，根據(jù)藥敏結(jié)果選用氨基糖苷類(阿米卡星、慶大霉素）、喹諾酮類(環(huán)丙沙星）及磺胺類(TMP/SMZ）抗生素第113頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天3種病原菌對(duì)青霉素耐藥率變化DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease.1997,27:21-2892％84％<5%第114頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天

肺炎鏈球菌耐藥情況

耐藥機(jī)制：胞壁的高分子蛋白－青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）變異，使與青霉素不能結(jié)合或親和力降低。PBPS的變異也使口服β-內(nèi)酰胺類受影響，頭孢克羅、頭孢克肟、頭孢呋辛、氨芐西林等對(duì)高耐株活性很低。大環(huán)內(nèi)酯類總耐藥率也逐漸升高第115頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥機(jī)制核糖體靶位點(diǎn)的改變:erm編碼主動(dòng)外排泵:mef

編碼

修飾酶第116頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天1998.7-1999.6:40％2000.7-2001.6:73.3％肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素耐藥率第117頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天氟喹諾酮耐藥的肺炎鏈球菌1995-1996,在加拿大多倫多16例COPD感染FQ-耐藥的肺炎鏈球菌CiproMIC:9株4ug/ml;7株16ug/ml

CID2001,33:517FQ-R最高:香港左氧氟沙星R%: 13.3%,部分交叉耐藥: 莫西沙星,克林,司帕,格帕.

JAC2001,48:659在香港發(fā)現(xiàn)2個(gè)耐藥克隆的傳播，其他地區(qū)還無克隆傳播(2001-2002全球監(jiān)測(cè)) 42thICAAC,2002,9.27,SanDiego第118頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天流感嗜血桿菌耐藥情況耐藥機(jī)制：產(chǎn)β－內(nèi)酰胺酶為主產(chǎn)酶率高，10%-37.1%。耐藥狀況：對(duì)氨芐西林耐藥率高，產(chǎn)酶株耐氯霉素大環(huán)內(nèi)酯類活性：阿奇霉素（MIC0.5-1mg/L）紅霉素（4）>克拉霉素（4-8）口服二、三代有高效第119頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天MRSAepidemiology-ChinaPrevalenceofMRSA%第120頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天2524株MRSA對(duì)5種可選用抗生素耐藥率第121頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天（去甲）萬古霉素（Vancomycin）替考拉寧（Teicoplanin）利奈唑烷（Linezolid）鏈陽霉素（Streptogramins）達(dá)托霉素（Daptomycin）其他：氨基糖苷類、米諾環(huán)素、夫西地酸、喹諾酮類等耐甲氧西林葡萄球菌感染治療藥物第122頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天合理選用抗菌藥根據(jù)藥效學(xué)選用按藥代動(dòng)力學(xué)特性選用按患者具體情況選用第123頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥代動(dòng)力學(xué)吸收：口服，肌注血循環(huán)(靜脈)

1-2h0.5-1h

血清蛋白結(jié)合游離狀態(tài)

組織

分布：肺、肝、腎、骨、前列腺、漿膜腔、腦排泄：原形、代謝物形式第124頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天組織濃度骨 克林霉素、林可霉素、磷霉素、氧氟沙星、依諾沙星、環(huán)丙沙星前列腺 氟喹諾酮、紅霉素、SMZ、TMP、四環(huán)素膽汁 大環(huán)丙酯、林可霉素、利福霉素、頭孢哌酮、頭孢曲松；慶大霉素等、氨芐青霉素、哌拉西林漿膜腔 大多藥物可入，除包裹積液或膿稠第125頁(yè),共139頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗菌藥在CSF（腦脊液）中的濃度腦膜無炎癥時(shí)